Cuidados de enfermería al paciente

con
Siga los pasos que se exponen a continuación para que el paciente pueda respirar con
facilidad.
BILL PRUITT, RRT, AE-C, CPFT, MBA, Y MICHAEL JACOBS, RN, CCRN, CEN, MSN

IMAGINEMOS QUE TUVIÉRAMOS RESPIRAR a través de (Los detalles se especifican en el cuadro anexo El ASMA en
una pajita. Sólo podríamos pensar en respirar y en la primer PLANO.)
dificultad que conlleva. Esto es lo que siente un paciente En la mayor parte de los pacientes, la obstrucción del
que padece un episodio de exacerbación de asma. flujo de aire es reversible. Sin embargo, en algunos
En este artículo se expone esta enfermedad frecuente y pacientes la remodelación de las vías respiratorias puede
potencialmente mortal, incluyendo su diagnóstico y dificultar la reversión completa de la obstrucción.
tratamiento, así como los cuidados que usted, como Relacionada con la inflamación crónica, la remodelación de
profesional de enfermería, puede proporcionar tanto al las vías respiratorias se debe a cambios en la constitución
paciente como a su familia durante una crisis. También celular de dichas vías, incluyendo la hipertrofia del músculo
explicamos el papel que usted puede desempeñar en la liso, el incremento en el número y el diámetro de los vasos
prevención de los episodios futuros. Comencemos con sanguíneos de las vías respiratorias, el aumento en las
algunos aspectos básicos del asma. células caliciformes productoras de moco y la fibrosis de la
zona que queda bajo la membrana basal debido al depósito
Fuego en las cañerías de colágeno intersticial. Dado que estas modificaciones
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías causan un estrechamiento permanente del diámetro de las
respiratorias que da lugar a cuadros agudos y recurrentes de vías respiratorias, el tratamiento puede revertir la
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. La inflamación obstrucción del flujo de aire sólo de manera parcial.
crónica origina episodios agudos e intermitentes
caracterizados por obstrucción al flujo de aire en las vías Dos tipos de asma
respiratorias de calibres pequeño e intermedio; el paciente El asma se puede definir de muchas maneras, pero en
suele presentar sibilancias que se pueden escuchar mediante general se clasifica en dos categorías:
auscultación. Estos episodios pueden desaparecer
• El ASMA EXTRÍNSECA (ATÓPICA O ALÉRGICA) se desencadena
espontáneamente o bien deben ser tratados con medicación.
por agentes exteriores al cuerpo, como las esporas de los
La obstrucción del flujo de aire presenta tres mohos, el polen, el polvo, la pelusa, el humo, la saliva o el
componentes: pelo de los animales de compañía, y los insecticidas. Éste
• Broncoconstricción (también denominada es el tipo de asma más frecuente, tiene una incidencia
broncospasmo), debida a la respuesta excesiva frente a mayor en los niños y se asocia a una predisposición
ciertos estímulos. genética a la elaboración de cantidades excesivas de
• Inflamación y edema causados por mediadores anticuerpos constituidos por inmunoglobulinas E (IgE),
inflamatorios cuando el paciente presenta exposición a ciertos alérgenos.
como histamina, leucotrienos, citocinas y quimiocinas. • El ASMA INTRÍNSECA (no ATÓPICA O no ALÉRGICA) no tiene una
• Incremento en la producción de moco, que reduce el
diámetro de las vías respiratorias y en ocasiones las etiología conocida, pero puede estar precedida por una
ocluye.

El asma en primer plano A continuación, los leucotrienos se unen a los receptores de

los bronquios de calibre pequeño, dando lugar también a la
La histamina se une a sus receptores en los bronquios
tumefacción del músculo liso. Los leucotrienos inducen
de calibre grande, originando la tumefacción del
además la liberación de prostaglandinas, que potencian los
músculo liso.
efectos de la histamina.
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asm
ma
infección vírica o bacteriana, tal como un catarro común o una respiración rápida y superficial. En los casos extremos
una infección del sistema respiratorio superior. El ejercicio de estado asmático, el incremento de la PaCO 2 indica la
físico, las emociones intensas y la exposición a aire muy inminencia de la insuficiencia respiratoria y de la muerte.
frío también pueden desencadenar un episodio de asma
intrínseca.
Cuándo y cómo investigar
Aunque muchas personas consideran que el asma es una
Hay varios signos y síntomas que indican que el paciente
enfermedad infantil, cualquiera de los dos tipos descritos
padece asma y que justifican la realización de pruebas
puede aparecer en la vida adulta. En ambas formas de
diagnósticas adicionales:
asma, el mecanismo patogénico básico es el mismo: la
• Sibilancias durante un episodio. (Entre los episodios de
inflamación y la reactividad excesiva de las vías
asma, los sonidos respiratorios posiblemente son normales.)
respiratorias.
En un episodio grave de asma, los sonidos respiratorios
pueden ser extremadamente amortiguados y poco
Reconocimiento del problema
llamativos, y las sibilancias no se escuchan hasta que
Las crisis asmáticas presentan una gravedad variable que va
las vías respiratorias se abren lo suficiente como para que
desde los cuadros leves hasta los potencialmente mortales.
se produzca el sonido por el paso del aire.
Los casos leves se pueden resolver espontáneamente o con
• Antecedentes de tos (a menudo, con empeoramiento por
el tratamiento convencional. Los episodios potencialmente
la noche), sibilancias recurrentes, episodios frecuentes de
mortales (denominados ESTADO ASMÁTICO) son infrecuentes,
dificultades para respirar o sensación frecuente de opresión
pero obligan a una intervención médica inmediata.
torácica.
Durante un episodio típico de asma, el paciente muestra
• Síntomas que aparecen o empeoran cuando el paciente
disnea, sensación de opresión torácica, sibilancias en la
presenta exposición a la saliva o el pelo de los animales
espiración y tos. (Algunos pacientes tosen, pero no
de compañía (característicamente, los gatos), los ácaros
presentan sibilancias.) Aumenta la frecuencia respiratoria y
del polvo doméstico, las esporas de los mohos, el humo
el paciente puede tener que utilizar los músculos accesorios
del tabaco o de la leña, el polen, los cambios de tiempo
de la respiración (lo que a menudo se refleja en la
atmosférico, los productos químicos en el aire o el polvo,
retracción de los músculos supraclaviculares e
y también cuando realiza ejercicio físico, padece una
intercostales). Las sibilancias en la inspiración y la
infección vírica, presenta una emoción fuerte (risa o llanto
espiración constituyen un signo tardío. El paciente puede
intensos) o tiene la menstruación, en el caso de las mujeres.
ser consciente o no del alérgeno que ha causado la crisis. • Los síntomas aparecen o empeoran por la noche y, en
Si la crisis es grave, el paciente puede presentar ocasiones, despiertan al paciente.
inicialmente hiperventilación, con disminución de la La espirometría es una prueba de función pulmonar
presión específica que determina la cantidad de aire que se puede
arterial de CO2 (PaCO2). Si no recibe tratamiento, los
músculos respiratorios experimentan fatiga, con aparición
de

La histamina estimula las mucosas y da lugar a una secreción El moco que permanece en las bases pulmonares dificulta la
excesiva de moco, con una estenosis adicional de la luz de los ventilación alveolar. La sangre es dirigida hacia otros alvéolos,
bronquios. Puede producirse una expansión ligera durante la pero este mecanismo no compensa la disminución de la
inspiración (a la izquierda), pero durante la espiración la luz se ventilación.
cierra completamente (a la derecha).
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 Los pasos necesarios para el tratamiento del asma
Estas recomendaciones terapéuticas del National Asthma Education and Prevention Program se fundamentan en la gravedad del
asma. La clasificación del paciente está determinada por su situación antes del tratamiento o después de que el episodio de
asma haya sido controlado. Todos los pacientes de todas las categorías deben mantener a mano un agonista ß2 de acción
rápida por la posibilidad de que aparezcan síntomas agudos.

Paso Signos y Tratamiento a largo plazo en los Tratamiento a largo plazo en los
síntomas adultos y en los niños mayores de 5 niños de 5 años o menores
años

Paso 1: asma
intermitente leve Los síntomas aparecen 2 No se necesita medicación diaria. Si No se necesita medicación diaria
o menos días/semana, o aparecen exacerbaciones graves, se debe
bien 2 o menos administrar un ciclo de corticoides
noches/mes. En los adultos, sistémicos
el flujo máximo normal es del
80 o más del valor
esperado, con una
variabilidad inferior al 20

Paso 2: asma Los síntomas aparecen más de Corticoides inhalados a dosis bajas. Corticoides inhalados a dosis bajas
persistente leve 2 veces/semana, pero no Los tratamientos de segunda línea son administrados mediante un nebulizador,
diariamente, o bien más de 2 cromoglicato, un modificador de los un inhalador de polvo seco o un inhalador de
noches/mes. En los adultos, el leucotrienos, nedocromilo o teofilina de dosis fija con cámara espaciadora (con o sin
flujo máximo normal es del 80 o liberación sostenida, hasta una concentración mascarilla). Los tratamientos de segunda
más del valor esperado, con una sérica de 5-15 µg/ml línea son cromoglicato administrado mediante
variabilidad del 20-30 un nebulizador o un inhalador con dosis fija
y cámara de mantenimiento, o un antagonista
del receptor de los leucotrienos

Paso 3: asma Los síntomas aparecen con Corticoides inhalados con una dosis baja o Corticoides inhalados a dosis bajas, con un
persistente moderada una frecuencia diaria o intermedia, y un agonista ß2 de acción agonista ß2 inhalado de acción prolongada,
superior a prolongada mediante inhalación. Los o bien corticoides inhalados a dosis
1 noche/semana. En los tratamientos de segunda línea son los intermedias, con o sin un agonista ß2
adultos, el flujo máximo corticoides mediante inhalación inhalado de acción prolongada. El tratamiento
normal es del 60-80 del con dosis baja o media, con un modificador de segunda línea consiste en corticoides
valor esperado, con una de los leucotrienos o con teofilina inhalados a dosis baja, con un antagonista
variabilidad superior al 30 del receptor de los leucotrienos o con teofilina

Paso 4: asma Los síntomas son continuos Corticoides inhalados a dosis altas y un Corticoides inhalados a dosis altas y un
persistente grave y frecuentes. En los adultos, el agonistas ß2 inhalado de acción prolongada y, agonista ß2 inhalado de acción prolongada
flujo máximo normal es del si fuera necesario, un corticoide en jarabe y, si fuera necesario, un corticoide en jarabe
60 o menos del valor o comprimidos (2 mg/kg/día hasta 60 o comprimidos (2 mg/kg/día hasta 60 mg/día).
esperado, con una variabilidad mg/día). Intentar reducir los esteroides
superior al 30 Intentar reducirlos esteroides sistémicos sistémicos y mantener el control con
y mantener el control con corticoides corticoides inhalados a dosis altas
inhalados a dosis altas

expulsar tras una inspiración completa (un parámetro de administración rápida de un broncodilatador.
volumen) y la rapidez con la que se puede expulsar (un Para comprobar la reversibilidad de la obstrucción de la vía
parámetro de flujo). Estos parámetros se comparan con los respiratoria, se realiza la espirometría antes y después de
valores esperados.
El paciente cumple criterios de asma si el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o bien si
el
flujo espiratorio máximo son un 15-20% inferiores a los
valores normales, o bien si presenta uno o más de los
síntomas ya expuestos; además, los valores de las pruebas
de la función pulmonar responden favorablemente a la
la administración mediante inhalación de un Si el paciente presenta un episodio agudo, usted como
broncodilatador de acción rápida. El incremento del profesional de enfermería debe actuar para ayudarle a que abra
12% (200 ml) en el FEV 1 tras el tratamiento se sus vías respiratorias y mantenga un patrón respiratorio eficaz.
considera una Para ayudar al paciente a respirar, colóquele en posición
respuesta significativa frente al broncodilatador. de Fowler o de Fowler alta y adminístrele oxígeno
humidificado suplementario y broncodilatadores (mediante
Cuidados de enfermería nebulización o con un inhalador con dosis fija), según lo

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prescrito. Si el paciente permanece intubado, efectúe pirbuterol, el bitolterol, la terbutalina y el levalbuterol;
las maniobras de aspiración necesarias. los corticoides como la metilprednisolona y la prednisona, y el
Durante una crisis de asma, el patrón respiratorio anticolinérgico de acción rápida ipratropio.
ineficaz del paciente se relaciona con la ansiedad que
experimenta por la falta de aire y con la disminución de la El paciente a cargo del profesional de enfermería Para
expansión pulmonar a consecuencia de la ayudar a que su paciente lleve una vida normal y sin limitaciones,
broncoconstricción y enséñele a identificar y a evitar los factores desencadenantes del
de la inflamación (y, en las fases avanzadas de la crisis, asma, así como a utilizar
con la fatiga de los músculos respiratorios). Enseñe al
paciente a adoptar patrones respiratorios alternativos como
la respiración a través de los labios entrecerrados que
facilita la apertura de las vías respiratorias al mantener la
presión positiva, o la respiración abdominal que reduce
la frecuencia respiratoria y facilita los movimientos
respiratorios más profundos.
Ayude al paciente a que permanezca en calma mediante
la aplicación de técnicas de relajación como la
contemplación y el uso de objetos familiares, y la
meditación, facilitando también la compañía de sus
familiares. Permanezca con el paciente hasta que haya
superado el episodio agudo.

Medicamentos al rescate
Los medicamentos que se utilizan contra el asma pertenecen
a dos categorías básicas: medicamentos de mantenimiento o
de efecto a largo plazo, y fármacos de rescate o de liberación
inmediata. Según cuáles sean la frecuencia y la gravedad de
los episodios del asma de su paciente, éste puede necesitar
varios medicamentos de ambas categorías para el tratamiento
del asma. (Véase el cuadro anexo Los PASOS NECESARIOS PARA el
TRATAMIENTO del ASMA.)
La medicación de mantenimiento es la siguiente:
• Corticoides, que contrarrestan la inflamación. La
metilprednisolona, la prednisolona y la prednisona actúan
en el plano sistémico y se pueden administrar por vía oral o
intravenosa; la beclometasona, la budesonida, la
flunisolida, la fluticasona y la triamcinolona se administran
mediante
inhalación y actúan únicamente en el plano local.
• Antiinflamatorios no esteroideos, como el cromoglicato
y el nedocromilo.
• Agonistas ß2 de acción prolongada, que actúan como
broncodilatadores. Estos fármacos se pueden
administrar por vía oral, como el albuterol de liberación
sostenida, o
mediante inhalación, como el salmeterol, el formoterol
y la combinación de salmeterol y fluticasona.
• Metilxantinas, como la teofilina.
• Modificadores de los leucotrienos y antagonistas del
receptor de los leucotrienos, como el zafirlukast, el zileutón
y el montelukast.
• El bloqueador IgE omalizumab, que se inyecta por
vía subcutánea.
Los medicamentos de rescate se utilizan para revertir
la broncodilatación en los episodios agudos de asma y son
los agonistas ß2 de acción rápida, como el albuterol, el
adecuadamente su medicación. Recuérdele que los entre la mañana (antes de que tome un broncodilatador de
medicamentos de mantenimiento se deben tomar acción rápida mediante inhalación)
diariamente, incluso aunque se sienta bien, y que y la primera hora de la tarde (después de que ha tomado
estos fármacos no actúan en los episodios agudos de la medicación mediante inhalación), puede necesitar un
asma. El paciente debe tener a mano la medicación
de rescate, por la posibilidad de que se produzcan cambio de la medicación según el plan de acción.
episodios agudos. También tiene que saber cómo Puesto que el autotratamiento del asma es complejo,
reconocer los signos de una crisis inminente y qué cada vez que el paciente acude al médico se deben revisar
debe hacer si aparece uno de ellos. Por ejemplo, si todas las instrucciones y también la información contenida
necesita utilizar la meditación de rescate en más de en el plan por escrito.
cuatro ocasiones al día, tiene que avisar a su médico Con el autotratamiento adecuado, muchos pacientes con
o acudir a un servicio de urgencia para recibir asma disfrutan de una vida relativamente libre de crisis.
tratamiento. Los nuevos medicamentos ofrecen esperanza respecto al
Proporcione a su paciente material y recursos, mantenimiento del asma bajo control en todo momento.
así como información para que se ponga en Usted, como profesional de enfermería que está al día
contacto con grupos de apoyo relacionados con respecto al tratamiento del asma, puede proporcionar los
el asma. También tiene que recomendarle que mejores cuidados a los pacientes y a sus familias. N
beba una gran cantidad de líquidos para
fluidificar el moco, de manera que sea más fácil
su eliminación de los pulmones.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Cada paciente debería tener un plan de acción
Dweik R, Stoller J. Obstructive lung disease: COPD, asthma, and related di-
personalizado por escrito respecto a las dosis de seases. In Wilkins R, et al. (eds), EGAN’S FUNDAMENTALS of RESPIRATORY CARE,
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Prevention Program. Si el paciente es un niño, COLLABORATIVE CARE, 4th edition. Philadelphia, Pa., W.B. Saunders Co., 2002.
usted también debe informar a los padres, que National Asthma Education and Prevention Program. NAEPP expert panel
report. Guidelines for the diagnosis and management of asthma, 2002. Bet-
tienen que implicarse en el diseño y la revisión del hesda, Md., National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH Publication 02-
plan por escrito. 5075. 2002. [Link]
Accessed January 3, 2005.
Su paciente debe saber cómo puede medir su
flujo máximo en casa y cómo puede reconocer las Billl Pruitt es educador titulado de asma e instructor en el departamento de
tendencias que indican la aparición inminente del medicina cardiorrespiratoria de la University of South Alabama, en Mobile, así como
terapeuta respiratorio en el Springhill Medical Center, en Mobile. Michael Jacobs es
problema. Por ejemplo, si su flujo respiratorio profesor asociado clínico en el departamento de salud del adulto en la University of
máximo tiene una variación del 20% o superior South Alabama’s College of Nursing y supervisor de enfermería de urgencia en el
Ocean Springs (Miss.) Hospital.

Nursing. 2006, Febrero 27