UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO

UNIDAD ACADEMICA “LAS PIEDRAS”

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

UNIVERSIDAD AMAZONICA
DE PANDO
UNIDAD ACADEMICA LAS PIEDRAS
AREA CIENCIA DE LA SALUD

TEMA: PARTO PREMATURO

DOCENTE: LIC. DIGNA CARI CONDOLI

UNIVERSITARIA: SELVA RUTH MENDEZ FERNANDES

GRADO: 4° AÑO DE LA CARRERA DE

LICENCIATURA EN ENFERMERIA.

RIBERALTA – BENI – BOLIVIA

PROCESO DE ATENCION
 GINECO- OBSTRTRICIA

I.- DATOS GENERALES DE LA PACIENTES / CLIENTES

Nombre y apellido: NEGRETE ASHIAMA LEIDY LAURA

Historia clínica: 28121993.
Edad: 23 años
Peso actual: 60 k
Temperatura: 36,5°
Frecuencia cardiaca: 92 x min.
Frecuencia respiratoria 20
Presión arterial: 90/70
Fecha de nacimiento: 28/12/1997
Lugar de nacimiento: Riberalta
Estado civil: unión libre
Grado de instrucción: secundaria
Religión: católica
Idioma: castellano

III DATOS OBSTETRICOS:

 Gesta: 1
 Paras : 1
 Abortos: 1
 expontaneo: 1
 Óbitos: 0
 Embarazo y partos gemelares : no
 FUP: O
 FUC: O
 FUM: 25- 12- 2020

MOTIVO DE INGRESO
Paciente con más de tres días de evolución caracterizado por presentar sangrado trans vaginal,
edema espasmódico en hipogastrio cuadro que paciente atribuye a caída de su propia altura de
su baño. EF. Cardio pulmonar clínicamente normal .abdomen globoso aumentado de tamaño a
expensa de útero grávido .AU .29 cm. FCF. 146 lpm DU aislada, Genitales a extremo de
aspecto normal al tacto vagina de paredes elástica, cérvix posterior entreabiertos extremidades
tonos y trofismo conservados

ANTECEDENTES PATOLOGICO RELEVANTES

No refiere
INTERVENCIONES QUIRURGICAS ANTERIORES GINECOLOGICAS
OBSTETRICAS
No refiere
HISTORIA ACTUAL:
Paciente con más de tres días de evolución caracterizado por presentar sangrado trans vaginal,
edema espasmódico en hipogastrio cuadro que paciente atribuye a caída de su propia altura de
su baño. EF. Cardio pulmonar clínicamente normal .abdomen globoso aumentado de tamaño a
expensa de útero grávido .AU .29 cm. FCF. 146 lpm DU aislada, Genitales a extremo de
aspecto normal al tacto vagina de paredes elástica, cérvix posterior entreabiertos extremidades
tonos y trofismo conservados.
DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL
 Embarazo de 29 semanas
 Amenaza de parto pre termino
 Embarazo de alto riesgo traumas
 Infección urinaria
DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS DE INGRESO

FECHA SIGNOS SINTOMAS

22/09/21 Dolor Dolor intercostales
Sangrado Sangrado vaginal

DESCRIPCIONDE SIGNOS Y SINTOMAS ACTUALES

FECHA SIGNOS SINTOMAS

24-09-2021 Dolor espasmódico Dolor hipogástrico
Sangrado tras vaginal

EVOLUCION MÉDICA DE INGRESO Y ACTUAL

Paciente de 23 años con un embarazo de 29 semanas de gestación refiere sentir dolor
en el hipogastrio tipos de contracciones sangrado vaginal
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOS ACTUAL
 Control de signos vitales
 Cefotaxima 1gr E.V .c/8 hrs
 Keterolaco 60 mg E.V.c/8hrs
 Oxitócica .UI solución
 Gentamicina.8 .mg .EVc/8 hrs
Biogr
afía

Presentació Nombre Clasificación Efectos Cuidados de

n genérico Adversos enfermería
80 mg Getamicin Antibiótico Nausea ,vómitos Administrar el
medicamentos 2019
Vademécum académico de

a amino ,diarrea ,dolor medicamento a

glucisidico de de cabeza y la hora
amplio espectro dolor en el sitio lentamente para
de la inyección no lastimar la
vena.
20 mg Bromuro Anti colinérgico Soñolencia alta Administrar
Pérdida de dosis correctas
memoria
alteraciones del
sueño, mareoa
20 mg Nifedipino Bloquiadores Fatiga, Administrar
insomnio, dosis correcta
náuseas dolor vía correctas
abdominal
 EXAMEN DE LABORATORIOS DE HORINA
EXAMEN FISICO EXAMEN QUIMICO

Fecha Aspecto 0ppidelente Proteínas -

24/09/21 Color Amarillo Glucosa -
Densidad 10 20 Cetonas -
Reacción Acida Bilirrubinas -
PH 6-0 Sangre ++
Nitritos
Urobilinogeno normal
EXAMEN FÍSICO SEFALO CAUDAL

Cabeza A la inspección normo cefálico cabello negro, a la palpación con una

buena implantación e higiene capilar
Cara A la inspección Facies pálidas con presencia de cloasma gravídico
Ceja A la inspección simétrica poblada
Ojo A la inspección simétrico color negro reac6tivo a la luz
A la inspección simétrica Nariz mediana, fosas nasales medianas
Nariz permeables, con presencia de cilios
Boca Boca mediana, labios delgados con buena deglución.
Cuello Cuello cilíndrico sin alteraciones.
Tórax simétrico sin alteraciones, mamas grandes turgentes areolas
Tórax pigmentadas,
A la inspección y palpación ,abdomen semi globoso blando línea alba
visible ligeramente pigmentada A la palpación superficial hay dolor y su
temperatura se encuentra en relación a todo su cuerpo ala palpación
profunda se palpa dolor en los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo a
Abdomen la auscultación se evidencia ruidos peristáltico normales
Dorso A la inspección con presencia de líneas alba
Extremidades Miembro superior izquierdo y derecho con volumen, tono y fuerza; con
superiores movimiento de extensión y flexión.
Extremidades Miembros inferiores derecho y izquierdo con volumen tono y fuerza con
inferior movimiento de extensión y flexión edematizado en ambos miembros.
Genitales Genitales labios mayores y menores levemente edematizado región
perineal con presencia de loquios en poca cantidad.

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO  1: PROMOCION DE LA SALUD

 ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?

Paciente no está bien informado sobre su enfermedad porque piensa que se puede ir a su
casa
¿Qué necesita saber acerca de su enfermedad?
No se valora
Estilo de vida  / HABITOS
Uso de tabaco                             Uso de alcohol
SI    (X)     NO ( x)                             SI    ()     NO ( x)

 Consumo de medicamento con o sin indicación medica

¿Qué toma actual mente dosis/frec ultima dosis

……………………………………. ……………….. …………………..

Motivo de incumplimiento de la indicación medica

Habito de higiene:
Corporal:
Hogar:
Comunidad:
Estilo de alimentación:

DOMINIO   2: NUTRICION

Cambios de peso durante los  ú ltimos 6 meses SI (X) NO (  )

Apetito       Normal  (   x )        Anorexia  (  )      Bulimia (  ) Irregular ( )
 Abdomen normal  ( )  Distendido  (  )   Doloroso  (X)
Hidratació n de  la piel: seca  ( )  Turgente  (X) otro………Seca
Edema; No ( ) Si (X)

DOMINIO  3: ELIMINACION 

Hábitos intestinales:
Estreñimiento  ( ) Diarrea     (  )           Incontinencia (   ) Ostomia ()
HABITOS Vesicales: Frecuencia……      DISURIA   (  )
Retenció n  (  ) In continencia (  )
Edema:    no ( )                         si (  ) Localizació n
Portador de sonda vesical.
Há bitos alimenticios…. Dieta liquida
Secreciones traqueo bronquiales  ( ) disnea  ( ) cianosis  () palidez ( ) otro... ninguno

DOMINIO  4: ACTIVIDA Y REPOSO

SUEÑO – DESCANSO
Horas de sueñ o 6 hrs má s o menos  problemas para dormir  si (X) no ( )
Toma algo para dormir  SI ( ) NO (X)
Padece de: insomnio ( ) pesadillas ( ) comentarios adicionales…me despierto por el
ambiente hospitalario calor, ruidos
Capacidad de auto cuidado:
0=independiente(x) 1=ayuda de otro ( ) 2=ayuda del personal de salud ( ) 3=
dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES 0 1 2 3
MOVILIZACION EN LA CAMA X
DE AMBULANCIA
IR AL BAÑ O/ BAÑ ARSE
 TOMAR ALIMENTOS
VESTIRSE
Aparatos de ayudas ( x) muletas ( )andador ( )sillas de ruedas ( ) baston ( )otros( )
Movilidad de los miembros: si ( x) no ( ) contracturas ( ) paralisis ( )
Fuerza muscular conservadas ( x) disminuidas ( ) fatiga si ( ) no ( )otros motivos de
deficit de auto cuidado
ACTIVIDAD CIRCULATORIA: pulso regular  ( x) irregular ( )
Pulso periférico; pedio ( …… ) (…..)(………)(…….)
Poplitea (…..) ( ……) (……) (……)
+0 =ausencia
+1 = disminució n notable
+2 = disminució n moderadas
+3 =diminució n live
+4 =pulsació n normal
Edema ( ) no ( x) localizació n …….
ACTIVIDADES RESPIRATORIAS
Respiracion regular ( )iregular ( )

DOMINIO  5  PERCEPCION COGNICION

 Orientado: Tiempo (si) espacio (si) persona si ()
Lagunas mentales: no (X) si ()
Alteració n del proceso de pensamiento   : SI () NO(x )
Alteraciones  sensoriales: visuales  ()  auditiva  ()  cenestésica ()  gustativa ( )   táctil  () 
Olfatoria () otro.( )
COMUNICACIÓN
Alteració n del habla ( ) lenguaje ( )
Barreras: nivel de conciencia (  )  edad ( ) física (   ) otros..
Deficiencia cultural ( ) medicamentos   ( ) autoestima (  )
Barrera psicoló gica () alteració n de la percepció n ( )

DOMINIO 6  AUTO PERCEPCION

NO SE VALORA
Cuidado de su persona
Corporal….
Vestimenta…
Alimentació n…… Desconoce a alimentació n adecuada
Aceptació n en la  Familia y comunidad SI (   X) NO (  )
Reacció n frente a cirugías  y enfermedades graves: ansiedad ( x) Indiferencia ( )
Desesperanza (  ) rechazo (  )

DOMINIO 7  ROL /RELACIONES

Estado civil..... soltera Profesió n  / ocupació n  estudiantes / con quien vive   (padres ) con
quien vive solo ()  fuente de apoyo .( )……

DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Ultima mestruacion (25 /2 / 20) problemas mestruales no (x ) si ( )

Problemas de identidad no( x) si ( )

Enfermedad psicoló gicas no ( x) si ( )

Secreciones anormales si ( x) no ( ) especifica …..sangraso

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Reacción frente a enfermedades  y  muerte

Preocupació n ( ) Ansiedad (X) Indiferencia (

temor () Desesperanza () Tristeza  ( ) negació n ( ) otro

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

Religió n ……….

Retricciones de religiosa

Comentarios adicionales

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PORTECCION

Estado de la enfermedad:             

Herida quirú rgica….
Estado de piel y mucosas:  hidratadas
Incapacidades: invalides ( )   ceguera ( )    demencia  ( ) 
VIOLENCIA FAMILIAR  física ( )   psicoló gica  ( ) 
Intento de suicidio: SI (X) MOTIVO……………… no refiere
Dentició n………….EN MAL ESTADO GENERAL
Vía aéreas permeable   SI () NO ( )  secreciones  ( )   

DOMINIO 12  CONFORT

Dolor  /Molestias   : no ( )               si (X )                cró nica( )                aguda(x )      

Especificar intensidad
 Tiempo y frecuencia    ……….A la movilización……………..  
Nauseas: no (X )               si(  )                motivo  : …………………..
Fobias: no (X )               si( )              

DOMINIO 13  CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Diagnostico nutricional normal ………………. Diagnostico global leve………….moderada

………….severa………. desnutrició n cró nicas …………desnutrició n agudas ……….. cró nicas
Reagudisada ……………….riesgos nutricionales dignostico de desarrollo normal

PROBLEMAS ENCONTRADOS
 DOMINIO 2 NUTRICION
Cambio de peso durante los últimos meses

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

 ANBIENTES HOSPITALARIO.

 DOMINIO 3 ELIMINACION
Dolor al orinar

DOMINIO 12  CONFORT

 Dolor abdominal tipos colico
 PLAN DE CUIDADOS
Nombre de paciente: LEIDY LAURA NEGRETE ASHIAMA Medico Actual: Rivera

NANDA: Diagnostico de enfermería NOC: Resultado esperado NIC: Intervención de enfermería

Dominio: 2 Nutrición Dominio: 5 conocimiento y conducta de la Dominio: 1 ficiologico bacico
Clase: 1 riesgo de sobre peso salud Clase: apoyo nutricional de (d)
Código-Etiqueta: 00234 Intervención: modificar o mantener el estado
Clase: conducta de la salud (q) nutricional
N° de página: 184
Factor relacionado: Resultado esperado: describen las acciones de N° de página: 317
Factor de riesgo: azúcar consumo de bebidas una persona para promover o restaurar la salud 1260 manejo del peso
endulzadas con azúcar Actividades:
N° de página: 1626
Características definitorias: 1. comentar con el individuo la relación que hay
Indicadores: entre la ingesta de alimentos ,el ejercio. La
Formulación diagnóstico: ganancia de peso y la perdida de peso
1 se conpromete con un plan de comida
Tipo de diagnóstico: saludable…2…..3 2. comentar los riesgos asociados con el echo de
estar por ensima o por debajo del peso saludable
Población de riesgo: diabetes millitus materna 2. identificar las necesidades de la ingesta
calóricas …..2…….3 3. determinar el peso corporal ideal del individuo
Condición asociada: trastorno genético
3. manteniendo un aporte adecuado de 5 animar al individuo a consumir las cantidades
alimento y liquidos nutrutivos……2…….3 diarias adecuada de agua
6 planificar reconpenzas con el individuo para
4. obtiene ayuda económica para acquirir celebrar de ocjeticos a cortos y largo plazo
alimentos ……2……..3
7 ayudar en el desarrollos de planes de comidad
5. contola el indise de masa corporar……2…..3 bien equilibradas coerentes con el nivel del gasto
energeticos

6 contolar el peso corporal ……2………3

 7 contolar el nivel de apetito……..2……..3
Fecha: 25 de septiembre de 2021 Sala: 5 De recuperación Cama: 5 A

1
 PLAN DE CUIDADOS

Nombre de paciente: LEIDY LAURA NEGRETE ASHIAMA Medico Actual: Rivera

NANDA diagnóstico de enfermería NOC: Resultado esperado NIC: Intervención de enfermería

Dominio: 4 Dominio: 1 salud funcional Dominio: 4 seguridad
Clase: 1 patron del sueño alterado Clase: control de riesgo(b)
Código-Etiqueta: 00 198 Clase: mantenimiento de la energía Intervención: manipulación del entorno del
paciente para conseguir beneficios
N° 230 Resultado esperado: grado y patrón de la terapéuticos
Factor relacionado: barreras ambientales disminución de activida para la recuperación
mental y ficica N° de página: 249 (6480)
Características definitorias: despertar sin
habérselo propuesto N° de página: 339 (003) Actividades:
Indicadores:
Formulación diagnóstico: patrón de sueño 1. Crear un ambiente seguro para el paciente
alterado despertar sin haberselo propuesto 1 tiempo de descanso
2. Identificar la seguridad del paciente
Tipo de diagnóstico: 2 patron del descanso
3. Colocar objetos de uso frecuentes al
Población de riesgo: pacientes
3 calidad del descanso
Condición asociada: 4. Proporcionar cama y un entorno linpio

4 descanso emocional 5. Disminuir el estimulo del ambiente según

coresponda
.
6.
Fecha: 17 de septiembre de 2021 Sala: De recuperación 5 Cama: 5-A
 PLAN DE CUIDADOS
Nombre de paciente: Mamio Aguilera Ingrid Medico Actual: Rivera

NANDA: Diagnostico de enfermería NOC: Resultado esperado NIC: Intervención de enfermería

Dominio: 3 eliminacion Dominio: salud ficiologica (2) Dominio: 2
Clase: 1 deterioro de la eliminacion
Código-Etiqueta:00016 Clase: eliminscion Clase: control de perfucion tibular

N° de página:205 Resultado: capacidad de los riñones para Intervención: mantenimiento de un esquema

Factor relacionado: multicasualidad regular los liquidos corporales filtar la sangre de eliminación urinaria octima
y eliminar los productos de desechos atraves
Factor de riesgo: de la forma urunaria N° de página: 272 (05909)

Características definitorias:disuria N° de página: 413 (004) Actividades:

Indicadores:
Formulación diagnóstico: deterioro de l 1. Monitorizar la eliminación de la orina
eliminación disiura 1. Color dr la orina incluyendo la frecuencia consistencias olor
volumen y color según coresponda
Tipo de diagnóstico: 2. Peso especifico de la orina de la orina 2. Explicar al paciente los signos y síntomas de
la infecion del tracto urinario
Población de riesgo:infecsion del tracto 3. Ph de la orina 3. Anotar la hora de la ultima eliminación
urinaria
4. 4. Enseñar al paciente a responder
Condición asociada: imediatamentes a la urgencia de orina según
coresponda

5.
Fecha: 17 de septiembre de 2021 Sala: De recuperación 4 Cama: 1-A