Ministerio GOBIERNO REGIONAL AMAZONAS
de Salud Gerencia regional de Desarrollo Social
Dirección Regional de Salud Amazonas
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL
DE SALUD MENTAL Y CULTURA DE PAZ
FICHA DE TAMIZAJE - VIOLENCIA FAMILIAR Y MALTRATO INFANTIL
ESTABLECIMIENTO: FECHA:
PSICOLOGIA PEDIATRÍA GINECOLOGIA MEDICINA
CRED OBTETRICIA P.F. OTRO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO:
EDAD: SEXO: Masculino: Femenino:
DIRECCION:
LEA AL PACIENTE
Debido a que la Violencia Familiar es dañina para la salud de las personas, todos los programa de salud estamos preguntado a los
pacientes si actualmente estén en esta situación para participar con ellas en la solucion de su problema por favor conteste estas
preguntas.
PREGUNTE:
SE HA INCLUIDO CELDAS CON LA FINALIDAD DE CUMPLIR LOS PAQUETES DE ATENCIÓN (CRED, Y GESTANTE)
SI ES ADULTO (A)
REALIZAR FECHA DE APLICACIÓN DEL TAMIZAJE
¿Alguna vez un miembro de su familia FECHA
le insulta, le golpea, le chantajea o le obliga
a tener relaciones sexuales? SI/NO
SI ES PADRE O MADRE DE FAMILIA. REALIZAR SEGÚN LA RESPUESTA QUE BRINDA EL ENTREVISTADO
¿Su hijo es muy desobediente ? SI/NO
¿Alguna vez pierde el control y lo golpea? SI/NO
MARQUE CON UN ASPA (X), TODOS LOS INDICADORES DE MALTRATO QUE OBSERVE
En todos los casos: niña (o). Adolescente, adulto (a), anciana (o)
SE HA INCLUIDO CELDAS CON LA FINALIDAD DE CUMPLIR LOS PAQUETES DE ATENCIÓN (CRED, GESTANTE U
OTRAS PERSONAS QUE REQUIERAN MAYOR CANTIDAD DE TAMIZAJES REALIZADOS POR OTROS PROFESIONALES)
FECHA
Hematomas, confusiones inexplicables.
Cicatrices, quemaduras.
Fracturas inexplicables.
FISICO
Marca de mordeduras.
Lesiones de vulva, perineo, recto, etc.
Laceraciones en la boca, mejillas, ojos, etc.
Quejas crónicas sin causa física: cefalea; problemas
de sueño (mucho sueño, interrupción del sueño)
Problemas con apetito
Enuresis (niños).
Extrema falta de confianza en si mismo.
Tristeza, depresión o angustia.
Retraimiento.
Llanto frecuente.
Exagerada necesidad de ganar, sobresalir.
PSICOLOGICO
Demandas excesivas de atención.
Mucha agresividad o pasividad frente a otros niños.
Tartamudeo.
Temor a los padres o de llegar al hogar.
Robo, mentira, fatiga, desobediencia, agresividad.
Llegar temprano a la escuela o retirarse tarde.
Bajo rendimiento académico.
Aislamiento de personas.
Intento de suicidio
Uso de alcohol, drogas, tranquilizantes o analgésicos.
SEXUALES
Conocimiento y conducta sexual inapropiadas (niños).
Irritación, dolor, lesión y hemorragia en zona genital.
Embarazo precoz.
Abortos o amenaza de Enferm. de Transm. sexual.
NEGLIGENCIA
Falta de peso o pobre patrón de crecimiento.
No vacunas o atención de salud.
Accidente o Enf. muy frecuentes
Descuido en higiene y aliño,
Falta de estimulación del desarrollo.
Fatiga, sueño, hambre.
FECHA DERIVADO POR FIRMA
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE ATENDIÓ EL CASO
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN A LA VIOLENCIA FAMILIAR Y EL MALTRATO INFANTIL EN EL MINSA ENERO 2012
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DE SALUD MENTAL Y CULTURA DE PAZ
CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS S.R.Q. - 18
Fecha: Entrevistador:
Establecimiento:
Nombre del paciente:
Fecha de Nacimiento: Edad: sexo: M F
Dirección:
Motivo de la consulta:
1. ¿Tiene dolores frecuentes de cabeza? SI NO
2. ¿Tiene mal apetito? SI NO
3. ¿Duerme mal? SI NO
4. ¿Se asusta con facilidad? SI NO
5. ¿Sufre de temblor en las manos? SI NO
6. ¿Se siente nervioso o tenso? SI NO
7. ¿Sufre de mala digestión? SI NO
8. ¿Es capaz de pensar con facilidad? SI NO
9. ¿Se siente triste? SI NO
10. ¿Llora usted con mucha frecuencia? SI NO
11. ¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? SI NO
12. ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO
13. ¿Tiene dificultad en hacer su trabajo? ¿Su trabajo se ha visto afectado? SI NO
14. ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida? SI NO
15. ¿Ha perdido interés en las cosas? SI NO
16. ¿Se siente aburrido? SI NO
17. ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO
18. ¿Se siente cansado todo el tiempo? SI NO
19. ¿Siente que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? SI NO
20. ¿Es ud. una persona mucho mas importante que lo que piensan los demás? SI NO
21. ¿Han notado interferencia en su pensamiento? SI NO
22. ¿Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no pueden oir? SI NO
23. ¿Ha tenido convulciones, ataques o caidas al suelo con movimientos de brazoas y piernas, con mordedura de la lengua
SI NO
o pérdida del conocimiento?
24. ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su medico o si sacerdore que ud. Estaba bebiendo demasiado? SI NO
25. ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO
26. ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la bebida, como beber en el trabajo o colegio
SI NO
o faltar a ellos?
27. ¿Ha estado en riñas o lo han detenido estando borracho? SI NO
28. ¿Le ha parecido alguna vez que ud. bebia demasiado? SI NO
DETERMINACIÓN DE LA PUNTUALIDAD
Ÿ El cuestionario tiene varias partes: las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o moderada intensidad como los depresivos, angustias o ansiosos
y otros, 9 o mas respuestas positivas en este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad mental, y por lo tanto se
considera un “caso”
Ÿ Las preguntas 19 al 22 son indicativas de un trastorno psicótico, una sola respuesta positiva entre estas 4 determinan un “caso”.
Ÿ La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir transtorno convulsivo.
Ÿ Las preguntas 24 al 28 indican problemas relacionados con el consumo de alcohol; la respuesta positiva a una sola de ellas determina que la persona tiene alto
riesgo de sufrir alcoholismo.
Ÿ Cualquiera de estas posibilidades, o una combinación de las tres indica que efectivamente se trata de un “caso”.
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ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA YESAVAGE
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________
EDAD: ________ FECHA: ____________ ENTREVISTADOR: _____________________________________________
HABILIDAD SI NO
1. ¿Está usted satisfecho con su vida?
2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?
3. ¿Siente que su vida está vacía?
4. ¿Se siente a menudo aburrido?
5. ¿Tiene esperanza en el futuro?
6. ¿Tiene pensamientos que le molestan y no puede sacarse de la cabeza?
7. ¿Está de buen humor la mayor parte del tiempo?
8. ¿Tiene miedo de que le pueda pasar algo malo?
9. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
10. ¿Se siente a menudo desprotegido o desamparado?
11. ¿Está a menudo inquieto o intranquilo?
12. ¿Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas?
13. ¿Se preocupa con frecuencia por el futuro?
14. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que las demás personas?
15. En estos momentos, ¿cree que es estupendo estar vivo?
16. ¿Se siente a menudo triste y desanimado?
17. ¿Se siente usted inútil?
18. ¿Se preocupa mucho por el pasado?
19. ¿Cree que la vida es muy interesante?
20. ¿Le cuesta mucho emprender nuevos proyectos?
21. ¿Se siente lleno de energía?
22. ¿Piensa que su situación no tiene arreglo?
23. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted?
24. ¿Se disgusta con frecuencia por cosas sin importancia?
25. ¿Siente a menudo ganas de llorar?
26. ¿Tiene problemas para concentrarse?
27. ¿Está contento de levantarse por la mañana?
28. ¿Prefiere evitar grupos de gente?
29. ¿Le resulta fácil tomar decisiones?
30. ¿Está su mente tan clara como antes?
PUNTUACIÓN TOTAL:
No depresión 0-9 puntos
Depresión moderada 10-19 puntos
Depresión severa 20-30 puntos
I. AGÚERA, I. FRANCES, M. GAYOSO, P. GIL, M. MARTIN Y M. SANCHEZ (2004) GUIA DE BUENA PRACTICA CLINICA EN GERIATRIA.
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DE SALUD MENTAL Y CULTURA DE PAZ
LISTA DE EVALUACIÓN DE HABILIDADES SOCIALES PARA
ADOLESCENTES
NOMBRE Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
EDAD: __________ OCUPACIÓN: _______________ GRADO DE INSTRUCCIÓN: _______________
FECHA: ____________________________________________________________________________________
INSTRUCCIONES
A continuación encontrarás una lista de habilidades que las personas usan en su vida
diaria, señala tu respuesta marcando con una X uno de los casilleros que se ubica en la
columna derecha, utilizando los siguientes criterios
N = NUNCA , RV = RARA VEZ , AV = A VECES , AM = A MENUDO , S = SIEMPRE.
Recuerda que: tu sinceridad es muy importante, no hay respuestas buenas ni malas,
asegúrate de contestar todas
HABILIDAD N RV AV AM S
1. Prefiero mantenerme callado(a) para evitarme problemas.
2. Si un amigo (a) habla mal de mí persona le insulto.
3. Si necesito ayuda la pido de buena manera.
4. Si un amigo(a) se saca una buena nota en el examen no le
felicito.
5. Agradezco cuando alguien me ayuda.
6. Me acerco a abrazar a mi amigo(a) cuando cumple años.
7. Si un amigo (a) falta a una cita acordada le expreso mi
amargura.
8. Cuando me siento triste evito contar lo que me pasa.
9. Le digo a mi amigo (a) cuando hace algo que no me
agrada.
10. Si una persona mayor me insulta me defiendo sin
agredirlo, exigiendo mi derecho a ser respetado.
11. Reclamo agresivamente con insultos, cuando alguien
quiere entrar al cine sin hacer su cola.
12. No hago caso cuando mis amigos (as) me presionan para
consumir alcohol.
13. Me distraigo fácilmente cuando una persona me habla.
14. Pregunto cada vez que sea necesario para entender lo
que me dicen.
15. Miro a los ojos cuando alguien me habla.
16. No pregunto a las personas si me he dejado comprender.
17. Me dejo entender con facilidad cuando hablo.
18. Utilizo un tono de voz con gestos apropiados para que
me escuchen y me entiendan mejor.
19. Expreso mis opiniones sin calcular las consecuencias.
20. Si estoy "nervioso (a)" trato de relajarme para ordenar mis
pensamientos.
21. Antes de opinar ordeno mis ideas con calma.
22. Evito hacer cosas que puedan dañar mi salud.
23. No me siento contento (a) con mi aspecto físico.
24. Me gusta verme arreglado (a).
25. Puedo cambiar mi comportamiento cuando me doy
cuenta que estoy equivocado (a).
26. Me da vergüenza felicitar a un amigo (a) cuando realiza
algo bueno.
27. Reconozco fácilmente mis cualidades positivas y
negativas.
28. Puedo hablar sobre mis temores.
29. Cuando algo me sale mal no sé cómo expresar mi cólera.
30. Comparto mi alegría con mis amigos (as).
31. Me esfuerzo para ser mejor estudiante.
32. Puedo guardar los secretos de mis amigos (as).
33. Rechazo hacer las tareas de la casa.
34. Pienso en varias soluciones frente a un problema.
35. Dejo que otros decidan por mí cuando no puedo
solucionar un problema.
36. Pienso en las posibles consecuencias de mis decisiones.
37. Tomo decisiones importantes para mi futuro sin el apoyo
de otras personas.
38. Hago planes para mis vacaciones.
39. Realizo cosas positivas que me ayudarán en mi futuro.
40. Me cuesta decir no, por miedo a ser criticado (a).
41. Defiendo mi idea cuando veo que mis amigos(as) están
equivocados (as).
42. Si me presionan para ir a la playa escapándome del
colegio, puedo rechazarlo sin sentir temor y vergüenza a los
insultos
N = NUNCA , RV = RARA VEZ , AV = A VECES , AM = A MENUDO , S = SIEMPRE.
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DE SALUD MENTAL Y CULTURA DE PAZ
LISTA DE EVALUACION DE HABILIDADES SOCIALES PARA NIÑOS DE 8 - 12 AÑOS
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________
EDAD: ___________ GRADO: ____________ FECHA: _______________
NOMBRE DEL COLEGIO: __________________________________________________________
INSTRUCCIONES
A continuación encontrarás una lista de habilidades utilizadas en la vida diaria por los niños. Al lado de
cada habilidad, encontrarás 5 casilleros, marca tu respuesta con una X en el que consideres
convenientes, para esto ten en cuenta los siguientes criterios:
N = NUNCA , CN = CASI NUNCA , AV = A VECES , CS = CASI SIEMPRE , S = SIEMPRE.
RECUERDA:
Responde con sinceridad, no hay respuestas buenas ni malas, ahh! Y asegúrate de contestar
todas.
HABILIDAD N CN AV CS S
1. Cuando les hablo a mis amigos y amigas, me comprenden
con facilidad.
2. Cuando converso con alguien le miro a los ojos.
3. Escucho atentamente a quien me está hablando.
4. En clase cuando no atiendo el mensaje del profesor,
pregunto para aclarar mis dudas.
5. Cuando un compañero me insulta o se burla de mi, le digo
como me siento por su conducta.
6. Cuando alguien coge mis cosas sin permiso lo primero que
hago es pedirle que me devuelva.
7. Si algún compañero me amenaza le informo al profesor.
8. Si tengo dificultad para resolver una tarea pido ayuda a mis
familiares o amigos.
9. Le ofrezco disculpas a mis padres cuando reconozco que me
he portado mal.
10. Acostumbro ofrecer disculpas cuando me hacen notar que
he ofendido.
11. Me doy cuenta cuando me siento alegre, triste, con miedo
o con cólera.
12. Cuando estoy triste me doy cuenta que no tengo ganas de
jugar.
13. Si mi amiga o amigo se encuentra triste le pregunto si lo
puedo ayudar.
14. Cuando mis amigas o amigos están alegres también me
siento contento.
15. Me siento contento por las cosas buenas que hago.
16. Aun cuanto me equivoque, pienso que soy importante.
17. Si me saco buena nota por mi propio esfuerzo pienso: “Soy
un buen estudiante”.
18. Luego de cumplir mis tareas me premio (Entro al internet,
veo televisión, me compro un dulce, etc.).
19. Reconozco las cosas que me dan mucha cólera.
20. Si alguien me fastidia le digo que me molesta y que deje de
hacerlo.
21. Cuando alguien me molesta pienso: “No vale la pena
hacerles caso”.
22. Cuando estoy muy molesto acostumbro a contar hasta 5
para calmarme.
23. Si me buscan pelear pienso en las consecuencias que se
darían si me pongo a pelear.
24. Las personas que insultan y agreden a los demás al final se
quedan sin amigos.
25. Cuando estoy molesto tomo aire y lo expulso lentamente
para poderme calmarme.
26. Practico ejercicios para poderme calmarme cuando estoy
molesto.
27. Si alguien no está de acuerdo conmigo es importante
escuchar sus razones.
28. Si no me pongo de acuerdo con un amigo busco la
solución.
29. A pesar de que tenga miedo de salir a la pizarra, salgo al
frente.
30. Puedo dormir solo sin sentir temor.
31. Si desapruebo en un examen, sigo estudiando para
aumentar mi nota.
32. Pienso: “No soy perfecto (a), algunas veces me puedo
equivocar.
33. Si un compañero o compañera de clase me dice para
escaparnos, le respondo que no quiero hacerlo.
34. Si mis amigos o amigas me presionan para esconder los
útiles de un compañero o compañera no les hago caso.
35. Si mis amigos o amigas se ríen cuando salgo a la pizarra.
36. Aceptaría participar en una actuación en mi colegio.
37. Si una persona me trata mal, se lo digo a un adulto. (Policía,
profesor, etc.).
38. Rechazo cosas que ponen en peligro mi salud (arreglar
enchufes, hervir agua, planchar, cambiar el gas, etc.).
39. Boto mis cascaras y envolturas de golosinas en el tacho de
basura.
40. Tiendo mi cama y ordeno mi cuarto.
41. Si una persona toca mi cuerpo (nalgas, genitales,
pechos) me defiendo y le comunico a mi papá, mamá, profesor;
otro familiar
42. Dejo de jugar cuando mis padres me recuerdan que tengo
examen y me ponga a estudiar.
N = NUNCA , CN = CASI NUNCA , AV = A VECES , CS = CASI SIEMPRE , S = SIEMPRE.
