ATELECTASIA
CLÍNICA MEDICINA INTERNA
ATELECTASIA
La atelectasia se puede definir como la expansión incompleta de los pulmones o el colapso de
un pulmón previamente inflado.La atelectasia, también conocida como colapso, es la pérdida
del volumen pulmonar producida por expansión inadecuada de los espacios aéreos. Produce
derivación de la sangre oxigenada inadecuadamente procedente de las arterias pulmonares
hacia las venas, dando lugar a un desequilibrio ventilación-perfusión y a hipoxia.
CLASIFICACIÓN
Según el mecanismo subyacente y la distribución del colapso alveolar, la atelectasia se clasifica
en cuatro formas.
1. Atelectasia por obstrucción o reabsorción:
La atelectasia por reabsorción se produce cuando una obstrucción impide que el aire llegue a
las vías aéreas distales. La obstrucción puede ser intrínseca (dentro del bronquio: tapón
mucoso, bronquiectasias, cuerpos extraños, asma bronquial, bronquitis crónica) o extrínseca
(tumores extrabronquiales, intratorácicos, de mediastino, cáncer broncogénico, adenopatías).
El aire ya presente se absorbe gradualmente, y se produce colapso alveolar. Dependiendo del
nivel de la obstrucción de las vías aéreas, se puede afectar un pulmón entero, un lóbulo
completo o uno o más segmentos.
La causa más frecuente de colapso por reabsorción es la obstrucción de un bronquio por un
tapón mucoso o purulento. Esto, con frecuencia, se produce en el postoperatorio prolongado.
Causas: tumores bronquiales, cuerpos extraños, secreciones espesas, coágulos sanguíneos.
2. Atelectasia por compresión o atelectasia pasiva:
A veces denominada atelectasia pasiva o por relajación habitualmente se asocia a
acumulaciones de líquido, sangre o aire dentro de la cavidad pleural, que colapsan
mecánicamente el pulmón adyacente. Ocurre con frecuencia en los derrames pleurales,
producidos, la mayoría de las veces, por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). La fuga de
aire hacia la cavidad pleural (neumotórax) también produce atelectasia por compresión.
La atelectasia basal debida a la posición elevada del diafragma se produce con frecuencia en
pacientes encamados, en aquellos con ascitis y durante y después de la cirugía.
Causas: Neumotórax, derrame pleural, hemotórax.
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Tiene la particularidad de que radiológicamente puede verse desplazamiento del
cardiomediastino hacia el lado contralateral a la lesión al contrario del resto de las atelectasias.
3. Atelectasia por cicatrización.
Se produce atelectasia por contracción (o por cicatrización) cuando cambios fibróticos locales
o generalizados del pulmón o de la pleura dificultan la expansión y aumentan el retroceso
elástico durante la espiración.
Causas: Fibrosis pulmonar, TBC.
4. Atelectasia por adhesión
Se produce por ausencia o déficit de surfactante pulmonar lo cual resulta en una disminución
de la tensión superficial en las pequeñas vías aéreas y alvéolos.
Causas: SDR, inhalación de humo, neumonía, respiración superficial prolongada, la
tromboembolia pulmonar, enfermedad de membrana hialina y el edema pulmonar.
La atelectasia (excepto la producida por cicatrización) es potencialmente reversible y se debe
tratar rápidamente para evitar la hipoxemia y la infección superpuesta del pulmón colapsado.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Tos seca (cuando no hay hemoptisis).
- Disnea no relacionada al esfuerzo físico.
- Dolor torácico que puede ser opresivo o de tipo pleurítico.
- Hemoptisis.
- Fiebre.
- Cianosis.
SEMIOLOGÍA
a. INSPECCIÓN
- Tórax asimétrico por estrechamiento de los espacios intercostales del lado afectado.
- Retracción y/o disminución del movimiento de la pared torácica (retraso respiratorio).
- Taquipnea.
b. PALPACIÓN
- Reducción o abolición del frémito vocal.
- Disminución de la expansibilidad.
- Desviación del latido de la punta y la tráquea.
c. PERCUSIÓN
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- Matidez sobre el pulmón afectado.
- Percusión sobre la columna vertebral SONORA.
d. AUSCULTACIÓN
- En el área de la atelectasia (segmento, lóbulo): Disminución o ausencia de ruidos
respiratorios. Pueden agregarse sibilancias, roncus y estertores en cantidades variables
dependiendo de la extensión del colapso..
- En el área de hiperinsuflación compensatoria: respiración bronquial, egofonía,
pectoriloquia, sibilantes.
SIGNOS RADIOLÓGICOS DE ATELECTASIA
a. DIRECTOS:
- Desplazamiento de las cisuras interlobares hacia el área afectada.
- Pérdida de la aireación o colapso pulmonar (Radioopacidad homogénea sin
broncograma aéreo).
- Agrupamiento o acercamiento de las estructuras vasculares y bronquiales.
*Algunas literaturas toman como directo solo el primer signo*
b. INDIRECTOS:
- Elevación del hemidiafragma.
- Desplazamiento del mediastino hacia el lado de la lesión.
- Desplazamiento hiliar.
- Hiperinsuflación compensadora de los segmentos, lóbulos o pulmón sano.
- Aproximación de las costillas.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es hacia la causa primaria + fisioterapia respiratoria; por ejemplo
suprimir la obstrucción bronquial extrayendo las secreciones pulmonares y reexpandir el área
pulmonar con espirómetros incentivos (triflo).
Permanecer en decúbito lateral sobre el lado no afectado para favorecer la llegada de
oxígeno y permitir la reexpansión del pulmón afectado.
Drenaje postural específico del área colapsada, se basa en la colocación del paciente en
determinadas posturas mantenidas en el tiempo, en las que, por efecto de la gravedad,
los bronquios ocupados se vacían hacia la tráquea para la posterior salida del contenido
al exterior.
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Aerosolterapia con broncodilatadores o corticoesteroides.
Broncoscopia: permite extraer el cuerpo extraño o tapón mucoso, y visualizar la causa
de la obstrucción para hacer el diagnóstico.
Tos asistida: adiestramiento del paciente en la producción de una tos eficaz que elimine
el tapón mucoso y las secreciones o el cuerpo extraño, una vez que hayan sido
movilizadas hacia vías respiratorias más cercanas a la boca.
Maniobras de percusión del tórax (clapping) para desprender las secreciones de los
bronquios.
Tratar el tumor o la enfermedad subyacente, si existe. En caso de un cáncer de pulmón
que produce una atelectasia, el tratamiento de elección es la radioterapia.
Respiraciones profundas con espirómetros incentivos (Triflo).
En pacientes en postoperatorio: movilización temprana, deambulación precoz, percusión
torácica y ANALGESIA para evitar la respiración superficial mantenida o permanente.
COMENTARIOS DE LA DRA/DATOS DE IMPORTANCIA
La atelectasia no es una patología primaria sino un proceso secundario o complicación de otra
patología de base.
1. Causas de los 4 procesos fisiopatológicos de la atelectasia.
Existen 4 grandes mecanismos: 1. Por obstrucción 2. Por compresión o atelectasia pasiva 3.
Adhesión 4. Cicatrización.
Por obstrucción se subdivide en causas extrínsecas y causas intrínsecas (fuera y dentro del
bronquio respectivamente). Intrínsecas pueden ser: cuerpos extraños, tapón mucoso por un
proceso infeccioso (tuberculosis, neumonía, bronquitis) y las extrínsecas que pueden ser por
tumores intratorácicos, tumores de mediastino, tumores extrabronquiales, adenopatías.
Entre las atelectasias por compresión o pasivas están el derrame pleural, neumotórax,
neumatoceles a tensión, hemotórax.
Entre las atelectasias por adhesión o adhesivas (déficit de surfactante) tenemos la enfermedad
hialina en niños y neumonitis por radiación las cuales no solamente se pueden producir por
déficit de surfactante sino por una atelectasia de tipo cicatrizal.
Se encuentran en este grupo (adhesivas) también las atelectasias por respiraciones
superficiales permanentes, éstas se presentan en los postoperatorios prolongados, y son
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causadas por dos mecanismos: 1. Por adhesión, a causa del dolor los pacientes hacen
respiraciones superficiales, hay déficit de surfactante y se produce la atelectasia por lo que la
analgesia es de gran importancia en el tratamiento. 2. Por encamamiento, donde hay mal
manejo de secreciones, el paciente no se moviliza, se mantiene en decúbito, se obstruye el
bronquio y se produce atelectasia por tapón mucoso, es decir, obstrucción.
2. Diferencia semiológica entre derrame pleural y atelectasia.
La diferencia es la sonoridad a la percusión de la columna. Si al percutir la columna vertebral
hay matidez quiere decir que hay presencia de un derrame pleural. Si hay sonoridad se
sospecha de una atelectasia.
3. ¿Cuáles son los signos radiográficos directos e indirectos de atelectasia?
Signo directo importante: el desplazamiento de las cisuras hacia la lesión o área afectada. Las
bibliografías lo describen como el único signo directo. También se consideran directos el
colapso pulmonar y el acercamiento broncovascular.
Indirectos:
- Elevación del hemidiafragma.
- Retracción del hilio hacia la lesión.
- Disminución del volumen.
- Importante: Mecanismo compensatorio de hiperinsuflación: cuando la atelectasia es de
un segmento se observa el mecanismo compensatorio en los segmentos y en los lóbulos
adyacentes. Y cuando la atelectasia es total el mecanismo compensatorio es en el
pulmón contralateral, éste último es tan importante y evidente que a veces el pulmón se
hernia hacia el lado afectado.
4. Tratamiento de Atelectasia
Tratar la causa primaria (tapón mucoso, tumor, derrame pleural, etc) + fisioterapia respiratoria.
La fisioterapia se basa en:
- Tos asistida.
- Aerosolterapia (broncodilatadores, esteroides inhalados).
- Respiraciones profundas con espirómetros incentivos (Triflo).
- En pacientes en postoperatorio: movilización temprana, deambulación precoz, percusión
torácica y ANALGESIA para evitar la respiración superficial mantenida o permanente.
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5. Diagnóstico diferencial
- Neumonía: en la radiografía la neumonía se evidencia como una radioopacidad
heterogénea con broncograma aéreo y no hay retracción del cardiomediastino, la
atelectasia se ve como una radioopacidad homogénea sin broncograma aéreo con
retracción de las cisuras y cardiomediastino, además recordar las diferencias en
síntomas y signos clínicos aunque pueden ser inespecíficos.
- Derrame pleural: Recordar la diferencia en la percusión de la columna vertebral y los
signos radiológicos siempre tomando en cuenta que el derrame puede ser causa de
atelectasia.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Parálisis del frénico.
- Malformacioes congénitas pulmonares.
- Hemorragia pulmonar
- Tumores.
- Cualquier proceso infeccioso que pudieran reflejarse como opacidades homogéneas en
la rx.
IMPORTANTE: Hay que tener claro que en la atelectasia el desplazamiento del
cardiomediastino es hacia la lesión o hacia el lado afectado por lo que es más apropiado el
uso del término “retracción” aunque en las literaturas se describe como “desplazamiento”.
IMPORTANTE: En cuanto a la fisiopatología hay que saber que en la atelectasia lo que ocurre
es una alteración de la mecánica pulmonar lo cual modifica la complacencia del pulmón y
ésta se basa en dos aspectos: volumen y presión; se presenta entonces, hipoxia que al principio
produce en la zona afectada pérdida de la ventilación pero se conserva la perfusión,
posteriormente cuando aumenta la hipoxia el flujo sanguíneo se distribuye hacia las áreas que
están ventiladas para mejorar la hipoxia, por eso se produce una disminución del volumen
pulmonar.
IMPORTANTE: La localización de la atelectasia nos puede orientar hacia patologías. Una
atelectasia del lóbulo superior es un ca broncogénico o un tu de pulmón hasta que se demuestre
lo contrario. Las atelectasias del lóbulo medio en niños y en adolescentes pueden indicar TBC.
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NOTA: También existe una clasificación de atelectasia según la localización, se divide en:
segmentaria (un segmento), lobar (un lóbulo) y total (pulmón).
Y Según la forma: laminar y redonda.
Atelectasia laminar o lineal de Fleischner, reconocible sólo radiológicamente, en forma de
banda estrecha opaca, horizontal o paralela a la cúpula diafragmática y cerca de ella, uni o
bilateral, ocurre en distintos procesos abdominales: pancreatitis, colecistitis, peritonitis,
hepatopatías, etc. Se debe a hipoventilación de las bases por paresia y elevación frénica. No
hay que confundirlas con las líneas B de Kerley, por estasis linfático intersticial en la congestión
venosa pulmonar (son éstas más finas y reticulares).
Atelectasia redonda es una rara forma de colapso pulmonar adyacente a la superficie pleural,
es una lesión benigna. En general, se admite que cualquier inflamación pleural puede dar lugar
a una AR, aunque la causa más común suele ser la exposición al amianto o asbesto. En la
radiografía, la lesión se observa como una opacidad subpleural homogénea, bien definida y
redondeada, de ángulo agudo con la pleura, acompañada generalmente de engrosamiento
pleural, derrame o placas calcificadas. Suelen tener una medida entre 2.5 y 5cm.
