CISTOPATÍAS
Diagnóstico Y Tratamiento
Autor Dra. Beatriz Cuendias Abreu
Servcio Urología
INTRODUCCIÓN
El término cistopatías incluye un grupo de patologías localizadas a la vejiga que
tienen como elemento común, la presencia de síntomas urinarios bajos
persistentes, de larga evolución y reducción progresiva de la capacidad vesical.
Existen pocos reportes sobre su incidencia y prevalencia en la literatura
internacional y ninguno en nuestro país. La cistitis intersticial es una sobre la que
más se investiga, aunque aún insuficientemente y su prevalencia se reporta en
60/100 000 habitantes mujeres en Estados Unidos y 18/100 000 mujeres mayores
de 20 años en Finlandia.
Todas sus variantes pueden afectar a ambos sexos aunque lo hacen con mayor
frecuencia en el femenino y en edades medias de la vida. La falta de conocimiento
sobre sus posibles causas, controversias respecto a los criterios diagnósticos e
ineficacia de las soluciones terapéuticas hacen que el diagnóstico positivo se
realice tardíamente y los resultados terapéuticos no siempre sean los esperados.
La evolución natural de estas enfermedades conlleva trastornos psicológicos
secundarios e incapacidad laboral con la consecuente repercusión social. Por ello
creemos que, aunque el número de pacientes que serán estudiados puede no ser
elevado, este protocolo representa uno de los primeros pasos para adentrarnos en
el difícil empeño de dar una respuesta exitosa a nuestros enfermos.
Desde el punto de vista económico la propuesta de una cronología de estudios
suprimirá gastos de múltiples investigaciones infructuosas a las que son sometidos
estos enfermos durante años sin arribar a conclusiones satisfactorias; de igual
forma, reducirá el uso indiscriminado de antibióticos con el propósito de aliviar los
síntomas.
OBJETIVOS
• Establecer el diagnóstico positivo de los distintos tipos de cistopatías.
• Identificar los pacientes que son tributarios de tratamiento médico y
aquellos en los que está indicado el tratamiento quirúrgico.
• Demostrar que la cistectomía supratrigonal más iliocistoplastia es una
opción válida en pacientes con reducción de la capacidad vesical.
• Reducir al mínimo las complicaciones de los pacientes sometidos a cirugía.
• Mejorar la calidad de vida de los portadores de cistopatias.
1. Ofrecer información a pacientes, familiares y médicos generales acerca de
estos padecimientos crónicos poco conocidos.
Variante de cistopatías más identificadas
Cistopatías más comunes
•De causa desconocida y posiblemente multifactorial. Se han
invocado diferentes teorías etiológicas como el incremento de la
Cistitis
permeabilidad del epitelio vesical a sustancias tóxicas de la orina,
intersticial
degranulación de mastocitos e inflamación neurógena. Se ha
descartado la causa infecciosa
Cistitis crónica •Secundaria a infecciones agudas persistentes que pasan a la
retráctil cronicidad y en algunos casos de etiología desconocida.
•Generalmente secundaria a tratamiento radiante de tumores
Cistitis rádica pélvicos que, en casos graves, puede conducir a la formación de
fístulas extensas de difícil solución.
•Caracterizada por la presencia de glándulas en la mucosa vesical,
Cistopatía no necesariamente asociada a inflamación, que puede ser
glandular resultado de un proceso degenerativo o aberración de una raíz
embrionaria
•La presencia de quistes se ha atribuido a una posible
Cistopatía
degeneración de los nidos de Von Brunn, obstrucción de
quística
conductos glandulares, procesos inflamatorios o parasitarios
•Constituye una variante especial de las cistitis crónica
determinada por una forma peculiar de acumulo de los linfocitos
Cistopatía
en la pared vesical. Algunos autores piensan que la presencia de
folicular
pequeños folículos en el aparato urinario es normal y otros que
aparecen como consecuencia de una respuesta inmunológica.
•También denominada granuloma eosinófilo vesical, es producido
Cistitis
por la reacción alérgica de un anticuerpo IgE frente a un
eosinofílica
antígeno proveniente de alimentos o medicamentos.
DESARROLLO
Diagnóstico
El médico especialista en Urología será el encargado de identificar las
manifestaciones clínicas en los pacientes aquejados de cistopatias. Por las
características de estas enfermedades, incluirá no solo los síntomas referidos sino
las evidencias a la exploración cistoscópica.
Síntomas referidos
• Polaquiuria diurna y nocturna
• Micción imperiosa, incontinencia por urgencia, o una de ellas
• Disuria
• Hematuria macroscópica, terminal o microscópica
• Dolor suprapúbico, pélvico, perineal, o uno de ellos, que puede irradiar a
uretra, vagina, recto y base del pene en el hombre
Exploración cistoscópica
Este proceder resulta imprescindible para el diagnóstico positivo, permite descartar
la presencia de otras patologías como los tumores malignos que pueden
manifestarse de forma muy similar y además puede ser terapéutico en muchos de
los casos.
Deberá realizarse en la Unidad Quirúrgica, bajo anestesia regional o general.
Incluye la medición de capacidad vesical y la toma de muestra para biopsia.
Signos cistoscópicos
•Hiperemia de la mucosa vesical
•Hemorragias petequiales a la distensión (glomerulaciones)
•Hematuria terminal post distensión vesical
Cistitis intersticial
•Ulceras de Hunner (10 %)
•Las lesiones generalmente respetan el trígono
•Capacidad vesical normal o inferior a 400 mL
•Hiperemia de la mucosa vesical
Cistitis crónica
•Mucosa deslustrada
retráctil
•Capacidad vesical inferior a 400 mL
•Mucosa vesical deslustrada
Cistitis rádica •Hematuria a la distensión vesical
•Ulceraciones y esfácelos extensos del epitelio
•Lesión proliferativa de aspecto irregular y mamelonado, a
Cistopatía
veces velloso, con lesiones quísticas asociadas
glandular
•Distribuidas en trígono y cuello, rara vez ocupan toda la vejiga
•Quistes de contenido claro en las proximidades de los orificios
ureterales
•Quistes pequeños de color marrón o verdoso menos
Cistopatía quística
abundantes
•Quistes mayores no transparentes del color de la mucosa
vesical escasos
Cistopatía folicular •Hiperemia de la mucosa
•Congestión difusa de la mucosa
Cistitis eosinofílica
•Lesiones proliferativas polipoideas de aspecto verrucoso
(*) Nódulos amarillentos de superficie lisa, generalmente localizados en el trígono o cercanos a él
Estudios complementarios
Urocultivo
• La toma de muestra se realizará de acuerdo a las normas establecidas y
disponer de frascos estériles, medios de cultivo, discos para antibiograma y
personal calificado en el laboratorio de microbiología para su interpretación.
• Generalmente no existe crecimiento bacteriano excepto en casos de
infección sobreañadida a la patología de base. La misma debe ser resuelta
antes de concluir el estudio pues se requiere de una instrumentación que en
ningún caso se realizará en presencia de infección.
• El antimicrobiano a utilizar en cada paciente será seleccionado de acuerdo al
resultado del antibiograma.
Biopsia vesical
• La toma de muestra se realizará durante la cistoscopia mediante ponche,
cuando no existe lesión aparente de la mucosa vesical, o por resección en
lesiones extensas o que producen relieve.
• De preferencia el diagnóstico deberá realizarse por el patólogo ya
familiarizado con el tema, teniendo en cuenta su complejidad.
• Existen controversias en cuanto a su valor absoluto o relativo en este grupo
de enfermedades. Muchos de los elementos son comunes a todas ellas pero
también hay evidencias que las identifican especialmente. Su indicación es
absoluta pues no sólo contribuye al diagnóstico positivo, sino que permite
descartar otras patologías como los tumores malignos vesicales.
Sus elementos particulares son los siguientes:
Hallazgos en la biopsia vesical
•Edema e infiltrado de células inflamatorias
•Congestión vascular y hemorragia de la submucosa
Cistitis
intersticial •Pérdida, en ocasiones total, del epitelio transicional y su sustitu-
ción por elementos inflamatorios, que se extienden a la muscu-
lar, serosa y tejido perivesical conduciendo a fibrosis de las capas
•Mucosa más edematosa que causa apilamiento del epitelio
Cistitis crónica
retráctil
•Engrosamiento fibroso de la túnica propia, rigidez consecuente
de la pared
•Hiperemia congestiva y edema difuso
Cistitis rádica •Infiltración de leucocitos en el intersticio
•Lesión vasos sanguíneos; se puede apreciar trombosis vascular
Cistopatía •El epitelio se torna mucosecretor, diferentes tipos de glándulas:
glandular intestinal, periuretral, uracal, adenomas nefrogénicos
Cistopatía •Presencia de inclusiones mucosas en el epitelio vesical en forma
quística de pequeños quistes esparcidos, con diámetro de 1 a 5 mm
Cistopatía •Reacción inflamatoria crónica con acumulación de linfocitos en
folicular folículos dentro de la mucosa vesical y la pared subyacente
Cistitis
•Infiltración por eosinófilos de todas las capas de la vejiga.
eosinofílica
Tratamiento
•Acetaminofen, ácido acetil salicílico, anti
Dolor inflamatorios no esteroideos: (ibupro-
ligero a feno, naproxeno), amitriptilina (10-25
Tratamiento Cistitis moderado mg/día, máx. 75 mg)
Médico Intersticial •Benzodiacepinas: diazepam, clonazepam
(aliviar sín- Intenso •Opioides: codeína, morfina, petidina
tomas en Dirigido al
ausencia de •Cimetidina 200 mg, vía oral, cada 8 h
mastocito
disminución
de capacidad Otras cistopatias •Anticolinérgicos: oxibutinina:1 tabl. 5 mg cada 8 h
vesical) con polaquiuria y •Cloruro de trospio: 1 tabl., vía oral cada 8 horas
urgencia •Tolterodina: 1 tabl. 2 mg, vía oral, cada 12 horas
Cistitis rádica
•Oxigenación hiperbárica
con hematuria
•Resección y electro fulguración de todas las lesiones
Cirugía
evidentes en cistoscopia como úlceras de Hunner,
endoscópica
quistes, imágenes mamelonantes o polipoideas
Tratamiento •Cistectomía supratrigonal o total: si las lesiones
Cirugía a cielo
Quirúrgico toman el trígono y cuello, seguida de sustitución
abierto
vesical con ileon terminal (mediante la técnica clásica
(capacidad vesi-
descrita y profilaxis antibiótica: cefazolina 1 g cada 8
cal ≤ 400 mL)
horas y sutura absorbible a largo plazo 0 y 3/0)
Seguimiento
El seguimiento de los pacientes sometidos a tratamiento médico se realizará de
acuerdo a las necesidades individuales para evaluar modificación de los síntomas al
interrogatorio y realizar los ajustes de dosis necesarios:
• En los sometidos a cirugía endoscópica se indicará cistoscopia de control a los
tres y seis meses con programaciones subsiguientes de acuerdo a la evolución
individual.
• En los sometidos a cirugía a cielo abierto el seguimiento se realizará a los tres
meses con evaluación ultrasonográfica del tracto urinario y a los seis meses con
cistoscopia, medición de capacidad vesical y estudio urodinámico.
EVALUACIÓN Y CONTROL
Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Malo
Recursos Urólogo y personal auxiliar
95 95 -- < 80
humanos entrenados en contenido del PA
Aseguramiento instrumental y
95 95 -- < 80
equipos médicos según PA
Recursos
Disponer de los medicamentos
materiales 95 95 -- < 80
expuestos en el PA
Disponer de los recursos para la 95 95 -- < 80
aplicación de investigaciones
Garantizar el número progre-
95 95 -- < 80
mado de 2 operaciones/semana
Recursos
% pacientes con Planilla de Re-
Organiza- 100 100 - <100
cogida Datos (PRD) del PA
tivos
% pacientes con PRD incluida
100 100 - <100
en LA Base de Datos
Indicadores de procesos Plan% Bueno Regular Malo
% pacientes con cistopatía con aplicación del
100 100 - <100
tratamiento correspondiente según PA
% pacientes con cistopatía que cumplimenta-
>90 >90 80-90 < 80
ron el seguimiento según se planificó
Indicadores de resultados Plan% Bueno Regular Malo
% pacientes con cistopatía con mejoría en la
>80 >80 70-80 < 70
calidad de vida con tratamiento impuesto
% pacientes con cistopatía con complicacio-
< 2,5 < 2,5 2,5-6 >6
nes resultantes de cada proceder
Información al paciente y familiares
Las cistopatías son un grupo de enfermedades crónicas de la vejiga cuyo origen es
aún poco conocido aunque se investiga en la actualidad para descifrar sus
enigmas. Ellas se caracterizan por síntomas como necesidad frecuente e imperiosa
de orinar, dolor en la parte baja del abdomen, pelvis, vagina, recto o pene. La
intensidad de los mismos se incrementa con el paso del tiempo, repercute sobre
sus actividades diarias y puede llevarlo a la incapacidad laboral. De ahí la
importancia de su diagnóstico y tratamiento.
Para conocer si usted padece alguna de sus variantes deberá ser hospitalizado y
sometido a un estudio que incluirá:
• Observación detallada de su vejiga bajo anestesia (cistoscopia)
• Toma de muestra para biopsia.
De acuerdo a los resultados usted puede necesitar de algún tipo de tratamiento
desde medicamentoso, cirugía endoscópica o de mínimo acceso hasta la cirugía a
cielo abierto, algo más compleja.
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