HISTORIA CLÍNICA
Fecha/Hora:23/04/2020
Nombre: Ana Emilia Sánchez Vásquez
Edad: 8 años
Sexo: femenino
Ocupación: estudiante
Estado Civil: soltera
Escolaridad: básica
Procedencia: villa Gonzales, Santiago.
Información Suministrada por: Emilia Vásquez (madre)
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO UASD
Facultad de CIENCIAS de la Salud Departamento de Neurología
HISTORIA CLÍNICA
Fecha/Hora:23/04/2020
Nombre: Ana Emilia Sánchez Vásquez
Edad: 8 años
Sexo: femenino
Ocupación: estudiante
Estado Civil: soltera
Escolaridad: básica
Procedencia: villa Gonzales, Santiago.
Información Suministrada por: Emilia Vásquez (madre)
MOTIVO DE CONSULTA
Convulsiones.
Episodios de ausencia.
HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenina de 8 años de edad, con antecedente
traumático en el cráneo por caída de un segundo piso de hace 6
meses la cual a raíz de este hecho a desarrollado episodios
convulsivos los mimos han incrementado en intensidad y duración,
motivo por el cual visitan la consulta de neurología. La madre expone que la paciente tiene 3
crisis por días de una duración de 10 minutos.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIAR Y PERSONAL
Personal: negado
Padre: fallecido, por accidente de tránsito.
Madre: viva, sin antecedentes mórbidos conocidos
Hermanos: negado
Hijos: negado.
Reacción a los medicamentos: diclofenac.
Alergias: polen
Transfusión sanguínea: negado.
Traumatismos: caída de segundo piso
Operaciones:
Medicamentos: negado
HÁBITOS TÓXICOS
Tabaquismo: negado.
Alcoholismo: negado.
Café: negado.
Té: negado
Drogas: negado
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Menarquía (edad):
Fórmula menstrual:
Menopausia (edad):
Fecha de última menstruación:
1era. Relación sexual:
No. Embarazos:
Partos:
Cesáreas:
Abortos:
Espontáneo:
ESFERA PSICOSEXUAL
Vida sexual activa: negado.
No. Cónyuges: negado.
Relaciones homosexuales: negado.
Relaciones extramaritales: negado
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vacunaciones recibidas: dosis completas hasta la fecha.
Género de vida: sedentaria.
Alimentación: balanceada nutritiva
Vivienda: fabricada con block, cemento y barrilla.
La misma posee 2habitaciones y dos baños, una galería con marquesina, una cocina sala de
estar. La cual solo está habitada por la paciente y su madre.
Piso: cerámica
Techo: de concreto
Agua: potable.
Servicios sanitarios en la vivienda: pozo séptico.
Baños o duchas en la vivienda: posee un baño dentro de la vivienda
INTERROGATORIO POR SISTEMA
Sistema Neurológico: negado
Sistema Respiratorio: negado
Sistema Digestivo: anemia ferropénica.
Sistema Urogenital: negado.
Sistema Endocrino: negado.
Otros Datos:
EXAMEN FÍSICO
General: paciente orientada en las tres esferas de espacio,
tiempo y persona.
Conciencia: alerta.
Lenguaje/Palabra: coherente, disartria.
Peso Actual:80 libras.
Talla: 4.4
SIGNOS VITALES
Temperatura:37.5°c
Presión Arterial (mmHg): 100/70 mm hg
Frecuencia Cardíaca: 75 latidos/ minutos.
Frecuencia Respiratoria: 24/min
CABEZA
Cráneo: Normo cefálica, simétrica, pelo bien implantado, poco abundante, de color negro, de
consistencia fina, no masas palpables, no cicatrices, no alopecia
Ojos: normales, no midriasis, pupilas isocoricas, no estrabismo, cejas bien implantadas, no
edema.
Nariz: tabique nasal central, coanas permeables, mucosa rosada, presencia de vibrisas, no
rinorrea, no rinorragia.
Boca: labios simétricos, con desviación de la comisura labial derecha. Lengua normo glosa,
móvil y rosada.
Cuello: simétrico, cilíndrico y móvil. No adenopatías palpables, no lesiones, no cicatrices.
tráquea central y móvil. tiroides no dolorosa a la palpación, no hay presencia de nódulos en la
misma. Presencia de regurgitación venosa.
Tórax: plano, simétrico, no doloroso a la palpación
Axilas: sin alteraciones adenomatosas.
Ápex: no dolor a la palpación.
Corazón: ruidos cardiacos disminuidos, no soplos.
Pulmones: expansión respiratoria normal.
Abdomen: plano, simétrico, no dolor a la palpación.
Genitales Externos: Presencia de vello pubiano, no lesiones, no malformaciones congénitas, no
masas palpables.
Tacto vaginal y tacto rectal: Recto: no hemorroides, no fístula, presencia de pelos, ampolla sin
masas palpables.
Extremidades superiores: Simétricos, móviles, no rigidez, no deformidades, pulsos radiales.
Extremidades inferiores: Simétricos, móviles, no rigidez, no deformidades poplíteos y pedios
presentes sincrónicos periféricos bilaterales palpables.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Conciencia: Actualmente paciente orientado en tiempo, persona y espacio, sin afectación de
pares craneales aparentemente.
Escala de Glasgow: 15/15
Verbal: 4/4
Ocular: 5/5
Motora: 6/6
Conducta: Aspecto cooperación moderado, buena actitud, no fuga de ideas, si bloqueo.
Sensorio: Orientación, lugar, tiempo, persona.
Memoria: Recuerda lugares, fecha de nacimientos, nombres.
Semejanzas y diferencias: Sabe diferenciar y comparar entre agua y aceite, verdad y error.
Cálculo: Positivo en cálculo sabe 100-7, 7*9
Información general: Recuerda a que escuela asiste.
Juicio: Buena interpretación de refranes.
Contenido de pensamiento: No alucinaciones, fotofobia, no obsesiones.
Lenguaje: Buena articulación de palabras y espontaneidad. No afasia, no disartria, no agrafia
