HISTORIA CLÍNICA Y

EXAMEN FÍSICO EN
GINECOBSTETRICIA 
Dra Adriana Gonzales
Conceptos y definiciones básicas

 EMBARAZO  40 sem o 280 días

o Embrión  desde la fertilización hasta sem 10  semana 9 completa la
organogénesis
o Feto  desde la sem 10 al parto
 ABORTO antes de la sem 20 o menos de 500 gr
o Amenaza de aborto (AA)  Dolor en hipogastrio y sangrado escaso
o Diagnostico con ecografía
 Aborto en curso o inminente  sangrado abundante, embrión ya
descendió ( no se puede detener
 Aborto incompleto (cuello con apertura) o completo (Ecografía se
ve el útero vacío)
 Aborto retenido (dolor, manchado vaginal sin embriocardia
(embrión muerto)) o embarazo anembrionado (sin embrión)
 Manejo expectante, tto medico o tto quirúrgico
 VIABILIDAD Por encima de sem 26 o 650 grs
 EDAD GESTACIONAL: Se calcula desde FUM (confiable)
o FUMC o FUM no confiable
 Ciclos regulares
 Que la pte recuerde la fecha (NO tenga dudad)
 No haya estado usando anticonceptivos
 FORMULA OBSTETRICA
o G P C A E V M Mo
o G (Gestaciones) P (parto) C (cesárea) A (aborto) E (ectópicos – embarazo
actual??) V (vivos) M (Mortinato) Mo (Molar)
SEGÚN LA PARIDAD O LA GRAVIDEZ

 Nulípara: No ha tenido partos

  Primípara: Ha tenido un parto
 Secundípara: ha tenido dos partos
 Multípara: ha tenido 3 o más partos
 Gestante – grávida: está embarazada
 Primigestante: primera gestación
 Secundigestante: segunda gestación
 Multigestante: en su tercer embarazo o más
 Nuligravida: no ha estado embarazada
MADUREZ PULMONAR: se completa en sem 34

 Feto o recién nacido inmaduro: menor de 34 sem

EMBARAZO A TERMINO: 37 a 42 sem

 Embarazo pretérmino <37 sem

 Embarazo postérmino o posmaduro >42sem
PESO ADEDUADO (a término) 2500 – 4000 grs (37 – 42 sem)

 RN con bajo peso al nacer <2500 grs al término

 Macrosomía >4000 grs al término
SILVA

 EMBARAZO TERMINO 37 a 41 semanas

 Termino temprano 37.0 – 37.6 sem
 Termino tardío 41.0 – 41.6
 EMBARAZO PRETERMINO < 37 sem
 EMBARZADO POSTERMINO >= 42 sem
GRUPOS ETAREOS

 INFANCIA: Entre el nacimiento y los 8 años de edad

 Pubertad: entre los 8 y 12 años
 Adolescencia: entre los 12 y 19 años
 Madurez: entre los 18 y 39 años
 Climaterio: entre los 40 y 64 años  a su vez se divide en premenopausia –
menopausia – postmenopausia
 Senectud: desde los 65 años en adelante
CELES: descenso parcial o total de órganos pélvicos  ej histerocele, cistocele, rectocele
CICLO MENSTRUAL NORMAL

 Intervalo 24 – 38 días
  Cantidad  5 – 80 ml
 Duración  5 días +/- 3 (2- 8 días)
FISIOLOGIA DE LA PUBERTAD

 Adrenarca: elevación de los andrógenos (6 años)

 Gonadarca: elevación de los estrógenos
 Telarca: inicio del desarrollo mamario
 Pubarca: inicio del desarrollo de los pelos pudendos
 Axilarca: inicio del desarrollo del vello axilar
 Estirón puberal: crecimiento en estatura a 9 – 11 cm por año
 Menarca: primera menstruación entre los 10 a 15 años de edad
RCIU: en ecografía, por medidas de biometría se halla 2 DS por debajo del peso promedio
para la EG  normal p 50 o entre percentil 10 y 90, por encima de 90 macrosomía por
debajo menor 10

LIQUIDO AMNIOTICO

 Valor normal 5 – 25 cm
 Oligohidramnios  patología renal,
RCIU
 Polihidramnios  Diabetes gestacional
o trastornos gastrointestinal que
involucren la deglución

PARTO

 Pretérmino < 37 sem

 A término > 37 sem
 Post – término o post maduro > 42 sem
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP)
TRABAJO DE PARTO PRETERMINO (TPP)

PERIODOS DE TRABAJO DE PARTO ETAPAS

Dilatación y borramiento I
Expulsivo II
Alumbramiento III

 Dilatación y borramiento (acortamiento del cuello uterino)  tiene fase latente 0

– 5 cm y fase activa 5 – 10 cm
 Expulsivo 10 cm de dilatación – borramiento como papel 100% de dilatación
 Alumbramiento  salida de la placenta
o Placenta tiene dos caras
 Cara fetal  membranas uterinas y cordón umbilical
 Cara materna  pegada al endometrio (cotiledones)
o Placenta tipo shulls 93%  placenta sale primero por la cara fetal 
normal
o Placenta tipo Duncans 7%  alumbramiento patológico  sale por la cara
materna  Más riesgo de HEMORRAGIA POSPARTO

PUERPERIO

 Inicia inmediatamente alumbra o se expulsa la placenta hasta cumplir 6 sema o 42 días

 Etapa de restablecimiento de los cambios hormonales, anatómicos y hemodinámicos
sucedidos en el embarazo a su estado basal

HISTORIA CLINICA

 IDENTIFICACIÓN
oNombre, edad (infancia, pubertad, adolescencia, madurez, climaterio, senectud o
adulto mayor)
oMenor de 18 años factores de riesgo psicosociales
oMayor de 35 años asociada más a aneuploidías (trisomías más frecuente 21)
 oDirección, residencia, procedencia, religión, estado civil, ocupación
 Motivo de consulta  “Boté líquido, contracciones, estoy sangrando, tengo dolores, no
siento el bebe, dolor en pelvis, ardor para orinar, dolor pélvico, menstruación irregular,
flujo vaginal, me salió mala la citología, no quedo embarazada”
 Enfermedad actual  Describe de manera detallada las características de los síntomas
(TIEMPO, INTENSIDAD, COLOR, OLOR, CANTIDAD)
oSíntomas asociados
oManejos previos (medicados o empíricos)
oAntecedentes de cuadros semejantes
oSINTOMAS OBSTETRICOS  De esencial mención en la EA (+ O -)
 Actividad uterina
 Movimientos fetales
 Perdidas vaginales (Líquido amniótico (LA) y/o sangrado)
 Síntomas premonitorios: cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinnitus 
MUJER PUEDE ESTAR ENTRANDO A PREECLAMPSIA (Por encima de la
semana 28)  SINDROME DE HELLP (alteración plaquetas, alteración
hepática …)
 Síntomas urinarios: tenesmo, disuria, polaquiuria
 Revisión por sistemas
 Antecedentes
oGinecobstétricos
 Menarca (M=12) primera menstruación
 Ciclos (30 X 4) intervalo/duración
 Inicio de relaciones sexuales IRS
 Número de compañeros sexuales (NCS)
 Formula obstétrica G P C A V M E Mo
 Planificación familiar (PF)  método y tiempo de uso
 ETS
 CV: citología vaginal (fecha y resultado)
 FUM
 FPP
 EG
 VPH: Desde los 25 años
oPatológicos, quirúrgicos, alérgicos, farmacológicos, traumáticos, tóxicos
oPsiquiátricos, psicosociales, familiares
 Examen físico
 Análisis
 Diagnósticos
 Plan

FECHA PROBABLE DE PARTO

FPP: Se calcula a partir de la FUM

Formula de Naegele 1er día menstrual + 7 días y Mes – 3

  A la FPP le sumo 7 al día de inicio y le resto 3 al mes
oFUM 15 de enero de 2020
oFPP 22 de octubre de 2020

CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL  manual, gestogramas, sofware

Desde la FUM al día de la consulta

Apuntar en historia clínica así:

 Fecha de consulta: 30 de enero / 2021

 FUM agosto 15 de 2020
 FPP 22 de mayo /2021
 EG: 24 semanas
 Si hay residuo al hacer la división se debe colocar ejemplo 31.6 o 31 + 6 o 31 6/7

CONTROL PRENATAL  SE DEBEN HACER MINIMO 8 CONTROLES

 Control prenatal insuficiente o control prenatal de inicio tardío

 Fecha de inicio, cuantos, con qué profesionales (médico, enfermera, nutrición,
odontología, psicología)
 Laboratorios
o Cuadro hemático, hemoclasificación, serología, Elisa VIH, Ig G e Ig M de toxoplasma,
parcial de orina, urocultivo, AgsHB (fecha, resultados, tto, controles)
 Ecografías
 Enfermedades y/o medicamentos durante el embarazo
 Antecedentes obstétricos de riesgo en anteriores embarazos, “en obstetricia todo tiende a
repetir”
 Ingesta de micronutrientes – tolerancia
 Vacunación

DEFINIR FACTORES DE RIESGO

1. Características individuales
 Edad menor de 16 años o mayor de 35 años
  Ocupación, esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y
biológicos, estrés
 Desocupación personal o familiar
 Baja escolaridad
 Malnutrición (IMC > o = 30 o < 18)
 Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general
 Violencia domestica
 Múltiples compañeros sexuales
 Vivienda y condiciones sanitarias deficientes
 Valoración de las condiciones psicosociales: tensión emocional, humor, signos y
síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o
programado

VARIABLES TRAZADORAS DE RIESGO

VARIABLES TRAZADORAS DE RIESGO

Preeclampsia Calcio 1.2 gr (a partir semana 14), ASA 100

mg, Doppler uterinas sem 22, seguimiento
materno, seguimiento curva de TA
Parto pretérmino Manejo infecciones, cervicometría sem 16,
progesterona vaginal (si hay insuficiencia del
cuerpo lúteo se da en primer trimestre)
Diabetes gestacional Remisión nutrición, CTOG 75 gr  primer
trimestre mujer con factores de riesgo; en
segundo trimestre a todas
Bajo peso al nacer - RCIU Seguimiento crecimiento fetal (ecografía
adicional sem 28), seguimiento de la altura
uterina (AU) y peso materno, Doppler uterinas
sem 22 (dopler normal pequeño para la edad
gestacional, anormal otra patología)
Riesgo Biopsicosocial Intervención multidisciplinaria
Riesgo de hemorragia posparto Remisión parto III nivel, educación a la
gestante sobre signos de alarma de HPP,
llamados de Alerta sobre el riesgo
Riesgo de parto obstruido Seguimiento a la tendencia del crecimiento
fetal: detectar fetos con tendencia a la
macrosomía
2. Historia reproductiva anterior
 Nuliparidad o multiparidad (más de cuatro partos)
 Intervalo intergenésico menor de 2 años o mayor o igual a cinco años
 Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier
complicación asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis – embolia, parto
prematuro, RCIU, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendimiento
placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del
trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de ¾ grado, parto
 instrumentado, cesárea, hemorragia postparto, sepsis puerperal, embarazo
ectópico o molar.
 Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso
al nacer menor de 2,500 gr o mayor de 4000 gr, RCIU, eritroblastosis fetal, niño
malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u otro tratamiento
neonatal
 Antecedentes de infertilidad
 Cirugía ginecológica previa
 INTERCONSULTA CON GINECOLOGIA O PERINATOLOGIA

3. Desviaciones obstétricas en el embarazo actual

 Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido
amniótico
 Ganancia de peso inadecuada
 Hemorragia vaginal
 Amenaza de pato pretérmino o gestación prolongada
 Ruptura prematura de membranas
 Infección urinaria recurrente
 Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al
embarazo actual
 INTERCONSULTA POR GINECOLOGIA O PERINATOLOGIA

EXAMENES CPN
 CTOG 75 gr realizar
entre sem 24 y 28 
realizar en primer
trimestre si hay
factores de riesgo

Tratamiento de sífilis
 3 ampollas 1 por
semana de penicilina
benzatínica 2.400.000
UI

EXAMEN
OBSTÉTRICO

 Medición de
altura uterina
(técnica)
 Posición fetal: maniobras de Leopold
o Situación fetal: longitudinal, transversal, oblicua
o Dorso: derecho, izquierdo, anterior o posterior
o Presentación fetal: cefálico, pélvico, de hombros
 Actividad uterina
o Frecuencia, intensidad, duración
o Evaluación clínica y por monitoreo

MEDICION ALTURA UTERINA (CM)

 PUNTOS DE REPARO: Borde superior de la sínfisis del pubis

y fondo uterino
 Normal 1 cm por semana hasta la semana 28 y luego 1 cm
cada 2 semana

ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGÚN

LA EDAD GESTACIONAL

Percentil mayor 90 zona de hipertrofia

Percentil menor de 10 zona de

hipotrofia
MANIOBRAS DE LEOPOLD
 Se debe realizar
por encima de la
semana 28

Dorso se ubica
FCF

Pelvis del bebe

(nalgas) no
balotean, se
siente blando y
ancho

Cabeza del bebe

balotea, calota
ósea duro

Primera: palpar el fondo uterino, con las puntas de los dedos de ambas manos
para definir que polo se encuentra ahí.

 Nalgas: más grande y nodular, no balotea

 Cabeza: redonda y dura, balotea

Segunda: se colocan las palmas de las manos a cada lado del abdomen y se
ejerce presión suave pero profunda

 Espalda: dura y resistente dorso (superficie regular y convexa)

 Pequeñas partes: irregular

Tercera: empleando el pulgar y los otros dedos el

examinador toma una porción del abdomen inferior, por
encima de la sínfisis del pubis. Cabeza y nalga se diferencian al
igual que en la primera maniobra

Cuarta: el examinador mira hacia los pies de la paciente y con la

punta de los dedos ejerce presión profunda en dirección al eje de
la cavidad pelviana. Se evalúa el descenso del feto evaluar grado
de encajamiento (normal 0)
 AUSCULTACIÓN FETOCARDIA
 Los ruidos son transmitidos por la porción convexa que se encuentra en íntimo contacto
con el útero (espalda fetal)
 Normal 110 – 160
 >160 taquicardia
 <110 bradicardia

EXAMEN OBSTETRICO

 Auscultación de la FCF
 Especuloscopia  sangrado, salida de líquido (RPM) – chequeo anual, realizar citología
 Tacto vaginal  CLASIFICACIÓN SEGÚN ESCALA DE BISHOP ( 0 – 6 cuello inmaduro y > o
= 7 cuello maduro)
o Posición
o Consistencia
o Dilatación
o Borramiento
o Estación
o Estado de las membranas
 Integras
 Rotas: amniorrea, amniotomía, amniorrexis
 Pelvimetría

ÍNDICE DE BISHOP

EXPLORACIÓN PUNTOS

0 1 2 3
Dilatación cervical (cm) Cerrado 1a2 3a4 5a6

Borramiento cervical (%) 0 – 30 40 – 50 60 – 70 80

Altura de la parte de presentación -3 -1, -2 0 +1, +2

Consistencia del cuello uterino Firme Media Blanda ----

Posición del cuello uterino Posterior Media Anterior ---

Puntaje de 0 – 6 cuello inmaduro  se debe colocar primero medicamento para madurar y

luego medicamento para inducir

Posición de litotomía

Especuloscopia en paciente obstétrica: para evaluar leucorrea, sangrado, posible RPM

Especuloscopia en paciente ginecológica: para toma de CV, evaluar sangrado, leucorreas, dolor
pélvico, lesiones cervicales, masas

BORRAMIENTO Y DILATACIÓN CERVICAL DURANTE EL PARTO

FETO EN ÚTERO

Pelvimetría

PARAMETROS A EVALUAR:

 Angulo subpúbico
 Palpación del promontorio sacro
 Diámetro conjugado diagonal – conjugado
obstétrico
 Paredes pélvicas
 Diámetro interespinoso

TIPOS DE PELVIS
  GINECOIDE  MUJER
 ANDROIDE  HOMBRE
 PLATIPELOIDE 
PARECE BALON DE
FUTBOL AMERICANO
 ANTROPOIDE 
MEZCLA DE LAS DOS
PRIMERAS

HISTORIA CLÍNICA

 Datos completos de identificación

 Evaluación del IMC inicial
 Definición de FUR, FPP, EG
 Evaluación detallada de antecedentes familiares, personales y obstétricos
 Evaluación del riesgo biopsicosocial: entorno social, familiar y laboral
 Realización de examen físico completo
 Definir desde la primera consulta los marcadores de riesgo de la gestante
 Proponer e iniciar las intervenciones a realizar para prevenir tales riesgos
 Explicarle a la paciente y a su acompañante los riesgos que podría tener el embarazo y la
importancia del control regular y del seguimiento de las recomendaciones médicas para
prevenirlos

ACTIVIDADES DEL CPN

 Elaboración de la historia clínica

 Evaluación del perfil del riesgo
 Solicitud de exámenes paraclínicos básicos
 Vacunación
 Formulación de micronutrientes
 Evaluación y manejo en situaciones especiales
 Remisión consulta odontología general
 Remisión a nutrición
 Educación a la madre, compañero y familia
 Diligenciamiento y entrega del carnét materno

VACUNACION
  TETANOS: Dosis inicial, repetir a las 4 semanas y luego 6 a 12 meses de la dosis inicial. 20
O 22 SEMANA
 Tdap: Después de semana 26 Tetanos, difteria y tos ferina para prevención de infección
RN.  Contactos cercanos al RN vacunación por lo menos dos semanas antes del
contacto.
 INFLUENZA ESTACIONAL: Vacunación con virus inactivos, a partir de la semana 14
 NO VACUNACION: Hepatitis B, Varicela. Fiebre amarilla después de las 26 semanas sólo en
caso de viaje a áreas endémicas.

LISTA DE CHEQUEO

ORDENES MEDICAS

 Hospitalizar u observación
 Dieta (liquida, blanda, normal para DT) o NVO
 Líquidos o catéter salinizado
 Medicamentos (antibióticos – analgésicos – otros)
 Ss laboratorios
 Ss eco, monitoreo fetal, PBF
 Ss interconsultas
 Otros (curación – control LE – LA, vigilar SV cada hora, vigilar signos de intoxicación, etc)
 Deambulación

MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO EN OBSTETRICIA

 Ecografía obstétrica
o TV: Antes de semana 10 – 12 o en semanas posteriores para realizar
cervicometria. Luego de sem 10 – 12 siempre es eco pélvica
o Ecografía obstétrica de III nivel
 Primer trimestre (SN) – segundo trimestre (anatomía de detalle)
 Transonoluscensia nucal
 Hueso nasal
 Angulo frontomalar


o Ecografía de II (semana 30 – 32)
o Doppler fetal
 Ecografía medidas fetales o biometría, DBP, CC, CA, LF, Ubicación fetal, placenta, ILA,
anatomía
 Doppler fetal
o Arteria umbilical
o Arteria cerebral media
 o Ductus venoso
 PERFIL BIOFISICO (ECOGRAFIA)

TONO 0–2
MOVIMIENTOS CORPORALES 0–2
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS 0–2
LIQUIDO AMNIOTICO 0–2
TOTAL 8

Complementar con MONITOREO FETAL 10/10

o Línea de base
o Reactividad
o Variabilidad
o Primer imagen frecuencia cardiaca
o Segunda imagen tono uterino

AMNIOCENTESIS

 Estudios genéticos (cromosomopatías)

 Confirmar
o Posible RPM
o Infección fetal o intraamnioótica
o Madurez pulmonar

MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO EN GINECOLOGIA

o Citología vaginal
o Prueba de VPH
o Colposcopia
o Biopsia
o Histeroscopia
o Laparoscopia ginecológica
 CAMBIOS FISIOLOGICOS
DURANTE EL EMBARAZO 
DRA ANA SOFÍA MORALES
INTRODUCCION

 Adaptaciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas.

 Desde fertilización.
 Retorno a estado previo

Útero

 Hipertrofia y dilatación: 70 a 1100 gr

 Capacidad: 10 cc a 5 litros
 Estiramiento e hipertrofia ( E y P21)  mediados por estrógeno y progesterona  va
hasta la 12 semana aunque sea embarazo ectópico
 Presión del producto: > de 12 sem.  se da elongamiento uterino por presión
anteroposterior
 Crecimiento asimétrico: signo Piskacek.  crecimiento asimétrico en el sitio donde la
placenta se inserta
 Forma: Piriforme (no embarazada) -globuloso-esférico-ovalado
 Posición: 8-12-16 y 20 semanas
o 8 semanas  útero intrapelvico
o 12 semanas  nivel de la sínfisis del pubis
o 16 semanas  punto medio entre la sínfisis del pubis y reborde umbilical
o 20 semanas  por encima del reborde umbilical

 De pie: sustento por pared abdominal.

 Supina: columna y grandes vasos.

 Dextro rotación.  por la presencia del colon sigmoide  útero va a estar un poco
lateralizado hacia la derecha

 Flujo útero-placentario: 450-600 ml/min.  para poder suplir necesidades de la placenta

y del feto, esto se da gracias a  Vasodilatación y aumento de vascularización.

 Contracciones uterinas que antes del trabajo de parto se llaman contracciones de

braxton hicks, son cortas y no dolorosas ya que su nivel esta entre 5 a 25 mmHg

o >50 mmHg, disminuyen flujo< 60%.

 Adelgazamiento de pared uterina  tres capas musculares

o Externa: forma de capucha red densa perforada  por los vasos

 o Intermedia: por vasos sanguíneos (es como el miometrio)

o Interna: con forma de esfínteres en orificios de trompas y cérvix

ENDOMETRIO GESTACIONAL:  tiene cambios y se conoce como decidua

 Decidua Verdadera o parietal: Toda la superficie excepto zona de implantación

 Decidua Basal o Serótina: Base para la implantación
 Decidua Refleja o Capsular: Cubre zona de implantación  finalmente va a rodear al
embrión

FLUJO UTERO – PLACENTARIO

 Vasos del cuerpo uterino: mantienen función contráctil

 Arterias espirales: se vasodilatan y pierden contractilidad por invasión trofoblástica
o Disminución de resistencia vascular  para ser vasos de alto flujo
o Factor de crecimiento placentario (PIGF) y factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF): promotores de angiogénesis
o Resistencia vascular a Angiotensina II
 Otros factores: adipocitocinas: cemerina. Visfatina, leptina, resistina y adiponectina
 En pacientes que tienen alteraciones placentarias no se da esa invasión trofoblástica,
entonces los vasos no quedan de alto flujo y de baja resistencia, si los vasos quedan
 como estaban van a tener más resistencia entonces conllevan a que se presente
preeclampsia o RCIU

CERVIX

 Ablandamiento y cianosis.

 Incremento glandular.

 Eversión epitelio cilíndrico.

 (ESPECULOSCOPIA, generalmente el cuello se ve liso, el epitelio glandular se ve diferente

con relación al epitelio escamoso, zona de transformación más notoria  se va hacia el
exocérvix, va a producir mayor producción de moco, más secreciones  por eso las
pacientes van a tener mayor secreción vaginal que muchas veces se va a confundir con
infecciones vaginales)

 Longitud: 3 a 5 cm

 Hipersecreción de moco por glándulas cervicales y células caliciformes.  CANTIDAD DE

FLUJO (síntoma presuntivo de embarazo)

 Desaparece cristalización del moco.

OVARIOS

 Cese de ovulación (cuerpo amarillo mayor tamaño 9-17 sem, luego albicans)

 Cuerpo luteo (producción de hormonas) mantiene el embarazo hasta la 6 – 7 semanas 

de ahí en adelante la placenta empieza a producir las hormonas

 Pedículo vascular ovárico: pasa de 0,9 a 2,6 cm  Arteria ovárica también da circulación
al útero  Todo eso ayuda para ese aumento de flujo plasmático útero placentario

 LUTEOMA DEL EMBARAZO: Tumor sólido por reacción exagerada de luteinización.

Regresa postparto. Virilización materna.

 HIPERREACCION LUTEINICA: Quístico.

Niveles muy altos de gonadotrofinas

TROMPAS-VAGINA-PERINE

 Las trompas se hipertrofian y en el endosalpinx pueden crecer cels deciduales

 Aumento de vascularización e hiperemia de piel y musc perineales y vulva

 Signo de chadwick: secreción copiosa y coloración violácea de la vagina.

 Secreción espesa y blanquecina, pH 3.5-6, por aumento de ac láctico.

MAMAS
  Hipertrofia por hiperplasia glandular e imbib líquida y aumento tej adiposo
 Consistencia disminuida: Péndulas
 Hipersensibilidad , hormigueo e hiperpigmetación.
 Red venosa Haller
 Tubérculos de Montgomery  protrusión a nivel de las areolas por las gls sebáceas
 Calostro  se puede presentar desde sem 16 y es normal
PARED ABD Y PIEL

 Hiperpigmentación. (facial  mascara del embarazo (a nivel malar, huesos propios de la

nariz, maxilar superior, frente); hiperpigmentación en las axilas, muslos, en la línea media
 mediada por el aumento de la hormona MELANOESTIMULANTE
 Diástasis de los rectos (por la presión y aumento del volumen del útero), si la diástasis es
definitiva se da por aumento mayor del útero, embarazos múltiples, pacientes
obesas,mala consistencia muscular, etc)
 Hipertrofia muscular y distensión tegumentos.
 Hundimiento y aplanamiento del ombligo.
 Estrías rojizas en 50%.  embarazo reciente; cuando la madre ya ha tenido su bebe, esta
en el puerperio después del 6to mes las estrías se ven más blanquitas y por último
nacaradas)

 Telangectasias

 Estrías gravídicas

 ANGIOMAS EN ARAÑA

 ERITEMA PALMAR

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

 Volumen sanguíneo > 40-45%

 Volumen plasmático > vol. Eritroide  volumen plasmático aumenta casi en un 50%
mientras que el volumen eritroide aumenta hasta un 33%  se traduce como una
ANEMIA DILUCIONAL, se da con un pico en el segundo trimestre, mientras que el
volumen eritroide es menor con relación al plasmático, puede tener una hb entre 10,5 y
11 siendo fisiológica
 Hiperplasia eritroide: > reticulocitos y eritropoyetina
 Depresión función leucocitaria: Mejoran enf autoinmunes  numero total de leucos
puede aumentar pero hay una depresión en su función
 > predisposición infecciones  esto pasa si los leucocitos funcionan menos
 Leucocitos. En el puerperio pueden aumentar hasta 16.000 o 18.000
 ¿Qué pasa si el numero de leucocitos esta alta pero la función leucocitaria disminuye?
Hay más riesgo de infecciones (desviación a la IZQUIERDA sospechar SIEMPRE de
proceso infeccioso. PERO NO HAY Cambios en el número total de células ¿Cómo
podemos evidenciar un proceso agudo en la paciente? La VSG se modifica en el
embarazo por el aumento del fibrinógeno pierde utilidad, PCR útil, si esta aumentada
 hay proceso infeccioso, el número total de lecos va en ascenso en determinado tiempo
también indic proceso infeccioso
 Recuento total de leucos que vaya ascendente en un seguimiento horario
 Desviación a la izquierda
 PCR
 Hierro: Descenso 35%  TODAS las pacientes en el embarazo necesitan hierro se
recomienda más desde segundo trimestre (sulfato ferroso es gastrolesivo) por esto se da
desde SEMANA 13 Y ANTES de esta semana su la paciente tiene hb < 11, NO
NECESITARIAN las pacientes con hb > 14

FACTORES DE COAGULACIÓN

 > fibrinógeno (50%): > VSG

 IDEAL PCR
 >Fx VII,VIII, IX y X
 Ligero aumento Protrombina
 < Fx XI y XIII
 Plaquetas: > consumo, < tamaño y Vida media por lo general están >150.000, cuando
baja se complica con trombocitopenia  en mujer son signos hipertensivos sospechas que
está haciendo síndrome de HELLP

 PEPTIDO NATRIURETICO ATRIAL

o Induce un grado significativo de diuresis y natriuresis, aumenta FPR e IFG.
o Reduce liberación de aldosterona e inhibe la renina.
o Ejerce acción relajadora en musc liso vasc
o Aumenta 40% en III trim y 150% puerperio.

SISTEMA CARDIO-VASCULAR

 Volumen minuto: 4.5 a 6 l/min (10 sem)

 Frecuencia cardiaca:10-15 x’
 Volumen sistólico
 Presión Arterial: desciende 5-10 mmHg  SE NORMALIZA DESPUES DE SEMANA 24 O 26
 DL a Supino > 20 mmHg (Gant)
 La parte postural modifica la presión en forma fisiológica hay más aumento de pie que
acostada, decúbito lateral izquierdo da la cifra más baja
 PA se modifica sobre todo en semana 24 – 26 en segundo trimestre  YA QUE HAY
PICOS DE DESCENSO EN PAD que puede descender entre 5 – 10 mmHg, Se da incluso en
pacientes hipertensas por las modificaciones de la resistencia a la ANGIOTENSINA
 Condiciones para la toma de TA: 5 minutos de reposo, sentada, que no este hablando, se
toma en brazo derecho, que no frote las piernas
 Con que ruido de corockf se debe manifestar la PA con el 5to ruido PAD y el 1ro PAS 
bajar manguito suave para escuchar
 Ya casi no se usa, para signos de preeclampsia entre semana 28 y 30 que ya se ha
estabilizado la PAD, SE TOMA PA decúbito lateral y a los 5 minutos sentada  variación
 mayor a 20 mmHg en la diastólica entre ambas tomas  paciente probablemente
trastorno hipertensivo
 Resistencia periférica disminuye
 Presión Venosa aumenta

CORAZON

 Capacidad funcional aumentada

 Desplazamiento arriba y adelante
 Soplos funcionales por refuerzo del segundo tono y por desdoblamiento del 2 tono mitral
SOPLOS FUNCIONALES SON SISTOLICOS SI HAY DIASTOLICO ES PATOLOGICO
 Desviación 15º a la Izq en EKG
 El volumen cardiaco minuto en III trimestre es mayor en D.Lateral.

SISTEMA RESPIRATORIO

 Ascenso del diafragma

 > ángulo costo-diafragmático
 Circunferencia torácica: 6 cm.
 El Vol minuto aumenta desde la 20 sem, y así hay una hiperventilación alveolar,
aumenta oferta de O2 en 60-65%: Hiperventilación.  MAYOR OFERTA DE OXIGENO
MEDIADO POR EFECTO DE LA PROGESTEROA A NIVEL CENRAL
 > Vol corriente y captación de oxígeno.
 < Capacidad funcional residual y Vol residual.  no cambian mucho las capacidades sino
que hay una redistribución entre ellas para poder producir un mayor oxigeno disponible
 Distensibilidad no se afecta.
 < Resistencia pulmonar total.
 La hiperventilación se va a compensar con  Alcalosis Respiratoria (pCO2 37 o 40 baja 31
mmHg). Vamos a ver que la paciente pasa de una respiración toraco-abdominal a una
respiración costal
 Respiración costal.
TRACTO GASTRO-INTEST (enlentece sus funciones en el embrazo (disminuye su función en el
embarazo)  por efecto de la progesterona a nivel gastrointestinal

 Mayor salivación ácida.

 Encías hiperémicas y más blandas.
 Estómago e intestino desplazados.
 Punto de mcburney cambia
 Apéndice desplazado arriba y afuera.
 Retardo en vaciamiento gástrico y tránsito intestinal.  paciente se puede sentir
distendida y llena
 > Reabsorción agua: Estreñimiento
 Pirosis: Reflujo gastroesofágico
 Hemorroides  favorecida por el estreñimiento y por la suplementación de hierro
 HIGADO: > Fosfatasa Alcalina: por las isoenzimas placentarias. < Albúmina (relación
albumina/globulina disminuye puede llegar hasta 0,8 y lo normal es que este en 1.5)
 VESICULA: Atonía y distensión
o Espasmo Esfínter de oddi
o Colelitiasis
o Entre mayor número de embarazos mayor probabilidad de tener colelitiasis 
cuidar alimentación  y es favorecido por el AUMENTO DE LOS TRIGLICERIDOS que
se da en el embarazo

APARATO URINARIO

 >Tamaño Renal
 >Filtración glomerular (50%)
 >Flujo plasmático renal  suplir necesidades útero, placenta, y para compensar la volemia
que se va a perder en el parto
 Eliminación de aa y vit hidrosolubles
 < Creatinina (valor normal 0.8 o 0,9) en una embrazada es más bajo 0.6 o 0.7 si llega a 1 la
paciente puede estar en una falla renal y úrea
 Glucosuria (puede haber una perdida fisiológica  pero siempre se debe realizar pruebas
para diagnosticar diabetes gestacional) - Proteinuria (significativa por encima o >300 mg
en 24 horas significativo) – Hematuria (siempre es patológica)  Glucosuria y proteinuria
(riesgo de infecciones, riesgo de diabetes gestacional)

SIST: URINARIO

 Hidronefrosis e hidroureter sobre todo del lado derecho porque el lado izquierdo está
protegido por el colon, se da por el aumento del tamaño de la arteria ovárica, o
compresión en la parte pélvica  mejora en el puerperio
 VEJIGA: > Presión vesical (8 cm H2O)
 >Long uretra
 >Presión intrauretral máx.
o IUE (incontinencia urinaria de esfuerzo) inicial  micciones de orina involuntaria,
a veces relacionadas con el esfuerzo  evaluar del liquido el color, olor,
 intensidad y se debe realizar una especuloscopia para saber si el liquido que
presenta la paciente es de orina o de liquido amniótico
o Compresión y edema 4 mes

HIPOFISIS

 Se agranda en un 135%.
 Los cambios en el campo visual son mínimos.
 Los macroadenomas tienden a aumentar en la gestación.
 La hipófisis No es esencial para el mantenimiento del embarazo ( ya que se puede
suplir con glucocorticoides, vasopresina y hormona tiroidea).

TIROIDES

 > TBG (20 sem).--> su tamaño aumenta ligeramente por la vascularización y por la
hiperplasia pero no es un aumento tan marcado para sospechar de bocio o algo diferente
independiente del embarazo
 > Estimulantes tiroideos placentarios. (aumento de la tiroglobulina)
 < Disponibilidad de Yodo.
 > Tamaño (Vasculariz- Hiperplasia).  No aumento tan marcado normal
 > T4 libre (se mantiene desde la semana 28) y total.
 > T3.
 La TSH disminuye un poco durante el primer trimestre (Valor normal 2.5) y después
aumenta en el segundo y tercer trimestre (Valor normal hasta 3) )
SUPRARRENALES

 > Cortisol a expensas de trascortina (hormona transportadora)

 No hay mayor producción.
 < Índice de depuración metabólica.
 ACTH disminuye en fase temprana y luego aumenta. También aumenta el cortisol
 Resistencia tisular a Cortisol.
 > Aldosterona ( 15 sem) aumenta Angiotensina (protege al feto del efecto natriurético de
P21 (progesterona) y PNA (péptido natriurético atrial)).
 HAY UNA RESISTENCIA PERIFERICA A LA ALDOSTERONA Y CUANDO SE PIERDE ESA
RESISTENCIA LAS PACIENTES PUEDEN SUFRIR UN TRASTORNO HIPERTENSIVO
CAMBIOS METABOLICOS

 Aumento de peso: de 6 a 15 Kg, promedio 11 Kg.  (TOMAR IMC EN PRIMER TRIMESTRE

NO SE HA MODIFICADO MUCHO EL PESO)
 Por aumento progresivo de feto, placenta y LA (liquido amniótico).
  Crecimiento de Útero y mamas.
 Aumento de líquido extracelular
MUJER EN EL EMBARAZO DEBE AUMENTAR 300 KCAL/DIA Y EN LA LACTANCIA SE REQUIEREN DE
500 KCAL/DIA PERO NUNCA COMER POR DOS

CAMBIOS FISIOLOGICOS
 Metabolismo del Agua:
 El aumento de la retención de agua es mediado por descenso de la osmolalidad
plasmática en 1 mOsm/kg.
 Al término el contenido líquido del feto, placenta y LA: suman 3,5 L.
 Aumento de Flujo sanguíneo, útero y mamas: suman 3L.
 PROTEICO: normal 1000 gr porque el:
 Feto y placenta contienen 500 gr.
 Resto en proteínas contráctiles uterinas, mamas, hemoglobina y proteínas
plasmáticas. 500 gr
 GRASAS:
 Colesterol 300mg en sem 30.
 Aumento de los triglicéridos  embarazo tiene efecto trombótico y efecto
diabetogeno  se da por la hormona lactógeno placentaria (protege al feto de la
hipoglicemia)  en el embarazo sucede inanición placentaria es decir sucede un
cambio rápido del sustrato del azúcar, por que el efecto requiere mayor consumo
de azúcar, para evitar que se quede sin azúcar por que la glucogenólisis inicial y se
quedo sin sustrato, no fue suficiente se requiere de activación de la
GLUCONEOGENESIS  requiere de triglicéridos para poder suplir necesidades
del feto (hipoglicemia en ayunas e hiperglicemia posprandial)  cambios de los
sustratos mediados por lactógeno placentario
SIST NERVIOSO
 Insomnio – Acentuación de sueño
 Neuralgias (trigémino, ciáticas, síndrome del túnel del carpo  porque se edematizan
las áreas y se pueden comprimir los nervios)
  Órganos de sentidos: Hipersecreción lagrimal, fatiga visual, disminución auditiva, el gusto
y el olfato puede modificarse (lo que les gustaba ya no les gusta)
Músculo Esquelético:
 Lordosis progresiva
 Movilidad Articulaciones

FÁRMACOS Y EMBARAZO  DRA

ANA SOFÍA MORALES
INTRODUCCIÓN

 Toda paciente en edad fértil se debe tratar como si estuviera embarazada

 Menos del 1% de todos los defectos de nacimiento son causados por medicamentos
 OMS aproximadamente el 85% de las gestantes toman 1 o más fármacos durante el
embarazo y un regular porcentaje lo hace sin prescripción medica
 5% de las embrazadas tienen que continuar tomando algún medicamento que ya
consumían con anterioridad por la existencia de alguna patología crónica

CAMBIOS FARMACOCINETICOS DURANTE EL EMBARAZO

 Absorción – metabolismo – eliminación

 Los cambios fisiológicos del embarazo pueden modificar la farmacocinética
 Afectar, la eficacia y seguridad
 Factores dependientes e independientes de la madre

ABSORCIÓN

 Disminución de la motilidad intestinal  retraso en la velocidad de vaciado gástrico

mayor tasa de absorción
 aumenta el flujo sanguíneo pulmonar  inhalado mayor tasa de absorción

DISTRIBUCIÓN

 Aumenta el volumen plasmático  menor concentración de fármaco en el plasma

 Aumento forma activa del medicamento
 Disminución de la albúmina y la unión a proteínas eso hace que haya un aumento
volumen de distribución

METABOLISMO
  Aumenta la progesterona  aumenta la actividad enzimática  aumenta la tasa y
velocidad de metabolización  disminuye el efecto del fármaco

ELIMINACION

 Aumenta el filtrado glomerular  aumenta la excreción del medicamento, disminuye

la concentración plasmática y vida media

Todos los cambios farmacocinéticos nos llevan a que debemos dar una dosis adecuada y
frecuencia adecuada en el embarazo

FACTORES NO DEPENDIENTES DE LA MADRE

 PLACENTA
o Mayor superficie y menor grosor (placenta va a ser permeable)  mejor difusión
del medicamento
o Velocidad placentaria menor  velocidad fármaco que elimina la madre 
concentración del fármaco no alcanzarán niveles altos en el feto
o La vía administración  menor exposición con la vía IM en relación a la vía EV
o Los fármacos llegan al feto vía umbilical (sangre venosa)
 50% circulación hepática (metabolismo hepático)
 50% el ducto venoso, circulación fetal directamente
 CORDON UMBILICAL
o El pH de la sangre del cordón es más ácido que el de la sangre materna  si los
medicamentos son básicos van a ingresar antes y más eficaz que los ácidos
o Mayor atrapamiento de medicamentos básicos (ionizados)
o Medicamentos básicos acceden antes y más eficaz que los ácidos a la
circulación fetal

FACTORES FÁRMACODEPENDIENTES

 Peso molecular
 Grado de unión a proteínas
 Liposolubilidad
 PH

TERATOGÉNESIS

 Teratología es el estudio de los defectos de nacimiento, proviene del griego terato

monstruo
 Teratógeno: cualquier agente que actúa durante el desarrollo embrionario o fetal para
producir una alteración permanente de la forma o función
 Pueden ser agentes químicos, por lo menos radiación ionizante; enfermedades como la
diabetes
 Teratógeno: daño estructural  primer trimestre
 Hadegeno: maduración y función fetal
 Trofógeno: crecimiento fetal
 Los dos últimos se van a manifestar con cambios a nivel neonatal
CRITERIOS PARA DETERMINAR LA TERATOGENICIDAD

 El defecto ha sido completamente caracterizado (mínimo 2 estudios bien evidenciados los

daños o efectos)
 El agente debe cruzar la placenta y hacerlo de manera suficiente para influir de manera
directa en el desarrollo fetal (ejemplo talidomida lleva a focomelia (provoca un desarrollo
deficiente de los huesos de las extremidades, con lo que estas son más cortas de lo
normal))
 La exposición debe ocurrir durante un periodo crítico de desarrollo

Desde la fecundación a la implantación  son dos semanas  se conoce como EL TODO O EL

NADA  Que es lo que se ve en amarillo  si hay ocurrió el daño si se afecta un número
importante de células lo que se produce es la muerte, PERO si se produce afectación en un
número pequeño de células de la mórula y la mórula se reorganiza generalmente se considera
que NO hay daño

Entre la semana 3 y 8 es el periodo de mayor teratogenicidad  ya que es el periodo embrionario

 el SNC se terminó formando la semana 6 y el medicamento se empezó a tomar en semana 7 ½
esperamos que no se afecte

Periodo crítico  Si se da en el momento que puede ser sensible a daño ese órgano o si ya paso
ese periodo critico de riesgo que puede ser dañado

El periodo fetal  desde semana 9 en adelante ya van a ser efectos hadegenos o trofogenos, que
va a ser defectos funcionales, o malformaciones menores o alteraciones en el crecimiento

PRINCIPIOS GENERALES DE PRESCRIPCIÓN EN EL EMBARAZO

  Considerar a toda mujer fértil como potencialmente embaraza en el momento de
prescribir un fármaco
 Prescribir únicamente los fármacos estrictamente necesarios
 Evitar la prescripción de fármacos durante el primer trimestre de gestación, siempre que
sea posible
 Utilizar fármacos con experiencia constatada de seguridad
 Utilizar la menor dosis eficaz (terapéutica) y durante el menor tiempo posible
 Evitar polimedicación – informar sobre los peligros de la automedicación
 Vigilar la posible aparición de complicaciones cuando se prescriba un fármaco

FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS

 Antiepilépticos
 Antihipertensivos
 Antibióticos
 Antimicóticos
 Analgésicos

CATEGORIA DE LOS FARMACOS

grupo D riesgo beneficio explicar que

hay mayor riesgo que beneficio

CATEGORIA A
Calcitriol Vitaminas Ácido fólico
Levotiroxina Niacina Piridoxina
Tiamina Hierro
 CATEGORIA B
ANTIBIOTICOS ANALGESICOS ANTIHISTAMINICOS OTROS OTROS
Amoxicilina Ibuprofeno Clemastina Metronidazol Sulfato de
magnesio
Clindamicina Indometacina Dimenhidrinato Clotrimazol Fluoxetina
Azitromicina Naproxeno Difenhidramina Nistatina Dalteparina
Cefalotina Piroxicam Loratadina Colestiramina Enoxaparina
Cefalexina Meperidina Bromuro de Heparina
ipratropio
Nitrofurantoina Morfina Fenoterol Loperamida
Eritromicina Oxicodona Nitroglicerina Metoclopramida
Dicloxacilina Acetaminofén Ranitidina Ondasetron
Oxacilina Prednizona
Ampicilina Insulina
Sulfonamidas

CATEGORIA C
ANTIBIOTICOS OTROS OTROS OTROS
Cloranfenicol ASA Fluconazol Labetalol
Claritromicina Codeína Itraconazol Metoprolol
Imipenen Ácido mefenámico Ketoconazol Prazosina
Trimetropim Haloperidol Cloriquina Propanolol
Vancomicina Betametasona Isoniacida Nifedipino
Ciprofloxacina Dexametasona Pirazinamida
Norflozacina Dipirona Aciclovir

CATEGORIA D  ANTIEPILEPTICOS
Doxiciclina Amitriptilina
Tetraciclinas Lorazepam
Metrotexato Midazolam
Tamoxifeno Litio  Puede llevar a enfermedad de Ebstein
Captopril Hidroclorotiazida
Enalapril Espironolactona
Fenobarbital Propiltiouracilo
Fenitoína Metimazol
Ácido valproico Warfarina

CATEGORÍA X

Anticonceptivos orales
Estrógenos conjugados
 Estrona
Etinilestradiol
Isotretinoina  isómero de la vitamina A  se usa en
dermatología
Misoprostol

Noretindrona

ANTIEPILEPTICOS

Los antiepilépticos conllevan un riesgo potencial de toxicidad para el desarrollo del feto, así como
efectos a largo plazo en el niño. Hay dos cosas a considera: la epilepsia perse tiende a generar
más riesgo de malformaciones y otro es que casi todos los antiepilépticos tienen mayor riesgo
de teratogenicidad (lamotrigina menor probabilidad de daño se ha manifestado).

ECO de tamizaje anatómico  semana 11 a 14 y de tercer nivel semana de 18 a 22 promedio

semana 20

Como disminuir el riesgo de malformaciones  recomendar ácido fólico pregestación, concepción

y en el primer trimestre

Como parte de la preconcepción se recomienda que mínimo en el primer mes antes del embarazo
y en el primer trimestre se dan suplementos de 400 mcg a 1 mg de acido fólico; en las pacientes
epilépticas se da durante todo el embarazo 5 mg porque los antiepilépticos pueden alterar el
metabolismo del folato

Se prefiere la monoterapia y el medicamento que mejor la controle y en la dosis mínima necesaria

Las mujeres que toman antiepilépticos tienen un aumento del riesgo de: (o pueden complicarse
con)

 Preeclampsia
 Hemorragia en embarazo
 Parto prematuro
 Disminución del IQ (coeficiente intelectual)

La mayoría de los antiepilépticos son categoría C o D

 Menor riesgo de malformaciones esta la LAMOTRIGINA

 VALPROATO puede aumentar desde un 9 a un 12% de malformaciones
 Malformaciones son generalmente craneofaciales y extremidades, retardo en el
desarrollo, defectos cardiacos y de línea media
ANTIHERPTENSIVOS

Todos los fármacos hipotensores atraviesan la placenta. No hay datos de estudios de calidad en
los que basarse para recomendar el uso de un fármaco, sobre todo. Los datos que comparan la
eficacia en mejorar los resultados de la gestación y la seguridad fetal son insuficientes para casi
todos los fármacos antihipertensivos

LABETALOL (crisis hipertensiva) Y METILDOPA (enfermas crónicas) son los tratamientos de

elección de la hipertensión en embarazadas, lo ideal es hacer el CAMBIO del
antihipertensivo antes de que se embarace

 ALFAMETILDOPA
o Mayor cantidad de datos relativos a seguridad fetal
o De PRIMERA LINEA en el embarazo
o Causa somnolencia lo que puede limitar su tolerabilidad CATEGORIA C
 LABETALOL
o Es eficaz y generalmente seguro en el embarazo
o CATEGORIA C
 NITROPRUSIATO
o Solo indicado si ya fracasaron los otros tratamientos debido a que es FETOTOXICO
por acumulo de cianida si se utiliza más de 4h
o DE ULTIMO RECURSO
o CATEGORIA C

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Y DROGAS BLOQUEADORAS

DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA

 Estos medicamentos pueden causar una fetopatía inhibidora de la ACEI

 Hipotensión fetal e hipoperfusión renal con posterior isquemia y anuria, RCIU, y mal
desarrollo de la bóveda craneana
 El oligoamnios puede conducir a hipoplasia pulmonar y contractura de extremidades
 (29.000 bebes) Riesgo de 2 – 3 veces mayor para anomalías cardiacas y de SNC
  EVITARSE EN EMBARAZO

BETA BLOQUEADORES

 Aumento significativo de la incidencia de labio y paladar hendido y defectos en el tubo

neural
 El ATENOLOL en un estudio demostró un aumento significativo en RCIU y disminución del
peso placentario

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

 La NIFEDIPINA y el VERAPAMILO Sin riesgos teratogénicos con exposición en el primer

trimestre
 Existe un riesgo en el uso concomitante con sulfato de magnesio en la preeclampsia que
pueden llevar a depresión del miocardio y colapso circulatorio
 Manejo de crisis hipertensivas, a dosis de 10 – 30 mg VO , repetir en 45 minutos, y en casos
de complicaciones cerebrales por preeclampsia, se puede utilizar como vasodilatador
cerebral

DIURETICOS  Disminuye el flujo plasmático renal  llevaría a disminución del flujo

uteroplacentario

 La hidroclorotiazida no se asocia a teratogenicidad

 La espironolactona esta CONTRAINDICADA por su efecto androgénico
 Única situación donde se utiliza un diurético (FUROSEMIDA)  EDEMA PULMONAR
 EDEMA DE MMII mejora elevando las piernas, mayor vespertino

ANTIBIOTICOS

CATEGORIA B Características
Penicilinas (BUENA BIOSEGURIDAD) Bioseguridad considerable
Cefalosporinas Pueden usarse durante el embarazo
Macrólidos: eritromicina (no estolato Malformaciones cardiovasculares y genitales,
CONTRAINDICADO) epilepsia, déficit de atención y autismo
(ESTOLATO)
Clindamicina Segura

CATEGORIA C Características
Cloranfenicol Síndrome del niño gris  Por colapso
vascular muchos niños morían
No se utiliza actualmente
Aminoglucósidos (nefro y ototoxicidad en No se relacionan con malformaciones graves
pequeño porcentaje)

CATEGORIA D Características
Sulfamidas (SOBRE TODO EN TERCER Kernicterus, atresia esofágica o hernia
TRIMESTRE ALTERA EL METABOLISMO DE LA diafragmática 1 de 1000
 BILIRRUBINA)
Fluoroquinolonas Artropatías. Retraso del crecimiento

NITROFURANTOINA  Tambien se usa con buena respuesta  BUENA SEGURIDAD

ANTIMICOTICOS

En primer trimestre los que se van a recomendar NISTATINA, CLOTRIMAZOL E ISOCONAZOL 

Más seguros

ANFOTERICINA B FLUCONAZOL ITRACONAZOL

 Categoría B  Categoría C  Categoría C
 Difunde a través de la  Anormalidades  Defectos en las
placenta craneales extremidades
 No hay efecto  Paladar hendido
teratogénico  Fusión humeral –
radial
 Tetralogía de Fallot
riesgo Dosis
semanales 150 – 200
mg (normal)
 Esto es con dosis muy
altas 400 mg por día

ANLAGESICOS, ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

Paracetamol AINES contraindicados a Opioides causan síndrome de

ACETAMINOFEN  elección partir de sem 32  Cierre abstinencia en RN
durante el embarazo prematuro del ductus
arterioso, enterocolitis,
hemorragia cerebral,
disminución del volumen del
liquido amniótico  ES
BENEFICIOSO PARA
POLIHIDRAMNIOS pero debe
ser controlado para evitar
riesgos

AINES Y OPIOIDES NO GENERAN RIESGO DE TERATOGENICIDAD Pero si lo que dice en el cuadro

Endometacina es un medicamento que se utiliza para amenazas de parto pretérmino  no

disponible en nuestro medio

Riesgo de patología placentaria  se debe administrar aspirina de 100 mg casi que hasta el
nacimiento
ANTIVIRALES

 La mayoría son teratógenos y/o embriotóxicos en animales de experimentación

 No se recomienda su uso, salvo en cuadros de extrema gravedad
 La RIBAVIRINA (se ha utilizado para HEPATITIS B) es especialmente TERATOGENA:
cráneo, paladar, ojo, extremidades y tracto gastrointestinal (CATEGORIA X)

ANTIPARASITARIOS

 En el embarazo no purgamos EXCEPCION ANEMIA ASOCIADA A PARASITOSIS  Le dieron

mebendazol mayor beneficio que riesgo
 Metronidazol B (roedores)  PRIMERA ELECCION JUNTO CON CLINDAMICINA PARA
TRATAR VAGINOSIS BACTERIANA
 Mebendazol
 Pamoato de pirantel A
 Estos dos fármacos anteriores son los UNICOS QUE SE PUEDEN USAR POR SER
CATEGORIA A
 Cloroquina, crotamitón, prazicuantel  CATEGORIZADOS COMO GRUPO B

ANTITUBERCULOSOS

RIFAMPICINA ISONIACIDA – ETAMBUTOL

 Categoría C  Categoría B
 Se han descrito algunos casos aislados  La asociación no ha sido relacionada
en humanos de anencefalia, con ninguna manifestación tóxica o
hidrocefalia y malformaciones en las dismorfogénica fetal
extremidades.  Está considerada como de PRIMERA
 Su uso durante el embarazo solo esta ELECCION EN EL TRATAMIENTO DE LA
justificado como agente TUBERCULOSIS EN PACIENTES
antituberculoso en caso de resistencia EMBARAZADAS
a la combinación etambutol –
isoniazida

ANTINEOPLASICO

 CICLOFOSMAMIDA
o I trimestre
 Produce daño químico a los tejidos fetales
 Causa: Muerte celular, alteración en el DNA
o Anomalías frecuentes:
 Agenesia e hipoplasia de dedos de manos y pies
 Paladar hendido
 Arteria coronaria única
 Ano imperforado
 Restricción del crecimiento fetal

 METROTEXATO/AMINOPTERINA
 o CATEGORIA D
o Afectan el metabolismo del ácido fólico
o Restricción del crecimiento, falta de osificación de la bóveda craneana,
craneosinostosis, hipoplasia de los rebordes supraorbitarios, orejas pequeñas con
rotación posterior, micrognatia, anomalías en las extremidades

 Tamoxifeno
o Categoría D
o Fármaco no esteroideo modulador selectivo del receptor para estrógenos (SERM)
o Se utiliza como adyuvante para tratar cáncer de mama
o Daño fetal similar al DES (Dietilestilbestrol)  hijas de estas mujeres se dx ca de
células claras de vagina

INMUNOSUPRESORES CORTICOSTEROIDEOS

 Hidrocortisona/prednisona/otros
 En estudios con animales se vinculó con paladar hendido
 Los corticoesteroides sistémicos pertenecen a la categoría D si se administran en el 1
trimestre, pero no se considera que impliquen un riesgo teratógeno mayor

WARFARINA - categoría D

 Este anticoagulante es un antagonista de la vitamina K con una vida media larga. Tiene
bajo peso molecular, cruza fácilmente la placenta y puede causar efectos embriotóxicos y
fetotóxicos
 Embriopatía por Warfarina (6-9 sem): 6%, epífisis punteada e hipoplasia nasal
 Las anomalías pueden incluir agenesia del cuerpo calloso; agenesia vermio cerebelosa que
es la malformacion de Dandy-Walker; microftalmia; y atrofia óptica
 Los bebés también corren el riesgo de ceguera, sordera y retraso en el desarrollo
 EXCEPCION en mujeres que tuvieron cambio valvular protésico  riesgo de
tromboembolismo mayor
 Dosis dependiente  embriopatía cuando se dan dosis mayores de 5 mg

MISOPROSTOL

 Categoría X  Aborto, IVE

 CUANDO LAS PACIENTES UTILIZAN EL MISOPROSTOL Y NO ABORTAN PUEDEN TENER EL
SINDROME DE MOEBIUS  (ALTERACION EN EL DESARROLLO DE EXTREMIDADES PUEDE
ESTAR RELACIONADO PARALISIS FACIAL CONGENITA CON O SIN PRESENCIA DE DEFECTO
EN LAS EXTREMIDADES, OSEA ALTERA LOS PARES CRANEALES, SE PRESENTA 1% DE LOS
FETOS EXPUESTOS
 El misoprostol es una prostaglandina sintética que puede administrarse por vía oral,
vaginal o sublingual. Es eficaz para la maduración cervical a término, especialmente en
casos de cuello uterino inmaduro
 En obstetricia su uso estaría dado para:
o Inducción de parto vaginal en feto vivo con malas condiciones obstétricas
 o Inducción de parto vaginal en feto muerto
o Aborto retenido
o Hemorragia posparto

ANTICOAGULAR CON HEPARINA O ENOXAPARINA

ABORTO  Dr. Jorge Mejía

Etimología

 AB  privar
 ORTUS  Nacimiento
 “Privación del nacimiento”

DEFINICIÓN

 Pérdida de alguno de los productos de la concepción

 OMS pérdida de la gestación antes de la semana 22 y/o que el producto expulsado tenga
peso menor de 500 gr
 La mayoría de los abortos espontáneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12
semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20
 El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres  Más de un aborto
 Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontáneos, se observa
que en las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de
40 años el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces

ETIOLOGIA

 Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosómico como de origen
materno o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida del producto de la
gestación. En la mitad o dos terceras partes de los casos están asociados alteraciones
cromosómicas
 FACTORES FETALES O CROMOSOMICOS
o El principal hallazgo morfológico en abortos espontáneos tempranos es el
desarrollo anormal del cigoto
 FACTORES MATERNOS
o Malformaciones mullerianas
 Miomatosis
 Infecciosas: causadas por microorganismos tales como Toxoplasma
gondii, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum
  Enfermedades crónicas: como es el caso de la tuberculosis,
carcinomatosis, hipertensión arterial y autoinmunes
 Endocrinas: hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de
progesterona, síndrome de ovario poliquístico (relacionado con la DM)
 Nutrición: la desnutrición severa predispone al incremento de aborto
espontáneo

FACTORES DE RIESGO

 Edad materna avanzada o edad temprana Mayor de 45 años aumenta 5 veces el riesgo
que con relación a las demás
 Uso de medicamentos (AINES)  Solo en casos indicados
 Ingesta de alcohol
 Ingesta de sustancias psicoactivas
 Fiebre  puede matar un embrión

INCIDENCIA

 La complicación más común en embarazo temprano

 Disminuye incidencia a mayor edad gestacional
 Riesgo global de aborto 12%

CUADRO CLÍNICO

 Se presenta, básicamente, en mujeres en edad fértil con vida sexual activa y retraso
menstrual o amenorrea
 Mujer sexualmente activa, en edad fértil y con amenorreas es embarazo hasta que no
se demuestre lo contrario HAY QUE HACER TEST DE EMBARAZO
 Dolor hipogástrico tipo cólico, el cual es más intenso de acuerdo con la progresión del
cuadro
 Sangrado vaginal que aumenta progresivamente
 Hallazgo ecográfico  desde la cuarta semana  el ectópico no se puede ver

EVALUACIÓN CLÍNICA

 Examen clínico
 Especuloscopia
 Tacto vaginal
 Ecografía
 Laboratorio clínico: beta HCG (puede ser cualitativa o cuantitativa)  se positiviza desde
8 día y en el aborto puede estar positiva de 2 a 3 semanas después de haber ocurrido el
aborto

CLASIFICACION

Según semanas de gestación

• Temprano  menor de 12 semanas  principales causas son fetales y maternas (se

puede manejo médico o quirúrgico)
 • Tardío  12 – 22 semanas  causas infecciones, sangrado (solo manejo qx)

• MAS PELIGROSOS TARDIO POR RIESGO DE INFECCION Y SANGRADO TARDIO Y

PROFUSO  MÁS CUIDADO

SEGÚN ESTADIO CLINICO

 Amenaza de aborto  clínico  Cólico, escaso sangrado, especuloscopia sangrado

proveniente de cavidad y tacto con cuello cerrado
 Aborto en curso o inevitable clínico  especuloscopia y esta saliendo el producto o
restos ovulares, membranas o restos placentarios y paso de la semana 12
 Aborto incompleto  eco
 Aborto completo  eco
 Aborto retenido  eco
o ESTADIOS CLINICOS Y ECOGRAFICOS
o LOS ULTIMOS 3 SON DXS ECOGRAFICOS

AMENAZA DE ABORTO  clínico A-B- 2C-D-2E

 Amenorrea
 Test de embarazo positiva BHCG
 Sangrado en cavidad uterina
 No modificaciones cervicales
 Dolor hipogástrico
 Embrión vivo
 Edad gestacional de acuerdo con el útero

AMENAZA DE ABORTO: MANEJO

 Reposo relativo porque las causas de aborto no están relacionadas con la actividad física.
Además, el reposo puede incrementar el riesgo de eventos tromboembólicos POR EFECTO
DE LOS ESTROGENOS y progestinas  TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
 Descartar patología infecciosa (TBC, Infecciones periodontal)
 Confirmar viabilidad  con ECO
 Medidas seriadas de B- HCG cada 2 a 3 días  aumento más 66% en beta EN EMBARAZO
NORMAL
 Ecografía transvaginal semanal  ECO PELVICA DESPUES DE LA 12 SEMANA  LO MAS
DIFICIL DE ENCONTRAR ES ECTOPICOS
 Progesterona natural 200 – 400 mg cada 12 horas, hasta semana 12, en caso de
insuficiencia de cuerpo lúteo
 Antibiótico terapia en casos de infección uterina y/o vaginosis
 Viabilidad confirmada se debe vigilar parto pretérmino, restricción del crecimiento
intrauterino oligohidramnios durante el curso del embarazo
 ECO DESPUES DE LA 12 SEMANA
 LO MAS DIFICIL DE ENCONTRAR ES ECTOPICOS, EMBARAZO EN SITUACION NO
DETERMINADA
ABORTO EN CURSO O INEVITABLE  Clínico

• Dilatación cervical con expulsión franca de restos ovulares

• En especuloscopia se aprecian las membranas y embrión

ABORTO EN CURSO O INEVITABLE

 Atención inmediata
 Hospitalizar
 Hidratar
 Reforzar actividad uterina
 Analgesia parenteral
 REFORZAR CON MISOPROSTOL <20 mm y mayor 20 mm legrado mm tamaño
endometrial
 Posterior a expulsión feto legrado uterino o reversión  Útero vacío en eco no es
necesario hacer todo esto

ABORTO INCOMPLETO

 Diagnostico mediante ecografía

 Presencia de restos ovulares en cavidad uterina, dolor, sangrado genital y cuello abierto
 SI ES POR DX MEDICO ES CUANDO SALIO EL FETO PERO SE QUEDO LA PLACENTA

ABORTO INCOMPLETO, MANEJO

 Hospitalizar
 Hidratar
 Manejo médico con misoprostol y/o
 Legrado o revisión uterina
 DEBE HACERSE SEGUIMIENTO ECOGRAFICO CADA 2 O 3 DIAS
 AHORA LOS LEGRADOS ESTAN MANDADOS A RECOGER Y HACER LA ASPIRACION MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)  mayor costo la aspiración

ABORTO COMPLETO

 Diagnóstico ecográfico: útero vacío, previo test de embarazo positivo ecografía previa de
embarazo inuterino  UTERO VACIO CON ENDOMETRIO NORMAL
 Manejo
o Observación
o Confirmación ecográfica
o Seguimiento BHCG se debe negativizar a los 8 o 15 días
o SEGÚN EL DR SILVA NO SE DEBE HACER NADA

ABORTO RETENIDO  ABORTO FRUSTO O DIFERIDO

 Útero que contiene producto no viable

 No dilatación cervical
 Embrión muerto  no hay embriocardia
  Si han pasado más de 24 horas se aprecia deformidad del saco (saco colapsado)
 No hay liquido
 No hay síntomas de embarazo y si hay son mínimos
 Sangrado marrón y maloliente
 BHC tiende a disminuir

ABORTO RETENIDO, MANEJO

 Maduración cervical (MISOPROSTOL??)

 Reforzar o inducir actividad uterina hasta la expulsión del producto
 Revisión ecográfica para evaluar la necesidad o no de revisión uterina

ABORTO RECURRENTE

 Más de 2 aborto
 El riesgo de aborto después de 1 aborto previo 10% de riesgo
 Pérdida repetitiva
 De semana 5 a la 12
 Se debe investigar
o Infección  perfil TORCH  Antes del siguiente embarazo se debe hacer
o Autoinmune  síndrome antifosfolípido
o LES

ABORTO SEPTICO  GRACIAS AL MISOPROSTOL YA CASI NO SE PRESENTAN COMPLICACIONES

 Síntomas
o Fiebre
o Dolor pélvico
o Hemorragia
o Sangrado fétido
 Infección polimicrobiana  Gram negativos o anaerobios facultativos
 Ceftriaxona y dicloxacilina  por 14 días

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Embarazo ectópico
 Enfermedad trofoblástica gestacional  MOLA
 Hematoma subcorial

COMPLICACIONES

 Infección – sepsis
 Síndrome ictérico – azoemico de mondor  (pte con ictericia, fiebre  muerte)
complicación abortos sépticos
 Perforación uterina posterior a procedimiento quirúrgico (aspiración o legrado)

o Aborto con repercusión hemodinámica  abortos por encima de la sem 18, 20 o 21 sem,
sangrado profuso, no hay drogas para producir contractibilidad uterina
 o Alteración del sensorio  falta de oxígeno, no hay oxigenación suficiente
o Lactato a chorro y trasladar a segundo nivel
o Fibrinógeno, plaquetas y glóbulos rojos  manejo especializado
o ASPIRACION MANUAL INTRAUTERINA CON CANULA DE PLASTICO  Es lo que se debería
utilizar legrado

EMBARAZO ECTÓPICO  DRA

MONICA PATRICIA CELIS

OVULACION  FECUNDACION (NUCLEO DEL OVULO Y DEL ESPERMATOZOIDE SE UNE) 

PROCESO DE DIVISION CELULAR ( 2 – 4- 8 CELULAS SEGMENTACION)  MORULA  BLASTOCISTO
 BLASTOCISTO IMPLANTADO en la cavidad uterina

INTRODUCCION

 Implantación del blastocisto en un sitio diferente de la cavidad uterina

 1 – 2% de todos los embarazos en el primer trimestre en EEUU
 6% de todas las muertes en el embarazo
 BHCG y ECO transvaginal: mejoran tasas de supervivencia
 2011 – 2013 embarazo ectópico representó el 2,7% de todas las muertes en el embarazo
 Principal causa de mortalidad relacionada con la hemorragia
  Prevalencia del 18% en las mujeres embarazada con dolor abdominal o sangrado

TUBARICO 95%

 Ampolllar 70%
 Istmo 12%
 Fimbrial 11%
 Ovárico 3%
 Intersticial 2 – 3%

Otras localizaciones

 Intraligamentario o
abdominal 1%
 Cervical < 1%
 Cicatriz de cesárea <1%

Los dos últimos  Son embarazos que se complican porque sangran muchísimo más

EMBARAZO HETEROTÓPICO

 Embarazo ectópico más embarazo intrauterino riesgo 1 / 4000 – 1 / 30.000

 Pacientes con TRA (terapia de reproducción asistida): riesgo 1/100
 Todo lo que altere el transporte del cigoto de la parte ampular a la cavidad endometrial da
origen a un embarazo ectópico
 Causas ampulares: inflamatorias (EPI), infecciosas, antecedente esterilización quirúrgica
(pomeroy  tienen factor de riesgo para recanalización espontanea)
Infecciosas (salpingitis gonococia, tuberculosis genital)  muy impactantes en la
anatomía, alteran la motilidad de las fimbrias y de la trompa, causan adherencias que
hace que se estenosen las trompas y se presente embarazo ectópico
 Causas ovulares: óvulos grandes y pesados, endometriosis a nivel de la trompa,
insuficiencia del cuerpo lúteo (mantiene el embarazo en etapas tempranas de la
gestación)
 TODO LO QUE ALTERE MOVILIDAD, ANATOMIA, TRANSPORTE DE LA TROMPA AL UTERO
CAUSAN EMBARAZOS ECTOPICOS

Cote transversal, útero con saco gestacional y embrión y a

nivel lateral adyacente a nivel de trompa con saco
gestacional a nivel del cuerno del útero  EMBARAZO
HETEROTOPICO

FACTORES DE RIESGO

 50% no tienen factores de riesgo

 Antecedente de embarazo ectópico 10%
 Dos o más antecedente de embarazo ectópico 25%
  Anomalías en la trompa
 Cirugías previas en la trompa: esterilización o recuperar fertilidad
 EPI 9%
 Adherencias peri- tubáricas: endometritis y salpingitis
 Anomalías tubáricas congénitas como la exposición a dietilestibestrol (hipoplasias
congénitas entre ellas las de la trompa uterina)
 Infertilidad (endometriosis, anidación precoz) y TRA
 Tabaquismo
 Edad mayor de 35 años
 Dispositivos intrauterinos 53% son ectópicos

EVOLUCION

 Rotura espontanea  ubican en istmo y ampular

 Aborto tubárico  fimbria y ampular  vellosidades coriónicas no son suficientes para
mantener el blastocisto implantado, aumenta el diámetro de la trompa hasta un punto
que el riego sanguíneo se vea involucrado por la alta tensión de la trompa, llevaría a
fenómeno de isquemia y luego a necrosis  termina en un embarazo temprano que se
perdió espontáneamente (etapas tempranas casi no sucede raro) , lo más común es que
este embarazo pase a la segunda tercera o cuarta semana de gestación  embarazo con
ruptura espontanea (trompa, ampullar, itsmo) ptes choquiadas, hipotensas, signos rebote
positivo, abdomen agudo  laparotomía exploratoria O se puede presentar fracaso del
embarazo con resolución espontanea
 Fracaso del embarazo con resolución

SEGÚN LA CLINICA

 AGUDOS  Son la mayoría

o BHCG elevada
o Crecimiento rápido
o Dx inmediato
o Mayor riesgo de rotura
 CRONICOS  Dx incidental por ecografía
o BHCG nula o estática baja (el trofoblasto muere al inicio)
o Masa pélvica compleja en ecografía

DIAGNOSTICO

1. Manifestaciones clínicas
2. Niveles séricos de BHCG
3. Ecografía pélvica transvaginal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 1. CAUSAS GINECOLÓGICAS
 Aborto incompleto
 Torsión quiste ovárico
 Degeneración mioma
 Cuerpo lúteo hemorrágico
 Salpingitis o abscesos tubo - ováricos
 Embarazo molar
2. CAUSAS NO GINECOLOGICAS
 Apendicitis
 Cistitis aguda
 Litiasis renal
 Gastroenteritis

DIAGNOSTICO

 Mujeres embarazadas con factores de riesgo, deben ser estudiadas para descartar
embarazo ectópico aún sin síntomas

1. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Síntomas sutiles o casi inexistentes
 TRIADA: AMENORREA, DOLOR PÉLVICO Y SANGRADO VAGINAL
 Rotura: dolor agudo intenso, desgarrador
 Hipersensibilidad abdominal
 Dolor a la movilización del cérvix  tacto vaginal
 Abultamiento en el fondo de saco  palpación bimanual
 Dolor en el cuello u hombro (irritación diafragma)  hemoperitoneo
 Taquicardia, hipotensión, síncope, Blumberg +, rebote +
 Anemia  síndrome anémico
 Leucocitosis 30%

2. ECOGRAFIA PELVICA TV
 Embarazo ecográfico 5 – 6 sem gestación (primordial calculo EG)
 Visualización del saco 4,5 sem – 5 sem
 Visualización vesícula 5 – 6 sem
 Visualización botón embrionario 5 – 6 sem

EMBARAZO NORMAL ECOGRAFICAMENTE

ECOGRAFIA PELVICA TV EMBARAZO ECTOPICO

  Visualización del saco con vesícula o embrión en la trompa
 Masa hipoecoica separada del ovario (VPP 85%)
Confundirse con cuerpo lúteo, endometrioma, hidrosalpinx, intestino
 Pseudosaco intrauterino
 Endometrio trilaminar
 Doppler color se ve una masa muy irrigada  se confirma el dx de emb. Ectópico

3. GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA B (BHCG)

 Las actuales pruebas de embarazo séricas y urinarias que utilizan
enzimoinmunoanalisis de absorción (ELISA) para B HCG son sensibles a
concentraciones de 10 a 20 mIU/ml
 Se duplica cada 48 horas (10 sem)
 Mediciones seriadas (48h)
 Mínimo aumento:
o 49% (BHCG menor 1500 mU/ml)
o 40% (BHCG 1500 – 3000 mU/ml)
o 33% (BHCG mayor 1500 mU/ml)
 Si la clínica sugiere gestación anormal, DEBE SOLICITAR BHCG EN 48 H para evaluar
si hay descenso o elevación
 Si descendió puede tratarse de un aborto
 Si tuvo un ligero aumento embarazo se trata de un ectópico

MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA SIEMPRE SE DEBE HACER PRUEBA DE EMBARAZO

Dolor pélvico más manchado vaginal  prueba de embarazo positiva  ecografía pélvica TV 
dos opciones 1. Embarazo de localización desconocida y 2. Identificación del útero y embrión
(útero o anexos)

EMBARAZO DE LOCALIZACION DESCONOCIDA

 Mujer embarazada sin hallazgo definitivo de embarazo intrauterino o ectópico

 Estado dx transitorio
 Seguimiento con ecografías y niveles seriados de BHCG
  Debe excluirse posibilidad de progresión de embrazo intrauterino
 Legrado ginecológico (diferenciar embarazo ectópico vs aborto)  SANGRADO QUE
TUVO EN CLINICA
 Presencia o ausencia de vellosidades coriónicas

EMBARAZO DE LOCALIZACION INCIERTA

 Disminución de BHCG mayor del 15% después de 12 – 24 h sugieren PERDIDA

GESTACIONAL TEMPRANA
 Si es un aborto, DEBEN hacer BHCG seriadas hasta que se negativice o hasta que se haga el
legrado y muestre presencia de vellosidades coriónicas
 SIEMPRE HACER SEGUIMIENTO DE BHCG HASTA QUE SE NEGATIVICE  SE HACE CADA 2
DIAS  Enviar para la casa cuando la pte no tenga dolor, no este taquicárdica, hipotensa
 pte tenga claro signos de alarma AUMENTE EL DOLOR O LA DISTENSION, PTE
PRESENTE LIPOTIMIA EN LA CASA, que viva cerca

NIVEL DISCRIMINATORIO BHCG

 Valor de BHCG por encima del cual la gestación intrauterina debe ser vista por ecografía
 1500 – 3000 mU/ml aprox 100% de los embarazos son VISIBLES en eco
 La ausencia del saco gestacional en la eco con nivel de BHCG por encima del nivel
discriminatorio sugiere una gestación no viable
 Embarazo ectópico o pérdida temprana del embarazo
 Nivel discriminatorio de BHCG ha sido impugnada
 Se utilizará como dx utilizando un valor conservativamente alto
 Mayor de 3500 mU/ml
 Evitar dx erróneos e interrupciones de embarazos normales

TRATAMIENTO

1. MEDICO
 Paciente estable
 No sx rotura
 Embriocardia negativa
 No contraindicación metotrexate
 Niveles BHCG menor 5.000 mU/ml
 Tamaño masa menor 3.5 cm
2. QUIRÚRGICO
 Inestabilidad hemodinámica
 Sx rotura masa
 Abdomen agudo
 Sx hemorragia peritoneal
 Contraindicación metotrexate
 Indicación de un procedimiento quirúrgico concurrente (pte con paridad
satisfecha que se quiere realizar pomeroy)
 1. Tratamiento médico
METOTREXATO
 Antagonista del ácido fólico
 Inhibe síntesis de purinas y pirimidinas (inhibe síntesis DNA, RNA y proteínas)
 Efectivo trofoblasto  alto tropismo por el trofoblasto
 Daña medula ósea, TGI y respiratorio
 Hepatotóxico
 Excreción renal
 Teratogénico

CONTRAINDICACIONES DE TERAPIA CON METOTREXATO

Citar a las 48 horas si ya disminuyo el tto esta dando resultados, luego seguir al 4 y 7 día si no
disminuyo el 15% candidatas a dosis múltiple.

Cuando se da dosis múltiple  se debe hospitalizar a la pte, se dan hasta 4 dosis de ambos
fármacos (metrotexate y ácido fólinico) 1 mg/kg los días 1, 3 , 5 y 7 y los días 2, 4, 6 y 8 se da
ácido fólinico 0,1 mg/kg es decir se alternan los dos medicamentos  se van midiendo
concentraciones seriadas de BHCG los días 1, 3 5 y 7  si la BHCG NO DISMINUYE como debe ser
 es pte candidata a TRATAMIENTO QUIRURGICO

A las ptes con dosis múltiple se debe hacer pruebas de función hepática (transaminasas) y
pruebas de función renal (creatinina) todos los días, cuadro hemático (trombocitopenia, …)

PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN EL PRIMER TRIMESTRE  PORQUE SANGRAN MUCHO 

Anastomosis de la uterina con las arterias de la trompa mesosalpinx  si se rompen los
embarazos ectópicos pues van a sangran mucho  hay que hacerles seguimiento, indicar signos
de alarma si están presentes consultar antes de las 24 h y si no hay consultar a las 48 h

FALLA TERAPEUTICA

 Estabilización o aumento de BHCG

 Rotura  signos de abdomen agudo, con hipotensión y taquicardia

DOSIS UNICA O DOSIS MULTIPLE

 Estudios observacionales
o Régimen dosis múltiple estadísticamente más efectivo (92.7% vs 88.1% p:0,35)
o Dosis únicas disminuyen efectos adversos
 Revisión sistemática ensayos aleatorizados
o Tasas similares de resolución exitosa
o Aumenta riesgo de efectos adversos con dosis múltiples

METOTREXATO: EFECTOS ADVERSOS

  Dependen dosis y duración
 Náusea, vómito y estomatitis
 Dolor abdominal
 Neumonitis

2. MANEJO QUIRURGICO
 Laparoscopia
 Antes de la cirugía deben discutirse los deseos de la paciente de conservar la
fertilidad
 Salpingostomia  tratamiento conservador  deja la trompa abierta por que no
sangro y salpingotomía cuando se pone puntos para volver a unir  extirpación
embarazo incipiente o roto; menor de 2 cm
 Factores de riesgo: futuro embarazo ectópico a nivel de la trompa
 Salpingectomía  quitar la trompa
 sangrado no controlado del sitio de implantación
 Embarazo ectópico recurrente
 Trompa muy dañada
 Paridad satisfecha
 Embarazo ectópico roto

MANEJO EXPECTANTE

 Embarazos tubáricos
 Evidencia objetiva de RESOLUCION: BHCG estable o en descenso
 Menor de 3,5 cm
 Sin evidencia de hemoperitoneo o sx de rotura
 Según la American College of obstetricans and Gynecologists (2012), el 88% de los
embarazos ectópicos se resolverán si la BHCG es <200mU/ml
 Adecuada selección y asesoramiento de las pacientes
 EMBARAZO NO PLANEADO Y
ABORTO (IVE)  DRA ADRINA
GONZÁLEZ
 121 millones de embarazos no planeados / año
 Tasa global 64/1000 actual vs 79/1000 hace 20 años
 61% terminan en aborto  73 mill/año
 Tasa global 39/1000
 90% ocurren en países en desarrollo  medianos y bajos recursos  se realizan en
ambientes seguros
 ABORTO INDUCIDO  TASA POR REGIONES
o América latina 32/1000
o África 29
o Asia 28
o Europa 27
 Las tasas más altas de mortalidad ocurren en África y Asia por aborto inseguro
 FACTORES DE RIESGO Bajo recurso económico, bajo grado de escolaridad,
adolescente, que pertenezca a una etnia o que sea una mujer migrante
 El porcentaje de aborto no planeados que terminan en aborto ha aumentado en países
donde el aborto está restringido

DESPENALIZACION DEL ABORTO

En Colombia la Corte Constitucional reconoce que la interrupción voluntaria del embarazo es un

derecho íntimamente ligado al derecho a la vida, a la salud, a la integridad, a la
autodeterminación, intimidad y dignidad de las mujeres. La interrupción voluntaria del
embarazo por las tres causales descritas en la sentencia C-355 de 2006, es un derecho
fundamental de las mujeres que debe ser garantizado por el Sistema de Seguridad Social en Salud.
Ésta además, pertenece a la esfera íntima o privada lo cual obliga a proteger la confidencialidad de
las mujeres que la soliciten y a no ser sometida a una revictimización, discriminación, culpa o
estigma. Código 875 para notificar

 Colombia 39 abortos por cada 1000 mujeres

 Bogotá 66 abortos por 1000 mujeres  alta migración y densidad
 Embarazos planeados 33%
 Embarazos no planeados 67%  la mitad termina en aborto

ABORTO EN CONDICIONES INSEGURAS  Complicaciones 130.000  de ellas 93.000 van a tener

complicaciones serias que ameritan atención medica y de ellas 7 – 15% pueden morir

ABORTO INSEGURO
Procedimiento para finalizar un embarazo no deseado, realizado por personas que carecen del
entrenamiento necesario, o que se lleva a cabo en un ambiente donde se carece de un estándar
médico mínimo, o ambos

ABORTO SEGURO

En circunstancias donde el aborto no esté en contra de la ley, los sistemas de salud deben
capacitar y equipar a los proveedores de servicio de salud y tomar otras medidas para asegurar
que dichos abortos se practiquen sin riesgo y sean accesibles. Deberían tomarse medidas
adicionales para salvaguardar la salud y la vida de las mujeres

RESOLUCION 3280
CAUSALES SENTENCIA C – 355

 Primera causal certificado por un médico o psicólogo

Excepciones en la ultima causal  si la mujer corre peligro (amenazada) debido a q fue violada por
grupos al margen de la ley la denuncia no se tiene en cuenta, se le practica la IVE y se da aviso a
autoridades

Menor de 14 años embarazada no necesita denuncia  toda menor de año embarazada se

considera violación incluso sea relación consentida
 ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL  DR ANTONIO
GÓMEZ
 La primera causa de hemorragia en el primer trimestre es el aborto, seguido por el
embarazo ectópico y está es la tercera causa de hemorragia en el primer trimestre.
 Solo un 25% de los embarazos, logran obtener un bebe sano.
 50% de las perdidas ocurren antes de la implantación, 25% posimplantación (aborto,
embarazo ectópico), 25% bebes en casa
 La enfermedad trofoblástica gestacional tiene un comportamiento en el 80% de que sea
benigna y un 20% de una transformación neoplásica que mal manejada puede generar la
muerte.

Generalidades

 Grupo de lesiones heterogéneas

 Se originan de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta (es una
degeneración hidrópica de la vellosidad coriónica )
 Las lesiones maternas se originan de tejido fetal y no materno ( en el caso de la mola
completa, todos los cromosomas que lo originan son de origen paterno, en la mola
incompleta 2/3 tienen origen paterno)
 La mayoría de las lesiones producen hormona gonadotrópica coriónica fracción beta a
excepción del tumor del sitio de inserción placentario que produce lactógeno
placentario.
Cuando tengo una gestante con valores de BHCG mayor de 100.000 pensar en embarazo
molar)

 Mola hidatidiforme (benigno)

o Completa: ausencia total de tejido fetal y solo la presencia de vellosidades
hidrópicas en todo su conjunto
o Parcial: se caracteriza por una triploida, en donde solo en segmentos de placenta
se observa la actividad hidrópica
o La mola corresponde al 80% de la enfermedad trofoblástica benigna  con la
evacuación lleva a curación de la pte

20% de las enfermedades molares más las molas completas por tener más atípia, evolucionan a
un tumor trofoblástico gestacional

 Neoplasia trofoblastica gestacional (Maligno)

 o -Mola persistente-invasiva  incremento de los niveles de BHCG (el tejido no es
neoplásico pero su tejido hace metástasis lo conciernen como una patología
maligna )

o -Coriocarcinoma ( representa el 2-3% de esta patología. No se observan

trofoblasto,)

o Tumor trofoblástico del sitio placentario  PATOLOGIA RARA Y QUE TIENE UN

MANEJO DIFERENTE (no responde a la quimioterapia como la enfermedad
trofoblástica, produce lactógeno placentario su único manejo es la cirugía. )

Mola (significa vesícula) completa – en la Ecografía se observa como un “panal de abeja”

MOLA COMPLETA

 Información genética 46 XX (más común) o 46XY (más raro)

 Fecundación del ovulo sin material genético, solo material paterno, si entran 1
espermatozoide a ese ovocito “vacío” se le conoce como Diandria en cambio, si entran 2
de manera simultánea se le conoce como una fecundación dispermica
 No tiene material embrionario o fetal
 Vellosidades coriónicas con edema e hiperplasia difusa del trofoblasto con MARCADA
ATIPIA EN LUGAR DE LA IMPLANTACIÓN ( por tener esa marcada atipia celular, en un 15-
20% tiene una transformación maligna )
 Diagnostico se hace con ecografía
 1 por cada 1500 embarazos

RELACION 2:1 Entre mola parcial y mola completa, es más frecuente la parcial

MOLA PARCIAL (es un embarazo que a la ecografía se ve normal pero no es viable

 Información genética 69 XXX (MAS FRECUENTE) o 69 XXY (es una triploidia) o 69 xyy (más
raro)
 Fecundación ovulo con material genético y dos espermatozoides ( dispermia)
 Se identifica tejido embrionario o fetal
 Vellosidades coriónicas con edema e hiperplasia focal del trofoblasto, atipia intermedia en
el sitio de implantación y prominentes inclusiones trofoblasticas estromales (bajo riesgo
de transformación maligna)

Que hace la gonadotropina en el embarazo? Se empieza a producir al 7to dia en el sitio de

implatanción ( blastocisito) es la responsable de mantener el cuerpo luteo para que produzca
progesterona ( cuya función es mantener el embarazo ) y que sobre la semana 8 la placenta
empieza a producir su propia progesterona .

¡Única causa de preeclampisa en el primer trimestre se llama MOLA PARCIAL!

Mola hidatidiforme ( para Latinoamérica 1 por cada 1000 embarazos )

 Norte américa: 0.6-1.1 por 1000 embarazos

 Asia: 2-10 por 1000
 Esta diferencia probablemente está relacionada a la dieta baja en vitamina A ( caroteno )
y grasa animal
 Común en extremos de la edad reproductiva ( >35 o <20 ) ( el riesgo aumenta
exponencialmente cuando tiene más de 40 años )

FACTORES DE RIESGO

 Antecedente de ETG
-1 mola previa- 1% probabilidad de recurrencia (vs 0.1% población en general)
-2 mola previas – 16-28% aumenta la probabilidad de recurrencia
 Tabaquismo
 Deficiencia de vitamina A

MANIFESTACIONES CLINICAS

 Sangrado transvaginal; anemia

 Útero aumentado de tamaño (>10 SEMANAS) ( cuando la mola es completa 2/3 partes
de las pacientes tienen un útero mayor al que corresponde a la amenorrea ; pensar
siempre en miomatosis, embarazo multiple o un tumor; los mas comunes son los de la
línea germinal en pacientes de edad reproductiva )
 Dolor pélvico
 Quistes tecaluteínicos ( resultado por estimulación de la porción alfa de la hormona
gonadotropina corionica )
 Hiperemesis gravídica
 Hipertiroidismo (porque la gonadotropina comparte sobre todo la cadena alfa con la
hormona tiroidea)
 Preeclampsia < 20 semanas de embarazo
 Descarga vaginal de vesículas hidrópicas

 Mola completa generalmente se diagnostica en el II trimestre

Altura uterina mayor tamaño (51%)
Anemia (54%)
Toxemia (27%) preeclampsia
Hipermesis (26%) por elevación de los títulos de gonadotropina
 Hipertiroidismo (7%)
Falla respiratoria y edema agudo de pulmón (2%)

 Detección de BHCG cuantitativa y la ecografía se puede detectar I trimestre antes del inicio
de síntomas

DIFERNCIA ENTRE MOLA COMPLETA Y MOLA PARCIAL

MEDICIÓN DE BHCG

 Aumento en la producción debido a la hiperplasia endometrial

 Detección subunidad B
 Subunidad alfa: acción similar en TSH, FSH y LH ( ES POR ESTO QUE CAUSA
HIPERTIROIDISMO)

Tratamiento de mola hidatidiforme

 Examen físico y historia clínica

 HGC, perfil trombofilico y química sanguínea
 Función tiroidea
 Grupo sanguíneo (el más frecuente es el cruce mujer A+ y hombre O+
 ) y pruebas cruzadas
 Radiografía de tórax (para ver si hay metástasis en bala de cañón )  TAC DE PULMON
 Ecografía pélvica

Evacuación de la mola

 Aspirado endouterino (No usar misoprostol, porque si el cuello está cerrado, al a ver
contracciones aumenta el riesgo de embolización)
 Histerectomía en caso de paridad satisfecha  por lo general en mayores de 40 años
 En caso de Rh negativo  RHOGAM  MOLA PARCIAL COLOCARLE INMONOGLUBILINA

SEGUIMIENTO DE EMBARAZO MOLAR ( o más importante )

 80% de las pacientes se curan con la evacuación

 tomar niveles de HGC-B cada 2 semanas hasta tener 3 resultados negativos y luego
mensual por 6 a 12 meses
 evitar embarazo por lo menos, 6 meses posterior a primera HGC-B normal
 planificación durante seguimiento
 embarazo subsecuentes: enviar placenta a patología y HGC- B a las 6 semanas de posparto

Neoplasia trofoblástica gestacional (20%)

 Mola persistente invasiva

 Coriocarcinoma
 Tumor trofoblástico del sitio placentario (maligno)

MOLA PERSISTENTE INVASIVA ( se determina por imágenes metastásicas o HGC-B que no

negativiza y que está en “meseta” en 4 determinaciones o incremento mayor al 10% )

 Invasión miometrial por mola hidatidiforme

 1 por cada 15.000 embarazo
 10-17% de las molas hidatidiformes progresan a molas invasivas
  niveles de HGC-B que se mantengan en mas 4 MULTIPLOS del nivel normal por más de 3
semanas.
 Niveles de HGC-B aumentados mas del 10% en mas de 3 valores por mas de 2 semanas
 Niveles de HGC-B persistentes 6 meses después de evacuación
 Toca remitir a oncología  VA A QUIMIOTERAPIA CON METROTEXATO

CORIOCARCINOMA ( a todo donde llegue sangre invade )

 Entidad mas agresiva del NTG

 Hiperplasia trofoblastica anormal
 Invasión directa del miometrio
 Diseminación vascular a distancia:
o pulmón
o cerebro
o hígado
o pelvis y vagina
o bazo, intestino y riñón
 En cualquier tipo de embarazo
25% después de aborto o embarazo ectópico
25% de embarazo de termino
50% mola hidatidiforme ( siendo la principal causa de coriocarcinoma )
 2-3% de las molas evolucionan a coriocarcinoma
 incidencia: 1 en 40.000 embarazos

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO ( marcador tumoral es el lactogeno placentario,

quimioresistente , su único manejo es histerectomía )

 se originan de células intermedias del citotrofoblasto

 secreta lactogeno humano placentario
 HGC-B generalmente en valores normales
 Menor invasión vascular, necrosis y hemorragia que el coriocarcinoma
 Aparece después de meses a años de un embarazo a termino, auque tambien puede
presentarse después de aborto espontaneo o embarazo molar
 Resistente a quimioterapia (tto con cirugía)

Diagnostico de NTG

 Aumento o persistencia de los niveles de HGC-B después de un embarazo molar

 Diagnostico patológico por evacuación o por biopsia de lesiones metastásicas
 Precaución: las biopsias de lesiones metastásicas pueden resultar en hemorragia masiva.
 Estudio para metástasis: Rx o TAC de tórax, TAC de abdomen , TAC o RNM de cerebro

Clasificación y estadificación de la NTG

 FIGO: describe distribución anatómica de la enfermedad

  OMS: determina pronostico

BUEN PRONOSTICO VAN A

MONOQUIMIOTERAPIA 
METROTEXATE

MAL PRONOSTICO VAN A

POLIQUIMIOTERAPIA

Seguimiento
  Después de completar quimioterapia, se deben solicitar niveles de HGC-B cada 2 semanas
por 3 meses , y luego mensual por un año.
 QUIMIOTERAPIA CONTINUAR HASTA 3 VECES NEGATIVA LA BHCG
 Examen físico cada 6-12 meses y estudios de imágenes en caso de estar indicado.

Resumen

 Mola hidatiforme es una condición benigna, 80% es curada con dilatación y curetaje.
 NTG maligna:
- mola persistente o invasiva
- coriocarcinoma
- tumor trofoblástico del sitio placentario  NO RESPONDE A QUIMIO  TOCA
HISTERECTOMIA
 OMS: puntaje mayor de 7 representa enfermedad de mayor riesgo
 NTG es muy sensible a quimioterapia

CONTROL PRENATAL  Dr. Nelson

Aguilar
SALUD REPRODUCTIVA

OMS: Estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de

enfermedad o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, y sus
funciones y procesos.

ATENCION EN SALUD REPRODUCTIVA

Conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos

al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva

QUE ES EL EMBARAZO
Proceso fisiológico excepcional que puede aumentar la incidencia de daño o muerte a madre, feto
y neonato

¿CUAL ES LA REALIDAD?

 20% de los embarazos son responsables del 80% de la morbilidad y la mortalidad materna
y perinatal
 En el mundo se presentan 600.000 muertes maternas por año
 En Latinoamérica 20.000 mm/año
 90% son prevenibles
o Aspectos en relación con:
 Servicios de salud (calidad acceso)
 Derechos fundamentales (trabajo – educación – igualdad)

RETRASO EN LA ATENCIÓN MATERNA

1. Retraso en reconocer los signos y síntomas de una complicación

2. Retraso a la consulta por parte de paciente
3. Retraso en la atención
4. Alteración en la calidad del servicio
Control de calidad a la atención integral del paciente

OBJETIVOS

 Identificar a las mujeres en edad fértil o embarazadas en riesgo

 Utilización de adecuada de los instrumentos
 MATERNIDAD Y NACIMIENTOS SEGUROS

ENFOQUE DE RIESGO

 Método epidemiológico basado en el concepto de riesgo

 Esta basado en que todas las personas no tienen la misma probabilidad de enfermar o
morir
 Determina la necesidad de atención de grupos específicos “prioridades”
 Define la utilización óptima de los recursos en salud humano y económico

USOS DEL ENFOQUE DE RIESGO

 Dentro del sistema de salud

o Aumento de la cobertura
o Mejoramiento de los patrones de referencia
o Modificación de los factores de riesgo
o Reorganización del sistema de salud
o Adiestramiento del personal de salud
 Fuera del sistema de salud
o Autocuidado y atención en la familia
o Atención comunitaria
o Políticas intersectoriales
RIESGO REPRODUCTIVO

Probabilidad de sufrir un daño durante el proceso de la reproducción, que afectará a la madre, el

feto o el neonato; pero a su vez a la familia y a la comunidad

o Riesgo preconcepcional
o Riesgo obstétrico
o Riesgo perinatal

CLASIFICACION DEL RIESGO REPRODUCTIVO

 INSTRUMENTOS
o Sencillos y fácilmente entendibles
o Adaptables a los diferentes niveles de atención y complejidad
o Útiles en la toma de decisiones rápidas y efectivas
o Alta sensibilidad y especificidad

CONTROL PRENATAL

 Oportuno
 Adecuado
 Eficiente
 Eficaz

ATENCION PRECONCEPCIONAL

Conjunto de actividades que promueven el cuidado de la salud de las mujeres en edad

reproductiva, que tiene, que tienen la posibilidad potencial de iniciar un embarazo, buscando o no,
de tal forma que tomen decisiones acerca de su estado de salud y hábitos de vida de una forma
activa, voluntaria y oportuna, antes de iniciar el embarazo, para lograr un mejor resultado
perinatal

JUSTIFICACION

 Búsqueda de nuevas opciones para disminuir malformaciones fetales por la exposición a

fármacos y tóxicos durante la embriogénesis (17 días)
 Disminución de prematuridad y bajo peso al nacer

DIFICULTADES

 Alto porcentaje de embarazos no deseados

 Formación inadecuada de los proveedores de salud en pregrado y posgrado
 Falta de confianza en su efectividad
 Creer que las mujeres conocen y asisten a los servicios cuando lo necesitan

ATENCION PRECONCEPCIONAL

1. Evaluación del riesgo preconcepcional

2. Intervenciones en promoción y prevención
3. Educación en salud
DEMOGRAFICOS

 Edad: menores de 19 (BPN, PP, SHAE, DCP) y mayores de 35 (cromosomas, HPP, DMG,
SHAE)
 Nivel educativo
 Nivel socioeconómico
 Estado civil
 Violencia y discriminación de género

OBSTÉTRICOS

 Número de gestaciones y paridad

 Periodo intergenésico corto
 Aborto y embarazo ectópico
 Muertes perinatales: fetal o RN
 Resultados adversos: BPN, macrosomía, malformaciones fetales (DNT y corazón)
 Partos intervenidos
 Cirugía uterina
 Infertilidad

MÉDICOS

 HTAC: PE, abruptio placentae, RCIU, medicamentos

 Diabetes: aborto, malformaciones, APP, macrosomía, trauma, alt. Metabólicas RN
 Epilepsia: malformaciones, muerte intrauterina
 Cardiopatías, nefropatías, isoinmunización, anemia, endocrinopatías, infecciones,
desnutrición

AMBIENTALES

 Tabaco: BPN, PP, abruptio placentae

 Marihuana, cocaína: BPN, abruptio, malformaciones
 Alcohol: retardo mental, RCIU, malformaciones, Alt. Comportamiento
 Solventes orgánicos
 Cafeína

DIAGNÓSTICAS

 Tamizaje serológico
o Rubeola
o Toxoplasmosis
o Sífilis
o Hepatitis B
o Virus de inmunodeficiencia humana
 Tamizaje genético
 Tamizaje cáncer cérvix

INTERVENCIONES
  PREVENTIVAS:
o Acido fólico para defectos del tubo neural
o Valoración nutricional
o Cambios de hábitos de vida
 EDUCACIÓN
o Anticoncepción
o Prevención de ITS
o Control prenatal

CONTROL PRENATAL

 Anamnesis
 Examen físico
 Paraclínicos
 Seguimiento
 Educación
 Vacunación
 Autocuidado

RIESGO OBSTÉTRICO

 EN EL EMBARAZO
o Deseado o no
o Infecciones (ITS, HIV, ITU)
o Alteraciones nutricionales: anemia, aumento de peso anormal, desnutrición
o Hemorragias obstétricas
o Embarazo múltiple
o Diabetes gestacional
o SHAE
o Amenaza de parto pretérmino
o Ruptura prematura de membranas, etc
 EN PARTO Y PUERPERIO
  RECIEN NACIDO
o Prematurez
o Bajo peso al nacer
o Infecciones
o Hipoxia o anoxia perinatal
o Trauma obstétrico
o Inadecuada atención

EXAMEN FISICO

 Talla, peso, signos vitales, cardiovascular, oral, Msls

o Mamas
o Abdomen
o Genital: especuloscopia bimanual

PARACLINICOS

 Hb – Hto
 Hemoclasificación
 VDRL – VIH
 TORCHS
 Glicemia
 Citoquímico de orina
 Urocultivo
 Directo y gran de flujo
 Citología vaginal
 Ecografía gestacional
 Tamizaje de aneuploidías

PARACLINICOS DE SEGUIMIENTO

 VDRL
 Citoquímico de orina
 Urocultivo
 Coombs indirecto
 Tamizaje para diabetes
 Ecografía de detalle anatómico (III Nivel)
 Otros según riesgo

SEGUIMIENTO

 Estándar – Occidental
o Mensual hasta 34 sem
o Quincenal hasta 38 sem
o Semanal hasta la 41 sem
 OMS (2002)
o Antes de semana 12, semana 26, semana 32 y semana 36 – 38
EDUCACION

 Maternidad y paternidad responsables

 Signos de alarma
 Lactancia
 Planificación familiar
 Nutrición
 Actividad física
 Inmunizaciones
 Crecimiento y desarrollo

PERDIDA GESTACIONAL
RECURRENTE  Dra Carol
DEFINICION

 Aborto (OMS): Interrupción espontanea del embarazo antes de que el feto sea viable
(<500 gr o 20 – 22 sem)
 ACOG: Dos o más pérdidas de embarazos CONSECUTIVOS, reconocidos antes de la
semana 20, comprobados por ecografía, bioquímicos (BHCG) e histopatológico
(Muestras de legrado)
 No se incluyen embarazos ectópicos y molares

CLASIFICACION

 PRIMARIA: nunca se ha logrado un embarazo viable

 SECUNDARIA: ya hubo un embarazo viable y luego un aborto

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

 Edad (mayor edad mayor probabilidad de presentación)

 Antecedentes obstétricos  SI ha tenido dos pérdidas aumenta la probabilidad de tener
otras pérdidas
 Tóxicos  insecticidas, organofosforados, tabaquismo, alcoholismo, SPA (cocaína) , café
en exceso
  Obesidad  Aumenta el riesgo de preeclampsia y diabetes
 Instrumentación uterina y cervical  Altera la estructura de las fibras musculares y
elásticas  mayor pérdida con incompetencia cervical

EDAD MATERNA Y TASA DE ABORTO CLÍNICO

 cualquier mujer
desde los 20 a 34
años  tasa del 9 al
15% de aborto
 35- 39 años  25%
 40 – 44 años  51%
 > o= a 45 75%

Mayor de 35 años dispara

la tasa de aborto y si ha
tenido más de un aborto dispara la probabilidad de tener aborto en el siguiente embarazo

ETIOLOGÍA

 Genéticas 50% - 3,8% (anormalidades cromosómicas (trisomía, monosomía), genéticas

puntuales (mut gen) osteogénesis imperfecta, displasia esquelética, displasia tanatofórica)
 Endocrinológico 8 – 12 % Diabetes gestacional y diabetes pregestacional (muerte fetal
temprana), deficit de progesterona  cuerpo lúteo insuficiente no produce
progesterona suficiente para mantener el embarazo en las primeras 8 – 12 semanas  se
termina perdiendo el embarazo), Hipotiroidismo (si no se trata a tiempo puede producir
aborto y si nace el bebe puede tener retraso psicomotor)
 Anatómico 15 – 20%  Alteración estructural del útero (malformaciones mullerianas)
 Inmunológico 15 – 20%  LES
 Trombofilias 5-8% (mayor probabilidad de formar trombos en los vasos, la placenta tiene
muchos vasos, mayor probabilida de que la placenta se trombose y se muera el bb)
 Desconocido 40 – 50%

Genéticas puntuales 
madre portadora de una
enfermedad

23 pares de cromosomas
 cada uno tiene pareja
 46 cromosomas
Si falta un cromosoma  monosomía

Si se agrega un cromosoma  trisomía

por paquetes de cromosomas, están ligadas a la edad materna, monosomía, trisomía (21 Sx
Down, la 18 síndrome de Edwards y la 13 síndrome de Patau no son compatibles con la vida) y
triploidia ( incompatible con la vida) porque cada casilla de cromosomas tiene de a 3
cromosomas  exceso de material genético  CAUSA MÁS COMUN DE MUERTE FETAL ANTES
DE LA 10 SEMANA

GENETICAS

 ANOMALIAS CROMOSOMICAS
o Translocación reciproca equilibrada: intercambio de dos segmentos de diferentes
cromosomas
o Translocación robertsoniana: fusión céntrica de dos cromosomas acrocéntricos
(cromosoma 21 dos cromosomas unidos + el pequeño= trisomía  hijos con sx de
Dowm 100% hereditable en la descendencia (padres portadores pero no
manifiestan)
o Anomalías genéticas: existe mutación puntual o ausencia de un gen

ENDOCRINAS 8 – 12%

 Deficiencia del cuerpo lúteo

 Hipotiroidismo
 Diabetes mellitus
 Ovarios poliquísticos  Aumenta la tasa de aborto si no ha tenido tratamiento adecuado

Fase
estrogénica
dura 14 días
que es cuando
crece el
endometrio

 Fase
lútea

debe
durar
otros
14 días
  Ciclos menstruales cortos, tienen otros trastornos como metrorragia (manchados
intermenstruales)
 Si ha tenido 1 o 2 abortos  si se quiere embarazar medir la progesterona en la fase
lútea (desde el primer día que le vino la menstruación se esperan 14 días y se debe
medir al día 20 niveles de progesterona si están MENORES A 10 ng/ml SOSPECHAR DCL
 Se pueden hacer 3 mediciones (3 ciclos) sumatoria da menos de 30ng/ml DCL
 Mujer embaraza medir los niveles de progesterona a la 6 – 7 semana y debe medir más
de 25 ng/ml  Toca ponerle progesterona
 Tratamiento  Progesterona Vaginal 1 capsula (200mg) cada noche  Relaja las fibras
del útero, disminuye la probabilidad contracción uterina y de expulsión del embrión y
ayuda a la implantación correcta (NO POS)
 Caproato de de hisroxiporgesterona 250 mg IM c/semana en primeras 10 semanas

HIPOTIROIDISMO

 I trimestre TSH <2.5 (ideal)

 II y III trimestre TSH < 3.0
 TSH aumentada  Hipófisis está aumentando la producción de TSH porque censa que la
tiroxina esta baja (T4 libre disminuida: Hipotiroxinemia)
 Tratamiento: Levotiroxina dar a pacientes con:
o TSH > 10
o TSH > 3 pero < 10: Anticuerpos antiroglobulina: POSITIVOS (aborto, ovito (mas
de 20 semanas y retardo psicomotor) (Acs antitiroglobulina negativos trastorno
leve que cursa solo durante el embarazo)
o Dosis: 1 mcg/kg/día  (Dra recomienda usar 50 mcg o 75 mcg y remitir)
 PRUEBA DE TIROIDES: Solo se hace en pacientes sintomáticas o que tengan factores de
riesgo (Santander)

DIABETES PREGESTIONAL

 Dispara la probabilidad de aborto y malformaciones

 HB glicosilada > 6.5 (primer trimestre)  (Pedir con glicemia en ayunas mayor de 92 a
126 entro a Zona GRIS) si sale por encima de 6.5 esa señora era diabética; (ZONA ROJA
PATOLOGICA > DE 126); SI SALE MENOR 5.7 ES UNA SEÑORA SANA IGUAL SI TIENE LA
GLICEMIA EN AYUNAS MENOR DE 92)
o Hb glicosilada entre 5.7 y 6.4 esa señora tiene DIABETES GESTACIONAL DESDE EL
PRIMER TRIMESTRE
 Glicemia al azar >200 mg/dl (pte que tuvo lipotimia)
 Glicemia en ayunas > 126 mg/dl
 Embriotoxicidad: aborto y malformaciones
 Tratamiento:
  Dieta, ejercicio(20 – 40 minutos de actividad física aeróbica monitorizando que la FC no se
aumente mayor de 90, marcha - natación ) , metformina e insulina
 Dieta 20% proteínas ,30% grasas, 50% CHO  Usualmente se calcula de 25 – 30
Kcal/kg/día  USULMENTE VA ENTRE 2.000 a 2.500 y se fragmenta
 Glucometrías meta >75% control metabólico  SUMAR LAS GLUCOMETRIAS BUENAS Y
SACARLES EL 100% (SE PUEDE MEDIR EN AYUDAS (MENOR DE 92) O UNA HORA DESPUES
DEL ALMUERZO O DE LA COMIDA (MENOR DE 140) O EN AYUNAS Y 2 HORAS DESPUES DE
CADA COMIDA (MENOR DE 120)
 Metformina 850 mg antes de desayuno y almuerzo (PRIMERO ANTES DEL ALMUERZO
SINO SI PASA A DESAYUNO Y ALMUERZO)
 Insulina 0.5 UI/kg/día (primera vez), 0.7 – 0.8 – 0.9
 Insulina NPH 70% dosis total y 70% mañana 30% noche ACCION INTERMEDIA – LENTA
 Insulina cristalina 30% dosis total 1/3 (DESAYUNO)- 1/3 (ALMUERZO) -1/3 (COMIDA)
ACCION RAPIDA

OVARIOS POLIQUISTICOS

 Manejo endocrino (terapia de remplazo píldoras que simulan el ciclo pero que tienen
componentes como ciproterona) además Se les debe dar Metformina porque
generalmente producen una resistencia a la insulina  se comportan como diabéticas
pregestacionales y pueden perder el embarazo  ANTES DEL EMBARAZO TOMAR 1 TAB
DE METFORMINA Y DURANTE EL EMBARAZO NO SUSPENDER

ANATÓMICO

 INCOMPETENCIA CERVICAL
o Cervicometría anormal <25mn asintomáticos  REALIZAR A LAS 20 – 24
SEMANAS
o Historia de perdida >16 sem INDOLORA
o TRATAMIENTO
 Progesterona Vaginal 1 capsula (200mg) cada noche
o Cerclaje cervical (puntos de sutura que se colocan en el cérvix (Cervix Set tiene
riesgo de sangrado y riesgo de ruptura de membranas) ) requiere anestesia no se
deben lesionar arterias cervicales ni membranas uterinas que se encuentren en el
canal) / pesario cervical (dispositivo de silicona hace que se mantenga cerrado)

 MALFORMACIONES UTERINAS
o 2,3% mujeres son portadoras
o Útero septado, didelfo, bicorne, unicorne
MALFORMACIONES MULLERIANAS EN EL ÚTERO

 Útero septado el más frecuente:

o Aborto: reabsorción embrionaria septal
o Parto pretérmino por ruptura prematura de membranas

MIOMATOSIS UTERINAS

 Miomas endometriales: interrumpen la

implantación embrionaria
 Miomas > 7 cm: asociados con RCIU
 Tratamiento: Miomectomía por histeroscopia
(endometriales) o por laparoscopia
  Miomas submucosos: son más peligrosos porque allí debe haberse implantando el bb
entonces forman una competencia (espacio, irrigación)
 Mioma intramural y subseroso: más de 7 cm el flujo empieza a competir con el bb y
puede provocar RCIU

SINEQUIAS UTERINAS

 Cicatrices que no permiten implantación del bebe (No

quedan embarazadas o quedan embarazadas y luego lo
pierden)
 Asociado a instrumentación uterina: legrados
 Directamente proporcional con eventos Qx
 Altera implantación embrionaria
 Tratamiento: resección por histeroscopia

TROMBOFILIAS: HEREDADAS Y ADQUIRIDAS

HEREDADAS ADQUIRIDAS

Déficit de Proteína S (actividad) Síndrome de anticuerpo antifosfolípido

(PÉRDIDAS GESTACIONALES EN LAS PRIMERAS
10 SEMANAS)
Déficit de Proteína C (actividad) Obesidad mórbida IMC >40
Mutación Factor V de Leiden Inmovilización extrema
Mutación de gen Protrombina Fumador pesado
Mutación de Metil – tetra – hidro – folato – Cáncer (Ca de mama, leucemia)
reductasa (MTHFR)
Si se llega a mutar la proteína C, S, el factor V de Leiden y la antitrombina que son los
reguladores de la producción de trombos HAY MAYOR SOBREPRODUCCION DE TROMBOS 
PROBABILIDAD DE MORIR

Trombos se forman en el lecho placentario o en el cordón y se muere el bebe

SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSOLIPIDOS  es la trombofilia más frecuente (después de

descartarla pasar a hacer las pruebas de otras trombofilias)

Diagnóstico; Ig G o Ig M positivo ya se hace el Dx O si tiene anticoagulante lúpico positivo (No

debe tener las 3 cosas, la historia clínica si debe tener 1 de todos los criterios y la presencia de
algún criterio de laboratorio)
TRATAMIENTO TROMBOFILIAS EN PGR (pérdida gestacional recurrente)

 síndrome de anticuerpo antifosfolípido: enoxaparina 1 mg/kg/día + ASA 100 mg /noche

 TODOS LOS DIAS DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
 Trombofilia hereditaria: Enoxaparina 1 mg/kg/día + ASA 100 mg /noche
 PGR sin causa aparente: ASA 100 mg/noche  ASPIRINA SIEMPRE USAR SI HAY
ABORTOS O PGR

ANTICOAGULACION:
TRATAMIENTO Y
RECOMENDACIONES A LA LUZ
DE LA EVIDENCIA  DRA CAROL
RUEDA
ANTICOAGULANTE

 Sustancia endógena o exógena que interfiere o inhibe la coagulación de la sangre, creando

un estado antitrombótico o prohemorragico
 Estar embarazada es un ESTADO PROTROMBOTICO  Predispone a eventos
trombóticos  a medida que avanza el embarazo va aumentando el riesgo y el tiempo
más PELIGROSO es el PUERPERIO
 Se distinguen sustancias endógenas producida por el propio organismo (Proteína C, la
proteína S (cofactor de la Proteína C, es decir esta no puede funcionar sin la ayuda de la
S), Factor V de Leiden y la antitrombina), y sustancias exógenas (preparadas
farmacológicamente para que hagan acción similar a las sustancias endógenas)
 LA WARFARINA CASI NO SE USA
EN EL EMBARAZO POR LAS
CONTRANDICACIONES 
PRODUCE TERATOGENICIDAD

ANTICOAGULANTES
INYECTABLES

HBPM  Es la que MAS SE USA, porque es más fácil de

controlar, y la pte la puede manejar en casa

VM: 12 a 24 horas según la dosis

WARFARINA  Inhibe factores

dependientes de vitamina K

Teratogénico

Defectos de la línea media: labio leporino,

paladar hendido, y mielomeningocele

DOSIS PROFILACTICA  SOLO para ptes

con algún factor de riesgo que se haya
identificado, PERO NO tienen enfermedad trombótica en el momento y no han tenido perdidas
o complicaciones graves

DOSIS USUAL  50 – 90 Kg  40 mg/24 h de ENOXAPARINA, algunas veces se usa 60 mg/24 h

por el peso de la pte (91 – 130 kg)
DOSIS INTERMEDIA  PTE que tienen identificada una trombofilia  DOSIS USUAL 40 mg/12 h

DOSIS TEREPEUTICA  Pte que ya tiene un trombo, un TEV o Trombosis venosa profunda 
DOSIS USUAL 1,5 mg/kg/24 h o 1 mg/kg/12h
 provocado  transitorio (doblo un tobillo)
 NO VA A REQUERIR ANTICOAGULACION
EN EL SIGUIENTE EMBARAZO

Solo requiere medidas antitrombóticas como medias anti varices, buena hidratación, explicar
signos generales. Tienen trombofilia PERO NO han tenido eventos trombóticos

RECOMENDACIONES ESPECIAES
WARFARINA  SI en mujeres con
válvulas mecánicas y alto riesgo de
embolismo  anticoagulantes de
primera elección

OTRO TIPO DE VALVULA  Cambiar

Warfarina por heparinas
 SIEMPRE QUE SE HAGAN
TECNICAS DE REPRODUCCION
ASISTIDA  USAR
ENOXAPARINA

Parto de una mujer

anticoagulada NO DEBE ser en
primer nivel  complicación
hemorrágica no se puede
resolver  segundo nivel
atendida por ginecólogo, dosis
terapéutica en un 4 nivel, debe
ser un parto programado
(fecha 38 o 39 semanas dependiendo del cuello uterino si ya esta blando para que no fracase e
idealmente debe ser PARTO VAGINAL) y suspender la terapia 24 horas antes
 4 causas de muerte en el embarazo: la
hemorragia posparto, preeclampsia,
sepsis y tromboembolismo pulmonar se
presenta principalmente en los primeros
7 días del post parto

Eventos trombóticos en la embarazada

son más comunes en el lado izquierdo
porque la arteria iliaca pasa por encima
de la vena iliaca

Si la familia ha tenido historia de tev  dar

enoxaparina profiláctica ante parto y 6 semanas
postparto

SI la familia NO ha tenido historia  vigilancia

clínica anteparto y profliaxis postparto

Sin historia de TEV y otras trombofilias 

vigilancia clínica ante parto y profilaxis
posparto

Síndrome de anticuerpo antifosfolípido 

es el que se relaciona con pérdidas
gestacional recurrente  tromboprofilaxis
con heparina (fraccionada o no fraccionada)
combinada con ASA 100 mg/día

raza negra, madre con preeclampsia,

terapia por reproducción asistida,
diabetes gestacional, hipertensión
crónica  ESTAS ptes tienen ALTO
RIESGO de hacer una TVE  USAR
ASA iniciando el segundo trimestre
(inicia en la semana 14)
prácticamente a partir de la SEMANA
16  150 mg a las 10 de la noche 
4 o 5 horas  alcanza su nivel
máximo en sangre  serían 3 am 
hay activación del ciclo circadiano 
liberación de neurotransmisores
Mujer con aborto SIN trombofilias ni SAF  SOLO NECESITA ASA POR HISTORIA DE LOS
ABORTOS

HBPM Y Warfarina  son seguros

durante la lactancia
realizar movilización temprana y evitar
deshidratación para evitar TEV

PARTO  se pierde 200 – 400 cc de

sangre

CESAREA pierde 500 - 600 cc de sangre

ALGORITMO 2019 PARA EL
DIAGNOSTICO DE ANEUPLOIDIAS
 DRA CAROL
Desde el 2018 hay una resolución  TODAS LAS PACIENTES SE LES DEBE GARANTIZAR LA ECO DE
TAMIZAJE GENETICO (Código 881426) desde la sem 11 hasta 13.6 Y DETALLE ANATOMICO sem
20 – 24 ECO complementaria a la primera (marcadores de riesgo de sx de Dowm, identificar
malformaciones mayores (ponen en riesgo la vida del feto) y menores (código 881437)

TRISOMIA 21

 Aneuploidía más frecuente (piel excesiva para su cuerpo, nariz pequeña, cara CHATADA)
 75% traslucencia nucal aumentada  espacio que hay entre la piel y los músculos que
cubren la columna  hay un fluido  debe medir menos de 2.5 mm (Normal) , cuando se
aumenta esta en percentil 95 y se dispara el riesgo de síndrome de Down
 60 – 70 Hueso nasal ausente
 Diagnóstico tradicional: Edad materna + pruebas invasivas 20%
 Amniocentesis  después de la semana 16 se saca liquido amniótico
 ECOGRAFIA

ECO DE1998 o 2000  Nariz

se debe ver dos líneas
blancas una es la piel y la
otra hueso nasal  signo de
Liway

Translucencia nucal de 8.8

mm

Piel se desprende desde la

frente (la mayoría tiene
enfermedades cardiacas y donde mas se acumula
liquido es entre la piel)
  Ecógrafos de
alta resolución
 permite ver
detalles
mínimos
 DNA fetal en
sangre
materna
 Proteína
plasmática
placentaria
(PAPPA)
 BHCG se altera cuando hay síndromes genéticos
 CONFIRMAR: AMNIOCENTESIS Y REALIZAR MAPA DEL BEBE

TAMIZAJE DE PRIMERA LINEA:

COMBINADO: EDAD + TN
(Translucencia nucal) + FCF + PAPPA
+ BHCG saca el 90% si se le agrega
ductus y válvula tricúspide 97% Va
a salir  RIESGO ALTO, RIESGO
INTERMEDIO Y RIESGO BAJO

En Colombia  esto no se hace en

toda la población

 válvula tricúspide
insuficiente
 Ductus venoso (estrechez de la vena umbilical y hace que la sangre se impulse y llegue a la
aurícula derecha y la sangre no se mezcle con la proveniente de la cava inferior y superior)
ya que pasa por el foramen oval a la aurícula izquierda
 Flujo retrogrado con mayor presión
 SE LES HACE DNA, DUCTUS, HUESO NASAL Y BIOQUIMICO

Después de 35 años se dispara la

probabilidad de aneuploidías

Riesgo Mayor de 1: 1000

probabilidad muy baja de
enfermedad genética

Entre 250 – 1000 riesgo

intermedio
1: menor 100  riesgo alto Grupo de alto riesgo se corta en 250 (porque no hay bioquímico)

La trisomía 21 (se muere el 30% antes de

nacer) se dispara después de los 35 años
de edad materna al igual que trisomía 13
y 18 pero en diferente % (se muere el
80% antes de nacer y el 20% nace se
muere en el primer mes de vida por las
malformaciones)

Sx de Turner, triploídias no se modifican

con la edad

Con la edad solo se identificaba

el 30%

Con la TN, FCF, BHCG, PAPPA-A

se identifica el 80% sin meter
hueso nasal, ductus y válvula
tricúspidea

PAPPA Y LA BHCG  Son productos del embarazo

BHCG en niños con síndrome de Down está AUMENTADA (entre sem 10 -12) cuando pasa la
semana 12 la BHCG y la PAPPA se acercan a la línea de un niño normal

La PAPPA esta DISMINUIDA

¿Qué circunstancias modifican el bioquímico?

- Mujeres de raza negra van a tener tanto la BHCG como la PAPPA en cantidades
mayores
- Fumadoras BHCG Y PAPPA están disminuidas
 - TRA  Fertilización in vitro aumenta la BHCG Y disminuye la PAPPA

Trisomía 13 PAPPA Y BHCG

DISMINUIDAS

TRISOMIA 18  TIENE MÁS

BAJA LA PPA Y LA BHCG

BUSCAR:

 piel
 Hueso nasal
 Punta de la nariz cartílago
 Paladar
 Translucencia nucal  se debe ver el cerebro medio o el diencéfalo (talamos –
hipófisis)


Translucencia nucal solo se utiliza desde

la semana 11 a la 13.6 SI ES ECO DE
DETALLE ANATOMICO SE LLAMA
PLIEGUE NUCAL (20 – 24 sem)

Cisterna magna (translucencia interna)

  EDAD 11 – 13.6 semanas
 Longitud cráneo caudal para
medir: mínima 45 mm y máxima
84 mm
 ECO MAL  Tiene alto riesgo
de sx de Dowm  solicitar
pruebas invasivas para
confirmar (Antes de la semana
16 BIOPSIA DE VELLOSIDAD
CORIAL No se hace antes de la
16 por lesión de MMII; DESPUES
DE LA SEMANA 16 AMNIOCENTESIS

se mide en el punto más ancho  mide de borde interno a borde interno

Niño con cordón umbilical en el cuello, se mide encima y debajo y se saca promedio  con ese se
trabaja

¿Cómo calcular el
riesgo?

 Translucencia
nucal
 longitud cráneo – caudal
 FCF Normal trisomía 21 y 18
 Taquicardia: trisomía 13

 Fecha del examen

 Se pide PAPPA Y BHCG
 Colocar todo lo que modifica el bioquímico
 Como casi nunca se tiene PAPPA Y BETA Toca colocar no
 TEST COMBINADO QUE SE
HACE EN ESPAÑA, NO HACEN
DUCTUS NI VALVULA, ELLOS
CORTAN CON 50
(Amniocentesis o biopsia de
vellosidad corial)

SI QUEDA EN RIESGO
INTERMEDIO (NUEVOS
MARCADORES VALVULA Y
DUCTUS) Y EL RIESGO ES >= 1
EN 100PRUEBA INVASIVA

RIESO < 1 EN 100 ECO DE

DETALLE ANATOMICO

Nosotros tenemos el combinado ¿?

 Edad materna
 Bioquímico  PAPPA Y
BHCG
 Hueso nasal
 Ductus venoso
 Flujo tricúspideo
 FCF
 Velocidad máxima es 60 por encima
mayor de 60 la velocidad sistólica con
que pasa la sangre se dice que tiene
insuficiencia

Afrocaribeños y asiáticos  personas

normales que no tienen hueso nasal

trisomía 21 el 65% va a tener ductus

venosos anormal por eso aumenta la tasa de detección  mayor probabilidad que el bebe
muera flujo de abajo es el normal

Flujo anormal válvula tricúspide >

de 60 cm/sg  regurgitación
durante la mitad de la sístole

Trisomía 21 el 55%
AMNIOCENTESIS 16 – HASTA SEM 20

Lo utilizan los ingleses

Descartar parte genética y morfológica

Con la translucencia nucal

se evalúa defectos
cromosómicos, muerte
fetal y malformaciones
mayores
 Hidrops fetal  edema
generalizado del feto,
comienza a guardar liquido
en cavidades

Anormalidades que siempre debo detectar en primer trimestre

Otra ECO ideal a las 16 sem +

ecocardiograma

TN aumentada  primer trimestre

TORCH  DESCARTAR CMV

SI continua con edema nucal (cuando ya

se descarto infección, malformación
genética, malformación del corazón) SE
DICE QUE TIENE UN LINFANGIOMA
 CORTE EN COLOMBIA 250

Resolución 603280

INDICE PULSATIVIDAD DE LAS ARTERIAS UTERINAS  >95% LA PTE TIENE ALTO RIESGO DE
PREECLAMPSIA

PROTOCOLO PARA MANEJO DE

PACIENTES VICTIMAS DE
VIOLENCIA SEXUAL  DRA
ADRIANA GONZALEZ
Evento AGUDO  Victimas son llevadas por la policía o por algún familiar o llega por consulta a
urgencias

Violencia sexual crónica  generalmente hacia los niños y niñas

 85% son violencias
contra mujeres

25% son violaciones

contra hombres
generalmente 
niños y adolescentes

La prevención de la
violencia contra las
mujeres y las niñas se
ha convertido en una
prioridad MUNDIAL

DIFERENTES TIPOS DE VIOLENCIA

 Psicológica
 Sexual
 Económica
 Física
 2019 en COLOMBIA
o 98.000 mujeres: violencia de género
o 22.150 violencia sexual
o 10.450 menores de 10 a 14 años

INDIFERENCIA

 Niños por cultura se acostumbran a ser maltratados y a maltratar

 Violencia se presenta con más frecuencia en países de bajo recursos PERO se presentan
en cualquier situación económica, social
 La violencia sexual es una problemática psicosocial y de salud pública que ocurre de forma
generalizada, pero sobre la cual ha habido muy poco interés de reconocimiento publico
 10 a los 14 años  más frecuente violación en las niñas  victimario generalmente son
personas conocidas (enamora a la niña con palabras, regalos..),es decir, no es agudo
engañan a la víctima, prima el secreto y el silencio, no hay consentimiento, amenaza,
situación normal y temor
 5 a los 9 años en los niños
 Por lo general pasan de 3 a 4 años de violencia PARA que las victimas puedan hablar
 El perfil de la victima es: persuasivo, mentiroso, colaborador, amigable, oportunista,
manipulador, encantador, parasito y relaciones no estables
 Embarazos por debajo de los 14 años SOSPECHAR ABUSO, Si la niña llega a solicitar
métodos anticonceptivos COMO médicos debemos denunciar
 Niñas de 13 años, involucrada con personas de más años  Mayor de 5 años ya es una
persona mayor
 La edad entre las dos personas supera los 7 años  ya es una relación de poder

CONSECUENCIAS A CORTO Y LARGO PLAZO

INTERSECTORIALIDAD

 Educación temprana y sexual integral desde los 5 años

 Justicia
 Salud
 Protección

La integralidad logra una verdadera reparación transformadora

Menor de 18 años,
notificar al ICBF o
comisaria de familia

Mayor de
18 años
debe
colocar
denuncia
en policía
o fiscalía

 Prevenció
n
primaria
 Prevención secundaria  atender caso y manejo
 Prevención terciaria  consecuencias a mediano y corto plazo se puedan solucionar

PROTOCOLO DE MANEJO INTEGRAL 

Ministerio de salud y protección social
Resolución 0459 de 2012 Los 15 pasos de
la atención
1 y 2 comunidad

3 al 10  atención en sitio de urgencias (salud)

11 al 13  apoyo por otros sectores

14 y 15  seguimiento y cierre de caso

GRUPOS ALTAMENTE VULNERABLES

 Ideal que no se pase de 72

horas para poder EVITAR el
embarazo, ETS
 VIOLENCIA SEXUAL sin acceso
carnal, se hace historia clínica y
examen físico  reparación de
apoyo no revictimizar
 CODIGO GRIS
  Verificar como está organizado el comité de atención
 Capacitación e información desde el vigilante
 La victima cuente UNA sola vez la historia a la persona indicada de la intervención
(medicamentos, muestras)

Antes de las 72 horas para dar profilaxis para ETS y método de emergencia, (este se puede
colocar hasta 120 hrs después), si ya pasaron 72 horas atender y si la pte puede ser dada de alta
(verificar depresión e ideas suicidas)
Fecha, lugar y hora, números de opresores (para verificar si se puede dar profilaxis),
características, consumo voluntario o no de sustancias, ¿? Si se ha bañado, o cambiado la ropa,
impide toma de muestras

SOLO PREGUNTAR FUR

FRASES ADECUADAS, AYUDAN AL APOYO

PSICOLOGICO DE LA PACIENTE

MUESTRAS CON ADECUADO EMBALAMIENTO

(PARA ENVIAR CON CADENA DE CUSTODIA)

Dedos marcados en cuello  agresión con

intención de MATAR

PRIMEROS AUXILIOS
PSICOLÓGICOS

Identificar posible victimario que lleva a

la victima a consulta, sacarlo
cordialmente y como medico
acompañarse de una enfermera para
realizar HC y Examen físico

ELEMENTOS PARA RECOLECCION DE

MATERIAL DE PRUEBA Y EVIDENCIA
FÍSICA

Exámenes para tener de referencia

BHCG cualitativa, Elisa VIH, prueba rápida para sifilis FTA abs, hepatitis B, Frotis de
flujo vaginañ, cultivo para Neisseria y Clamidia, CH, Glicemia y perfil lipídico 
tolerancia a antígenos virales

TRIADA DE ABS  Amplio espectro

para sífilis, gonorrea, clamidia,
tricomonas y linfogranuloma venéreo
 Cefalosporina de tercera generación
 CEFTRIAXONA 1 GR IM DOSIS UNICA
ADULTOS (Neisseria y Treponema), niños es menor la dosis; AZITROMICINA 1 GR VO DOSIS
UNICA (clamidia), METRONIDAZOL o Tinidazol o Secnidazol 2GR VO DOSIS UNICA (tricomoniasis)

SUMINISTRAR 28 DIAS de
antirretrovirales como
profilaxis siempre y cuando
consulte antes de las 72 horas
(Zidovudina + lamivudina por
4 sem) y (Lopinavir/ Ritonavir
por 4 sem)

PASADAS 72 HORAS RIESGO

ESTA CORRIENDO YA NO DAR

ESQUEMA PARA NIÑOS

DE ABS Y
ANTIRRETROVIRALES

ESQUEMA PARA
ADULTOS DE ABS Y
ANTIRRETROVIRALES
ATIRRETROVIRALES Pueden causar anemia, hepatitis, neumonitis, alteraciones de la glucosa,
hacer control a las 2 semanas para verificar sintomas de toxicidad o mala tolerancia y al mes hay
que hacerle nuevamente el mismo set de examenes
 DIU DE EMERGENCIA  se
puede usar hasta los 5 dias

Ulipristal  postday plus 

NO esta en colombia

Levonogestrel 0.75 mg dos

tabletas o dosis unica  mal
llamado postday debe
administarse lo antes posible

Método yuzpe  usar caja de

pastillas anticoncentivas que
contenga levonogestrel y
etinilestradiol, darle 5
tabletas en el momento cero y a las 12 horas otras 5 tabletas

Si pte tiene prueba de embarazo positiva  comentarle a la pte que no se puede dar
anticoncepcion de emergencia y explicar que existe el IVE

MAYOR DE 14 AÑOS  DENUNCIA

RIESGO DE SU VIDA O MENOR DE 14

AÑOS NO SE PUEDE IMPONER LA
DENUNCIA
 EN ROJO  FRASES
ABSOLUTAMENTE
PROHIBIDAS

5 CONSULTAS DE
SEGUIMIENTO  2 SEM, 4 SEM, 3
MESES, 6 MESES Y 12 MESES

No quiere controles y es mayor de

edad  TIENE QUE FIRMAR
DISENTIMIENTO

MENOR DE 18 AÑOS  ICBF

ADULTO  COMISARIA DE
FAMILIA
 ENFERMERA  ENTREGAR
SECRETARIA MUNICIPAL 
SECRETARIA
DEPARTAMENTAL 
NOTIFICA AL MINISTERIO DE
SALUD  cadena se debe
cumplir

Inasistencia a control  notificar

para que algún profesional de
salud para q vaya a la casa de la
victima
 CASO
PARA
RESOLVER

ANTICONCEPCION  DRA
ADRIANA GONZÁLEZ

Necesidades insatisfechas: países de bajos ingresos (Colombia) 31%, por eso quedan embarazadas
y hay mayor probabilidad de abortos inseguros

LIMITANTES

 Acceso limitado a la anticoncepción, especialmente entre los jóvenes, nivel cultural y

estratos bajos, indígenas, población rural, personas con discapacidad, población migrante
 Mitos y creencias: temor a efectos secundarios
 Mala calidad de los servicios de asesoría: ofrecimiento limitado, información incompleta y
sesgo de usuarios y proveedores, barreras basadas en el género, capacitación incompleta
 El hombre NO ha asumido su papel de acompañamiento y participación
¿Por qué es importante una adecuada asesoría en PF?

 Esencial asegurar el bienestar y la autonomía de las mujeres, conllevando a la salud y el

desarrollo de las comunidades
 Prevenir los riesgos de salud relacionados con el embarazo
 Prevenir los riesgos de salud relacionados con el embarazo
o Se reducen las tasas de embarazos no intencionados  aborto inseguro
o Reducir la morbimortalidad infantil
 Reducir embarazos en adolescentes
 Ayudando a prevenir ITS – VIH/SIDA empoderando a las mujeres y mejorando la educación
 Disminución del crecimiento de la población

LOS PROGRAMAS SE DEBEN CARACTERIZAR POR:

 No discriminación, coacción ni violencia

 Confidencialidad, privacidad y libertad
 Información certificante correcta
 Servicios accequibles y disponibilidad de métodos
 Tomar una decisión informada
 Participación

OMS: Factores que hay que tener en cuenta al elegir un determinado método anticonceptivo

 Características de la pte
 Comorbilidades o situaciones especiales de la pte
 Seguridad y eficacia
 Perfiles de efectos secundarios
 Tolerabilidad
 Beneficios adicionales
 Costo y disponibilidad

EFICACIA DE LOS MÉTODOS: INDICE DE PEARL

INDICE DE PEARL  Mide la

ineficacia de los métodos, es
decir, cuantas mujeres
pueden quedar embarazadas
utilizando ese método
durante un año de uso
METODOS MAS EFECIENTES MENOS INDICE DE PEARL
BARRAS SUBDERMICAS DURAN ENTRE 3 – 5 AÑOS

DIU 12 AÑOS

Manifestaciones
hiperandrogenicas: mejoran el
cabello y la piel oleosa

Síndrome premenstrual  mujer

no está buscando anticoncepción

generalmente se presentan en las primeras semanas, o meses  decirles para que no

abandonen métodos
otros  progestágenos

EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS OVARIO  las

hormonas del anticonceptivo inhiben a nivel
del hipotálamo las hormonas liberadoras de
gonadotropina (FSH, LH) al estar inhibidas no
tienen acción sobre el desarrollo folicular y la
ovulación (al hacer el feed back negativo no
a a ver el pico de estrógeno por lo tanto NO
hay ovulación)

ESPESAMIENTO DE MOCO CERVICAL 

espermatozoides no tienen paso al cervix

ENDOMETRIO TIENE CAMBIOS DE

ADELGAZAMIENTO  no permitiría la
probabilidad de implantación

Resumen  ANOVULACION, IMPEDIMENTO

MECANICO AL PASO DE LOS
ESPERMATOZOIDES
Métodos naturales  índice de Perl 16 
16 - 20 mujeres pueden quedar
embarazadas

Métodos de barrera  preservativo

masculino y femenino índice de Perl de 10
– 15 – son buenos para prevenir ITS

DIU tiene 3 momentos de inserción:

1. DIU posparto (48h) o postaborto

 2. DIU de intervalo (se coloco en cualquier momento diferente al de un evento obstétrico)
3. DIU de emergencia

Hace referencia a la proporción de

hormona que tiene en el blíster, el
monofásico tiene siempre la misma
cantidad de estrógeno y progestágeno

Bifásicos y trifásicos no se están usando

siempre tienen la misma cantidad de
estrógeno pero cada pastilla tiene una
proporción de progestágeno diferente (las
primeras tienen baja cantidad de
progestágeno y las ultimas mayor cantidad)

Primera mitad prima el estrógeno segunda mitad progestágeno  ciclo menstrual

diferencia en la proporción
hormonal ayuda a regular mas las
hemorragias o sangrados
abundantes

dos primeras pastillas

concentración alta de estrógeno,
desde la pastilla 3 inicia el
progestágeno y se va aumentando
progresivamente y la 25 y 26 se
queda solo con estrógeno

Primera línea es la que se tiene en

el POS  Levonogestrel tiene
propiedades androgénicas  si
tiene acné lo empeora o lo
podrían iniciar 5%

Moléculas antiandrogenicas 
progestágenos : Drosperinona y
clormadinona, dienogest y
ciproterona (más
antiandrogenica)
Acetato de medroxiprogesterona

Es un anillo de silastic,
único para un ciclo, lo
coloca el día 1 y lo retira el
día 21  efecto para 3
semanas

No lo cubre el POS

Tiene etinilestradiol y
etonogestrel

NO POS
Son 3 parches para 3 semanas, 1 por semana, el más frecuente es la parte alta del glúteo

MONOHORMONALES  SOLO
MANEJAN PROGESTERONA
medroxiprogesterona (depo –
provera)

ORAL  Minipastilla, uso

continuo  usar en mujeres
en lactancia, o mujeres que
tienen comorbilidad donde el
estrógeno empeora la
condición ej DM, HTA

Progestágeno  en mujeres lactantes, muy cumplido en su toma, o comorbilidad diabetes e

hipertensas

SOLO PROGESTAGENOS, SI ESTA EN

EL POS

Jadell 5 años, sinoimplant 4 años

Mirena 5 años 52 mg de
levonogestrel, libera 20 mcg/día,
oligomenorrea

Kylena 5 años 19.5 mg de

levonogestrel, libera 12.6 mcg/día

Jaydess 3 años 13.5 mg de

levonogestrel, libera 8 mcg/día,
mejor control del ciclo, spotting

DIU de cobre (DIU T

de cobre)

12 años

Anticoncepción de
emergencia y regular
IDEAL mujeres que tienen contraindicado el uso hormonal

Anticonceptivo de
emergencia

120 horas  DIU T de

cobre, ulipristal

Mifepristona

72 horas  levonogestrel
(EllaOne – postday)

ACOC (EE+LNG) 4 TAB

cada 12 horas (2 dosis de
caja de 30 EE) o 5 Tab
cada 12 horas (2 dosis de caja de 20 EE)  método yuzpe

4 CATEGORIAS

1 confiable

2  condición del
paciente riesgo no
supera el beneficio

3  pte tiene
comorbilidad tiene
condición que
contraindica

4  completamente
contraindicado
 Síntomas
probables o con
covid a la pte se
le debe
suspender el
anticonceptivo
biohormonal

Si pte usa diu de

cobre, parche,
dispositivo
hormonal,
pastilla de solo
progestágeno
solo se debe suspender si la pte esta en UCI
PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA 
DR JORGE MEJIA

Cambios del tejido de la

mama que son benignos,
responden a mecanismos
de tipo hormonal y factores
externos

EPIDEMIOLOGIA
 mastalgia síntoma más común 80%

Telorrea 80%

Mastalgia cíclica  tienen relación con el ciclo

menstrual (fluctuaciones hormonales) y se inicia una
semana anterior a la menstruación y cede cuando llega
la menstruación

 Bilateral, cuadrantes superoexternos

Mastalgia no cíclica  causas  da en mamas grandes, dieta y estilo de vida, posterior a la

menopausia, terapia de remplazo hormonal, quistes mamarios, ectasia ductal, mastitis y cáncer
de seno inflamatorio

ABORDAJE DIAGNOSTICO

 Anamnesis  indagar sobre las características del dolor, relación, antecedentes

 Examen físico completo
 Imágenes de ayuda diagnostica  dependiendo de la edad ecografía o mamografía
 SI hallazgos sospechosos
 SIN HALLAZGOS selectivamente en función de edad y modo de presentación
 IMÁGENES NORMALES  Dan tranquilidad

Toda mujer mayor de 50 años

debe tener tamizaje de seno

 Examen clínico de la mama

(ECM) anual a partir de los 40
años.

Tamización mamografía de dos

proyecciones cada 2 años entre
los 50 y 69 años.  PTE NORMAL
TAMIZAJE

Menor de 35 años  ecografía

Mayor de 35 años mamografía

Síndrome de Tietze  neuritis condrocostal  uso inadecuado de brasier

80% de la mama es grasa  con el pasa de edad disminuye la grasa  senos caídos (adultas
mayores)
TRATAMIENTO
 TERAPIA DE PRIMERA LINEA

 Soportes
físicos
 Acetamin
ofén o
AINES
(oral o
tópico)

TERAPIA DE SEGUNDA LINEA

(Especialista)

 Tamoxifeno 10 mg VO día por 3 meses

 Danazol 200 mg VO limitado por efectos secundarios TERAPIAS NO PROBADAS
 Vitamina E
 Aceite de onagra
 Bromocriptina
 Cafeína

PRESENTACIÓN CLÍNICA

 Masa palpable quística o solida

 Nodularidad asimétrica
 Telorrea
 Cambios cutáneos

MASA PALPABLE  Eco < 35 años

 MASA QUÍSTICA
o Simple
o Complicado
o Compleja
 MASA SÓLIDA
o Características ecográficas
 Tumor benigno
 Tumor maligno
 Benignos  bordes bien definidos y duros
 BIRADS 2  observar  benignos
 BIRADS 4 o 5 remitir a cirugía de mama  son malignos
NODULARIDAD ASIMÉTRICA

 No esta presente en la mama contralateral

 Más frecuente en cuadrantes supero externos

TELORREA

 FISIOLOGICA
o Ocurre por la compresión externa del pezón
o Color blanquecino, amarillento, verdoso o café
 PATOLÓGICA
o Fuera del periodo de lactancia
o Espontanea y persistente
o Serosa, hialina, sanguinolenta o serohemática
PEDIR TSH Y POOL DE PROLACTINA

TUMORES BENIGNOS DEL SENO

 Fibroadenoma
 Papiloma
 Hamartoma
 tumor de
phillodes
crecimiento
rápido
pueden ser
benignos o
malignos
OTRAS
LESIONES

 Necrosi
s grasa
 Hiperplasia ductal
 Adenosis esclerosante  Benigna  casi nunca se vuelve maligna
 Lipoma
 Galactocele
 Mastitis
 Eczema

NECROSIS GRASA

 Resultado de traumatismo o intervención quirúrgica

 Por su dureza puede simular un carcinoma
 Hallazgos patológicos: fibrosis, depósitos de hemosiderina
 Diagnóstico exacto no requiere tratamiento especifico
LIPOMA

 Solitarios
 Compuestos de células grasas maduras
 Masas blandas, no dolorosas y bien definidas
 Diagnostico con biopsia
 Resección quirúrgica, causan confusión diagnóstica, continúan agrandándose o crecen
rápidamente

GALACTOCELE

 Quiste de retención de leche

 Obstrucción de conducto
 Ecografía, masa compleja
 Mamografía masa indeterminada
 Diagnóstico clínico y aspiración
NEOPLASIA CERVICAL  DR
SILVA
Cáncer de mamá en primer lugar 
menos letalidad

Útero  se ha avanzado diagnostico

precoz y tratamiento temprano y no
tanto en el tto de carcinoma invasor
 Mama y útero (cérvix y
endometrio) son las principales
causas de cáncer

Es mucho más LETAL el ca de útero que el de mama,

en el de mama hay más posibilidades de tto

Tto útero  lesiones premalignas y tempranas pero

en las invasivas oras tardías no se ha avanzado

3 FACTORES PARA QUE SE DESARROLLE EL CA CERVICAL  INFECCION VPH – AR, DEFICIENCIA

INMUNOLOGICA Y PREDISPOSICION
GENETICA Y AUSENCIA DE TAMIZAJE

El 80% de las ptes que se infectan por vph de

alto riesgo a los dos años se elimina sin dejar
secuelas

El 20% que persiste y puede dar lesiones

iniciales que pueden regresar
espontáneamente o dar lesiones tardías (de
alto grado) más tendencia a progresar a
carcinomas invasores  muy importante LA
DEFICIENCIA INMUNOLOGICA Y LA
PREDISPOSICION GENETICA
 VPH oncogén que se asocia con otros tipos de
cáncer principalmente cérvix, vejiga y ano, pene,
vulva y periné, faringe, laringe

VPH: ETS Más frecuente del mundo,

contagio vaginal, anal, oral y piel por
eso el preservativo no tiene mucha
acción en este caso, generalmente es
asintomática  solo sintomático
cuando evolucionan a invasor pueden
pasar hasta varias décadas

Vacuna Gardasil  cepas 6 y 11 y 16 y 18

Cervarix solo 16 y 18
HAY MAS DE 50 Tipos que colonizan el tracto vaginal

Bajo riesgo  6 y 11  90% de virus que causan

condilomas, infección muy molesta

Alto riesgo  16 y 18 más oncogénicos

 Carcinoma invasor  sangrado fácilmente, flujo con
mal olor

La gran mayoría son asintomáticas

PRUEBAS DE
TAMIZAJE

Citología con Papanicolau, Inmunocitologia

P16 PINTA CELULAS DE MARRON, EL KI67 PINTA CELULAS DE
COLOR MAS ROJIZO, Prueba de VPH

Se tamiza con citología  alteración se manda para

colposcopia

Test de VPH AR  Positiva  va para colposcopia

Con citología salen menos pacientes para colposcopia y si

se tamiza con test de VPH salen 3 veces más ptes para
colposcopia, con la citología dejamos escapar más
lesiones premalignas

Factores de riesgo para cáncer cervical

Sin citología reciente

Citología negativa

Pobre seguimiento

va a detectar mayor cantidad de mujeres

con cepas de vph, pero para que ellas
tengan lesiones premalignas deben pasar
años, por eso no es tan útil la prueba en
menores de 25 – 30 años porque se
detecta mas jóvenes con vph pero pocas
son positivas lesiones AR

vph es la prueba más sensible,

detecta más casos
 TAMIZAJE IDEAL  Citología cada
año, vph cada 5 años (más
costoefectivo)

GUIA DEL MINISTERIO

IDEAL DEL TAMIZAJE

DETECTAR NIC III (pico
ENTRE LOS 25 A 39
AÑOS) PORQUE
CARCINOMA INVASOR
TIENE PEOR PRONOSTICO Y POCO TTO

UTILIZAMOS TAMIZAJE DE ACADEMIA

Iniciar tamizaje 5 años después de

iniciar relaciones sexuales

Tamizaje con citología hasta los 30

años de edad 1- 1- 3

Tamizaje con test de VPH – AR desde los

30 años cada 5 años  hasta los 65
años??? y cuando haya suspendido
relaciones sexuales y tenga test
negativo independiente de la edad

COTEST  Repetir cada 5

años  mayores de 25 años

TEST VPH AR sale + para 16 –

18 a esa pte toca tomarle
citología porque se debe
correlacionar los hallazgos
junto con la COLPOSCOPIA
Test VPH AR sale + para otros con citología negativa se debe repetir los dos exámenes (citología
y vph) a los 18 meses si sale positivo colposcopia y negativo repetir a los 5 años

Test VPH AR sale + para otros con citología + (cualquier alteración) ASCUS +  Se debe enviar a
colposcopia

citología ascus +  NO TENEMOS

Prueba de VPH AR ni colposcopia se
le debe realizar una
ESPECULOSCOPIA  si el cuello lo
vemos sin lesiones macroscópicas 
repetir citología de 6 a 12 meses

citología ascus +  realizar vph por

que aumenta en 15 – 20%  pasar a
colposcopia

Citologia ASCUS +  pasar

directamente a colposcopia

En inmunodeficientes lesiones
progresan más rápido y con mayor
frecuencia  citología cada 6 meses
o test de vph cada 3ª años

Lesiones multizonal, tamizaje de

canal anal  Realizar citología anal,
test de VPH AR y anoscopia de alta
resolución (anoscopio o colposcopio)

También hay lesiones en cavidad oral

y faringe
 NIC  Asintomática

Carcinomas invasores  metrorragias,

leucorrea, mal olor, tumoración (exo o
endofítica), destrucción

ESTADIFICACION

 Se realiza con histología en la parte

de neoplasia intraepitelial y
carcinoma MICROINVASOR
 Por clínica  carcinoma invasor

BAJO GRADO  displasia leve  NIC I, cambios en las células en el tercio interno del epitelio en
una biopsia, y cuando hay atipia coilocitica (vacuolas en el citoplasma de la célula)

ALTO GRADO  Comprende NIC II Y III

 NIC II: displasia moderada cubre 2/3 inferiores del epitelio  DIFICIL DX porque
algunas tienen regresión y otras evolucionan  Se recomienda realizar
inmunohistoquímica p16 ki67 para ver si esas células expresan proteínas de división
anormal (si lo hacen sería NIC III, Si no expresan NIC I)
 NIC III: displasia severa y carcinoma in situ  cuando va a ocupar todo el epitelio, más
alteraciones en la morfología de la célula

CARCINOMA MICROINVASOR

 A1 Hasta 1 MM  CONIZACION

  A2  2-3 MM  ASOCIARLO A MUESTREO GANGLIONAR POR INVASION A GANGLIOS

CARCINOMA INVASOR

 IB  Mayor de 3 mm  limitado al cérvix

 II A  Tercio superior de vagina
 II B  tercio interno parametrio (espacio que esta entre cuello y la pelvis)
 III A  Tercio interno del vagina
 III B  todo el parametrio
 IV  compromiso de recto, vejiga o metástasis

Compromete tercio interno de

epitelio y la otra se extiende mas

La cuarta imagen es captada por más

químico

NIC III

NIC III  Casi todas las células están

produciendo proteína p16

P16 arriba queda como alto grado

La de abajo queda como bajo grado

 El parametrio es El espacio
que esta entre la pelvis y el
cuello, tocaría realizar con
tacto rectal, dedo índice en el
recto, la otra mano en el
abdomen tocar fosas iliacas

Indurado y pétreo  esta

invadido

Liso y blando  esta libre

Carcinoma invasor que compromete todo

el parametrio IIIB TACTO RECTAL
INDURADO Y …
 Bajo grado vigilancia  vph alto riesgo
positivo repetiría anual o a los 18
meses un control (cotest) o 5 años
citología y vph

Bajo grado manejo expectante

Alto grado

- NIC II mujeres adultas se trata,

jóvenes manejo expectante 
confinado al epitelio no se sale
de la membrana basal  tto
evaporación con láser (ptes que tienen lesiones extensas y distales quedan subtratadas
(histerectomía ampliada quitar el útero y un tercio de vagina hacer pte que tienen
paridad satisfecha)) y conización (fácil de acceder al cuello) pieza para patología

- Ptes lesiones extensas  histerectomía ampliada con paridad satisfecha

- Evaporación con láser mujer joven con lesiones extensas (exocérvix o vagina) y quiere
quedar embarazada

- Crioterapia  endoscopista  lesiones que no se metan al canal  se hace más en

pacientes con ectopia (copa crioterapia congela a 80 – 90 ° centígrados con nitrógeno y
CO2 durante 3 minutos deja q se congele)  luego deja q se descongele y hace una
segunda congelación y queda destruido más o menos 3 mm de profundidad

- ESTADIO I A1 microinvasor 1 mm  curar con conización

- ESTADIO I A2 2 – 3 mm  HISTERECTOMIA SIMPLE CON MUESTREO GANGLIONAR

- ESTADIO I A 3 Y IB  Histerectomía radical (se debe hacer vaciamiento ganglionar, libera

el uréter y se extirpa el útero y parametrios  si los ganglios sale con invasión y los
parametrios se debe acompañar el tto de radioterapia y/o quimioterapia
complementaria

- ESTADIOS II – IV  Radioterapia – quimioterapia  morbilidad mucho más alta

PREVENCIÓN PRIMARIA PARA VPH

Gardasil 9 NO ESTA EN COLOMBIA

PREVENCION PRIMARIA  EVITAR QUE SE

INFECTEN

época ideal 9 a 14 años o antes de que

empiecen a tener relaciones  GARDASIL
(6, 11, 16 y 18)  Protección del 75% para
Ca
Hasta cuando vacunar  26 años  solo sirve si no ha tenido contacto con el virus  difícil de
prever  realizar prueba de VPH negativa  vacunar

La falta de tamización es un factor de

riesgo para desarrollar carcinoma
invasor

Colposcopia  examen que se hace en

una paciente ya tamizada y que tiene
sospecha de que puede tener lesión

ACIDO ACETICO DILUIDO AL 3.5 

Mismo vinagre blanco

Lugol  test de chiger como

complemento

PTE QUE HA TENIDO PARTO, forma alargada del cuello, TEJIDO

GLANDULAR NORMAL
LINEA DELGADITA ENDO Y EXOCERVIX SEPARA

ZONAS REEPITELIZACION  las ectopias se van reepitelizando

con el tiempo de afuera hacia adentro  zona de metaplasia
escamosa

Zonas de metaplasia causada por RADIOTERAPIA,

CAUTERIZACION (líneas radiadas) con radiofrecuencia o
crioterapia, conización, BLANCO ES RELEJO DE LA LUZ

CONDILOMAS EN VULVA, SACOS, CUELLO, SUPREMAMENTE

MOLESTO, bajo riesgo para cáncer, pero son
supremamente molestos

Cada lesión se debe anestesia local

ACIDO TRICLOROACETICO  Condilomas vaginal 

porque este quema la vulva y la vagina tolera mejor

Vulva o periné  aplicar vaselina alrededor de la piel

 para que no se deslice el ácido  con el palito que
trae se debe aplicar

Podox dos veces por semana

Imik  estimulante local de las defensas  poder irritativo 2 veces por sem por 12 semanas 
tardío por que requiere que el cuerpo crea anticuerpos

Alto grado  mosaico (inespecífico puede darse en alto (zonas

grandes) o bajo grado (zonas más pequeñas) ) y alteraciones
vasculares

Yodo negativo

ACETO BLANCO YODONEGATIVO, tabletas de

mosaico

Lesión se mete al canal  toca con conización

Aceto blanco yodonegativo de alto grado

Alteraciones vasculares muy importantes que cambian bruscamente de tamaño sospechosas de
alto grado, si se le pone Lugol es yodo negativo

Base de punteado, si es grueso alteraciones vasculares

de alto grado

Vasos aberrantes, sangran muy fácil, carcinoma invasor

Carcinoma invasor
 PARECE TEJIDO GLANDULAR NORMAL, ZONAS DE
DEPRESION, ulceración, hemorragia es un
ADENOCARCINOMA INVASOR

TUMORACION EXOFITICA, áreas de necrosis

CONIZACION

CARCINOMA INVASOR, se ve mosaico y zona de

transformación ancha
Hemorrágico  carcinoma invasor
Citología y vph a los 18 meses

AC ACETICO DILUIDO AL 3.5 SE SOSPECHA DE

Foto con solución salina

ACIDO ACETICO DILUIDO AL 3,5, zona de

transformación ancha, lesión
acetoblanco, sangro por que se le tomo la
prueba de vph

Con Lugol  zona hipocap

tante
 Lesión curada  pasa de nuevo a tamizaje
más espaciado

TRATAMIENTOS

Histerectomía simple es solo quitar el

útero
se divide en subtotal o supracervical o
total (quitar solo el cuello).

Histerectomía ampliada (cuando se

debe quitar un poco de vagina)

Histerectomía radical  se lleva el

parametrio

Vaciamineto ganglionar de la pelvis

Traquelectomia radical con linfadenectomía pélvica  pte sin hijos con deseo de embarazo con
carcinoma invasor IB, se saca el cuello de forma radical, vaciamiento ganglionar por laparoscopia
y luego se va a cerclaje abdominal si se va a embarazar después

Acido
acético,
zonas acetoblancas de diferentes tonalidades (sospecha de alto grado) se pierde zona de
transformación

In situ con micro invasión de 1 mm  Conización  8

meses volver a hacer citología y vph - AR

Acetoblanco de diferentes tonalidades

Con vinagre
blanco,
zona acetoblanco

conducta:
Vigilancia y
citología al año y prueba VPH
FILTRO VERDE PARA VER VASOS ATIPICOS  NO SE VEN

VIGILANCIA Y CITOLOGIA

BIOPSIA  CA IN SITU

Se cauteriza el exocérvix

8 meses citología y prueba de vph de alto

riesgo
 Sangra por la toma de prueba vph  se hace
biopsaia

BIOPSIA MAS CONIZACION

Zonas
acetoblancas

Control pos
cono  ya
se ha tratado
lesión de
alto grado,
control más temprano a los 8
meses y se hace vph (para
evidenciar que no haya quedado
tumor) y citología

Control en manejo de la citología

 vph + para otros y citología
negativa sin hacer colposcopia 
citar a los 18 meses para hacer las
dos pruebas  negativas tamizaje
cada 5 años y si salen positivas se
va para colposcopia
FISIOLOGIA DEL TRABAJO DE
PARTO  DR SILVA

Fuerzas opuestas:

 Fondo: contracción hacia abajo

 Cuello: resistencia natural (aumento)  osino se pierde el embarazo (incompetencia de
cuello)

Parto predomina la fuerza del fondo

 EMBARAZO TERMINO 37 a 41 semanas

 Termino temprano 37.0 – 37.6 sem
 Termino tardío 41.0 – 41.6
 EMBARAZO PRETERMINO < 37 sem
 EMBARZADO POSTERMINO >= 42 sem
COMPOSICION DEL UTERO

Fibras musculares lisas  colágeno

condruitim sulfato  consistencia firme 
pocos puentes intercelulares:
contracciones muy efectivas

Longitud del cuello uterino NO MADURO

 Cuello largo 2 – 2,5 cm x tacto

 Cuello intravaginal y el cuello que
va hasta el orificio cervical interno
(intrauterino) CERVICOMETRIA
(ECO) 4 – 5 CM
 CUELLO MADURO

 Aumenta los receptores de

oxitocina hasta 500%
 Aumenta los puentes
intercelulares
 Aumenta las prostaglandinas (E2
– F2L)
 Aumenta las colagenasas  se
acorta el cuello (borramiento)
 Aumenta las hialuronidasas

¿Qué determina la MADUREZ DEL UTERO?

CRH Aumentada estimula la hipófisis del feto, a su

vez estimula las glándulas suprarrenales y se eleva el
cortisol la ACTH se eleva  al elevarse aumenta el
cortisol (esta va a ocupar los receptores de
progesterona), el cortisol hace que se aumente más
E2 (maduro y con bastante AUMENTO DE P6 (E2 y
F2L), DISMINUYE por que inhibe la P4 (Cuello
inmaduro no arranca trabajo de parto)

DESDE LA SEM 32 Aumenta la CRH 

GATILLO para madurar el útero
 Contractibilidad
aumentada (más
regulares y de buena
intensidad)

Oxitocina  no aplicar
en útero inmaduro 
acción no dura más de
2 minutos

Prostaglandinas 
MADURAR el útero

TPP Maduración
fetal se hace con
BETAMETASONA

Sin que tengan síntomas

(trabajo de aborto (tardío)
o de parto muy rápido
(prematuro)
 CUELLO MADURO  MAYOR O
IGUAL A 7

ESTACION -1 a 0: a nivel de las

espinas ciáticas

Semana 11 – 14 <3 cm (Tamizaje con ECO)

Semana 20 – 26 2,5 cm o < (ECO DE DETALLE ANATOMICO)

Membranas metidas en el cuello  signo de embudización 

orificio cervical interno se abre