Universidad Autónoma de Baja California, ECS
“Resumen: Exploración Física de Torax ”
Propedéutica Médica
Docente: Dr. Ruben Lucero Ocampo
Por: Barrera Carranza Jhobany Alberto
Matricula: 361186
Grupo:401-2
EXPLORACIÓN FÍSICA DE TORAX.
Hay que tomar en cuenta que para un examen físico adecuado se debe conocer la
topografía del tórax que se construye bajo las líneas que delimitan las regiones
convencionales y también la proyección de los lóbulos pulmonares sobre la
superficie del tórax.
● Reparos anatómicos:
○ Clavículas
○ Esternón:
■ Horquilla
■ Ángulo esternal de louis
■ Apéndice xifoides
■ Ángulo epigástrico
○ Mamilas: corresponden al 4to espacio intercostal en el hombre.
○ Escápulas:
■ Espina: su extremo interno corresponde a la 3er vértebra dorsal.
■ Ángulo inferior: corresponde a la 7ma vértebra dorsal.
○ Apófisis espinosa prominente de la 7ma vértebra cervical.
La descripción de hallazgos semiológicos dependen de estos factores así como la
maniobra para contar costillas: entre los pulpejos de los dedos índices y medio se
reconoce la arista del ángulo transversal de Louis (inserción de 2do cartílago costal
en el esternón), por debajo se deslizan los dedos hacia afuera a derecha e
izquierda, se presiona y se cuenta los espacios intercostales; si el ángulo de Louis
no es apreciable se palpara la primera costilla inmediatamente por debajo de la
extremidad interna de la clavícula y por debajo de ella está el primer espacio
intercostal.
INSPECCIÓN
Existen alteraciones generales de valor diagnóstico importantes de tomar en cuenta:
● Estado de nutrición: llegando a caquexia en el carcinoma broncógeno y en
TB.
● Cianosis: IR.
● Aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en
crisis asmática
● Facies comunes: abotagado azul; eritema malar del lado de neumonía y
facies abotagado con edema esclavina.
● Decúbito lateral: en derrames pleurales para aliviar disnea, contractura lateral
descrita en neoplasias pleuropulmonares con dolor.
La inspección de tórax se debe comenzar con la observación de la piel, tejido celular
subcutáneo y músculos:
● Nevos de araña por hepatopatías crónicas o costras en zona intercostal.
● Cicatrices
● Fístulas por osteomielitis
● Atrofias musculares debidas a procesos inflamatorios como TB.
● Circulación venosa colateral y edema en esclavina en síndrome mediastínico.
● Ginecomastia unilateral por cáncer de pulmón y bilateral por
hiperestrogenismo o hiperprolactinemia.
TÓRAX ESTÁTICO:
Para detectar presencia de deformaciones de origen congénito o adquirido.
Bilaterales: afectan a todo el tórax; en el paciente con enfisema pulmonar es
el tórax en tonel o enfisematoso que se da por aumento de todos sus diámetros;
tórax paralítico, plano o tísico es por el aumento de alargamiento del diámetro
vertical y una reducción del anteroposterior; siendo variante congénita normal o la
consecuencia de una TB crónica; por alteraciones de la columna vertebral se
observa el tórax cifoescoliótico; el desarrollo anormal de diafragma genera tórax en
embudo o infundibuliforme; el crecimiento desproporcionado de las costillas provoca
el tórax en carena o en quilla o pecho de pollo; el raquitismo da como resultado su
rosario raquítico.
Unilateral: se expresan por abovedamientos y retracciones;
fundamentalmente en niños que mantienen elasticidad torácica; en pacientes con
derrame pleural voluminoso o neumotórax; por otr aparte la sínfisis pleural,
paquipleuritis y atelectasia por obstrucción retraen la pared costal.
TÓRAX DINÁMICO:
La evaluación de este permite observar el tipo, frecuencia, amplitud y el ritmo
respiratorio además de la presencia de signos de dificultad respiratoria.
● Tipo respiratorio:
● Debe ser en condiciones normal:
● Costal superior en la mujer.
● Costo Abdominal en el hombre
● Abdominal en el niño.
En la mujer una fractura costal traería una respiración costoabdominal.
En el hombre por ascitis o peritonitis tendrá respiración costal.
Frecuencia respiratoria:
En condiciones normales es de 12 a 24 por minuto en el adulto; se explora
mejor colocando la mano sobre el tórax del paciente y contando las
respiraciones en un minuto. Se denomina taquipnea al aumento de la
frecuencia respiratoria ya sea por fiebre, anemia y ansiedad, simple o
acompañada por amplitud o profundidad con incremento de la
ventilación/minuto (polipnea o hiperpnea); Bradipnea es la disminución de la
FR.
Amplitud Respiratoria: aumento de la amplitud es taquipnea o respiración
profunda y su disminución, hipopnea o respiración superficial.
Ritmo Respiratorio: indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la
relajación entre la inspiración, espiración y apnea; principales patrones
respiratorios son:
● Respiración periódica de Cheyne-Stokes: series de respiraciones de
profundidad creciente y decreciente después de las cuales el paciente
tiene apnea de 10 a 30 segundos; esto por sensibilidad al CO2; afecta
al 30% de los pacientes con IC estable; trastornos neurológicos,
infartos, etc.
● Respiración de Biot: periódica en la que alternan apneas de duración
variable con ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad, es
característica de la meningitis; el compromiso de la parte baja de la
protuberancia produce la respiración en salvas.
● Respiracion acidotica de Kussmaul: Es amplia, profunda y ruidosa que
sigue de una pausa breve y posterior espiración corta y quejumbrosa
para dar paso a una nueva pausa más prolongada.
● Otros patrones respiratorios es la alternante que son amplias y
alternadas con respiraciones pequeñas; la respiración suspirosa
profunda y ruidosa con espiraciones rápidas acompañadas por una
sensación de angustia, sed de aire, opresión precordial, etc.
Signos de dificultad ventilatoria.
● Aleteo nasal inspiratorio.
● Tiraje: hundimiento de los espacios intercostales.
● Utilización de la musculatura accesoria de la respiración.
● Respiración de balancín: depresión en la inspiración.
Pérdida de la estabilidad
torácica con grave
deterioro de la función
pulmonar:
PALPACIÓN:
Permite verificar y completar los hallazgos de la inspección: palpación general
de las partes blandas y de la caja torácica, evaluación de la elasticidad y la
expansión torácica y el análisis de las vibraciones vocales.
Palpación de partes blandas y caja: La mano se pasa por todas las regiones
del tórax con una palpación más profunda y metódica, se estudia lo que llame
la atención:
● Alteraciones de la sensibilidad:
○ Síndrome de Tietze, provocado por una osteocondritis
condrocostal o condroesternal, requiere diagnóstico diferencial
con la afección cardiovascular.
○ Fracturas y fisuras costales: por traumas, tos seca,
estornudos, metástasis costales o en osteoporosis. Se investigan
intentando reproducir el dolor mediante la compresión del tórax
con la misma maniobra que se utiliza para evaluar la elasticidad
torácica o haciendo presión directa con los pulpejos de los dedos
sobre las costillas; la compresión despertara el dolor intenso.
○ Neuralgias intercostales: hiperestesia cutánea y dolor exquisito
a la presión de lugares determinados donde el nervio intercostal
se hace superficial; estos puntos con los puntos dolorosos de
Valleix.
● Frémito: es una vibración especial de caracter patologico por el roce
de las pleuras inflamadas, constituye el equivalente palpatorio del frote
pleural auscultatorio, se palpa mejor en inspiración y su localización
más frecuente es en las regiones infraaxilar e inframamaria.
● Frémito bronquial: se produce por la existencia de secreciones
espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial.
● Adenopatías: en la región supraclavicular, axilar, cuello y partes del
tórax lateral por palpación cuidadosa, puede tener relación patológica
del sistema respiratorio.
● Edema en esclavina: del síndrome mediastínico y la
tumefaccionmamaria: se permite el diagnóstico diferencial.
Elasticidad torácica: maniobra de escaso valor semiologico y dependen los
hallazgos de la edad y el sexo del paciente; se explora colocando la palma de
la mano por delante y la otra diametralmente opuesta por atras comprimiend
al final de la espiracion tratando de acercarlas; la disminucion de elasticidad
puede deberse a alteraciones de la caja o de su contenido.
Expansión torácica: Se evalúa colocando simétricamente ambas manos en
los vértices, bases y regiones infraclaviculares; normalmente la expansión
torácica ofrece variantes individuales pero comienza al mismo tiempo y tiene
la misma amplitud de regiones simétricas del tórax. Alteraciones:
● Bilateral: enfisema pulmonar, procesos pleuropulmonares como fibrosis
pulmonar o derrames.
● Unilateral: disminución unilateral por lesiones extendidas como sínfisis
pleural, atelectasia, derrame pleural masivo y neumotórax total.
● Localizada: más frecuente y constituye casos de TB, cáncer pulmonar
que puede comprometer y alterar la movilidad de un vértice pulmonar,
adherencias y derrames pleurales pequeños que disminuyen la
expansión de la base del tórax.
Vibraciones Vocales:
Se originan en las cuerdas vocales, transmitidas por la columna aérea
traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar que vibra y transmite a
través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax.
Se exploran con las palmas de las manos recorriendo comparativamente
ambos hemitórax de arriba a abajo mientras el enfermo pronuncia las
palabras “treinta y tres”, se comienza por detrás, luego por delante y al final
en laterales; es una exploración de gran valor semiológico. Hallazgos
anormales:
● Aumento de las VV por condiciones como:
○ Condensaciones del tejido pulmonar, por homogeneidad.
○ Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación
○ Contacto del foco con la pared torácica
○ Consolidación con la luz bronquial permeable que indica que la
vibración que genera la voz ha podido recorrer la vía aérea y ha
sido condensado en estrecha vinculación con la pared del tórax.
○ Debe ser una cavidad pulmonar voluminosa, situada a la periferia
del pulmón.
● Disminución de las VV: dificultad de la transmisión o propagación de las
VV, el defecto suele encontrarse en:
○ Tubos aéreos: luz bronquial obstruida, atelectasia.
○ Pulmones: enfisema por la incapacidad vibrátil del parénquima.
○ Entre el pulmón y la pared: engrosamiento de la pleura o derrame
pleural, así como aérea.
○ En la pared: en la obesidad y en el enfisema.
● Abolición de las VV: las mismas condiciones que generan la
disminución de las VV determinan cuando actúan en grado mayo, su
abolición, son ejemplos los derrames pleurales voluminosos y el
neumotórax.
PERCUSIÓN:
Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, se
propagan por el aire, llegan al oído y producen en él la sensación de sonido,
entonces la percusión ayuda a la audición de las características de sonidos
generados por golpear determinadas zonas de la superficie corporal.
● Teoría de la percusión topográfica: son el resultado de la vibración
de los órganos ubicados en una zona limitada con forma de semiesfera
que su base corresponde a la superficie del tórax. las lesiones situadas
en la profundidad no generan alteraciones percutorias; según la teoría
la pared afecta de manera escasa las características y actúa como un
diafragma que transmite las vibraciones de los tejidos subyacentes
(Piorry, Skoda, Mueller y Major)
● Caja de resonancia: establece que el tono persecutorio refleja
fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar; las
vibraciones son influidas por los órganos que tocan la pared, o
músculos, huesos y otras presiones externas:
○ Los sonidos percutivos contienen más frecuencias que las que
pueden explicarse sólo por la vibración del área de la pared
corporal percutida.
○ La presión externa impide la movilidad de la pared y atenúa el
tono persecutorio
○ La fuerza del golpe influye sobre la producción de un tono sonoro
o mate, cerca de áreas de la pared corporal de transición entre
sonoridad y matidez.
Técnica: Se utiliza la técnica dígito-digital de Gerhardt que consiste en que el
dedo percutor golpea sobre un dedo plexímetro apoyado horizontalmente en
el espacio intercostal. Recomendaciones:
● El dedo plexímetro debe adaptarse a la superficie del tórax sin
tanta presión y otros dedos levantados.
● Golpe debe darse con el extremo del dedo percutor moviendo la
mano solo por la articulación de la muñeca, no debe haber
movimiento del antebrazo.
● El dedo percutor debe caer perpendicularmente al dedo
plexímetro detrás de la uña.
● Los golpes deben ser suaves y breves.
● En cada sitio deben darse dos o tres golpes espaciados cuidando
de que tengan igual ritmo e intensidad.
● En órganos simétricos es fácil la percusión comparada de uno y
otro lado, se presta atención a colocar el dedo de la misma
manera y percutir con igual fuerza.
Percusión auscultada: no se aconseja.
Sonidos obtenidos por la percusión del tórax:
1. Sonoridad: percutiendo sobre el pulmón aireado, de intensidad fuerte,
tono bajo y duración prolongada en zona infraclavicular.
2. Matidez: percutiendo sobre un pulmón privado totalmente de aire y por
incapacidad de vibrar ; sonido de escasa intensidad, alto tono y
duración breve, idéntico al que se obtiene al percutir sobre órganos
macizos.
3. Timpanismo: percutiendo sobre órganos de contenido solo aéreo;
sonido musical con intensidad superior a los otros, duración máxima y
tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro; en el tórax se encuentra
en el espacio de Traube.
Se pueden añadir otros dos sonidos:
4. Submatidez: variación del sonido mate con mayor sonoridad y más
grave de tono, en zonas del pulmón con menor aireación que la
necesaria, por ejemplo la submatidez hepática.
5. Hipersonoridad: caracterizada por ser más fuerte y grave, de mayor
duración pero sin el carácter musical del timpanismo, en pulmones
hiper aireados y neumotórax.
Sustancia de la percusión:
Región anterior:
1. Paciente en decúbito dorsal o sentado
2. Percutir sobre espacios intercostales desde la región superior hasta la
inferior mientras el paciente respira suavemente.
3. Sonoridad en el lado derecho desde la región infraclavicular hasta la
5ta costilla donde comienza la submatidez hepática.
4. Sobre la 6ta costilla aparece la matidez hepática, esto junto al límite
inferior hepático palpatorio nos da un aprox del tamaño del hígado
5. En el lado izquierdo la presencia del corazón modifica la sonoridad
pulmonar a partir de la 3ra costilla dando una zona de submatidez y
matidez; cerca del reborde cotar aparece el timpanismo del espacio de
Traube.
Vértices pulmonares: permite delimitar campos apicales de Kronig, se
realiza situándose a ambos lados del paciente y en ambas regiones se
coloca el dedo plexímetro perpendicular a las líneas de Kronig, se percute
desde la región central hacia adentro y hacia afuera; se delimitan dos franjas
de sonoridad que en condiciones normales deben ser simétricas; la asimetría
se debe a TB, tumores, neumonía, etc.
Región dorsal:
1. Se realiza estando el enfermo sentado con los miembros superiores relajados
y en posición simétrica.
2. Se percute de arriba a abajo siguiendo las líneas paravertebral,
medioescapular y axila superior.
3. Entre la 1ra y la 7ma costilla la sonoridad es menor que en la región anterior
por la superposición de las masas musculares y la escápula.
4. La sonoridad aumenta entre la 7ma y 11va costilla, para pasar luego a la
matidez de las bases pulmonares, la derecha puede encontrarse algo más
alta que la izquierda.
En excursión de las bases pulmonares ss procede de la siguiente manera:
1. Paciente respirando normalmente.
2. Se traza una pequeña marca a la altura donde comienza la matidez.
3. Se solicita que se realice una inspiración profunda y contenga la respiración
y se percute hacia abajo hasta volver a encontrar la matidez y ahí se hace
otra marca.
En columna vertebral:
● El dedo plexímetro se coloca sobre la línea de las apófisis espinosas y
perpendicular a ella; en condiciones normales se encuentra la sonoridad en la
7ma vértebra cervical hasta la 10ma dorsal.
Regiones laterales:
1. Se examina al paciente sentado o en decúbito lateral con el brazo elevado y
la mano colocada sobre la nuca.
2. Son más sonoras que las regiones posteriores.
3. Se percute de arriba a abajo siguiendo línea axilar media con el dedo
plexímetro colocado en los espacios intercostales.
4. Las Bases se encuentran normalmente a la altura del 9no espacio intercostal
y tiene una amplia movilidad inspiratoria.
En el lado derecho se pasa de la sonoridad pulmonar a la matidez del hígado y en el
izquierdo, en la región anterior al timpanismo del espacio de Traube y en la posterior
la matidez esplénica.
HALLAZGOS ANORMALES EN LA PERCUSIÓN:
Matidez o submatidez.
● Condensaciones del parénquima pulmonar y grandes tumores.
● Derrame pleural el área de matidez adopta una forma característica con su
mayot altura en la región lateral del tórax. La columna se torna mate en la
altura del derrame y si es izquierdo desaparece el timpanismo del espacio de
Traube.
● Los derrames que están enquistados generan una zona de matidez que
guarda relación con la ocupada por el líquido y no se desplaza con los
cambios de posición.
● Los interlobulares: producen matidez entre dos áreas de sonoridad.
● Pleural: tiene semiología similar a la de la atelectasia de todo un pulmón.
● La presencia de líquido y aire dentro de la cavidad pleural produce una zona
de matidez de límite superior horizontal.
Hipersonoridad o timpanismo.
Puede ser localizado o generalizado; bullas o cavernas superficiales y de paredes
finas generalmente zonas de hipersonoridad del mismo modo que el neumotórax;
hipersonoridad es típica de enfisema pulmonar y de asma bronquial.
Desaparición de la matidez hepática: por la existencia de aire libre en la cavidad
peritoneal; hallazgo de gran valor por el contexto de un paciente con abdomen
agudo y orientará hacia el diagnóstico etiológico de la perforación de víscera hueca.
Valor de los hallazgos anormales: La matidez asimétrica ayuda al diagnóstico de
neumonía en paciente con fiebre y tos; para detección de derrames pleurales
voluminosos y obstrucción crónica al flujo aéreo.
AUSCULTACIÓN:
Aporta para el estado del parénquima pulmonar y sus pleuras; con estetoscopio
biauricular con respiración lenta y profunda con la boca abierta, tener en cuenta que
puede haber mareos o cansancio y se le pedirá al paciente que informe si esto
sucede para realizar una pausa en el examen.
Hallazgos normales de la auscultación pulmonar:
● Soplo o respiración laringotraqueal: producido por las turbulencias
generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta (soplante y de
tonalidad elevada, audible en la inspiración y en la espiración; se puede
distinguir una pausa en la espiración más fuerte y prolongada.
● Murmullo vesicular: se lo percibe en todas las partes en que el pulmón está
en contacto con la pared torácica; suave de tonalidad baja y predomina en la
inspiración; se ausculta con máxima pureza sobre la cara anterior en los dos
espacios intercostales en las regiones axilares y en las infraescapulares.
● Respiración broncovesicular: su intensidad es intermedia y su fase
espiratoria, más larga y más intensa que la de este último; se ausculta en la
región infraescapular derecha, sobre manubrio esternal y las articulaciones
esternoclaviculares y región interescapular del lado derecho.
Hallazgos anormales de la auscultación pulmonar:
1. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular: aumento por la
hiperventilación pulmonar como en el ejercicio o en la acidosis metabólica; la
hiperventilación supletoria cuando el pulmón está excluido. Por otra parte la
disminución o abolición por:
a. Alteraciones en la producción
b. Alteraciones en la transmisión.
2. Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios:
a. Soplo o respiración laringotraqueal, con condiciones:
i. condensación alcanzando la superficie del pulmón o estar
próxima a ella; cierto volumen; vía aérea debe estar permeable.
b. Soplo pleural: originado por el pulmón colapsado, debido a derrame
pleural; similar a tubario pero menos intenso.
c. Soplo cavernoso y anfórico: de auscultación poco frecuente; el
primero cuando hay una cavidad grande cerca de la pleura visceral en
comunicación con un bronquio; el segundo se ausculta en el
neumotórax; ruido análogo al que se produce soplando una botella.
3. Ruidos Agregados: no se auscultan en condiciones fisiológicas y son
expresión de patología de las diferentes estructuras del pulmón o de las
pleuras.
1. Sibilancias y roncus: sonidos musicales continuos, se asocian a
obstrucción bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas,
espasmo de musculatura bronquial o edema de la mucosa; se debe a
la vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas
estrechadas y no a la resonancia del aire dentro de ellas como en un
tubo de órgano.
a. El tono más alto indica mayor obstrucción.
Se auscultan en la espiración pero pueden oírse en ambas fases. Los
de tonalidad más aguda son sibilancias que son similares a un silbido;
en asma bronquial hay sibilancias de distintas tonalidades; una aislada
puede indicar obstrucción parcial de un bronquio por tumor o cuerpo
extraño.
La tonalidad más baja o grave es un roncus; el coraje es una variedad
de roncus con intensidad, tonalidad áspera y audible a distancia, indica
una estenosis laríngea o traqueal. El estridor es similar pero de
tonalidad más alta, inspiratorio e indica una obstrucción de la vía aérea
superior.
2. Estertores: rales o estertores húmedos, inspiratorios en presencia de
secreciones de bronquios o al colapso y apertura alveolar.
a. Originados en bronquios: ocupados por secreciones,
característicos de bronquitis y bronquiectasias (húmedos,
mucosos o de burbuja) se asemejan a sonido cuando se sopla a
través de una bombilla en un vaso de agua
b. Originados en los alvéolos: se auscultan como una lluvia de
finas crepitaciones homogéneas al final de la inspiración que no
se modifican con la tos. Estertores crepitantes y característicos
de anemia, en insuficiencia cardiaca y patología intersticial
(estos últimos son tipo velcro característicos de la fibrosis
intersticial.
c. Los estertores marginales o de decúbito son indistinguibles de
los estertores crepitantes, se encuentran en las bases
pulmonares cuando se hace sentar al paciente que tiene
muchas horas en decúbito dorsal.
3. Frote pleural: Ocasionado por el roce de las superficies pleurales
inflamadas, se ve en pleuritis agudas o infiltración pleural neoplasia,
se ausculta en ambas fases, más en la inspiración, no se modifica con
la tos y su intensidad se exagera si aumenta la presión del esteto;
puede simularse apoyando una mano plana sobre la oreja y frotando
su cara dorsal con la yema de los dedos de la otra.
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ: Se explora con el estetoscopio, se comparan zonas
simétricas del pulmón mientras el paciente repite las palabras “treinta y tres”.
Principales alteraciones:
● Disminución o abolición: cuando existe un obstáculo a la propagación de las
vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax; de manera similar a lo
que ocurre en las VV, resonancia vocal disminuida o abolida; en atelectasia,
enfisema pulmonar, neumotórax y derrames pleurales.
● Variaciones patológicas:
○ Broncofonía: aumento de la resonancia de la voz sin mayor nitidez.
○ Pectoriloquia: la voz se oye clara y fuerte, se percibe la articulación
de la palabra como si fuese auscultada en la laringe. La pectoriloquia
áfona cuando el paciente dice “treinta y tres” se percibe con la voz
cuchicheada.
○ Egofonía o voz de cabra: tembloroso en la voz.
El pulmón normal se comporta como un filtro que transmite bien los sonidos de
frecuencias bajas pero filtra los de alta frecuencia; el pulmón consolidado transmite
bien los sonidos; los derrames pleurales reducen la transmisión de frecuencias por
debajo de 200 Hz pero aumentan por encima de 400 Hz; En la anforofonia, la voz
adquiere un timbre metálico y se ausculta en el neumotórax y en las cavidades
pulmonares; la auscultación de la tos permite determinar el carácter y otros ruidos.
Otros hallazgos:
● Cianosis: labios, regiones malares, lengua y mucosa por saturación como
la bronquitis crónica.
● Dedos en palillo de tambor: por hipoxia y supuraciones pulmonares
crónicas y en la osteoartropatía hipertrofiante neumática.
● Síndrome de Claude-Bernard Horner, homolateral a la lesión en los
tumores del vértice pulmonar.
● Eritema nudoso en casos de TB pulmonar.
BIBLIOGRAFÍA:
● Argente, A. H., & ÁLvarez, E. M. (2019). SEMIOLOGIA MEDICA.
FISIOPATOLOGIA, SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA. ENSEÑANZA -
APRENDIZAJE CENTRADA EN LA PERSONA. 2aED. INCLUYE EBOOK:
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MEDICA PANAMERICANA S.A. DE C.V.
