Código:
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Versión:
(ATS) Fecha:
UBICACIÓN DEL TRABAJO: Aplicación:
CONTRATISTA EMPRESA SUPERVISOR: Desde:
Hasta:
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:
Observación: Cada vez que hayan cambios en la actividad, o se identifiquen nuevos riesgos se debe generar un nuevo ATS.
SECUENCIA ORDENADA DE PELIGRO CONTROLES REQUERIDOS
CONSECUENCIAS RESPONSABLE / CARGO
PASOS (Procedimiento) (Fuente o Situación) (Preventivos, Protectivos y Reactivos)
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
Código:
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Versión:
(ATS) Fecha:
5 5 5 5
6 6 6 6
7 7 7 7
8 8 8 8
9 9 9 9
Código:
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Versión:
(ATS) Fecha:
10 10 10 10
Código:
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Versión:
(ATS) Fecha:
EQUIPO QUE ELABORA EL ATS
Nombre Registro o CC Cargo Firma
APROBACIÓN Fecha Aprobación (dd/mm/aa):
Nombre Registro Cargo Firma
DIFUNDIDO A:
LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS
PREVENTIVAS Y DE CONTROL Y NOS COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS
Nombre Registro o CC Cargo Firma