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Incapacidad Sura

Este documento es un certificado de incapacidad médica para Diego Fernando Brand Ponton emitido el 29 de octubre de 2021 por 1 día debido a una enfermedad general. Fue generado por el doctor Carlos Andrés Pardo en la IPS Sura Chapinero en Bogotá.

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Fernando Brand
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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21417393


Fecha 29/10/2021 [Link] IPS Atiende SURA CHAPINERO-BOGOTA
Afiliado CC – 1012338333 DIEGO FERNANDO BRAND IPS Afiliado SURA CHAPINERO
PONTON
Diagnóstico A049
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio VIERNES 29 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin VIERNES 29 DE
OCTUBRE DE 2021 OCTUBRE DE 2021
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CARLOS ANDRES PARDO TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
Responsable
Registro Médico CC – 80410442
Médico que Genera IPS SURA CHAPINERO-BOGOTA Especialidad

Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y
aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.. [Link] ó en nuestras oficinas Regionales.

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