Diagnóstico de la infección

por el virus de la inmunodeficiencia

i humana
Francesco R. Simonetti, Robin Dewar y Frank Maldarelli

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Definición gue probablemente incluya las respuestas • Ningún análisis o estrategia de pruebas
• La detección de virus de la inmunodeficiencia inmunitarias. En la actualidad, existen es perfecta, y la familiaridad con
humana (VIH) es la piedra angular herramientas útiles para detectar la infección las limitaciones de los análisis es esencial
de la respuesta médica y de salud pública por el VIH in vivo como los componentes virales para asegurar una identificación precisa
a la epidemia del VIH. Dicha detección ofrece (ARN y antígeno p24 del VIH) y las respuestas de la infección por el VIH.
exactitud y sensibilidad, y se han diseñado humorales (detectadas por estudios
Tratamiento
ensayos precisos con tres finalidades generales: basados en ELISA, Western blot,
• El diagnóstico del VIH es fundamental
diagnóstico del paciente y manejo clínico, y en inmunofluorescencia).
para administrar el tratamiento antirretroviral
vigilancia epidemiológica, y detección selectiva
Diagnóstico específico de la enfermedad. Además,
de donantes de sangre y productos tisulares.
• El diagnóstico se basa en la anamnesis, actualmente forma parte de las estrategias
Epidemiología la exploración física y los estudios de profilaxis preexposición.
• A finales de 2011, más de 34 millones de laboratorio. La detección del VIH mediante • Las pruebas de detección selectiva
de personas estaban infectadas por VIH en todo pruebas de laboratorio es un proceso son necesarias, pero no suficientes,
el mundo. En Estados Unidos, el porcentaje secuencial en dos etapas en el gue se emplea para iniciar el tratamiento de la infección
de individuos gue se habían realizado alguna una prueba de d etección sele ctiva altamente por el VIH, y la confirmación de dicha
vez la prueba del VIH aumentó del 36% al 45% sensible seguida de un análisis co n firm ato rio infección es esencial antes de comenzar
en 2000-2011, pero la tasa anual de pruebas altamente específico (v. tabla 122-1). el tratamiento antirretroviral.
se ha mantenido relativamente estable • Se dispone de varios formatos, y actualmente • Un resultado no reactivo en las prueba
en el 9,6-10,4% a pesar del desarrollo existen pruebas rápidas autorizadas por la de detección selectiva del VIH ha sido útil
de modalidades de pruebas rápidas Food and Drug Administration estadounidense para identificar a los pacientes con alto riesgo
y del incremento de los recursos destinados para la detección selectiva y confirmación de infección por el virus gue pueden recibir
a realizar las pruebas. Aungue la proporción del VIH (v. tabla 122-3). En muchos casos, ahora profilaxis preexposición. Los regímenes
de personas con VIH gue conocen su estatus es posible detectar y confirmar la infección de profilaxis preexposición son distintos
es de alrededor del 80% en Estados por el VIH mediante pruebas rápidas y menos potentes gue el tratamiento
Unidos, la ONU estima gue sólo el 30% sin gue los pacientes tengan gue regresar antirretroviral combinado habitual y es preciso
de las personas infectadas en todo el mundo a recoger los resultados. evaluar cuidadosamente si los pacientes
son conscientes de su estatus. • Las pruebas del VIH cada vez se realizan presentan una infección por VIH.
con más frecuencia en Estados Unidos; • Se dispone de directrices específicas
Microbiología
la Preventive Services Task Forcé para las pruebas con fines de tratamiento
• La diversidad genética del VIH-1 durante
(USPSTF) estadounidense ha adoptado y profilaxis.
el período inicial de la infección es limitada,
las recomendaciones de los Centros para
y es probable gue la mayoría de las personas Prevención
el Control y la Prevención de Enfermedades
estén infectadas con una sola variante, • La profilaxis preexposición es una estrategia
para realizar pruebas de tipo autoexdusión
con una acumulación lenta y predecible para administrar tratamiento antirretroviral
en todas las personas de 15-65 años,
de diversidad genética gue refleja tanto a personas de alto riesgo con el fin de prevenir
y el coste de estas pruebas será asumido
la tasa de mutación intrínseca del VIH-1 la infección por el VIH. Se reguiere una evaluación
en gran parte en virtud de la Ley de asistencia
como la fuerte presión de selección, cuidadosa para descartar dicha infección.
sanitaria aseguible (Affordable CareAct).

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) provoca una inm u­ La detección de la infección por VIH mediante pruebas de laboratorio
nodeficiencia progresiva que ha causado en los últimos 30 años más es un proceso de dos etapas que requiere el uso secuencial de pruebas
de 30 millones de muertes en todo el mundo1,2. A finales de 2011, más de de detección selectiva muy sensibles, seguidas de pruebas de confirma­
34 millones de personas vivían infectadas por VIH en todo el mundo3. ción específicas. La evaluación de la infección debe realizarse de forma
Los métodos para la detección del VIH constituyen un aspecto funda­ confidencial con la participación voluntaria del paciente, incluyendo
mental de la respuesta médica y de salud pública a la epidemia por VIH. el consentimiento informado, y con información y asesoramiento del
Se han diseñado pruebas precisas, fiables y sensibles con 3 objetivos médico. Las pruebas del VIH no son un método estático, ya que se siguen
fundamentales: diagnóstico y manejo clínico, control epidemiológico incorporando avances tecnológicos para que sean más sensibles y espe­
y detección del virus en muestras de sangre, derivados sanguíneos y cíficas, y se investiga para conseguir nuevas estrategias y formatos para
tejidos. Este capítulo estudia los métodos, estrategias y circunstancias la detección selectiva y la confirmación. Durante el período 2006-2013,
para la detección de la infección por VIH. los avances en los métodos diagnósticos, las aprobaciones reglamentarias
El diagnóstico de la infección por VIH no consiste simplemente en y las directrices de aplicación de pruebas han cambiado drásticamente
la interpretación del resultado de mía prueba de laboratorio, sino que, al el enfoque del diagnóstico del VIH en Estados Unidos. En los países en
igual que la evaluación de cualquier otra enfermedad, incluye la anamne­ vías de desarrollo, la mayor disponibilidad de las pruebas, la aceptación
sis, la exploración física y la realización de las pruebas complementarias. del asesoramiento y las pruebas voluntarias del VIH se han traducido en
© 201 6. Elsevier E sp"” " CT TT D— ' 1573
 1573.e1
P A L A B R A S C L A V E __________________________________
análisis de ácidos nucleicos (NAT); análisis de confirmación; antíge-
no p24; autoexclusión; diagnóstico del VIH; ELISA; obtención de mues­

Capítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

tras en el domicilio; período ventana del VIH; pruebas de detección
selectiva; pruebas del VIH; pruebas rápidas; Western blot
 1574
un aumento del número de personas sometidas a detección selectiva. Al ,re v
mismo tiempo, se han producido cambios fundamentales en el enfoque
tat
de los nuevos casos diagnosticados de infección por VIH y en el uso del poi
Parte II Síndromes clínicos principales

tratamiento antirretroviralpara prevenirla infección por VIH mediante Ip r q Ir t I in

,U3
U5
profilaxis preexposición (PPre) y profilaxis postexposición (PPost). Un I p 1 7 |p 2 4 | r -^ n v g p 1 2 0 \ en v g p 4 1 \ ^ -[

conocimiento profündo de las capacidades y las limitaciones de las moda­ gag

lidades de pruebas del VIH en estos y otros contextos es esencial para Componentes asociados al virión
establecer el diagnóstico de VIH. A medida que las pruebas se realicen
Proteínas de la envoltura
con más frecuencia y que se apliquen los nuevos enfoques terapéuticos,
Unión y fusión
los profesionales sanitarios tendrán m ás oportunidades para llevar a
cabo las pruebas del VIH, y los especialistas tendrán la posibilidad de Proteínas accesorias
evaluar y asesorar a los pacientes en circunstancias cada vez más varia­
das. Además, dado que el VIH es una epidemia mundial, los médicos Proteínas Gag
tendrán más posibilidades de evaluar a pacientes que se realizaron las Estructura y ensamblaje
pruebas en otros países, por lo que deben ser conscientes de que el uso
de las pruebas y la interpretación de los resultados pueden variar en Enzimas
función de la legislación, recomendaciones y directrices de cada país. Se Replicación y maduración
han elaborado numerosos procedimientos para la detección selectiva
Componentes asociados a la célula
y la confirmación de la infección por VIH, pero sólo algunos han sido
autorizados hasta la fecha por la Food and Drug Administration (FDA) Rev Procesamiento postranscripcional
de [Link]. o recomendados por la Organización Mundial de la Salud Tat Activación transcripcional
(OMS). Independientemente de siha sido o no autorizado, hay que tener Vpu Degradación de los linfocitos CD4, producción de viriones
en cuenta que ningún análisis ni prueba es perfecto, por lo que es esencial FIGURA 122-1 Organización del virus de la inmunodeficiencia
estar familiarizado con las limitaciones de cada método para garantizar humana (VIH-1). El V IH -1 es un retrovirus e ncap sulado con ge no m a de
una identificación fiable de la infección, ya que el diagnóstico erróneo ARN de sentido positivo que contiene genes para proteínas que desem peñan
de infección por VIH tiene consecuencias muy graves para el paciente y fu n d o n e s estructurales, enzlm átlcas y reguladoras.
sus allegados, y los aspectos de responsabilidad profesional del médico
son de enorme importancia45.
La WB se adoptó de inmediato de forma amplia como el «patrón oro» de
IN T R O D U C C IÓ N ______________________________________ confirmación, y fue autorizada por la FDA en [Link]. en 1987.
La situación actual en el campo del diagnóstico del VIH es el resultado Los avances técnicos en las pruebas de ELISA mejoraron también
de los avances logrados en las técnicas de laboratorio junto con el incre­ la sensibilidad para la fase inicial de la infección por VIH durante el
mento progresivo de su aplicación. período ventana. Después, apareció una segunda generación de ELISA,
que disminuyó las tasas de resultados falsos positivos. En esta segunda
A vances en las ciencias de laboratorio generación de ELISA se utilizan antígenos recombinantes y péptidos
En los prim eros estudios de los pacientes con síndrome de inmuno- sintéticos en vez de lisados de células infectadas, con lo que se consigue
deficiencia adquirida, se dem ostró la infección p or retrovirus por una mayor sensibilidad26 30. La introducción en 1989 de una prueba
la transmisión de la infección a cultivos de células susceptibles, con para detectar la presencia del antígeno viral p24 resultó ser muy útil
una citopatologia reproducible asociada con partículas viroides que en la detección de la infección durante las prim eras fases de ésta34 35;
contenían actividad enzimàtica de transcriptasa inversa caracterís­ la FDA aprobó los equipos para la detección del antígeno p24 en 1989.
tica de la fam ilia de los retrovirus6 n. Como tal, el aislamiento del En 1986, se descubrió un segundo tipo de virus de la inm unode­
virus fue el prim er «patrón de referencia» diagnóstico de la infección ficiencia humana (VIH-2) en nativos de África occidental que tenían
en pacientes con SIDA. El suero de los pacientes que expresaban una inmunodeficiencia parecida al SIDA con resultados serológicos
retrovirus infecciosos contenía anticuerpos que reconocían los p ro­ arreactivos o inhabituales frente al VIH-136,37. Poco después se notifica­
ductos génicos del virus6,7,12,1^ y el desarrollo de d o n es moleculares ron casos de infección por VIH-2 en [Link]., Canadá y Europa3443. Por
infecciosos del V IH 1416 permitió la caracterización detallada del virus eso, se realizaron cambios en las ELISA para poder incluir los antígenos
del SIDA (fig. 122-1). Durante el desarrollo de las técnicas moleculares de este nuevo virus. En 1991, se introdujeron los nuevos kits de ELISA
para la detección del VIH, se utilizaron los cocientes celulares CD4/ combinados para el VIH-1 y el VIH-2. El método de ELISA también
CD8 como marcador de inmunodeficiencia en la detección selectiva se adaptó a varios form atos distintos con el fin de producir pruebas
de los pacientes17. rápidas y flexibles que fuesen útiles en contextos de recursos limitados44,
Varios procedimientos convencionales de laboratorio que se utilizan así como para usarlos con otros fluidos corporales, como la orina y la
para la detección de productos génicos del VIH, como el radioinmuno- saliva4549.
precipitado, la inmunotransferencia Western blot (WB), los análisis de Las pruebas del VIH se desarrollaron para detectar el subtipo B del
inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) y la inmunofluorescencia, VIH, que es el más frecuente en Estados Unidos y Europa. Sin embargo,
constituyeron la base de los primeros sistemas de detección del V IH 18, la mayoría de las infecciones en todo el mundo se deben a subtipos no-B
que fueron autorizados por la FDA en 1985; el análisis de la sangre de y los análisis de prim era generación tenían una sensibilidad variable
donantes mostró que el 0,25% de todas las donaciones eran reactivas para detectar estos subtipos no-B; la inclusión de antígenos y péptidos
en las pruebas en serie19. Los dos principales inconvenientes de carácter adicionales ha m ejorado la sensibilidad, de modo que las versiones
técnico de la prim era generación de análisis de ELISA para el VIH actuales de ELISA, WB y los análisis de ácido nucleico (NAT) detectan
fueron: 1) la elevada tasa de resultados falsos positivos, originada en los subtipos B y no-B con la misma sensibilidad y especificidad.
factores clínicos y artefactos de laboratorio20, y 2) el número pequeño, La imposibilidad de detectar el VIH en las primeras fases de la infec­
pero importante, de resultados falsos negativos por la incapacidad de ción (período ventana) sigue siendo una limitación muy importante en
detectar la presencia de anticuerpos frente al VIH durante las primeras el análisis del V IH 50. Los métodos para la detección del antígeno p24
fases de la infección, cuando la seroconversión aún no se ha completado del VIH sirvieron para acortar el período ventana, y se incorporaron a
(período ventana)21,22. las pruebas de detección selectiva del virus en los donantes de sangre en
Para resolver el problema de los falsos positivos, se introdujeron 1996, pero siguieron siendo relativamente insensibles. Las mejoras en los
métodos más específicos, como la inmunotransferencia WB, la inmuno- métodos ELISA gradas a las técnicas para la detección de anticuerpos
fluorescencia y el radioinmunoprecipitado, que sirviesen para confirmar denominadas «sándwich» redundaron en un aumento déla especificidad
los resultados de ELISA en todas las muestras que presentaran reactividad y la sensibilidad para la detección de anticuerpos en el período ventana, y
en las pruebas en serie2425. Si bien todas estas pruebas confirmatorias son dieron lugar a una nueva tercera generación de análisis ELISA para
bastante laboriosas, la WB demostró ser la más útil, eficaz y específica. el V IH 51,52. La detección del ácido nucleico del VIH, o técnica NAT
 1575
(acrónimo en inglés de análisis de ácido nucleico), se desarrolló para el la detección de los donantes y el mantenimiento de registros. A nivel
diagnóstico y resultó más sensible que la tercera generación de ELISA mundial, se precisa realizar pruebas del VIH en los hemoderivados de
para la detección del VIH en el período ventana53. El NAT (sólo para donante en 42 de los 121 países participantes, lo que representa el 66%

Capítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

el VIH-1) fue autorizado para su uso en la detección selectiva del VIH de la población mundial75.
en los donantes de sangre en 2001, y para el uso en donantes de sangre Los métodos de análisis rápidos comenzaron en Estados Unidos con
individuales en 2002. La detección cualitativa de ARN del VIH-1 para los análisis de aglutinación44, y los procedimientos de recogida de la
el diagnóstico fue aprobada en 2006, y redujo el período ventana en un muestra en el domicilio se establecieron en 1996. Los primeros kits de
promedio de 6 días respecto a los análisis del antígeno p24 en los paneles recogida domiciliaria contenían consejos por escrito previos a la prueba
de seroconversión54. y obtenían una extensión de sangre seca para su envío y análisis. Los
Se han llevado a cabo esfuerzos independientes para aumentar la resultados y el asesoramiento posterior a la prueba se proporcionaban
detección de infecciones durante el período ventana, en los que se han por teléfono76. Los «análisis en el domicilio» para el VIH fueron aproba­
desarrollado análisis de cuarta generación que emplean una combina­ dos por la FDA en 201259. Los kits de análisis domiciliario son análisis
ción de ELISA de tercera generación y de detección sensible del antíge­ de detección selectiva mediante ELISA y requieren su confirmación si
no p2452,5558. El primer análisis de diagnóstico Ac/Agfue aprobado por la son positivos.
FDA en 2010 para la detección de VIH-1 y VIH-259. Aunque no son tan Tal y como se describe m ás adelante, las recom endaciones para
sensibles como el NAT, estas pruebas de cuarta generación suponen una la prueba voluntaria del VIH en Estados Unidos se han decantado por
mejora significativa en la detección temprana de la infección60,61. Los una prueba de exclusión voluntaria con consentimiento inferido. Los
análisis de cuarta generación son eficaces para la detección del VIH-262y aspectos que rodean a la prueba con carácter obligatorio y la notificación
de la infección por el grupo O63. Las pruebas de cuarta generación tienen a la pareja siguen siendo controvertidos. En general, las pruebas obligato­
un rendimiento excelente64, pero varios estudios de pruebas de campo rias (sin consentimiento) se han rechazado basándose en que las preocu­
directas han señalado una m enor sensibilidad a la hora de detectar paciones éticas por los derechos de los pacientes superan77los problemas
la infección precoz por VIH. Las estimaciones a partir del modelado de salud pública. En Corea del Sur, donde las pruebas obligatorias se han
indican que el uso de las pruebas de cuarta generación es rentable65, interrumpido, la disminución del número de personas identificadas se
aunque sugieren que el NAT puede ser más barato66. acompañó de mi aumento de casos de presentación tardía de la infección
El diagnóstico del VIH ha consistido en una estrategia de detección por el VIH (CD4 <200 células/pd)78. La prueba obligatoria ha tenido
selectiva y de confirmación en dos fases durante más de 20 años. En Esta­ su base en la autoridad gubernamental para proteger el interés de la
dos Unidos y en muchos países desarrollados, la confirmación requería comunidad frente a una enfermedad epidémica79. El análisis obligatorio
análisis de laboratorio, por lo general, análisis de inmunotransferen- de los reclusos de centros penitenciarios federales comenzó en 1998, y
cia WB o inmunofluorescencia. Los formatos de ELISA doble han sido una aproximadamente 24 estados tienen la prueba con carácter obligatorio
práctica habitual en muchos países en vías de desarrollo con supervisión en las prisiones estatales80 82. En ciertas circunstancias, especialmente en
de la OMS y su aplicación ha proporcionado ventajas útiles para el las agresiones sexuales, la prueba del VIH ha sido ordenada por los
diagnóstico de campo rápido de la infección por el VIH. Los algoritmos tribunales; los resultados de la prueba se ofrecen a las víctim as y, en
en dos pasos para diagnosticar la infección por VIH han experimentado algunos casos, a los adm inistradores de las prisiones. El análisis del
progresos recientes en los países desarrollados, con la aprobación de la VIH es obligatorio en lactantes en estados como Nueva York, Nueva
FDA de análisis de ELISA específicos para la confirmación. El impacto Jersey y Connecticut. La prueba como parte del reclutamiento militar es
de este avance sigue siendo incierto, pero tiene un gran potencial para obligatoria en Estados Unidos y en al menos otros 26 países77. Muchos
cambiar el ritmo de detección hasta que se disponga de pruebas rápidas gobiernos requieren la prueba obligatoria a inmigrantes que entran al
de detección selectiva y confirmación67. país como trabajadores, estudiantes o como residentes temporales o
permanentes, y las políticas para inmigrantes y minorías étnicas varían
A vances en las directrices, según los países83,84. Existe una lista de los requisitos sobre las pruebas
recom endaciones y norm ativa del VIH para viajar a cada país85. Los análisis prematrimoniales son nece­
La realización de las pruebas del VIH ha evolucionado durante los sarios para contraer matrimonio en algunos lugares86. Los organismos
últimos 25 años, aunque ciertos objetivos han permanecido: en la mayo­ reguladores, como la OMS, han rechazado categóricamente las pruebas
ría de las circunstancias, la prueba es voluntaria y confidencial. Los obligatorias del VIH 77 y el tema sigue siendo motivo de debate81,82,87,88.
primeros kits de análisis ELISA para el VIH fueron aprobados por la Inicialmente, se consideró innecesario la notificación de los casos
FDA para emplearlos en la detección selectiva de donantes de sangre en de infección por VIH, porque la epidemia por VIH-1 se rastreó utili­
Estados Unidos en marzo de 198519. Todas las donaciones de sangre zando la definición de caso de SIDA y las estadísticas de mortalidad.
reactivas en una sola prueba se descartaban, y las unidades con reacti­ Con la llegada del tratamiento antirretroviral eficaz, que dio lugar a
vidad reiterada se consideraban positivas para los anticuerpos virales. una disminución espectacular en las muertes y diagnósticos de SIDA, la
En un plazo de alrededor de 3 meses, más de 1 millón de unidades de epidemia ya no puede rastrearse con estos métodos, y los diagnósticos
sangre donada se sometieron a detección selectiva en Estados Unidos y de VIH son un marcador clave de la prevalencia. En Estados Unidos,
un 0,25% presentaron reactividad de forma repetida19. la notificación se lleva a cabo a nivel estatal y federal89. Las recomen­
Una de las prim eras dificultades que planteó la prueba del VIH daciones iniciales consistían en notificar los nombres siguiendo una
consistió en ampliar el diagnóstico más allá de los centros de donación estrategia de notificación a la pareja; sin embargo, se plantearon las
de sangre y aplicar mía medida de salud pública que fuese confidencial, preocupaciones por la privacidad y la estigmatización como razones
voluntaria y eficaz. En Estados Unidos y en otros países, se establecieron para mantener una confidencialidad total, con identificadores únicos
los denominados «sitios alternativos», independientes de los centros de durante todo el proceso diagnóstico. Esto se denominó «excepcionalis-
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

donación, y se les permitió realizar pruebas del VIH voluntarias y confi­ mo del VIH» y contrastó con ciertos planteamientos de salud pública90 93.
denciales, con asesoramiento antes y después de los procedimientos68. La La notificación del nombre se ha convertido en una práctica estándar
logística de la detección selectiva en lugares alternativos69 era mi motivo en Estados Unidos; los nombres de las personas recién diagnosticadas
frecuente de controversia, pero las pruebas obligatorias en poblaciones con infección por VIH se mantienen en bases de datos confidenciales;
de pacientes fueron rechazadas. la información que permite la identificación personal se elimina de los
A medida que las pruebas para la donación de sangre se generali­ datos cuando éstos se notifican a los CDC.
zaban, era de esperar que hubiese variaciones en los laboratorios que En combinación con unos fuertes compromisos de salud pública, el
llevaban a cabo estas evaluaciones y se establecieron los procedimientos análisis del VIH ha sido una parte esencial de las medidas con éxito para
de evaluación del kit de análisis con el Model Performance Evaluation reducir la incidencia del VIH en todo el mundo, sobre todo en países
Program de los CDC para evaluar y limitar la variación70,71. Esto se llevó con unas tasas de transmisión elevadas, como Uganda, Zambia, Costa
a cabo a nivel mundial bajo los auspicios de la OMS72. La FDA diseñó de Marfil, Senegal y Tailandia94. No se ha observado claramente una
medidas de alto rendimiento y de control de calidad73,74, así como direc­ reducción de la transmisión en todos los países y es más difícil en áreas
trices para la detección selectiva de donantes de órganos antes del tras- con unas prevalencias de nivel relativamente bajo en el momento de par­
plante. La primera normativa provisional se elaboró en 1993 y requería tida, como en Estados Unidos. Son muchos los factores que contribuyen
 1576
al fracaso en la reducción de las tasas de transm isión; con el fin de autoexclusión donde el paciente se declara de acuerdo de forma implícita
considerar las potenciales barreras al análisis, los C D C emprendieron para realizarse la prueba cuando acude al centro, y ésta se lleva a cabo a
una nueva iniciativa, «Advancing HIV Prevention: New Strategies for menos que se rechace específicamente. La realización de pruebas fuera
Parte II Síndromes clínicos principales

a Changing Epidem ic»95,96. Una piedra angular de este esfuerzo es la de los centros sanitarios ha sido posible desde la aprobación de los
disponibilidad de un análisis rápido y sencillo, que puede efectuarse servidos de recogida domiciliaria en 1996 y se ha ampliado con el uso
fuera de los centros sanitarios tradicionales. Inicialmente, los resultados de las pruebas domiciliarias, aprobadas en Estados Unidos en 2012. La
de la prueba y la información y el asesoramiento se proporcionaban estrategia de autoexclusión para las pruebas es rentable118, pero la eficacia
cuando se había confirmado el estado serológico y no en función del a la hora de m ejorar el diagnóstico no se ha estudiado lo suficiente.
análisis de cribado97. La experiencia con el cribado, las escasas visitas En estudios piloto, Haukoos y cois.119 identificaron mi aumento de los
de seguimiento y la introducción de procedimientos de análisis rápidos diagnósticos, sobre todo de diagnósticos tardíos. Se iniciaron esfuerzos
motivaron mía revisión de esta recomendación. La Association o f State adicionales para superar las barreras a las pruebas. La recogida domi­
and Territorial Public Health Laboratory Directors revisó esta política y, ciliaria para las pruebas del VIH se introdujo en Estados Unidos en
en 1998, recomendó que se debía notificar a los pacientes los resultados 1996. Requería que las personas preparasen las muestras de extensiones
de las pruebas de cribado antes de la confirmación en circunstancias en de sangre seca utilizando una lanceta, el envío de las muestras para las
las que los notificadores tuvieran la impresión de que los pacientes pruebas y la notificación de los resultados por teléfono; su uso no fue
podrían beneficiarse de la información98. El desarrollo de unos métodos generalizado120. En 2012, se introdujeron las pruebas realizadas por el
cómodos de muestreo y de ELISA ha posibilitado la recogida de mues­ propio paciente en su domicilio, que han convertido el análisis del VIH
tras y la realización de la prueba del VIH fuera de los centros sanitarios en una prueba rutinaria sin prescripción médica. Se toma una muestra
(lo que se denomina pruebas en el punto de atención). En Estados de saliva, las manipulaciones técnicas son sencillas y las ventajas de
Unidos, la introducción de unos procedimientos de análisis rápidos del confidencialidad son evidentes. Los primeros estudios sugieren que estas
VIH-1 se combinó con las nuevas directrices de 2001 para recomendar pruebas domiciliarias son útiles para que el paciente tome decisiones
el cribado de todas las mujeres embarazadas y simplificar el proceso de inform adas121, pero se ha descrito que el coste (unos 40-50 dólares)
consentimiento. Esto se siguió de unas nuevas recomendaciones en 2003 afecta a la disposición de realizar la prueba122. La utilización de los
para hacer la rutina del análisis en los marcos de los cuidados de salud kits de análisis para practicar la prueba a la pareja121,123 también puede
y emplear análisis rápidos durante el parto. Esta estrategia expandió influir en la actividad sexual de pacientes con un riesgo elevado de VIH,
el análisis del VIH m ás allá de los centros sanitarios tradicionales y pero es un uso no previsto y subraya los problemas de asesoramiento y
perm itió reforzar el diagnóstico del VIH en tiempo real en el punto confidencialidad. La vinculación posterior con la asistencia médica es
de atención. Los resultados de las pruebas de estos avances han sido otra dificultad adicional de las pruebas domiciliarias y pone de relieve
analizados con num erosos planteamientos estadísticos. El National nuevos papeles de los profesionales sanitarios en el asesoramiento p os­
Center for Health Statistics estudió a más de 188.000 individuos que terior a la prueba.
no residían en instituciones sanitarias con edades comprendidas entre Las posibilidades de éxito de las directrices de «autoexclusión»
18 y 64 años y realizó preguntas sobre el análisis del VIH. Después de de 2006 de los C D C no están claras. Puesto que la incidencia de la
un aumento inicial en los individuos analizados entre 1987 y 1995, la infección p or V IH en E stados U nidos se ha m antenido estable en
proporción total de la población que alguna vez había sido sometida 50.000-55.000 infecciones anuales, el aumento adicional de la fre­
al análisis y el ritmo con el que los individuos fueron analizados en un cuencia con la que se realizan las pruebas será esencial para lograr
año se ha medido sistemáticamente a lo largo del tiempo99. El porcentaje unas reducciones significativas de dicha incidencia. Inicialmente, las
de personas que se han sometido alguna vez a las pruebas del VIH pruebas de autoexclusión fueron cuestionadas a nivel legal en varios
aumentó en 2000-2011 del 36 al 45%, pero la tasa de análisis anuales ha estados en cuanto a la necesidad de un consentimiento escrito124. Los
permanecido relativamente estable en un 9,6-10,4%,100,101 a pesar de la proyectos piloto sobre esta detección activa son relativamente laborio­
promoción de modalidades de análisis rápidos y de la expansión de los sos pero se han mostrado eficaces a la hora de identificar la infección
recursos para el análisis. Aunque la proporción de personas con VIH por V IH 125. Sin embargo, las combinaciones de decisiones legislativas
que conocen su estatus es de alrededor del 80% en Estados Unidos102, la y reguladoras en 2011 y 2013 han renovado por completo las pruebas
mayoría de las personas en África ignoran dicho estatus. La ONU estima del VIH en Estados Unidos. La Ley de asistencia sanitaria asequible
que sólo el 30% de las personas infectadas a nivel mundial conocen su establece que todos los nuevos planes de seguro cubran, sin deducible
estatus103. Entre los riesgos de mía gran población de individuos infec­ ni copago, los servicios preventivos con mía recomendación firme («A»
tados no diagnosticados figuran la transmisión continua y la progresión o «B») de la Preventive Services Task Forcé (USPSTF) estadounidense.
clínica100,104. El fracaso a largo plazo para identificar a los pacientes En abril de 2013, la USPSTF recomendó realizar las pruebas del VIH
infectados se ve reflejado directamente en la proporción de individuos en todas las personas de 15-65 años con una calificación «A». Según
a los que se diagnostica SIDA en el momento o en el año siguiente al se estipula en esta normativa, se realizará la prueba de autoexclusión
diagnóstico del VIH y de los individuos que probablemente hayan (no obligatoria) en todos los individuos como parte de un programa
estado infectados durante períodos de tiempo prolongados. A pesar de de m antenim iento de la salud rutinario en E stados Unidos. Unos
la expansión de los servicios y de las nuevas recomendaciones de los program as de asesoram iento y pruebas sim ilares han tenido éxito
CD C en 2001 y 2003, la proporción media de todos los diagnósticos de inicialmente en países en vías de desarrollo126. Aunque se apliquen
SIDA realizados en los 12 meses siguientes a mi diagnóstico de VIH no plenamente, puede que las pruebas universales no proporcionen un
disminuyó entre 2002 y 2007. M ás de un tercio de todos los pacientes método de vigilancia epidemiológica suficiente y tal vez se requieran
tenían SIDA (38,1%, intervalo 36-39%); se describen datos similares en program as de vigilancia activa.
otros países desarrollados y en vías de desarrollo con VIH endémico, Las pruebas diagnósticas del VIH han asumido varias fundones nue­
donde los diagnósticos tardíos suponen alrededor del 30-50% de las vas con la aparición de la profilaxis post y preexposición. En el estudio
nuevas infecciones105'115. El análisis de los datos longitudinales es útil HIV Prevention Triáis NetWork Study, que evaluó el efecto del inicio
para identificar las tendencias de la eficacia de la detección del VIH. El inmediato frente a tardío del tratamiento antirretroviral (TAR) sobre la
análisis de los datos de 1997-2007 de la North American-AIDS Cohort transmisión heterosexual a partir de personas infectadas por el VIH a sus
Collaboration mostró un incremento global del recuento de CD4 en el parejas no infectadas, se observó que el inicio inmediato del TAR redujo
momento del diagnóstico, lo que sugiere mía cierta mejora en la detec­ un 96% la transmisión sexual del VIH en parejas serodiscordantes127,128.
ción selectiva116. En mi metaanálisis del recuento de CD4 en el momento La combinación de tenofoviry emtricitabina está aprobada actualmente
del diagnóstico117 sólo se observó un ligero incremento del recuento de por la FDA para su uso como profilaxis preexposición. Las pruebas
CD4 en el momento del diagnóstico durante 2000-2001, lo que sugiere diagnósticas del VIH son una parte esencial de cualquier estrategia de
que persisten dificultades a la hora de implementar las pruebas. profilaxis preexposición para determinar si el destinatario de la PPre no
En un intento por llegar a la parte sustancial de personas no diagnos­ está realmente infectado por el V IH 129. Del mismo modo, las estrategias
ticadas, los CDC revisaron sus recomendaciones en 2006100 para hacer de profilaxis postexposición deben asociarse a la realización de las
que la prueba de VIH formara parte del análisis rutinario en todos los pruebas en el momento oportuno para garantizar que la transmisión
pacientes que acudieran a consulta, incorporando una estrategia de del VIH no quede sin diagnosticar130,131.
 1577
TABLA 122-1 C ategorías de las pruebas de detección del VIH
V E R S IÓ N

C a p ít u lo 1 2 2
APRO BADA
POR LA FD A PARA
S IN Ó N IM O S E L D IA G N Ó S T IC O D E T E C C IÓ N
NOM BRE Y S IG L A S A N A L IT O D E S C R IP C IÓ N / U S O D E L V IH D E L V IH -2
Detección selectiva Prueba inicial IgG e IgM Identificación no concluyente de la infección
serológica por VIH

Diagnóstico de la infección por el virus de la inm unodeficiencia humana

Detección selectiva Prueba inicial IgG e IgM Aplicaciones en donantes de sangre Sí Sí
de donantes
Detección selectiva Prueba inicial IgG e IgM Prueba del VIH en circunstancias distintas a la Sí Sí
en no donantes donación de sangre
Análisis de ELISA, RIA IgG e IgM Prueba convencional de detección selectiva
inmunoabsorción ligada con resultado espectrofotométrico reactivo
a enzimas
Sencillo ELISA, RIA IgG e IgM No requiere tecnología especial No No
Rápido ELISA, RIA IgG e IgM Los resultados se obtienen en 10-30 minutos Sí No
Sencillo/rápido S/R IgG e IgM Los resultados se obtienen en 10-30 minutos Sí No
y no se necesita tecnología especial
Aglutinación PA IgG e IgM El análisis ELISA con lectura visual de la Sí No
de partículas aglutinación de partículas indica reactividad
Sensible/menos S/LS, «desafinado» IgG e IgM Combina un ELISA menos sensible con un ELISA No No
sensible/más sensible sensible para detectar la infección reciente
por VIH
Captura de antígeno Detección del p24 Detección de antígeno del VIH Sí Sí (la versión del VIH-1
antígeno p24 detecta el VIH-2)
Disociación ICD p24 Método para aumentar la capacidad de No No
de inmunocomplejo detección de p24 alterando los complejos
Ag p24-Ac p24, lo que permite la captura
de Ag p24
Combinación de antígeno Prueba Ag/Ac p24 e IgG Análisis combinado para detectar la infección Sí Sí
p24 del VIH/anticuerpo e IgM aguda por VIH
contra el VIH
Análisis confirmatorio Pruebas IgG Confirmación de la infección por VIH
complementarias
Inmunotransferencia WB IgG Confirmación de la infección por VIH Sí Sí, pero sin
aprobación
de la FDA
Multi-Spot ELISA IgG Confirmación de la infección por VIH Sí Sí
Inmunofluorescencia AIF IgG Confirmación de la infección por VIH Sí Sí, pero sin
aprobación
de la FDA
Análisis de ácidos NAT Ácido Uso de técnicas de PCR para detectar ácido Sí No
nucleicos nucleico nucleico del VIH y la detección sistemática
del VIH en los donantes de sangre
Detección de ARN ARN del VIH, ARN del VIH Puede ser útil para resolver casos indeterminados No Sí, pero sin
del VIH «carga viral» o de otro tipo aprobación
de la FDA
Detección de ADN ADN provlral ADN del VIH Técnica de PCR para detectar ADN del VIH para No Sí, pero sin
del VIH uso en el diagnóstico neonatal aprobación
de la FDA
Recogida de la muestra IgG La recogida de la muestra se realiza fuera de un Sí No
en el domicilio centro sanitario y las pruebas se llevan a cabo
en un laboratorio
Realización de la prueba IgG Tanto la recogida de la muestra como las pruebas Sí No
en el domicilio se llevan a cabo fuera de un centro sanitario
ADN, ácido desoxirribonucieico; ARN, ácido ribonucleico; FDA, Food and Drug Administraron; IgG, inmunogiobulina G; IgM, ¡nmunogiobulina M; PCR, reacción en cadena
de ia polimerasa; RIA, radioinmunoanálisis; TMA/HPA, amplificación mediada por transcripción/análisis de protección de hibridación; VIH, virus de ia ¡nmunodeficienda humana.

T E R M IN O L O G ÍA Y P A R Á M E T R O S
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

como para confirmación (pero no para ambos fines en un paciente con­

D E E F IC A C IA EN E L D IA G N Ó ST IC O creto). Las pruebas serológicas de detección selectiva están disponibles
D E L V IH _________________________________________________ en formatos de ELISA y de análisis para la detección del antígeno p24
Los planteamientos de laboratorio para detectar la presencia de la infec­ para la prueba inicial. Los resultados de las pruebas de detección selectiva
ción por VIH han sido desarrollados (tabla 122-1) generalmente para una pueden ser reactivos o no reactivos. En [Link]., las pruebas confirmato­
aplicación particular, como la seguridad de las transfusiones de sangre, el rias de los resultados de las pruebas de detección selectiva son la W B, la
diagnóstico del paciente o la vigilancia epidemiológica132. Para describir determinación cuantitativa del ARN del VIH (prueba diagnóstica) o el
las pruebas diagnósticas, los procedimientos y los resultados del VIH se análisis ELISA Multi-Spot (Meso Scale Diagnostics, Gaithersburg, MD),
han aplicado numerosos términos específicos (tabla 122-2). En [Link]., o bien los análisis de inmunofluorescencia; los resultados de estas pruebas
la FDA tiene normas de supervisión de las pruebas del VIH , y no todos confirmatorias pueden ser positivos, negativos o indeterminados. Hay
los procedimientos tienen versiones aprobadas por la FDA. Las pruebas procedimientos para la recogida de la muestra en el domicilio mediante
serológicas pueden clasificarse en dos tipos: de detección selectiva y extensiones de sangre seca para las pruebas del VIH , así como pruebas
confirmatorias (v. tabla 122-1). El análisis de detección cualitativa de ARN domiciliarias para el virus. También se ha introducido mi tipo de NAT
del VIH introducido en 2006 está aprobado tanto para detección selectiva (v. tabla 122-1) con formatos basados en el ADN y el ARN.
 1578
1 TABLA 122-2 D efiniciones y derivaciones de los parám etros de las pruebas
PARÁM ETRO D E F IN IC IÓ N FÓ R M U LA
P a r t e II S í n d r o m e s c lín i c o s p r in c i p a l e s

Verdadero positivo para el VIH Número de individuos que están realmente infectados por el VIH A
Verdadero negativo para el VIH Número de individuos que no están realmente Infectados por el VIH B
Falso positivo para el VIH Número de resultados positivos en la prueba/total de muestras sin infección por VIH C
Falso negativo para el VIH Número de resultados negativos en la prueba/total de muestras con infección por VIH D
Número total de individuos infectados por VIH Población infectada por VIH A +D
Número total de individuos no infectados por VIH Población no infectada por VIH B+ C
Número total de resultados positivos — A +C
Número total de resultados negativos — B +D
Sensibilidad Número de resultados positivos en la prueba/total de muestras con infección por VIH A/A + D
Especificidad Número de resultados negativos en la prueba/total de muestras sin infección por VIH B/B + C
Valor predlctlvo positivo Proporción de individuos que dan positivo en la prueba y están realmente infectados A/A + C
Valor predictivo negativo Proporción de individuos que dan negativo en la prueba y realmente no están Infectados B/B + D
Eficacia de la prueba Rendimiento de la prueba en condiciones ideales
Efectividad de la prueba Rendimiento de la prueba en condiciones prácticas
Número de personas con infección por VIH y resultados positivos — A
Número de personas sin infección por VIH y resultados negativos — B
Número de resultados positivos para VIH y no infectados — C
Número de resultados negativos para VIH con la enfermedad — D
Número total de personas — A +B
VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

Ninguna prueba es perfecta y las imperfecciones de los análisis se y negativos dependen de la prevalencia de la infección (fig. 122-3).
cuantifican según varias características: sensibilidad, especificidad, tasa Como resultado, no hay una sola prueba diagnóstica del V IH que sea
de falsos positivos y tasa de falsos negativos. En relación con los análisis de útil o eficiente en poblaciones con mía baja prevalencia de infección. La
la infección por VIH , tanto las tasas de resultados falsos negativos como combinación de la repetición de las pruebas reactivas con las pruebas
las de falsos positivos tienen implicaciones muy importantes. La sensi­ confirmatorias con una especificidad elevada (realizadas tras conocer
bilidad (v. tabla 122-2) se relaciona con el número de infecciones que los resultados de las primeras) es un procedimiento diagnóstico eficaz,
no se detectan con las pruebas; una sensibilidad inadecuada tiene una incluso en poblaciones con baja prevalencia de la infección.
gran repercusión tanto en los procedimientos de detección del V IH en La eficacia de una prueba se determina en estudios de autorización
las muestras de sangre como en el diagnóstico individual. En ambas utilizando condiciones ideales en las que se definen las características
circunstancias, la incapacidad para detectar la infección expone poten­ de rendimiento, mientras que el rendimiento de la prueba puede variar
cialmente a otros a la infección y hace que se pierdan oportunidades bajo condiciones de empleo de campo real (efectividad de la prueba). Los
críticas para aconsejar y tratar. La especificidad (v. tabla 122-2) se refiere estudios iniciales de kits pueden utilizar cifras relativamente pequeñas de
a la proporción de personas no infectadas en quienes la prueba del VIH muestras, lo que reduce la probabilidad de obtener falsos positivos. En
es negativa. La disminución de la especificidad da lugar a un aumento tales circunstancias, puede informarse erróneamente de una sensibilidad/
del número de resultados falsos positivos, lo que produce mi gran estrés especificidad del «100%». Es más informativo describir estos hallazgos
a las personas que han dado positivo y requieren la realización de más teniendo en cuenta el tamaño de la muestra, como «menos de 1 falso
pruebas de evaluación médica. La disminución de la especificidad com ­ positivo/tamaño de la muestra».
promete las pruebas del VIH desde los puntos de vista tanto del diagnós­ Se han desarrollado muchos tipos de análisis de detección selectiva
tico individual (miedo de pruebas positivas) como de la salud pública y con firm atorios que utilizan distintas muestras del paciente para
(descripción inadecuada de la epidemia, uso innecesario de recursos). determinar la presencia de la infección por VIH , pero no todos los for­
En general, la optimización de cualquier prueba a la larga enfrenta la matos están disponibles para todos los tipos de muestras (tabla 122-3).
sensibilidad con la especificidad; cuanto mayor es la sensibilidad de una Los nom bres y los fabricantes de los kits para la detección del V IH
prueba, más probable es que aparezcan falsos positivos, mientras que el aprobados por la EDA pueden consultarse en la página de internet de
incremento de la especificidad aumenta el número de falsos negativos la EDA ([Link])59. Además, la OMS ha evaluado la especificidad, la
(fig. 122-2). Para aumentar al máximo la especificidad y la sensibilidad sensibilidad, el valor predictivo negativo y positivo y el coste econ ó­
de las pruebas, no es adecuado utilizar una única prueba. Por ello, se ha mico de todos los kits utilizados en el mundo que esta organización
diseñado la estrategia secuencial. El proceso comienza con una prueba recom ienda133.
de detección selectiva de ELISA muy sensible (sensibilidad > 99,5% ),
en la que el número de falsos positivos puede ser elevado (1-10%). Sin M É T O D O S D E L A B O R A T O R IO
embargo, a continuación se realiza una prueba de confirmación muy E S P E C ÍF IC O S P A R A L A D ET E C C IÓ N
específica (especificidad > 99,5% ) y se excluyen los resultados falsos D E L A IN FEC CIÓ N P O R V IH _______________________
positivos iniciales. Como consecuencia de esta estrategia secuencial, R e sp u e sta s in m u n ita ria s al VIH
la detección de la infección por V IH tiene actualm ente la máxim a La infección por VIH da lugar a la replicación del virus en una serie de
sensibilidad y especificidad de todos los procedimientos diagnósticos tipos celulares que expresan marcadores CD4 de superficie y un corre­
empleados en medicina. ceptor, como el CXCR4 o el CCR5. La diversidad genética del V IH -1
Cuando se decide si se debe utilizar una prueba del VIH en circuns­ durante este período inicial de la infección es limitada y es probable que
tancias individuales, es esencial conocer los cálculos de la probabilidad la mayoría de los individuos se infecten con una única variante, con una
de que esté presente la infección por VIH si el resultado de la prueba es acumulación lenta y predecible en la diversidad genética que refleja tanto
positivo, así como la probabilidad de que el V IH no esté presente si el la tasa de mutación intrínseca del V IH -1 como mi proceso de selección
resultado es negativo. A este respecto, es muy útil el conocimiento del en el que probablemente participen respuestas inm unitarias134135. La
valor predictivo positivo (la proporción de todos los resultados positivos replicación viral provoca respuestas inmunitarias humorales y celulares
que son realmente verdaderos positivos) y del valor predictivo negativo que dan lugar al procesamiento de proteínas y la presentación de frag­
(la proporción de todos los resultados negativos que son realmente mentos antigénicos virales en las superficies de las células infectadas,
negativos) en el análisis del VIH (v. tabla 122-2). Incluso cuando la sen­ lo que estimula la reacción inmunitaria (v. fig. 122-2). Las respuestas
sibilidad y la especificidad son elevadas, los valores predictivos positivos inmunitarias celulares innatas también se estimulan y son la respuesta
 1579
. . . r e v --.
.... tat...
poi 3'

C a p ít u lo 1 2 2
5'
PRO RT IN
R U5 R
p17 p24 Vlf vpr vau envgp120 \ env gp41 n(if
gag

Diagnóstico de la infección por el virus de la inm unodeficiencia humana

Tiempo transcurrido después de la infección (días)
F IG U R A 1 2 2 -2 P e r fil d e la in f e c c ió n p o r e l v i r u s d e la in m u n o d e f ic ie n c ia h u m a n a ( V IH ). Después de la infección por el VIH , la Intensa repllcaclón
del virus da lugar a niveles elevados de ácido ribonucleico (ARN ) del VIH y de la proteína p24 del VIH en el plasm a. Después, se detecta el aum ento de los
anticuerpos frente al VIH. Hay un período ventana variable entre el m om ento en el que se produce la Infección y el punto tem poral en el que es posible
detectarla. Lo prim ero que pueden detectarse son los niveles de A RN del V IH , luego el antígen o p24 del virus y, por últim o, la producción de anticuerpos
frente al VIH.

T A B L A 1 2 2 -3 F o r m a t o s a p r o b a d o s p o r la F D A p a r a la s p r u e b a s d e d e t e c c ió n d e l V IH

T IP O D E P R U E B A A P R O B A D A P O R L A F D A *
FU EN TE PARA LA PRU EBA C a p tu ra del TM A /H PA
D E L V IH E L IS A E IA r á p id a In m u n o t r a n s f e r e n c ia A IF a n t íg e n o p 2 4 p a r a V IH - 1
Sangre completa X X
Sangre seca X
Plasma X X X X X X
Suero X X X X X
Saliva X X X
Orina X X
Minimezclas (detección selectiva de X X
donantes)
Suero de cadáver X X

*Los nombres y fabricantes de cada kit de análisis pueden consultarse en [Link].

AIF, análisis de ¡nmunofluorescencla; EIA, ¡nmunoanállsls enzimàtico; ELISA, análisis de ¡nmunoabsorclón ligada a enzimas; FDA, Food and Drug Admlnlstratlon;
TMA/HPA, amplificación mediada por transcripclón/análisis de protección de hibridación; VIH, virus de la Inmunodeficiencia humana.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

inmunitaria más precoz del huésped frente al virus136139, pero aún no El «período ventana» de la infección por V IH (v. fig. 122-4) es el
se han utilizado para el diagnóstico precoz de la infección por el VIH. tiempo que transcurre entre la infección y el momento en que ésta es
Las respuestas humorales son un método fiable para determinar la detectable. La ventana diagnóstica del VIH representa un período vulne­
presencia de la infección por VIH . La producción de anticuerpos sigue a rable, sobre todo desde el punto de vista de la seguridad de las muestras
una fase de intensa replicación viral, como se demuestra por los niveles de sangre para transfusión, y se han realizado esfuerzos para intentar
relativamente elevados de ARN viral y la producción del antígeno p24 acortar su duración. Los estudios iniciales con los primeros métodos
que precede a la aparición de los anticuerpos (v. un esquema en la de ELISA y W B indicaron que el período ventana del V IH estaba en
fig. 122-2). Aún no se ha caracterizado bien la cinética precisa de torno a 2,1 m eses146, pero las mejoras progresivas en la metodología
la producción de anticuerpos frente a cada una de las proteínas del VIH. de ELISA consiguieron acortarlo a 4 semanas. Como se muestra en la
Además, se ha detectado una variabilidad considerable en este proce­ figura 122-4, el antígeno p24 del V IH o el ARN del virus es detecta-
so140. En general, la respuesta inmunitaria al V IH -1 parece ser similar a ble en muchos casos antes de la respuesta de los anticuerpos, y el uso
la que se observa en otras infecciones, y la presencia de inmunoglobulina de pruebas sensibles para la detección de este antígeno y del NAT ha
© M (IgM) se sigue de la producción de IgG141145. reducido el período ventana al nivel mínimo actual (v. más adelante).
1580
Una vez establecida, la serorreactividad al VIH suele durar toda la
vida, aunque hay que tener en cuenta varias observaciones y excepciones:
1) en las fases tardías del curso de la infección por V IH -1, cuando el
paciente presenta una inmunodeficiencia intensa, los niveles de anti­
cuerpos pueden disminuir, y puede confundirse el serodiagnóstico. Los
niveles de expresión del V IH siguen siendo relativamente elevados, y
es probable que la detección del ARN del VIH dé resultados positivos.
2) En pocos casos, la infección por V IH puede producirse en ausen­
cia de marcadores serológicos detectables156 166. Normalmente, estos
pacientes se caracterizan por una progresión rápida de la enfermedad
con linfopenia de CD4. 3) La introducción precoz de antirretrovirales
puede retrasar el desarrollo de la respuesta completa de los anticuerpos
frente a la infección por V IH 167. Además, puede provocar inmunidad
humoral y detectarse así una infección inmunológicamente silente168,169.
El tratamiento puede provocar una disminución de los niveles relativos
de anticuerpos para el V IH y afectar a la capacidad de detección de
algunos métodos diagnósticos170,171.
En estos casos inusuales, suele ser fácil reconstruir el curso clínico
y establecer el diagnóstico de infección por VIH . Una anamnesis deta­
llada y el uso de los análisis del p24 o de NAT son útiles para aclarar
FIG U RA 122-3 El valor predictivo positivo de las pruebas confirma­ la situación.
torias del VIH depende de la prevalencia de la enfermedad. C u an d o
la prevalencla es muy baja (0,01 % ), el valor predictivo positivo de la prueba P ru e b a s p a ra la d e te c c ió n se le c tiv a
dism inuye drásticam ente en caso de que se produzca cualquier resultado
falso positivo. C on fo rm e aum enta la prevalencla, mejora el valor predictivo
d el VIH
positivo, a pesar de que se produzcan algu no s resultados falsos positivos. Técnicas serológicas para la detección
D ado que las pruebas de detección selectiva del virus elim inan ¡nlclalmente de anticuerpos trente al VIH
a la mayoría de los Individuos V IH -negatlvo s para la confirm ación posterior, Técnicas de ELISA convencionales
la prevalencla de la Infección en la pob lació n de m uestras enviadas para Las pruebas de ELISA para el V IH -1 fueron las primeras técnicas sero­
co n firm ació n aum enta d rásticam ente, y estará en torno al 9 0 % . El valor lógicas autorizadas para la detección de la infección por VIH , y, hoy en
predictivo positivo de la estrategia secuenclal perm anece elevado aunque día, siguen siendo las más sensibles para el diagnóstico. Las pruebas
aparezcan a lg u n o s resultados falsos positivos. de ELISA para el V IH -1/2 han ido evolucionando con las distintas
generaciones, cada vez con mayor sensibilidad y especificidad. Estas
Estudios limitados con otros antígenos del VIH han demostrado una técnicas se basan en la captación de los anticuerpos frente al VIH uti­
detección precoz de la transcriptasa inversa después de la infección147. lizando antígenos inmovilizados (fig. 122-4). En las primeras versiones
Sin embargo, es importante tener en cuenta que en los estudios sobre se empleaban lisados celulares de la célula infectada completa para el
cinética inmunitaria y viral para determinar este período ventana se revestimiento de los pocilios. La incubación con sueros del paciente
utilizan grupos de pruebas analíticas de la seroconversión consistentes permitía que los anticuerpos frente al VIH se unieran a los antígenos
en muestras en serie obtenidas en pacientes en los que se conocían sus inmovilizados, y los anticuerpos ligados se podían identificar utilizando
antecedentes de exposición al virus148. Los niveles de viremia del VIH-1 IgG antihumana conjugada con enzimas (v. fig. 122-4). La cantidad de
varían de un paciente a otro, y la velocidad de los cambios en los niveles actividad enzimàtica medida es proporcional a la cantidad de anticuerpo
de ARN del virus y en la producción de anticuerpos en la fase aguda de unido. La lectura de las técnicas de ELISA es cuantitativa (p. ej., densidad
la infección es impredecible. Por ello, las generalizaciones sobre los óptica o determinación de fluorescencia) y la reactividad se define como
tiempos de la seroconversión en estos grupos de pruebas analíticas (o en la actividad enzimàtica que supera un umbral establecido. Las técnicas
los pacientes recientemente infectados) siguen siendo imprecisas. Hay para producir antígenos recombinantes del V IH -1172 174 y péptidos del
que pensar que los análisis describen sólo una media de los cambios en el VIH sintetizados químicamente han eliminado la necesidad de utilizar
período ventana en relación con mi parámetro comparativo previamente lisados celulares, gracias a lo cual se aumenta la sensibilidad y la espe­
establecido. En general, la media del período ventana en las pruebas de cificidad. En la tercera generación de ELISA se utilizaba una técnica
detección de anticuerpos de tercera generación es de 22 días. Las pruebas de sándwich (intercalado) usando antígenos del V IH em parejados
convencionales de detección de antígenos disminuyen el período ventana con enzimas (v. fig. 122-4), que aprovechaba la naturaleza bivalente o
a aproximadamente 16 días, y el NAT reduce en 4-6 días este período54,149. multivalente de los anticuerpos para mejorar la especificidad y suponía
Las nuevas pruebas de cuarta generación suponen mía mejora evidente una m ejora sustancial en la detección del VIH . Sólo los anticuerpos
respecto a las de tercera generación, pero no son mejores que el NAT. fijados en los pocilios de ELISA que se unen también a los antígenos
Se han investigado otros análisis serológicos para conseguir una del V IH generan una señal. Es menos probable que los anticuerpos
detección más sensible del VIH durante el período ventana. Los análisis unidos de modo inespecífico se unan a antígenos del V IH 175. Por tanto,
actuales, sobre todo las pruebas de W B, se basan en el reconocimiento de la tecnología de sándwich aumenta también los subtipos de anticuerpos
epítopos continuos o lineales para el diagnóstico, ya que la preparación que pueden detectarse. En los ELISA directos, el conjugado se dirige
de la muestra de antígenos para la W B destruye los epítopos confor- frente a un subtipo de anticuerpos específico (p. ej., IgG), mientras que
macionales. No obstante, varios investigadores han observado que la la tecnología de sándwich perm ite la detección de todas las clases de
respuesta inmunitaria precoz reconoce los epítopos conformacionales anticuerpos, incluidos los de IgM. Así, la técnica ELISA de sándwich
discontinuos141,150,151. Se han identificado y expandido linfocitos B que aumentó la capacidad para detectar anticuerpos frente al VIH al comien­
reaccionan ante proteínas del VIH (p l7) y anticuerpos anti-nef antes de zo de la infección176. Los métodos actuales de detección selectiva del
la seroconversión152,153. Se han desarrollado análisis para las IgM contra VIH mediante ELISA se encuentran disponibles en diferentes formatos,
el p l7 del V IH utilizando tecnología de transferencia de com plejos y sirven para distintas fuentes y muestras orgánicas (v. tabla 122-3).
inmunitarios154,155, que, en algunos casos, detectaban los anticuerpos a los También se han adaptado las pruebas de cribado para su empleo en
7 días de producirse la infección. Todavía no está claro si estos métodos epidemiología para la detección de la infección incidente por V IH 177.
alternativos sirven o no para acortar de forma significativa y uniforme el
período ventana del VIH -1 en todos los pacientes154, o si son más fiables Análisis de aglutinación de partículas
o superiores a los procedimientos que se utilizan en la actualidad. Sin Las reacciones de los anticuerpos a los antígenos del VIH se han utili­
embargo, estas técnicas pueden ser útiles en circunstancias en las que no zado para desarrollar análisis relativamente rápidos y sencillos que no
es factible realizar análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) requieren tecnología para medir la lectura calorimétrica. Estos análisis,
técnicamente detallados. denominados aglutinación de partículas (AP), se basan en la capacidad
 1581
Estrategias de ELISA para la detección del VIH

Capítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inm unodeficiencia humana

Lectura de detección
Aislamiento de partículas de p24
---------------------------------------- ►
Detección Lectura de detección
quimiolumlniscente del anticuerpo del VIH

Adición de
conjugado

C Detección Multi-Spot
F IG U R A122-4 Estrategias de detección selectiva del HIV. A, Análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) estándar. Los pocilios de ELISA
recubiertos con Usado viral del VIH son Incubados con suero del paciente, lo que permite la unión de anticuerpos específicos a las proteínas virales. Los
anticuerpos ligados se detectan mediante un anticuerpo antl-lnmunoglobullna G (IgG) conjugado con una enzima del análisis, como peroxldasa de rábano
o fosfatasa alcalina. La conversión del sustrato en producto se cuantlflca mediante espectrofotometría. B, ELISA de sándwich. Los pocilios son Incubados
con suero del paciente. Los anticuerpos ligados se detectan mediante proteínas virales purificadas conjugadas con la enzima de detección. La enzima ligada
se detecta mediante la adición del sustrato. C, Detección del VIH mediante Multl-Spot utilizando ¡nmunoconcentraclón, antígeno del VIH Inmovilizado y
péptldos. Las muestras de plasma se ¡nmunoconcentran por absorción en membranas de reacción que contienen mlcropartículas recubiertas con 1) IgG
antihumana de cabra (control), 2) péptldo gp36 del VIH-2, 3) antígeno gp41 recomblnante del VIH-1 y 4) péptldo ¡nmunodomlnante gp41 del VIH-1. Las
muestras se lavan, se Incuban con conjugado y se revelan con el sustrato de la enzima. Cualquier aparición de color se considera reactiva. En este ejemplo,
la muestra de plasma es reactiva para el VIH-1.

de los sueros que contienen anticuerpos frente al VIH de formar enlaces de la muestra y la notificación de los resultados y la com plejidad de
transversales con las partículas pequeñas que contienen antígenos del los procedim ientos de análisis. En Estados Unidos, los program as
VIH en la superficie. La AP tiene la ventaja de ser sensible y de poseer una con fondos públicos llevan a cabo unos 2,1 m illones de pruebas del
especificidad inherente relativamente alta, ya que, para la aglutinación, V IH anualm ente; en 2000, un 30% de los pacientes con resultados
es necesaria la presencia de reacciones bivalentes o multivalentes. Los positivos y un 39% con resultados negativos no volvieron para obtener
análisis de AP son relativamente fáciles de realizar y requieren poca los resultados de la prueba. La necesidad de unos análisis de detección
tecnología, por lo que pueden ser de utilidad en las zonas con pocos del V IH sencillos a la cabecera del paciente y en circunstancias de
recursos178183. Los análisis basados en la AP han sido autorizados por la escasos recursos ha fomentado el desarrollo de una clase de kits más
FDA44. Están sujetos a la interpretación de la lectura, su sensibilidad se ve sencillos conocid os com o «rápidos» y «sencillos/rápidos». Se han
afectada por el tiempo y no tienen registros permanentes de las reacciones comercializado pruebas rápidas y sencillas en distintos formatos, pero
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de aglutinación44,184. Sin embargo, en ensayos clínicos de campo con la OMS y los CD C difieren en los detalles a la hora de definir este tipo
muestras grandes y en estudios hospitalarios, se ha demostrado que los de pruebas (requerim ientos de alm acenam iento, tiem po necesario
procedimientos diagnósticos basados en la AP son bastante fiables, fun­ para obtener los resultados). En general, en estos análisis se utiliza el
cionan bien en la detección selectiva de la infección por V IH 185 187 y son flujo lateral o capilar de la muestra, con un soporte sólido para que se
de utilidad con extensiones de sangre secas188. Además, los avances en la produzca su interacción con un antígeno incluido; también disponen
investigación sobre partículas con la miniaturización y el uso de partículas de un sistema de control para identificar la reactividad no específica.
paramagnéticas han sido útiles para el desarrollo de nuevas tecnologías Las pruebas sencillas reaccionan con el antígeno con requerimientos
de detección, incluidas las nuevas pruebas de cuarta generación. de almacenamiento variables a temperatura ambiente utilizando san­
gre com o sustrato, y requieren poco o ningún m aterial tecnológico
Formatos alternativos de ELISA: pruebas rápidas y fáciles avanzado. Las pruebas rápidas se pueden realizar en menos de 15 m i­
de usar nutos (O M S) o en 30 m inutos o m enos (C D C ). Tanto las pruebas
A pesar de su excelente rendimiento, las pruebas de detección selectiva rápidas com o las pruebas sencillas requieren confirm ación, pero se
de la infección por V IH que se utilizan actualmente tienen algunos han utilizado en casos de urgencia (p. ej., mujeres embarazadas en el
© inconvenientes importantes, como el tiempo excesivo entre la recogida momento del parto).
 1582
La sensibilidad de las pruebas rápidas es suficientemente elevada para infectados por V IH que pueden estar sometidos a tratam iento171. Se
los subtipos del VIH distintos al B y los virus del grupo O 189,19" y varios han descrito casos de resultados falsos positivos en las pruebas del VIH
kits incluyen la detección del VIH -2. En los grupos de pruebas de sero- realizadas con líquido de la cavidad oral206. Sigue siendo poco clara la
Parte II Síndromes clínicos principales

conversión, no obstante, las pruebas rápidas pueden ser menos sensibles etiología de tales sucesos, aunque datos recientes indican un aumento
que los análisis convencionales. Makuwa y cois.189 observaron que las de las tasas de falsos positivos a medida que los kits de pruebas alcanzan
pruebas rápidas son positivas 2-8 días después de las ELISA de tercera su fecha de caducidad207.
generación convencionales utilizando un panel de seroconversión que Aunque la cantidad de V IH presente es, cuando existe, pequeña,
incluye los subtipos A, B y C. De modo similar, en algunos paneles los se ha detectado el ADN del virus en muestras de líquido crevicular en
estudios de la OMS han observado que se detectaba antigenemia p24 pacientes con gingivitis o periodontitis, incluso sin hemorragia gingi-
antes de los resultados positivos de los análisis rápidos/sencillos. Brauer val208,209. En estos casos, no está claro el origen del ácido nucleico del
y cois.191 han evaluado recientemente el único análisis rápido de cuarta VIH , aunque la diseminación a partir de la orofaringe puede contribuir
generación disponible en la actualidad y han observado mía sensibilidad a la presencia del virus210.
baja problemática para el p24 (10%) en los paneles de seroconversión, La IgA de la saliva ha sido objeto de investigación como material para
lo que implica que la mayoría de las infecciones agudas se pasarían por diagnosticar la infección en neonatos. Los primeros estudios realizados
alto con este análisis. No obstante, las estrategias han evolucionado hasta en recién nacidos y lactantes indicaban que la determ inación de la
utilizar análisis secuenciales, independientes y rápidos exclusivamente IgA frente al V IH podía ser un tipo de análisis eficaz y específico para
para el cribado y confirmación del V IH 192,193. Los formatos dobles de identificar a los lactantes infectados por el virus con más frecuencia211.
ELISA pueden proporcionar más resultados falsos positivos193. Recientem ente, varios estudios han indicado que la detección de la
La utilización de las pruebas rápidas ha aumentado la frecuencia IgA en la saliva tiene una sensibilidad más baja y una reactividad no
de los pacientes que reciben los resultados de las pruebas para el VIH , específica mayor de lo que se pensaba212,213.
incluyendo mujeres embarazadas194, pacientes en tratamiento en cen­ Aunque el empleo de líquido oral no sanguinolento reduce las
tros m édicos especializados en enfermedades de transmisión sexual posibilidades de exposición al VIH , sigue habiendo preocupación en
(ETS), pacientes ambulatorios195 y pacientes que acuden a los servicios cuanto a la exposición potencial a otros agentes infecciosos a partir de
de urgencia196. Los estudios de modelado en los que se han evaluado los la saliva, en particular a la tuberculosis214. Los análisis basados en la
parámetros de eficacia de la prueba rápida SUDS (acrónimo en inglés saliva amplían los contextos en los que pueden efectuarse pruebas del
de sistema diagnóstico de un solo uso) han demostrado un aumento VIH . Las consultas de odontología pueden ser un lugar ideal para las
significativo del número de pacientes que habían conocido su seroes- pruebas215 y el análisis que se realiza en el domicilio tiene mi formato de
tado98. Las pruebas rápidas del V IH perm iten inform ar y asesorar al prueba oral. Los análisis basados en la saliva están aprobados para su uso
paciente de forma precoz, poner en marcha estrategias de prevención y en la detección selectiva del VIH , y en varios estudios se está evaluando
comenzar el tratamiento lo antes posible, pero tienen el inconveniente la utilidad de los análisis orales como pruebas de confirm ación de la
de que el médico debe hablar inmediatamente con el paciente de los infección por el V IH 216.
resultados de la prueba y sus implicaciones. Por ejemplo, en mi estudio
aleatorizado de análisis rápido frente al análisis convencional en mujeres Orina como fuente de material para ELISA
embarazadas, hubo mi mayor número de mujeres en la rama del análisis La orina como fuente material del paciente para la detección del VIH
rápido con probabilidad de obtener resultados de su seroestado, pero ofrece una relativa facilidad de recogida y una elevada sensibilidad217.
tuvieron una menor probabilidad de volver para el tratamiento antirre- Dado que los niveles de IgG frente al VIH son relativamente bajos en la
troviral que las mujeres que habían recibido sus resultados en la cita orina (aproximadamente de 1 mg/1), se requieren técnicas muy sensibles
tradicional en el seguimiento197. para la detección del virus. En 1996 se autorizaron métodos de ELISA,
y e n 1998 se autorizó la W B. A fecha de 2013, no hay pruebas sencillas/
Saliva como fuente de material para análisis de ELISA rápidas aprobadas por la FDA para orina. Se han comunicado resulta­
La dificultad, el gasto y el riesgo implicados en la obtención de sangre dos falsos positivos con la orina218, aunque su eficacia es generalmente
para la detección del VIH han llevado a la investigación de fuentes alter­ excelente. Una ventaja potencial de la orina es que puede utilizarse
nativas para el diagnóstico. Se ha observado la presencia de anticuerpos una sola muestra para investigar la presencia de clamidias y gonorrea
frente al V IH en la saliva, donde la presencia de otros virus infecciosos además del V IH -1219.
es escasa o nula46,47,198. Además, la saliva puede obtenerse sin riesgo, sin
el peligro de pincharse con una aguja199. El líquido de la cavidad oral Técnicas serológicas para la detección selectiva
está formado por saliva, bacterias, mucosidades, restos de comida y de los antígenos del VIH
trasudado crevicular que contiene niveles importantes y detectables de La infección aguda por V IH -1 se caracteriza por la presencia de niveles
anticuerpos frente al VIH en las personas infectadas48,200. La presencia relativamente altos de virem ia com parados con los de los distintos
de anticuerpos frente al V IH parece ser de origen trasudativo y suele anticuerpos frente al V IH 220 (v. fig. 122-2). Por ello, durante las primeras
ser el resultado, aunque no de modo exclusivo, de la síntesis local201,202. fases de la infección hay un período corto en el que el antígeno p24 está
Se observa tanto IgA47 como IgG, pero la IgG frente al V IH -1 es más presente en ausencia de anticuerpos específicos para este antígeno. Se
abundante. Aun así, los anticuerpos frente al V IH presentes en la saliva han desarrollado técnicas de ELISA específicas para detectarlo utili­
son casi 1.000 veces menos abundantes que en el suero203. No obstante, zando preparados de IgG policlonales derivados del propio paciente
los niveles de IgG son suficientem ente altos com o para perm itir su o anticuerpos monoclonales para recubrir los pocilios de ELISA. Los
medición mediante ELISA y W B45,204,205. pocilios se incuban con diluciones de los sueros de los pacientes y se
La detección del V IH -1 a partir del líquido de la cavidad oral tiene lavan. Se detecta p24 unido utilizando un segundo anticuerpo frente al
unos parámetros de eficacia excelentes, comparables a los utilizados VIH conjugado con un sistema de detección colorimétrica. Los análisis
para la detección del virus a partir del suero45,204,205. Recientem ente, de captación de los antígenos del VIH detectan cantidades de tan sólo
O’Connell y cois.171 informaron de varios resultados falsos negativos 5-20 pg de p24. Suponiendo que todo el antígeno p24 presente en la
con las pruebas de detección a partir del líquido de la cavidad oral en sangre procede de viriones intactos, que hay cerca de 3.000 moléculas
pacientes infectados por V IH en los que el tratam iento con antirre- de p24 por virión, y que todo el p24 está disponible para reaccionar
trovirales había empezado en una fase precoz del curso de la infección. con el anticuerpo, el límite de detección de p24 está en un intervalo de
Es posible que la resolución parcial de la gammapatía policlonal haya aproximadamente 40.000-200.000 partículas viriónicas.
dado lugar a una disminución de los niveles trasudativos de IgG, lo que Las aplicaciones clínicas de las pruebas del antígeno p24 han revelado
reduce, a su vez, la sensibilidad. Está claro que se necesita identificar a que los pacientes recientem ente infectados por V IH tienen niveles
los pacientes sometidos a tratamiento antirretroviral como infectados transitorios detectables de este antígeno32,34 y que la antigenemia p24 en
por VIH , pero hay circunstancias en las que tales pacientes pueden no la enfermedad ya establecida es un indicador de mal pronóstico33. Según
desear revelar su estado. Esos resultados falsos negativos pueden van apareciendo anticuerpos para p24, los complejos de este antígeno
repercutir en el desarrollo de nuevas pruebas para el V IH , porque lo con anticuerpos endógenos interfieren en las pruebas de laboratorio
más probable es que los nuevos análisis sean probados en pacientes para la detección del antígeno, por lo que la sensibilidad de detección
 1583
de p24 disminuye35. Los resultados indeterminados de p24 se analizaron sangre seca reconstituidas235. Las pruebas de campo internacionales más
en profundidad y resultaron ser V IH negativos. Con los métodos que recientes aún encuentran problemas de sensibilidad a la hora de efectuar
incorporan el ajuste del pH o el tratam iento con calor para disociar la detección en muestras recientes (anticuerpo-negativas/antígeno-

C apítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inm unodeficiencia humana

los com plejos antígeno p24-anticuerpos se ha conseguido aumentar positivas) con algunos kits de análisis236 239. Faraoni y cois.239 también
la sensibilidad de detección de p24, y la disociación de los complejos observaron una menor sensibilidad al efectuar la detección de pacientes
inmunitarios aumenta la probabilidad de detectar la antigenemia en antígeno-positivos/anticuerpo-negativos. En estudios paralelos que
las ultimas fases de la infección221,222. La combinación de los métodos utilizaban la detección del ARN viral en pacientes diagnosticados de
de desnaturalización mediante calor y amplificación de la señal en los una infección aguda por VIH mediante un análisis de cuarta generación
que se utiliza tiramida biotinilada ha ampliado el límite inferior de la (Determine H IV [1/2] Ag/Ab Combo), se encontraron concentraciones
detección de la señal a 0,5 pg de p24 (unos 4.000 vinones)223 226, lo que de ARN viral superiores a 10 millones de copias cuando se detectaba el
indica que este análisis puede ser especialm ente atractivo en zonas antígeno p24. Estos datos sugieren que la detección de p24 era menos
escasas de recursos donde no se pueden determinar cuantitativamente sensible de lo esperado239.
los niveles de ARN del V IH -1. La proteína Gag p24 es una proteína Se ha publicado que existe un segundo «período ventana» con los
relativamente bien conservada entre las variantes del V IH -1, y los kits análisis de cuarta generación más antiguos, debido a un corto período
comercializados han tenido un buen rendimiento, incluso con diversos en el que el antígeno p24 ha disminuido por debajo del límite de detec­
subtipos del VIH -1. ción, pero la concentración de anticuerpos sigue por debajo de dicho
límite231,240-242.
Detección combinada de antígeno-anticuerpo:
análisis de cuarta generación Resultados falsos positivos y falsos negativos
Los esfuerzos para m ejorar la detección del V IH durante el período en las pruebas de detección selectiva serológlca
de seroconversión del V IH -1 han hecho que se com bine el análisis de anticuerpos del VIH
ELISA estándar de tercera generación con un análisis de detección de Los análisis de detección selectiva del V IH han sido diseñados para
antígeno p24, lo que ha aumentado la sensibilidad; las estrategias de conseguirla máxima sensibilidad y especificidad. La sensibilidades más
m icropartículas y de sándwich se han incorporado a las tecnologías importante cuando se trata de una prueba de detección selectiva, ya que
de micropartículas. Los anticuerpos monoclonales contra p24 del VIH un resultado falso negativo (que hace que la infección pase desapercibida
se inmovilizan en micropartículas, junto con el antígenos del V IH -1 y y, por tanto, no se diagnostique) es más grave que un resultado falso
péptidos del VIH -2. Las muestras del paciente que van a ser analizadas se positivo (que obliga a realizar pruebas confirmatorias). Actualmente,
añaden al pocilio, y cualquier anticuerpo y/o antígeno es capturado para la tasa de resultados falsos positivos en las poblaciones de bajo riesgo
formar un complejo. Después de una etapa de lavado, se añaden anti­ sigue siendo muy baja (0,06-0,12% entre los donantes de sangre)243, lo
cuerpos anti-p24 marcados con enzima y antígenos del VIH -1 y VIH -2 que indica que la eficacia práctica de las pruebas de detección selectiva
para formar complejos conjugados de anticuerpo-antígeno-anticuerpo del VIH concuerda con los parámetros de rendimiento. A pesar de su
o antígeno-anticuerpo-antígeno. Finalmente, se añade un sustrato para alta especificidad y sensibilidad, a veces se obtienen resultados falsos
producir una señal quim iolum iniscente detectable proporcional a la negativos o falsos positivos. Las dificultades técnicas en la ejecución
cantidad de enzima unida. La OMS ha evaluado cinco de estos kits227, del análisis pueden causar una reacción falsa negativa o falsa positiva y
y la FDA aprobó dos análisis en 2011 para el diagnóstico en adultos y representan la causa más común de resultados falsos positivos o falsos
en niños de tan sólo 2 años de edad59, pero aún no para la detección negativos en la prueba.
selectiva de donantes. Los falsos negativos de los métodos de ELISA son raros, pero pueden
Como ya se ha señalado, la sensibilidad de detección del antígeno p24 darse por la ausencia de anticuerpos con suficiente avidez para generar
es un aspecto clave de la detección de la infección precoz por VIH antes una señal calorimétrica por encima del umbral. Tal y como se ha descrito
del desarrollo de anticuerpos. El análisis comparativo de las primeras anteriormente, las primeras fases de la infección son mía causa frecuente
versiones de las pruebas de cuarta generación mostró que los límites de de los niveles bajos de producción de anticuerpos. Algunos casos infre­
detección de p24 están en el rango de 125 pg/ml en varios subtipos del cuentes de infección por VIH inmunológicamente silente sin aparición
V IH -1, lo que debería detectar muchas infecciones con una viremia de la respuesta de los anticuerpos a pesar de la replicación del virus, otras
relativamente alta (> 500.000 copias/ml de plasma). Los análisis tuvieron afecciones subyacentes, como neoplasias y quimioterapia, y la inmuno-
una excelente sensibilidad228, pero se indicó que la especificidad era deficiencia variable común pueden provocar resultados falsos negativos
51 2 2 9
m en or * . en las pruebas de detección selectiva del VIH ; se han detectado serocon-
Las versiones más recientes de los análisis de cuarta generación versiones en pacientes con esta inmuno deficiencia244. Circunstancias in­
tienen unas características de detección de p24 mejores. En Estados usuales, como las transfusiones extensas, pueden producir una dilución
Unidos, la FDA ha aprobado los siguientes análisis: ARCH ITECT H IV de los anticuerpos endógenos en un paciente seropositivo para el VIH
Ag/Ab Combo y GS H IV Combo Ag/Ab EIA. Los estudios iniciales con y producir resultados falsos negativos245. Por otro lado, hay que tener en
GS H IV Combo Ag/Ab EIA señalan un rendimiento excelente para la cuenta que no todos los pacientes seropositivos para el VIH presentan
detección de la infección reciente por V IH 63, pero no se detectó p24 una reactividad robusta de los anticuerpos246. Antes, las dificultades
cuando la concentración de ARN viral era menor de 100.000 copias/ml. técnicas, especialmente en los primeros análisis de segunda generación
Brennan y cois.230 indicaron que el análisis A RCH ITECT H IV Ag/Ab que contenían una cifra limitada de antígenos sintéticos, representaban
Combo detectó el VIH a una concentración superior a 58.000 copias/ml fuentes significativas de resultados falsos negativos247 249, pero en la
de plasma. Una evaluación reciente del rendimiento mostró mía mejora de actualidad, esto es muy improbable.
la detección de la seroconversión de hasta 20 días en comparación con Los resultados falsos positivos son más frecuentes que los falsos
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ELISA de tercera generación63,231. negativos, por varias razones, clasificadas en las siguientes categorías:
No todos los análisis de cuarta generación tienen un rendim ien­ artefactos técnicos, enfermedades de carácter crónico, multiparidad y
to idéntico. En las pruebas de campo de los kits de prueba de cuarta circunstancias inusuales. Las descripciones de resultados falsos positivos
generación distintos a A RCH ITECT y GS H IV Combo Ag/Ab EIA se en ELISA son frecuentes y suelen ocurrir cuando se realiza la prueba a
ha descrito una m enor sensibilidad. Como ya señalaron K ilem be232, pacientes con una probabilidad pre-prueba baja de infección por VIH.
Hunter y cois., que utilizaron un kit de análisis de cuarta generación Por tanto, no siempre es verdad que los resultados falsos positivos se
(Determine H IV [1/2] Ag/Ab Combo) en el subtipo C, las limitaciones asocien a una enfermedad médica o sean el resultado de falsos positivos
que disminuyen la sensibilidad pueden deberse a diferencias específicas inherentes a la prueba.
de subtipo y al modo en el que se puntúan los resultados positivos Existen diferentes trastornos que pueden contribuir a mía reactividad
débiles en los análisis. Estos autores destacaron la necesidad crítica falsa en las pruebas de ELISA para la detección del VIH ; entre ellos,
de realizar pruebas de campo en contextos de punto de atención. Las alcoholismo, enfermedades reumáticas, hemofilias, sífilis y neurocis-
mejoras adicionales aumentaron el rendimiento233,234. Es probable que la ticercosis. En algunas enfermedades reumáticas, la producción de anti­
preparación y manipulación de la muestra sean cruciales, y se ha descrito cuerpos policlonales es una fuente constante de falsos positivos en
una cierta disminución de la sensibilidad cuando se usan extensiones de ELISA. En algunos casos se ha identificado reactividad específica para
 1584
gp41, y la reactividad a p24 ha sido responsable de los falsos positivos A Síntesis de ADNc
en pacientes con síndrome de Sjógren. En estos casos, la reactividad ARN del VIH-1 Cebador
VIH-1 T7 PBS
ha sido generalmente de baja avidez, y se elimina mediante lavado con + 5' I I = 1 3 ' + RT exógena
Parte II Síndromes clínicos principales

tiocianato250. Se ha descrito que la administración reciente de la vacuna

para la hepatitis B251 o de la antirrábica252,253 provoca falsos positivos, I
ADNc quimérico del VIH-1
aunque es probable que con poca frecuencia254. En 1992, se informó de I I —
un aumento de la tasa de falsos positivos asociado con la vacuna de la
B Síntesis de ARN +
gripe; sin embargo, la investigación demostró que los falsos positivos dirigida porT7 ARN polimerasa T7 + NTP
se dieron en determinados lotes de kits de ELISA. Además, no se ha
informado de reactividad falsa frecuente después de la administración Amplificación
rutinaria de la vacuna de la gripe. Las mujeres multíparas tienen una del ARN
tasa más elevada de falsos positivos en las pruebas de detección selectiva del VIH-1
del VIH , aunque se ignora aún el motivo.
Las infecciones agudas pueden producir resultados falsos positivos
en las pruebas de detección selectiva del VIH. Se ha informado de que la
infección reciente por dengue, paludismo y hepatitis B puede producir
reactividad falsa. También se han comunicado resultados falsos positivos
en pruebas antiguas de ELISA en pacientes con lepra255,256, en quienes se
observa la implicación de los anticuerpos para el lipoarabinomanano de
Mycobacterium leprae como posible origen de la reactividad cruzada257. FIG U R A 122-5 Detección del ARN del VIH mediante amplificación
Sin embargo, en un estudio con ELISA de doble sándwich no se pudo mediada por transcripción y análisis de protección de hibridación.
reproducir la alta tasa de resultados falsos positivos observada en esta A n á lisis secu e n cial para la d ete cció n del V IH . A , Se sin te tiza A D N c del
población de pacientes258. Dado que la primoinfección por VIH puede VIH-1 utilizando una transcriptasa Inversa (RT) exógena y un cebador que
presentarse como mi síndrome viral agudo con fiebre, exantema y nume­ codifica el prom otor para el bacteriófago T7 y secuencias com plem entarlas
rosos síntomas constitucionales, es necesario interpretar con cautela para el V IH -1 . B, El A D N c resultante se transcrib e u san d o A R N p o llm era-
sa T7 exógena y nucleósldos trifosfatos (NTP) añadidos. C, El ARN sintetizado
los resultados de las pruebas de detección selectiva en los pacientes con
se detecta m ediante hibridación con una sonda qulm lolum lnlscente con el
síntomas. En estudios recientes realizados en pacientes con mononu- ARN sintetizado. El exceso de sonda se destruye y la única señal luminiscente
cleosis infecciosa aguda no se han encontrado resultados positivos procede de la unión con el A RN transcrito.
en las pruebas de detección selectiva del V IH 259. Sin embargo, en la
evaluación se han identificado varios pacientes con primoinfección por
V IH que dieron resultados falsos positivos en las pruebas serológicas leucem ia murina se obtiene ADN com plementario (ADNc) a partir
para la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) observada durante del ARN del V IH -1. El cebador para la reacción de ADNc contiene
la evaluación. la secuencia promotora para la ARN polimerasa del bacteriófago T7
La infección por VIH puede afectar a la detección serológica de otras seguida de secuencias complementarias al V IH -1. El producto de ADNc
infecciones, y se ha informado de resultados falsos positivos para la resultante contiene secuencias promotoras de T7 unidas a secuencias
sífilis, el virus Ébola, el virus Marburg y la fiebre de Lassa en pacientes del V IH -1, que se utilizan como plantilla para ARN polimerasa añadida
infectados por V IH . Se ha descrito que la infección por V IH puede de T7, una enzima de gran eficiencia que transcribe rápidamente múlti­
causar resultados falsos negativos ocasionales en los análisis del virus ples copias a partir del ADNc T7-V IH quimérico. Las copias de ARN
linfotrópico T humano tipos 1 y 2 (HTLV 1/2)260. se visualizan al añadir sondas quimioluminiscentes, que se hibridan
Con el tiempo y el aumento de la aplicación de las pruebas de detec­ a la secuencia del V IH -1. El exceso de sonda se apaga y se cuantifica
ción selectiva del VIH , pueden aparecer nuevas fuentes de resultados la lum iniscencia procedente del híbrido ARN -sonda (fig. 122-5). El
falsos positivos. Para evitar pinchazos con la aguja, a veces las mues­ análisis es de carácter cualitativo solamente y no da mi número de copias
tras se obtienen en los pacientes hospitalizados a través de un catéter específico; la sensibilidad del análisis está en la gama de 13 copias/ml de
permanente, aunque pueden estar contaminadas con los excipientes de plasma54. El análisis TMA/HPA ha detectado igualmente bien un grupo
los fármacos que se han administrado a través del catéter. De hecho, se de subtipos del V IH -1 y ha sido lo suficientemente sensible como para
ha informado de que un diluyente, el propilenglicol, provocó resultados detectar ARN del VIH 12 días antes que las modalidades de ELISA de
falsos positivos en las pruebas de ELISA para el V IH 261. tercera generación estándar y 6 días antes que los análisis de p24. Por
tanto, una aplicación principal del TMA/HPA es el diagnóstico de la
Técnicas no serológicas para la detección infección por V IH -1 en sus fases iniciales. El sistema Aptima fue apro­
selectiva del VIH bado para detección selectiva y confirmación del VIH -1 en 2006 y debe
Análisis de hibridación y amplificación para detectar ácidos sustituir el empleo de los análisis de ADNr o de PCR en el diagnóstico.
nucleicos del VIH De modo similar, se desarrolló tecnología TMA/HPA para la detec­
El empleo de NAT puede complementar pero no sustituir los métodos ción selectiva de donantes de sangre. En Estados Unidos, en los estudios
serológicos para la detección del VIH . Existen actualmente varios for­ para el cribado de donantes de sangre por NAT, sometieron a detección
matos que pueden detectar el ARN del V IH -1 con gran sensibilidad, y selectiva a más de 20 millones de donaciones y se obtuvieron 7 muestras
se han desarrollado nuevos métodos de PCR en tiempo real que pueden infectadas por VIH que dieron resultado negativo a anticuerpos frente
detectar una única copia del ARN del virus262. Entre los métodos clínicos al V IH 149. Los sistemas de NAT detectaron casos de infección por VIH -
para la detección del ácido nucleico en la monitorización de la infección 1 que no se hubieran percibido de haberse utilizado otros métodos de
por VIH se han incluido NASBA, ADN ramificado (ADNr) y la ampli­ detección, lo que confirma la mayor sensibilidad de estos sistemas265.
ficación por PCR. Con los formatos NASBA se han detectado valores Asimismo, en estudios realizados en Europa, Sudáfrica y Japón266 269
de tan solo 22-31 copias/ml263,264. El primero de estos métodos en ser y en algunos informes de casos270 274, se ha observado, bien en tiempo
aprobado por la FDA para la detección selectiva de donantes o para el real o retrospectivamente, la identificación de pacientes en ventanas de
diagnóstico es un sistema de «TMA/HPA» que consta de una amplifi­ seroconversión utilizando NAT que habían dado resultados negativos
cación mediada por transcripción (TM A) y un análisis de protección de con la detección del antígeno p24. Por el contrario, se han publicado
hibridación (HPA), denominado Aptima, elaborado por Gen-Probe54. informes donde la infección por V IH -1 pasó desapercibida con niveles
Esta nueva modalidadha sido aprobada tanto para la detección selectiva relativamente bajos del ARN del V IH -1, especialmente en minimezclas
como para la confirmación déla infección y detecta solamente el V IH -1. de 16 o 24 muestras de plasma149. El análisis retrospectivo de mi caso de
El principio del análisis TMA/HPA es generar grandes cifras de transmisión sanguínea (antes de la aparición del NAT) reveló la exis­
copias de ARN del VIH a partir del V IH -1 para la detección por hibri­ tencia de un nivel relativamente bajo del ARN viral (aproximadamente
dación específica a sondas quimioluminiscentes (fig. 122-5). Se extraen 40 copias/ml)275. Se calcula que el NAT reduce el período ventana a 2-6
muestras de plasma y mediante transcriptasa inversa del virus de la días. Utilizando la tecnología NAT, el riesgo de infección por V IH a
 1585
través de una transfusión sanguínea se calcula en 1/1.576.000276. Se han que seroconvirtió a anticuerpos anti-VIH, pero que no tenía ARN viral
identificado 4 casos de hemoderivados negativos para el antígeno p24 detectable en el momento del diagnóstico, con una carga viral 2-3 log
en más de 19 millones de unidades sometidas a pruebas de detección m enor durante el seguimiento en com paración con otros análisis de

C apítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inm unodeficiencia humana

selectiva277. En consecuencia, el riesgo de transmisión del VIH -1 a través NAT dirigidos a distintas regiones. La secuenciación genómica mostró
de los componentes sanguíneos se ha reducido, pero no ha sido elimi­ un recombinante B/F con mutaciones que afectaban a los cebadores y
nado con la incorporación del NAT a los procedimientos de detección al emparejamiento de la sonda.
selectiva. El riesgo residual de infección por VIH en [Link]. se calcula
en 1/2.135.000277. Un riesgo similar o más bajo se ha encontrado en otros P ru e b a s c o n firm a to ria s d el VIH
países278,279 y, aunque hay cierta preocupación respecto a la sensibilidad Inmunotransferencia (Western blot)
en cada subtipo del VIH y a la preparación de la muestra, muchos cen­ La inmunotransferencia W B para la detección del V IH es un método
tros de transfusión de sangre de todo el mundo han incorporado ya el específico para detectar la presencia de reactividad serológica a antíge-
NAT como componente de la detección selectiva del VIH. La rentabili­ nos virales específicos. La W B tiene una especificidad mayor del 99%,
dad relativa del NAT sigue siendo un problema266,268,280, pero las estima­ y en [Link]. es el método de referencia para la confirm ación de los
ciones predicen un ahorro sustancial en la identificación de las personas resultados de las pruebas de detección selectiva del V IH (fig. 122-6).
con infección aguda66. En [Link]., las pruebas de detección del ácido Las preparaciones purificadas del VIH son sometidas a calentamiento
nucleico han sido autorizadas para la detección selectiva en los donantes en un detergente iónico potente (dodecil sulfato de sodio [SDS]) y un
de sangre utilizando el plasma y los análisis han de detectar 100 copias agente reductor (2-mercaptoetanol). Se destruyen así los viriones y se
el 95% de las veces; varios análisis tienen una sensibilidad superior264. obtienen proteínas del VIH que son sometidas a electroforesis en gel de
Se han establecido los preparados convencionales del subtipo B de virus poliacrilamida en capa fina con SDS (SDS-PAGE). En estas condiciones,
como controles cuantitativos281. La prueba puede realizarse sobre mues­ las proteínas del V IH son separadas generalm ente según el tamaño
tras simples o a partir de minimezclas de plasma, y puede combinarse m olecular (la distancia recorrida es proporcional al peso m olecular
para detectar al mismo tiempo el VIH y el virus de la hepatitis C y B. [log10])- En consecuencia, las proteínas de mayor peso molecular pueden
El TMA/HPA requiere personal preparado y es más caro que la no haber quedado claramente separadas entre sí (p. ej., el precursor ENV
prueba tradicional del V IH o los análisis cuantitativos de ARN del gp l60 y el producto Env gp l20 migran con frecuencia muy próximos
VIH , y para el diagnóstico en los ámbitos con limitación de recursos se entre sí y se consideran una unidad, denominada gpl60/120). Una vez
han usado los análisis convencionales. Sin embargo, se ha descrito que separadas, las proteínas son electrotransferidas desde el gel a mi soporte
los análisis cuantitativos de ARN del V IH convencionales en plasma sólido, compuesto generalmente de nitrocelulosa o membrana de nailon,
tienen resultados tanto falsos positivos como falsos negativos282,283. Se y cortadas en tiras. La membrana se incuba con el suero del paciente y
ha propuesto un valor de 10.000 copias/ml como punto de corte para el anticuerpo inmovilizado se detecta por empleo de un anticuerpo IgG
un nivel de ARN del V IH -1, por encima del nivel sugestivo de infección antihumano conjugado con un sistema de detección convenientemente
por V IH en mía población distinta a la de donantes de sangre. El NAT medida (conjugación directa con fosfatasa alcalina; conjugada con
no se ha utilizado apenas en muestras cadavéricas, pero la FDA ha biotina y/o detección con avidina-peroxidasa de rábano). La posición de
aprobado los análisis múltiples que detectan V IH -1/2 y V H C 59. El ARN la señal identifica proteínas virales específicas que son reconocidas por
es químicamente lábil, y los retrasos en el procesamiento de la mues­ los anticuerpos del suero del paciente. Como las proteínas individuales
tra pueden afectar de forma especialmente adversa a la detección del están desnaturalizadas, la reactividad de los anticuerpos detectada
VIH con este método. El NAT es eficaz para la detección del VIH en el en las W B suele dirigirse a epítopos lineales (y no conformacionales). Las
suero y en extensiones de sangre seca284. El plasma (no heparinizado) W B contienen sólo proteínas incorporadas al virión (fig. 122-7A) y los
es m ejor como material de partida, especialmente para la detección de productos génicos confinados a la célula (p. ej., vpu, tat, rev; v. fig. 122-1)
pocas copias. no están representados. Otras proteínas de VIH incorporadas específica­
En circunstancias poco habituales, los individuos infectados por VIH mente en viriones, como Vpr y Vif', se detectan de modo inconstante en
pueden tener resultados negativos en la prueba TMA/HPA. Tal como se las técnicas de transferencia comerciales y no incluidas en los criterios
describe en el capítulo 124, el espectro de la infección por VIH incluye diagnósticos. Los factores técnicos pueden influir sobre la reactividad;
los no progresores a largo plazo (NPLP) con cifras de linfocitos T CD4 puede seguir habiendo asociaciones fuertes entre moléculas de gp41 a
persistentemente elevadas y niveles relativamente bajos del ARN del pesar del tratamiento con SDS, y mía porción de gp41 puede migrar como
V IH -1285. Si bien los NPLP son reactivos para el V IH -1 en ELISA y posi­ estructuras oligoméricas y los trímeros de gp41 pueden migrar conjun­
tivos en la W B, la detección selectiva con el NAT disponible podría no tamente con gpl20.
ser suficientemente fiable para la identificación de estos pacientes como Los resultados de la W B se puntúan como negativos, positivos o
infectados por VIH . Tal como señalan Migueles y cois.286, los niveles de indeterminados. Según los criterios de los CDC, una W B negativa no
ARN del V IH -1 en los NPLP con viremia suprimida de modo natural presenta bandas reactivas. La OMS ha indicado que una banda p l7
son de aproximadamente 2 copias/ml de plasma, por debajo del límite de débilmente reactiva puede seguir siendo considerada negativa289. La
detección del TMA/HPA. Actualmente, los sistemas NAT para el análisis definición de W B positiva ha ido evolucionando desde su introducción,
de los pacientes detectan sólo el V IH -1; hoy en día no existe ningún kit y se emplean varios conjuntos de criterios. Los criterios CDC/ASTPHLD
diagnóstico de NAT para la detección del V IH -2 aprobado por la FDA. (cualquiera de las dos bandas: p24 gp41 y gpl20/160) tiene el número
En Estados Unidos, los procedimientos para la detección del banco de más bajo de resultados indeterminados y el número más alto de verdade­
sangre por NAT no evalúan la presencia de la infección por V IH -2. ros positivos. A pesar de la revisión, la tasa de resultados indeterminados
Además, los parámetros de eficacia del NAT han sido establecidos en de la W B para el V IH -1 es inaceptablemente elevada para que pueda
gran medida con el subtipo B. Los análisis para la detección del ARN utilizarse como prueba de detección selectiva290,291. Los subtipos no-B se
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

del V IH -1 utilizados para realizar el seguimiento de la infección por detectan por las actuales W B del VIH -1 con sensibilidad y especificidad
VIH han sido adaptados para su uso con otros subtipos del virus. En un iguales a las del subtipo B (v. fig. 122-7B). Aunque la intensidad relativa
estudio colaborativo de 28 laboratorios de 16 países se evaluó un Panel de las bandas puede variar, la migración relativa y el número de bandas
de Referencia del Genotipo del ARN del VIH -1 para usarlo con NAT287, son relativamente uniformes y, por tanto, comparables.
que contenía seis subtipos puros más dos recombinantes (CRF01_A E y Los resultados indeterminados pueden tener su origen en la insen­
URF A/G) del grupo M y dos cepas del grupo N y O, respectivamente. sibilidad para la detección de la reactividad verdadera (p. ej., período
A pesar de ciertas diferencias entre los análisis, los subtipos A-D y ventana) o en la falsa reactividad, principalmente en caso de reactividad
AE se detectaron de forma constante, pero algunos análisis tuvieron en mía única banda. La reactividad p24 en una única banda sigue siendo
dificultades con la detección y cuantificación de los subtipos F y G y una de las razones más frecuentes de la reactividad indeterminada en
el representativo del grupo N; la mayoría de los análisis no detectaron el la W B 292, y los estudios longitudinales de una reactividad persistente
grupo O. Los análisis de NAT más recientes se han diseñado para superar p24 en una única banda en diferentes poblaciones demuestran que
el im pacto de la diversidad del V IH en la detección del virus, pero no están infectados por V IH 293 295. La etiología de la reactividad p24
algunas cepas peculiares aún pueden afectar a la eficacia del NAT. En falsa positiva sigue siendo incierta. El análisis realizado por Blomberg
un caso publicado, Foglieniy cois.288 describieron un donante de sangre y cois.296 ha revelado la existencia de distintas regiones de reactividad
 1586
Preparación de la tira
Parte II Síndrom es clínicos principales

SDS

2-ME
A

A
Uso de la tira

=o -o f«
oo
° > f
Æ
Suero del paciente ^ Conjugado jfíf Sustrato enzimàtico
OO
o O -f
= n rh f
- r
00 ooy o c y ^
ee oc^

oo oH r o c -fâ

FIG U R A 122-6 Inmunotransferencia WB para el VIH. A, Se preparan las tiras de ¡nm unotransferencia con viriones del VIH p urificados que se alteran
con detergente Iónico y un age nte reductor. Luego son som etidas a electroforesis en gel de poliacrilam ida-dodecil sulfato sódico (P A G E-SD S) y se elec-
trotransfieren a tiras sólidas, generalm ente de nitrocelulosa. B, Las tiras son incubadas secuencialm ente con la m uestra procedente del paciente (suero,
plasm a, saliva u orina), enzim o con ju gadas con inm unoglobulina G (IgG ) antihum ana y con el sustrato enzim àtico. La posición de la enzim a ligada indica la
presencia de anticuerpos para cada una de las proteínas del VIH.

p24 en el suero de muestras falsas positivas y positivas verdaderas. antígenos de la dase II son expresados en ciertas líneas celulares (H9)
De forma similar, Deas y cois, identificaron péptidos en p24 que eran utilizadas para la propagación a gran escala del VIH . Dado que la d a ­
responsables de una reactividad falsa positiva en pacientes con lupus se II es incorporada a los viriones, las bandas de la W B pueden contener
eritematoso sistèmico (LES) y síndrome de Sjògren297. Por el contrario, niveles bajos de la dase II, lo cual, a su vez, puede provocar resultados
Kammerer298 ha descrito que no hay una asociación específica con la indeterminados314.
reactividad anti-p24 en pacientes reumatológicos y falsos positivos del Se ha adaptado el enfoque de la W B para su uso con proteínas pep-
VIH . Varias enfermedades autoinmunitarias, sobre todo la tiroiditis de tídicas o recombinantes en los denominados inmunoanálisis en línea
Hashimoto y el LES, así com o otras afecciones neoplásicas o de otro («INNO-LIA», «LiaTek»315 317 y «Pepti-LAV»). Todos tienen antígenos
tipo (linfom a no Hodgkin, histiocitosis), se asocian con reactividad y péptidos recombinantes específicos inmovilizados en posiciones espe­
p24159,299. Los estudios iniciales de los virus del grupo O con las primeras cíficas en una tira de nitrocelulosa; también se han propuesto otros
versiones de la W B dieron resultados variables300, pero las mejoras han análisis de confirm ación de fase sólida318. Dado que estos análisis de
dado lugar a una especificidad elevada casi equivalente para la mayoría fase sólida se construyen sin viriones, se reducen los resultados falsos
de los subtipos. Todavía se informa de tasas importantes de resultados positivos que tienen su origen en la presencia de proteínas celulares
indeterminados con muestras que contienen niveles altos de bilirrubina encapsidadas con el V IH . Los análisis pueden distinguir resultados
y en los casos de LES, hemolisis, anticuerpos reumatoideos, gammapatía positivos dobles en V IH -1/2319 y pueden dar un m enor número de
policlonal, hemodiálisis y anticuerpos HLA, así como en otras enfer­ resultados indeterminados320,321.
medades infecciosas, como el HTLV-1301. Además, se han descrito casos
esporádicos de W B indeterminadas con la esquistosomiasis en Brasil302, ELISA para VIH 1/2
la inmunización reciente para el tétanos303, la presencia de anticuerpos En Estados Unidos y muchos países occidentales, los requisitos de sensi­
heterófilos304 y la proteinuria masiva305. bilidad y especificidad óptimas en las pruebas del VIH suelen cumplirse
Se ha informado de resultados indeterminados de la W B con más con los formatos secuenciales de ELISA-WB. Los análisis de ELISA se
frecuencia en pacientes africanos306 31°. Las tasas de reactividad p24 son han utilizado para confirm ar la infección por el V IH , especialmente
muy altas en este continente, y, aunque la causa sigue siendo incierta, no en los países en vías de desarrollo con recursos lim itados, para res­
es probable que se deba a la infección por subtipos del virus diferentes paldar los análisis de W B o inmunofluorescencia. Como se describe
al B. La reactividad Gag del V IH -1, especialmente p24, era responsable en más adelante, la OMS ha establecido varias estrategias que incorporan
muchos casos de los resultados indeterminados, mientras que la reacti­ formatos de ELISA doble con formatos de diseño diferentes para los
vidad de Env se observaba en raras ocasiones311. Como consecuencia, se algoritmos diagnósticos. En 2013, la FDA amplió la aprobación de la
ha recomendado el uso de criterios alternativos para definir la infección prueba de detección selectiva mediante ELISA Multi-Spot para el VIH,
por VIH en África, como eluso de la combinación de gplóO y p 3 1 309,310. con el fin de incluir la confirmación como parte de un nuevo algoritmo
Se han descrito falsos positivos en la W B después de que la muestra propuesto por los CDC. El análisis M ulti-Spot emplea la concentra­
haya demostrado ser reactiva en varias pruebas con ELISA en presencia ción de la muestra en una membrana en fase sólida para superar las
de enfermedades reumatológicas, y la W B puede dar falsos positivos des­ interacciones relativamente lentas, mediadas por difusión entre los
pués de haberse obtenido resultados falsos positivos en el inmunoanálisis ligandos inmovilizados y los analitos libres en solución322. El M ulti-
enzimàtico (EIA)312,313 en circunstancias extremadamente infrecuentes, Spot contiene ligandos inmovilizados, incluidos gp41 recombinante,
lo que ha conducido a mi diagnóstico erróneo de infección por VIH. Los un péptido gp41 inmuno dominante, y un péptido inmunodominan-
 1587
..rev...
... tat....
A poi 3'

Capítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

IN PRO RT
U5 R
p17 p24 vif vpr vnu envgp120\ envgp41 nRf
gag
VIH-1 VIH-2

VIH
negativo VIH-2 F2 02AG B Proteina del VIH-1
}gp160/120

_ _-p6 1 P O L
— p55GAG
~^p51POL
) gp41 ENV

-p31 POL

m i-p 2 4 G A G

-p17GAG

FIG U R A 122-7 A, Proteí ñas detectadas mediante ¡nmunotransferencia para el VIH. Los Usados virales son alterados y se someten a electroforesis en gel
de poliacrilamlda-dodecil sulfato sódico (PAGE-SDS) y las proteínas se separan según su tamaño molecular. Se indican las posiciones de las proteínas virales
en las tiras de ¡nmunotransferencia para el VIH-1 y el VIH-2. También se muestra la localización de cada proteína en el virión y la posición de los genes que
codifican las proteínas más importantes es codificada mediante un código de colores en el mapa del genoma del VIH-1. B, Resultados de ¡nmunotrans-
ferencia para VIH-1 con subtipos de ejemplo y con VIH-2. Las inmunotransferencias actuales detectan todos los subtipos del VIH-1, pero no del VIH-2.
El VIH-2 puede proporcionar resultados indeterminados.

te gp36 representativo de cepas del VIH -2, así como un anticuerpo IgG infectadas. Los anticuerpos ligados se visualizan m ediante incuba­
antihumano de cabra para el control del procedimiento (v. fig. 122-4). ción con anticuerpos antihumanos marcados con fluorescencia325,326.
Las muestras de pacientes se añaden a un cartucho, que a continuación El requerim iento de que los anticuerpos muestren reactividad con
se concentra sobre la membrana, y los anticuerpos que reaccionan con patrones de tinción característicos proporciona mayor especificidad a
los ligandos inmovilizados se detectan con anticuerpo antihumano la interpretación de los resultados. La inmunofluorescencia indirecta
de cabra. En una serie de estudios, el uso secuencial de ELISA para el se ha utilizado mucho como prueba confirmatoria para el diagnóstico
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

V IH de tercera generación, seguida de M ulti-Spot fue equivalente al de la infección por V IH 326,327 y se sigue utilizando en laboratorios con
algoritmo estándar de ELISA-W B62,323,324. El método Multi-Spot también experiencia. La presencia de anticuerpos frente al V IH se dem ues­
detectó anticuerpos contra el V IH en personas con disminución de tra por una intensa inmunofluorescencia citoplásm ica en las células
los anticuerpos anti-gp41 debido al tratamiento antirretroviral171. La observada en múltiples campos, determinada por un profesional con
confirmación de la infección por VIH mediante ELISA puede convertirse experiencia. Los resultados negativos constan de una diferencia que no
en algo habitual (v. fig. 122-8C), especialmente en circunstancias donde es significativa en la tinción de fluorescencia de fondo en las células
la vinculación con la asistencia sanitaria se puede mejorar mediante la positivas y negativas. También se pueden obtener resultados que no son
detección selectiva y la confirmación en una sola consulta. ni positivos ni negativos (denominados «otros» o «indeterminados»)
cuando hay una intensa fluorescencia en células no infectadas e infec­
Inmunofluorescencia tadas. Entre las afecciones que interfieren en la inmunofluorescencia se
Inmunofluorescencia indirecta incluyen la lipemia intensa, la hiperbilirrubinemia, la paraproteinemia
El análisis de inm unofluorescencia (A IF) es una técnica virològica y enfermedades autoinmunitarias. Se ha descrito AIF para el V IH -2 328,
convencional para identificar la presencia de anticuerpos mediante la pero en Estados Unidos no se dispone de kits aprobados por la FDA
© capacidad de reaccionar ante antígenos virales expresados en las células para este fin.
 1588
Los parámetros de eficacia del AIF siguen siendo excelentes, y sus circunstancias, el RIPA puede ser más sensible que la reactividad de la
resultados se relacionan bien con los de la W B 329. En un estudio del W B. Huisman y cois.332 detectaron reactividad de Gag p24 precoz antes
Model Performance Evaluation Program (M PEP) no se encontraron de que se produjera reactividad en ELISA, y Saah y cois, observaron
Parte II Síndromes clínicos principales

falsos positivos, y el 14,3% de 215 resultados fueron indeterminados. Los que el radioinm unoprecipitado puede ser útil para resolver la inde­
AIF comercializados son rápidos, sencillos y baratos330, pero requieren terminación en la W B en las primeras fases de la infección150. El RIPA
tecnología especial y experiencia; no obstante, puede ser una prueba sigue siendo probablemente menos sensible que la detección de p24 y
muy apropiada en las zonas escasas de recursos331. En [Link]., el AIF se el NAT, tal y como se describe en algunos casos clínicos o análisis de
ha sustituido en gran parte por la WB. muestras seriadas para identificar la seroconversión335. Se han descrito
Otros métodos para el diagnóstico del VIH se usaron en el pasado, técnicas para distinguir entre el V IH -1 y el V IH -2 336. Los análisis de
pero se han suplantado en gran parte por análisis comerciales. El aná­ radioinmunoprecipitado son relativamente laboriosos y requieren unas
lisis de radioinmunoprecipitado (RIPA) es una técnica convencional condiciones de laboratorio y de equipamiento específicas. Además, no
para identificar la presencia de anticuerpos mediante la capacidad de existen versiones comerciales aprobadas por la FDA.
reaccionar ante antígenos radiomarcados332 334. Los antígenos pueden ser
marcados por yodación o por marcado metabòlico, en el que las células A P L IC A C IÓ N P R Á C T IC A
infectadas por VIH crecen en presencia de aminoácidos radiactivos, lo D E L D IA G N Ó ST IC O D E L V IH ______________________
que da lugar a la incorporación de la marca en las proteínas del VIH . Existen varios algoritmos para la toma de decisiones sobre la detección
Se incuban los lisados de las células radiomarcadas con diluciones del del VIH , según cuál sea su propósito. Los profesionales sanitarios pue­
suero del paciente. Los complejos de antígeno radiomarcado-anticuerpo den atender a pacientes directamente o derivados en diversos momentos
contra el VIH se recolectan utilizando reactivos como proteina A uni­ después de la evaluación inicial o tras aplazarse una donación de sangre.
da a sefarosa. Los radioinmunoprecipitados son muy específicos, y se Los algoritmos difieren según sus fines (control de las muestras de
usaban hace tiempo como prueba confirmatoria precoz333. En algunas sangre para transfusión, pruebas de detección selectiva para control

Fase de detección selectiva del VIH

Fase de confirm ación: inm unotransferencia

FIG U RA 122-8 Algoritm os para la detección del VIH en pacientes con factores de riesgo para la infección. En ausencia de infección documentada
(señalado en amarillo), todos los Individuos que presenten factores de riesgo para el VIH deben ser controlados y seguidos tal y como está indicado con
pruebas rutinarias. A, Algoritmo para la detección selectiva. Debe considerarse la posibilidad de realizar detección selectiva del VIH en todos los pacientes
que presenten un riesgo elevado de infección. La elección de la prueba debe basarse en las circunstancias clínicas de cada caso. B, Algoritmo para la
confirmación: inmunotransferencia. Los resultados negativos e indeterminados deben servaloradosy deben considerarse otras alternativas, especialmente
la posibilidad de que exista una Infección aguda por VIH.
 1589
Propuesta de fase de confirm ación: algoritmo de Multi-Spot

Detección selectiva de tercera generación del VIH-1/2 reactiva

Capítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

VIH-1 negativo VIH-1 positivo VIH-1 negativo VIH-1 positivo
VIH-2 negativo VIH-2 negativo VIH-2 positivo VIH-2 positivo

NAT para VIH Resultados de ELISA

i
Infección por VIH-1
r
i
Infección por VIH-2
>
I
Infección doble
discordantes por VIH-1 y VIH-2
P o s itiv o ^/ \^ N e g a tiv o
«
Infección
por VIH-1
© ©
® ©

FIG U R A 122-8 (cont.) C, Algoritmo de confirmación: propuesta de algoritmo con Multi-Spot, que permite la detección selectiva y la confirmación
usando pruebas rápidas. Distingue el VIH-1 del VIH-2 o la infección doble. ELISA, análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas; AIF, análisis de inmuno-
fluorescencia; NAT, análisis de ácido nucleico.

epidemiológico, diagnóstico del paciente). En Estados Unidos, la FDA las pruebas y el asesoramiento. El reciente cambio al modelo de «autoex-
regula las estrategias; a nivel mundial, es la OMS la que ofrece infor­ clusión», en el que la prueba del V IH se realiza de forma rutinaria, y
mación sobre la «mejor práctica»337 conocedora de los requerimientos en el que el consentimiento puede ser parte del consentimiento general
especiales y las lim itaciones de varias localizaciones. La llegada de para recibir atención médica, no exime del requisito de asesoramiento.
las pruebas rápidas y de los análisis a la cabecera del pacien te o En general, se dispone de inform ación por escrito, y se proporciona
de las pruebas domiciliarias complica esos algoritmos; sin embargo, asesoramiento adicional conforme a lo solicitado por el paciente. El ase­
en Estados Unidos, independientemente de cuál sea el propósito de la soramiento consta de la explicación del VIH y sus modos de transmisión,
detección y el lugar en el que se realice la prueba, todos los algoritmos el riesgo, el periodo ventana, y una descripción de la propia prueba,
que se utilizan para el diagnóstico tienen dos fases distintas: la fase de incluidas sus limitaciones. La confidencialidad de la explicación y de los
detección selectiva y la fase de confirmación (fig. 122-8). resultados es fundam ental, pero los profesionales deben inform ar a
En general, el proceso diagnóstico más eficaz tiene cinco caracterís­ los pacientes de los requisitos de notificación basada en el nombre. Puede
ticas secuenciales («las cinco C»): Consejos, Consentimiento, Confi­ ser necesario un asesoramiento específico para grupos individuales,
dencialidad de los resultados de las pruebas, resultados Correctos de com o las m ujeres embarazadas, familias o parejas. Las pruebas con
las pruebas y Conexiones/vinculación con la asistencia sanitaria338. Las autoexclusión pueden identificar a individuos previamente no diagnos­
personas inscritas en los programas en los que estos pasos se coordinan ticados, pero incluso las pruebas rutinarias requieren que se preste una
con eficacia tienen más posibilidades de recibir una asistencia satis­ atención cuidadosa a la anamnesis y los datos demográficos del paciente.
factoria a largo plazo para el VIH.
Fase de detección selectiva del VIH-1 y VIH-2
Contexto de las pruebas, La fase de detección selectiva empieza con la entrevista con el paciente.
consentim iento y asesoram iento Como ya se ha dicho, todas las pruebas para la detección de la infección
previo a las pruebas por V IH son imperfectas, y las tasas de resultados falsos positivos son
Los contextos para las pruebas diagnósticas del VIH se han clasificado bastante elevadas en las poblaciones con baja prevalencia. Para el propó­
en varias categorías, y se ha evaluado su éxito en diversas circunstancias. sito de diagnóstico, se debe utilizar una prueba eficaz del VIH asociada
En general, las pruebas realizadas in situ en el momento de la obtención a una evaluación del riesgo de infección por el virus339.
de la muestra se consideran «diagnóstico en el punto de atención». Cuando se van a realizar las pruebas para la detección del V IH ,
Las pruebas del VIH basadas en el profesional sanitario suelen reali­ hay varias preguntas que proporcionan información útil para decidir
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

zarse en clínicas u hospitales, por iniciativa de los profesionales que cuál es la prueba óptima de detección selectiva (rápida, convencional o
atienden a pacientes individuales, y conllevan un asesoramiento especí­ detección del antígeno p24) que se va a realizar (v. fig. 122-8A): ¿Existe
fico y una explicación del consentimiento. Aunque se han sustituido en riesgo de infección aguda por V IH -1? ¿Existe riesgo de infección por
gran parte por un asesoramiento y pruebas voluntarios, se ha sugerido VIH -2? Si existe un riesgo importante de infección aguda, no se reco­
que las pruebas basadas en el profesional sanitario son mía estrategia útil, mienda usar algunas modalidades de detección rápida, ya que tienen
sobre todo cuando las explicaciones que dichos profesionales ofrecen a una sensibilidad algo m enor en este contexto. Los avances recientes
las parejas o mujeres embarazadas son lo suficientemente convincentes han elaborado unas modalidades de pruebas rápidas que combinan la
para superar los inconvenientes percibidos de miedo y estigmatización88. detección del antígeno p24 y anticuerpos frente al V IH -1 58,191,340 que
El asesoramiento y las pruebas voluntarios pueden efectuarse en fueron aprobadas por la FDA a mediados de 2013. Si existe riesgo de
diversos contextos que no se limitan a los centros sanitarios, sino que infección por V IH -2 (v. más adelante), sólo se dispone de un número
se extienden a contextos móviles u ocupacionales, y pueden dirigirse a limitado de kits de pruebas rápidas que criban en busca del V IH -1 y
grupos específicos, incluidas las parejas y familias. En el pasado, todas el V IH -2 (p. ej„ M ulti-Spot H IV -l/H IV -2 Rapid Test, ADVIA Cen-
las pruebas tenían básicamente un formato de «autoinclusión», en el que taur H IV 1/0/2 Enhanced ReadyPack Reagents, H IV 1/2 STAT-PAKT
Assay; todos los kits aprobados en la actualidad por la FDA figuran en
 1590
[Link]/cber/products/[Link]). Si se considera que realizar un alta de seroconversión completa en quienes habían obtenido resultados
diagnóstico rápido ofrece ventajas y parece que el paciente no presenta indeterm inados en la W B. Las W B indeterm inadas con reactividad
riesgo de infección por V IH -2 o de infección aguda por V IH -1, debe singular a gpl20/160 o gp 41 son menos típicas en relación con falsos
Parte II Síndromes clínicos principales

considerarse la posibilidad de realizar una prueba rápida, de cuyas positivos y pueden indicar una infección en fase inicial347. Basándose
ventajas y desventajas debe informarse. Si se realiza una prueba rápida y en los estudios iniciales, los análisis de ELISA tendrán cada vez más
el resultado es que no ha habido reactividad, se debe realizar mía prueba importancia para resolver las W B indeterminadas.
convencional de ELISA para el VIH-1/2 para evaluar la posibilidad de La repetición de la prueba de ELISA/WB usando una muestra nue­
que el paciente tenga una infección reciente. va es útil para resolver la indeterminación de la W B. Se suele indicar
Todas las pruebas de ELISA para la detección selectiva de la infec­ la repetición de las pruebas a las 4-6 semanas para determinar si un
ción por VIH que han dado resultados reactivos se repiten automáti­ resultado indeterminado representa o no una respuesta inmunitaria en
camente por duplicado, y, si se observa reactividad de nuevo, se envían evolución a mía infección reciente por VIH . Sin embargo, en los últimos
para confirm ación. En caso de que los resultados sean discordantes, años se ha realizado un esfuerzo para instaurar un tratamiento antirre-
debe obtenerse otra m uestra de sangre para una nueva prueba de troviral tan pronto como sea posible después de que se haya producido
detección selectiva con ELISA para el VIH-1/2. Puede considerarse el la infección por VIH . La estrategia habitual de «esperar y repetir» puede
empleo de un kit de ELISA independiente aprobado para el VIH-1/2 dar lugar a un retraso innecesario en tales casos. La prueba de detección
usando una estrategia de detección diferente. Los resultados no reac­ del antígeno p24 es de utilidad para resolver la indeterminación cuando
tivos identifican a los pacientes con riesgo elevado pero que no tienen los niveles de p24 son elevados. Sin embargo, un resultado negativo en
infección detectable. Estos pacientes constituyen una población crítica la prueba del p24 no es informativo, ya que, aun así, el paciente puede
que requiere atención y asesoramiento continuos. encontrarse en las primeras fases de la infección.
El empleo de NAT TMA/HPA cualitativa aprobada por la FDA
Fase de confirmación del VIH-1/2 representa una modalidad apropiada para resolver W B indeterminadas,
Las muestras con reactividad repetida en las pruebas de detección selec­ especialmente si la infección aguda es una posibilidad. El NAT Aptima
tiva en serie se envían para confirm ación (v. fig. 122-8). Las pruebas funciona bien con todos los subtipos del VIH -1, pero no detecta el VIH-2.
confirmatorias autorizadas por la PDA son la W B, los análisis de inmu- En Estados Unidos, no se recomienda el empleo de ADNr o análisis de
nofluorescencia, el NAT cualitativo y la ELISA Multi-Spot. En la práctica PCR, que están aprobados por la FDA para la determinación del ARN
actual, los análisis de W B son los más utilizados. La evidencia reciente del VIH como auxiliar en el tratamiento de la infección por VIH , para su
indica que el análisis Multi-Spot para el VIH tiene un rendimiento idén­ empleo en el contexto diagnóstico para confirmar la presencia de infec­
tico a la W B, lo que ha dado lugar a que la PDA amplíe las indicaciones ción por VIH . Se ha optimizado el rendimiento de estos análisis para su
del M ulti-Spot, incluyendo la confirm ación de la infección del VIH uso en poblaciones de pacientes infectados por V IH , pero no han sido
cuando se combina con ELISA de tercera generación. Se ha propuesto suficientemente probados en la infección en fase inicial. Sin embargo, en
añadir formatos de ELISA secuencial como algoritmo diagnóstico para muchos países en los que no se dispone de Aptima, se emplean análisis
la infección por VIH. El uso de las modalidades secuenciales de análisis de PCR evaluados por la OMS y disponibles comercialmente como mía
rápidos para el diagnóstico del VIH tiene ventajas logísticas evidentes prueba confirmatoria adicional cuando los patrones de ELISA o de W B
en cuanto a la vinculación con la asistencia sanitaria. son indeterminados y/o se sospecha una infección aguda por VIH. Antes
Como se ha señalado previamente, los resultados de la W B pueden de la introducción del NAT cualitativo, se utilizaba el NAT cuantitativo,
ser positivos, negativos o indeterminados. Un positivo en la W B en una teniendo muy en cuenta la viremia de bajo nivel. Se ha sugerido que
muestra que ha mostrado reactividad en las pruebas seriadas de ELISA el empleo de ensayos confirmatorios alternativos como RIPA o A IF348
para el VIH-1/2 indica infección por V IH -1. Un resultado negativo en la resuelve los resultados indeterminados en la W B, aunque la mayoría
W B indica la ausencia de anticuerpos frente al V IH -1 en cantidad sufi­ siguen siendo indeterminados349.
ciente como para reaccionar a las proteínas en las tiras de nitrocelulosa. En Estados Unidos, se ha descrito que el uso de Multi-Spot para el
Ante mi resultado negativo en la W B debe considerarse la posibilidad de V IH es equivalente a la W B como análisis confirmatorio, incluida la
una infección reciente por VIH (período ventana). Independientemente resolución de las W B indeterminadas350, y los algoritmos alternativos
de la presencia de infección por V IH -1 deben revisarse los factores de han ofrecido míos resultados satisfactorios en las pruebas de campo323,324.
riesgo para la infección por V IH -2. Debe realizarse W B para el VIH -2 Estos datos proporcionan una modalidad adicional para evaluar las W B
si está indicado, y también en los individuos con características demo­ indeterminadas, sobre todo en circunstancias donde no se dispone de
gráficas apropiadas en el marco de unos resultados negativos por W B NAT por motivos técnicos o económicos.
para el V IH -1. Hay que señalar que no hay análisis aprobados por la
FDA de W B, AIF o NAT con respecto al V IH -2, y la confirmación de Información y asesoramiento del paciente
la infección por V IH -2 debe incluir una evaluación cuidadosa de las La información y asesoramiento pre-prueba y post-prueba representan
elecciones disponibles de la WB. No obstante, un análisis de detección una gran oportunidad para que el personal sanitario contribuya a la
selectiva, el Multi-Spot HIV-l/H IV-2 Rapid Test, puede ser una ayuda reducción de la tasa de transmisión de la infección por VIH y son una
útil, porque diferencia entre el V IH -1 y el V IH -2 en un form ato de parte más del proceso diagnóstico. Aconsejar al paciente es de máxima
ELISA visual. im portancia en el diagnóstico y debe considerarse una asesoría por
La resolución de los resultados indeterm inados de la W B es una parte de personal especializado. La sesión pre-prueba suele consistir
tarea esencial para cualquier médico especializado en enfermedades en inform ar sobre la im portancia y las lim itaciones de las distintas
infecciosas, y debe hacerse colaborando con el personal del laboratorio. pruebas, los cambios de hábitos para reducir el riesgo y las consecuencias
Un resultado indeterminado en la W B puede representar una reacción posibles de los resultados positivos. Cuando se utiliza un planteamiento
no específica o una infección por VIH en fase inicial. Debe evaluarse el de autoexclusión, el consentimiento inferido no implica que no haya
patrón de reactividad en el contexto de las comorbilidades del paciente asesoramiento. Los profesionales sanitarios son elementos esenciales
y de los factores de riesgo para el V IH . Davey y cois.341 y otros auto­ en un punto crítico para el diagnóstico del VIH y deberían disponer de
res342 observaron numerosos patrones de indeterm inación obtenidos recursos para ofrecer información a los pacientes en todas las circuns­
en pacientes de alto riesgo, y concluyeron que ninguno era predictivo tancias.
de infección. De modo similar, en las poblaciones con bajo riesgo de
infección, el análisis longitudinal de los resultados indeterm inados Estrategias alternativas para la detección
de la W B casi nunca revela evolución a la infección. Los estudios longitu­ selectiva y la confirmación del VIH
dinales realizados en donantes de sangre con resultados indeterminados Aunque el método ELISA/WB secuencial es un planteamiento sensible y
en la W B no han demostrado que se produzca una posterior serocon- específico para la detección del VIH , es relativamente caro y laborioso
versión com pleta343,344. Los pacientes que sí progresan a la infección y requiere tecnología especial. Por otro lado, en zonas con pocos recursos
con resultados indeterm inados casi nunca progresan en ausencia de debe disponerse de estrategias alternativas. Las estrategias de ELISA
reactividad de Env o p24345. Por el contrario, Rich y cois.346 estudiaron doble, utilizando análisis con diferentes principios o antígenos, han
una población penitenciaria con factores de riesgo y observaron una tasa demostrado una sensibilidad y especificidad del 100% en las pruebas
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de campo cuando se han utilizado subtipos del VIH apropiados para las de análisis domiciliarios ha incorporado el asesoramiento por escrito
zonas con pocos recursos351356359. Incluso en los países desarrollados, y la disponibilidad de asesoramiento telefónico, incluidos los servicios
las estrategias alternativas pueden ser avances útiles; el empleo del Multi- de derivación.

Capítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Spot para el VIH como prueba confirmatoria proporcionaba resultados Después de las pruebas, se requiere asesoramiento con indepen­
satisfactorios en comparación con los de la W B y resolvió varios resul­ dencia de cuál sea su resultado. Si no se detecta la infección por VIH ,
tados indeterminados de ésta (v. después)350. Los estudios adicionales es esencial ofrecer asesoram iento y explicaciones sobre el período
serán útiles para diseñar nuevos algoritmos (y quizá más baratos) para ventana y la repetición de las pruebas. Cuando se diagnostica el VIH ,
la detección selectiva y la confirmación de la infección por VIH. las intervenciones consistentes en mi asesoramiento apropiado, apoyo
La OMS y El Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/ emocional y vinculación con la atención continua son fundamentales.
SIDA (O N USID A)190,360,361 han propuesto 3 estrategias alternativas para El asesoramiento posterior a la prueba puede reducir en gran medida
la detección de la infección por V IH , diseñadas para el control de las el riesgo, aunque los estudios aleatorizados no siempre han demostrado
muestras de sangre para transfusión (Estrategia I), el control epide­ este beneficio367. La aparición de pruebas aprobadas rápidas de detección
miológico y diagnóstico (Estrategia II) y el diagnóstico (Estrategia III). selectiva y confirmación en la sala de urgencias y en otras situaciones
En la Estrategia I, la reactividad en una única prueba de detección de asesoramiento y análisis voluntarios aumenta las posibilidades de
selectiva con ELISA o en una prueba rápida simple se considera un mejorar la vinculación con la atención sanitaria, pero sólo si se cuenta
resultado positivo, y un resultado negativo significa VIH-negativo. Con con los recursos adecuados y de fácil acceso en todo momento. En otras
esta estrategia se puede conseguir un control bastante estricto de las circunstancias, incluidas las pruebas domiciliarias, el asesoramiento y la
muestras de sangre para transfusión, y se recomienda en las zonas en vinculación con la atención pueden ser más difíciles de implementar. Los
las que la seroprevalencia para el VIH es mayor del 30% en la población factores que disminuyen la vinculación con la atención sanitaria tienden
de pacientes (com o en una planta de ingresados por tuberculosis); a variar en función del riesgo y de las circunstancias. En estudios deta­
esta recom endación ha sido apoyada en estudios de cam po362. En la llados de la población de consumidores de drogas intravenosas, Wes-
Estrategia II, se utiliza ELISA secuencial o mía prueba rápida/sencilla. tergaard y cois.368 identificaron la falta de acceso a la atención médica,
Un único positivo hace que se repita la prueba de ELISA, y, si vuelve el consumo activo de drogas y el encarcelam iento com o obstáculos
a haber reactividad, el resultado positivo se informa como presencia específicos para la vinculación con la atención sanitaria.
de infección por VIH . En caso de resultados discordantes, se repite la
prueba con una muestra nueva, y, si hay discordancia entre las mues­ C IR C U N S T A N C IA S E S P E C ÍF IC A S
tras, se considera que el resultado es indeterminado. La Estrategia II se Y P O B L A C IO N E S E S P E C IA L E S ___________________
recomienda para la detección de la infección por VIH en zonas con una Pruebas del VIH en el contexto
seroprevalencia menor o igual al 10% y para el diagnóstico en aquellas del síndrom e retroviral agudo
zonas con mía seroprevalencia del 30% entre las personas sintomáticas o de otra enferm edad aguda
y de más del 10% entre las asintomáticas. En la Estrategia III se utilizan La primoinfección por VIH puede presentarse como un síndrome viral
dos pruebas secuenciales, comenzando con mía prueba convencional de agudo con fiebre, linfadenopatía y exantema (v. cap. 124). El diagnóstico
ELISA o una prueba rápida/sencilla. Las muestras reactivas una o dos próximo al momento de la infección tiene beneficios sociales, médicos
veces se someten a una prueba independiente, en la que se utiliza una y de salud pública evidentes50. Puede estar diseñado para ser eficaz y
estrategia o un preparado de antígenos diferentes. La reactividad en las rentable en circunstancias de cuidados agudos, sobre todo cuando se
tres pruebas se considera un resultado positivo. La Estrategia III se ha combina con la evaluación del riesgo369 371, pero no todas las estrategias
recomendado para el diagnóstico de pacientes asintomáticos en zonas de detección selectiva tienen la misma eficacia en la detección de la
con mía seroprevalencia menor o igual al 10%. primoinfección por VIH.
El kit representa una proporción muy im portante del coste total Como ya se ha descrito, la producción de ARN del VIH en el plasma
de la prueba190,351,356,363. La OMS suministra kits para la detección del y la reactividad serológica evolucionan de una manera relativamente
V IH a los países con pocos recursos económicos. Para ello, adquiere reproducible tras la infección viral (v. fig. 122-2). Fiebig y cois.372 pro­
grandes cantidades a los fabricantes que cumplen los requisitos esta­ pusieron un sistema de estadificación de la infección inicial por el VIH
blecidos por la OMS sobre la eficacia y el diseño del kit. Además de las basado en los patrones de NAT, p 24y de reactividad serológica: Fiebig I,
especificaciones técnicas, la OMS recomienda que cualquier kit que se ARN del VIH positivo, antígeno p24 negativo, EIA de tercera generación
vaya a comercializar a nivel internacional sea antes autorizado para su negativo; Fiebig II, ARN del VIH positivo, antígeno p24 positivo, EIA de
uso en el país de fabricación190. tercera generación negativo; Fiebig III ARN del V IH positivo, antíge­
El potencial de las estrategias alternativas en el ámbito interno de no p24positivo, EIA de tercera generación positivo, W B negativa; Fiebig IV,
Estados Unidos se ha estudiado con rigor en el contexto de los requeri­ ARN del VIH positivo, antígeno p24 positivo o negativo, EIA de tercera
mientos de sensibilidad y especificidad establecidos por la FDA364, y se generación positivo, W B indeterminada. Todos los sujetos tenían que
ha llegado a la conclusión de que algunos formatos dobles (excluida la tener un EIA no reactivo con un EIA no sensible a IgM. En estos prime­
W B) pueden aportar características de rendimiento apropiadas y pueden ros estudios, los intervalos acumulados medios correspondientes desde
tener un menor número de resultados indeterminados o discordantes. el inicio de la infección por VIH según Fiebigycols. eran: 5 días (Fiebig I),
10,3 días (Fiebig II), 13,5 días (Fiebig III) y 19,1 días (Fiebig IV). Los
Asesoramiento posterior a las pruebas eventos inmunológicos y virológicos en los estadios precoces Fiebig I
y vinculación con la asistencia sanitaria a III se siguen investigando373,374; Ananworanich y cois.375 indicaron que el
Las estrategias de notificación suelen consistir en una entrevista personal uso de pruebas del VIH de cuarta generación permite subclasificar a los
para permitir una conversación amplia y responder a las preocupaciones pacientes de estadio Fiebig I, lo que podría proporcionar información
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de los pacientes. El asesoramiento telefónico resultó ser sorprendente­ para diseñar nuevas estrategias de análisis.
mente eficaz en las estrategias de recogida domiciliaria de las muestras365, El diagnóstico de la infección por VIH en los estadios Fiebig iniciales
y las alternativas a la conversación en persona pueden ser ventajosas requiere prestar una atención específica a la anamnesis y la exploración
en ciertas circunstancias. Tsu366 comparó la notificación directa (cara a física. Los estudios de laboratorio se dirigen a detectar la actividad
cara) y la notificación telefónica (los pacientes llamaban para obtener serológica precoz, el antígeno del V IH y el ARN del virus. El análisis
los resultados) en un ensayo aleatorizado de 351 jóvenes sin hogar y TMA/HPA (Aptima) es actualmente la prueba más sensible para la
en situación de riesgo. Una proporción significativamente mayor de infección aguda por V IH -1. El uso de análisis cuantitativos rutinarios
personas del grupo de notificación telefónica recibió los resultados de ARN viral desarrollados para monitorizar la infección por V IH no
de las pruebas y el asesoramiento posterior a la prueba en comparación con está aprobado por la FDA para el diagnóstico y se han descrito casos de
los que regresaban para recibir información cara a cara. El asesoramiento falsos positivos de detección de ARN con un número relativamente bajo
siempre ha sido un componente de los servicios de recogida domiciliaria de copias de ARN viral (< 5 .0 0 0 copias). Los análisis rápidos/simples
de las muestras y se ha incorporado en los nuevos protocolos de análisis aprobados por la FDA pueden no ser tan sensibles com o los análisis
domiciliarios, incluida la información basada en internet, la atención ELISA de tercera generación estándar. La com binación de antíge­
telefónica las 24 horas del día y los servicios de derivación. El protocolo no P24 y ELISA de tercera generación tiene un rendimiento excelente y
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puede detectar antígenos unos 5-7 días después de la aparición de ácido gran importancia. En especial, la transcriptasa inversa del V IH -2 no es
nucleico62. Los análisis de cuarta generación tienen mayor sensibilidad sensible a los antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa no
para la detección de p24 que los análisis más antiguos que sólo detectan nucleósidos (ITINN), como nevirapina, efavirenz, etravirina o delavirdi-
Parte II Síndromes clínicos principales

el antígeno p24. Los análisis de cuarta generación disponibles en Estados na. Esto se debe a mi polimorfismo Y 188L que aparece de forma natural
Unidos pueden detectar la infección aguda por VIH en más de 80% de en el V IH -2. Como consecuencia, los pacientes infectados por VIH -2
los individuos que son positivos mediante NAT, pero no reactivos o (o con infección dual V IH -1/2) no deben ser tratados con ITINN. A
indeterminados en los análisis basados sólo en anticuerpos. pesar de que varios estudios recientes sugieren que el V IH -2 es sensible
El diagnóstico de la infección aguda por V IH requiere tanto la al tratamiento con fármacos de las nuevas clases (inhibidores de la inte-
detección selectiva como la confirmación del diagnóstico. Los análisis grasa y de la entrada), puede ser especialmente difícil de tratar el V IH -2
de cuarta generación están aprobados para la detección del VIH , pero farmacorresistente, porque una porción sustancial de los virus resistentes
no para su confirmación. Los análisis cualitativos de ARN del VIH para codifican m utaciones (com plejo m utación resistencia Q 151M ) que
el diagnóstico están aprobados tanto para la detección como para la confieren multirresistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa
confirmación, pero no para ambos procesos en el mismo individuo. En nucleósidos (ITIN )386. Por tanto, el diagnóstico erróneo déla coinfección
las primeras etapas de la infección, es poco probable que los análisis de VIH-1/2 como mía monoinfección por VIH -1 puede causar rápidamente
inmunofluorescencia, W B o Multi-Spot de tercera generación confir­ dificultades a la hora de tratar un V IH -2 farmacorresistente.
men la infección por VIH. En el diagnóstico de la infección aguda por Inicialmente, del 60% al 90% de los sueros de personas infectadas
VIH , las pruebas cualitativas del ARN viral pueden ser el único método por V IH -2 reaccionaban con los kits de ELISA para el V IH -1 387,388.
aprobado con suficiente sensibilidad para confirm arla infección. Por En Estados Unidos, al principio, no se desarrolló ninguna prueba de
lo tanto, el uso de un análisis de cuarta generación sería un paso inicial detección selectiva específica para el VIH -2, ya que el número de casos de
razonable como algoritmo diagnóstico, seguido de la determinación infección por V IH -2 era relativamente bajo. Se desarrollaron análisis de
cualitativa del ARN del VIH para su confirmación. Cuando se sospecha detección selectiva com binados389 para m ejorar la sensibilidad de los
una infección aguda por VIH y los análisis de cuarta generación son análisis al V IH -1, que incorporaban con frecuencia péptidos sintéticos,
negativos para el antígeno en la detección selectiva inicial, la repetición incluidos los de los dominios inmunodominantes de las glucoproteí-
de las pruebas con los análisis cualitativos más sensibles de ARN viral nas del V IH 390 396. Se describió que el empleo de pruebas de absorción
sería útil. Si el antígeno del VIH es positivo, pero el análisis cualitativo cruzada397, métodos de ELISA competitivos398,399 y análisis de PCR dis­
posterior del ARN es negativo, será necesario realizar más pruebas para tinguía las infecciones400. Desde entonces, se han elaborado análisis de
resolver estos resultados discordantes. detección selectiva específicos para el V IH -2 (Genetic Systems, Biorad
Por lo tanto, docum entar la infección por V IH tras instaurar de Laboratories, Redmond, WA); el diagnóstico de laboratorio de la infec­
forma precoz el tratamiento antirretroviral (TAR) puede plantear difi­ ción por V IH -2 es rápido y sencillo. Y los análisis rápidos son sólidos
cultades diagnósticas. O’Connell y cois.171 demostraron la utilidad del en los estudios de campo401.
Multi-Spot después del inicio precoz del TAR, pero no se han realizado El desarrollo de mía plataforma de ELISA para el VIH -1 o el V IH -2
estudios a gran escala de detección tras la introducción del TAR en las (prueba rápida Multi-Spot para ambos virus) que distingue si la reactivi­
infecciones agudas por VIH. En tales circunstancias, el análisis del ADN dad procede de mío u otro tipo viral, representa mi avance particularmen­
del VIH asociado a células puede ser muy útil. Las células infectadas por te útil. Debido a que el análisis Multi-Spot está aprobado actualmente por
el VIH persisten a pesar de la introducción del TAR y se detectan con la FDA para la confirmación de la infección por el VIH , la combinación
facilidad incluso tras varios años de tratamiento supresor376. de mía prueba de detección selectiva reactiva con análisis de tercera gene­
Como ya se ha indicado, otras infecciones agudas pueden causar una ración para el V IH -1/2 y la confirmación de la infección por VIH -2 con
falsa reactividad en los análisis de detección selectiva del VIH . Asimis­ Multi-Spot ofrece, por primera vez, mi método aprobado por la FDA para
mo, la primoinfección por VIH puede cursar con síntomas relativamente el diagnóstico de esta infección viral en Estados Unidos. La demostración
inespecíficos y puede dar resultados falsos positivos de infección aguda de la utilidad del Multi-Spot como posible análisis confirmatorio350 sugiere
por VEB. Por lo tanto, estos casos deben revisarse exhaustivamente. que esta modalidad será especialmente útil para evaluar la presencia de
infección por V IH -2 (v. fig. 122-8C).
Detección de las infecciones por VIH-2 Los análisis de W B para el V IH -2 tienen proteínas Gag, Pol y Env
y d u ales VIH-1/2 similares, aunque el tamaño m olecular y, por tanto, la m igración en
El V IH -2 es un retrovirus con una estructura y un programa de repli- PAGE-SDS de estas proteínas difieren con respecto a las de las pro­
cación similares a los del V IH -1, pero su origen, epidemiología, patrón teínas del V IH -1 (fig. 122-7A ). Puede haber una cierta reactividad
de extensión, progresión de la enfermedad, organización genética y cruzada entre las proteínas Gag y Pol relativamente bien conservadas
secuencia del ácido nucleico son distintos36,37,377. Las primeras infeccio­ (fig. 122-7B), lo que da lugar a resultados indeterminados en la W B. Al
nes por VIH -2 se informaron en África occidental, pero hoy se observan principio se informaba con bastante frecuencia de reactividad cruzada
también en Europa (sobre todo en Portugal) y en el sur de Asia, incluida en la W B entre el V IH -1 y el V IH -2. Más adelante, la introducción del
India378. Los CDC informan de que los países africanos que tienen una requerimiento de la presencia de reactividad tanto para las proteínas
prevalencia de infección por V IH -2 de al menos un 1% son Angola, Env gp36 como gp l30 redujo la tasa de resultados falsos positivos. La
Cabo Verde, Costa de Marfil, Cambia, Guinea Bissau, Mali, Mauritania, resolución de la indeterminación en la W B es quizá más problemática
Mozambique, Nigeria y Sierra Leona. Además, Benín, Burkina Faso, en el caso del V IH -2 que en el del V IH -1. Los análisis para la detección
Ghana, Guinea, Liberia, Níger, Santo Tomé, Senegal y Togo tienen del antígeno p24 del VIH -1 detectan la proteína Gag del V IH -2, y se han
una cifra significativa de infecciones por V IH -2. En [Link]. se han descrito análisis de captura del antígeno del V IH -2 con una sensibilidad
notificado menos de 100 casos de infección por V IH -2 379. El hecho de es­ elevada402. Sin embargo, en [Link]. no están aprobados por la FDA
tar infectado por V IH -2 no impide infectarse también por V IH -1380 y se los análisis de captura de antígeno del V IH -2. La metodología para
han documentado casos de infección secuencial por V IH -2 y V IH -1381 determinar los niveles de ARN del V IH -2 no ha sido aún estandarizada
y casos de infecciones dobles en Á frica occidental e In d ia378,382,383. en el mismo grado que la del V IH -1, y, actualmente, no existe en el
La prevalencia del V IH -2 es baja y puede estar en descenso en algunas mercado ninguna prueba autorizada por la FDA para este propósito. Se
áreas de África occidental384. En Estados Unidos, el VIH sigue siendo han utilizado análisis de inmunofluorescencia indirecta para distinguir
infrecuente, pero no excepcional; Torian y cois.385 han documentado las infecciones producidas por V IH -1 de las causadas por V IH -2 328,
62 infecciones por V IH -2 en la ciudad de Nueva York en el p erío ­ pero, hasta la fecha, la FDA no ha autorizado ningún kit de AIF para
do 2000-2008. Los análisis de cuarta generación son eficaces para detectar el V IH -2. Se ha descrito el cultivo del V IH -2 a partir de muestras de
el V IH -262. individuos infectados403, pero la frecuencia de recuperación del virus ha
La capacidad para identificar el V IH -2, distinguir entre el VIH -2 y el sido más baja que para el V IH -1403. El uso de análisis rápidos o en línea
VIH -1 e identificar las infecciones dobles ha sido siempre importante, con antígenos recombinantes ha demostrado ser útil para identificar
tanto desde el punto de vista epidemiológico como del control de las las infecciones dobles por V IH -1 y V IH -2319,404,405. Al igual que para el
muestras de sangre para transfusión, pero ahora, en la era del trata­ V IH -1, se han desarrollado algoritm os de toma de decisiones para
miento antirretroviral eficaz, el diagnóstico preciso es un aspecto de la detección de la infección doble por V IH -1 y V IH -2 con pruebas
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alternativas a ELISA y W B. Estos protocolos alternativos tienen una especial, todos los tipos y grupos se detectan por análisis ELISA para el
sensibilidad y especificidad excelentes, incluso en el caso de infecciones VIH , incluso los grupos N y P419.
simultáneas por ambos virus406. Se han optimizado las características del rendimiento de muchos kits

Capítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

D ebido a que los casos de V IH recién d iagnosticados suelen del V IH -1 usando el subtipo B del VIH-1. La incorporación de péptidos del
remitirse para el inicio precoz del TAR, es absolutamente obligatorio VIH con amplia reactividad cruzada en la tercera generación de ELISA ha
identificar la presencia del V IH -2, ya sea como infección única o como permitido la detección de subtipos no B, incluido el tipo O, que se halla
coinfección VIH-1/2. Torian y cois.385 han documentado un retraso relacionado más distantemente420 423. Se ha descrito que mi ELISA basado
prolongado ( > 1 año) a la hora de documentar la presencia del V IH -2 en péptidos con empleo de péptidos de V 3 discrimina con precisión
después del primer diagnóstico de infección por VIH . A tenor de las entre los virus VIH y VIS424, incluido el grupo O. Por tanto, este grupo M
consecuencias de la aparición de farm acorresistencia si se emplean detectado por ELISA se utilizó para identificar la existencia de cepas del
inicialm ente regímenes que contienen ITIN N , se debe realizar una grupo N408. Los subtipos del V IH -1 (virus de los grupos O y N) se detectan
evaluación cuidadosa déla infección por V IH -2 en todos los pacientes por técnicas convencionales de W B (fig. 122-7B). También ha tenido mi
cuya infección por V IH está originada en África occidental o relacio­ buen rendimiento el análisis cualitativo TMA/HPA en la detección de los
nada con dicha zona. Los CDC recomiendan el análisis del V IH -2 en subtipos no B; se detectaron todos los subtipos A, C, D, E, F, G, N y O.
las parejas sexuales o que comparten agujas con las personas infectadas
por V IH -2, en las personas de países con poblaciones significativas con Detección de infecciones dobles
V IH -2, en las personas que han recibido transfusiones o que han estado por VIH-1
expuestas a agujas no estériles en países con poblaciones significativas La respuesta inmunitaria humana frente a los virus suele impedir las
con V IH -2 o en el caso de niños nacidos de madres con infección infecciones secundarias por virus idénticos o estrechamente relacionados,
conocida por V IH -2, en personas con enfermedad similar a la causada pero el VIH es una excepción. Dos cepas pueden infectar a la misma
por V IH pero que dan resultado negativo en el análisis al V IH -1, o en persona antes de que se desarrolle la inmunidad del huésped, lo que se
las que tienen unos patrones poco frecuentes en la W B (p. ej., bandas denomina coinfección; los casos en los que mía segunda cepa se transmite
reactivas con Gag y Pol sin bandas reactivas con Env). En todos los después de la seroconversión se denominan sobreinfecciones425. Uno de
pacientes en quienes se realizan pruebas estándar del VIH ya se analiza los marcadores más fiables de la infección doble es la alta frecuencia (al
el V IH -2 en la mayoría de los kits convencionales de ELISA aprobados, menos el 20% de la pandemia del VIH ) de las cepas virales recombinan-
y los algoritmos convencionales para la detección de este virus parten tes en todo el mundo. Las implicaciones clínicas de la infección doble
de un resultado positivo en ELISA y negativo en la W B para el V IH -1. por el V IH son la adquisición de cepas farm acorresistentes durante
También se debe realizar una evaluación exhaustiva del V IH -2 en el tratamiento eficaz, lo que provoca un fracaso virològico y la trans­
personas procedentes de África occidental en quienes se ha diagnos­ misión posterior de farmacorresistencia si se produce la recombinación,
ticado previamente el V IH -1, pero sin análisis específico del V IH -2. así como el impacto asociado sobre la progresión de la enfermedad:
Torian y cois.385 observaron que más del 60% de los diagnósticos de Cornelissen y cois.426han descrito que la doble infección se asocia con mía
V IH -2 tenían un d iagnóstico ú n icam en te de V IH -1 ; la ausencia disminución más rápida de CD4 en los pacientes con infección reciente
de análisis no significa que no haya infección. por VIH , incluso en no progresores a largo plazo427. El diagnóstico de la
Se sabe poco con respecto al período ventana del V IH -2 y, por des­ infección doble mediante detección selectiva y confirmación es sencillo,
gracia, las pruebas de ELISA de tercera generación para el V IH -1 y el pero la detección de una sobreinfección es técnicamente compleja y no
V IH -2 son menos sensibles para la detección de la infección por V IH -2 se realiza de forma rutinaria. El diagnóstico depende de la detección de
en fase inicial407. Hay pocas muestras disponibles de seroconversión las diferencias genéticas entre las cepas virales de un mismo individuo.
al V IH -2. Se ha sugerido el empleo de primates infectados de modo La toma frecuente de muestras, los análisis diagnósticos específicos, así
experimental con el VIS, que es un pariente cercano del V IH -2, pero como unos métodos de secuenciación sensibles, como la secuenciación
este método se basa en la eficiencia de la detección de un anticuerpo de de genomas individuales (SGS) o la secuenciación ultra profmida (UDS),
especie cruzada, y la cinética de la respuesta inmunitaria puede no ser son firndamentales. Recientemente, se ha desarrollado un nuevo análisis
idéntica a la infección por V IH -2 en el ser humano. de PCR mediante hibridación multirregión (MHA) en tres regiones del
genoma del VIH -1 (gag p l7 , vpuynef) para detectarlos subtiposy FRC
Detección de los tipos no B del VIH-1 más frecuentes en África centro-occidental. Este método cuenta con mía
y de los subtipos d istin to s al B sensibilidad y especificidad suficientes para que pueda utilizarse como
El V IH -1 está compuesto por cuatro grupos principales: un gran grupo, una herramienta de detección selectiva en áreas donde haya múltiples
M (del inglés main, que significa «principal»), que constituye la mayoría subtipos cocirculantes con una prevalencia elevada428. Las infecciones
de los virus V IH -1; O (del inglés outlier, que significa «atípico»), N (del dobles pueden ser difíciles de detectar y, por lo tanto, difíciles de cuan-
inglés not M not O, que significa «no M y no O »)408,409, y el grupo P, tificar. Diversos estudios muestran variaciones de incidencia, desde la
aislado recientemente. Esta cepa se identificó en 2009 en una mujer de ausencia de casos detectados a tasas cercanas a la incidencia del VIH en
Camerún y está relacionada estrechamente con el virus de la inmuno- la población de referencia. Esto se debe a la amplia variación de los méto­
deficiencia en simios del gorila (VISgor), lo que sugiere una transmisión dos de laboratorio, el momento y la frecuencia de obtención de muestras, el
entre especies diferente en comparación con VIScpz410. subtipo de V IH -[Link] conductas de riesgo llevadas a cabo y eluso de TAR.
Los virus del grupo M se han clasificado por análisis filogenético en
una serie de nueve subtipos (del A hasta el J, excepto el E), cinco subsub­ Pruebas de detección del VIH durante
tipos, un número creciente de formas recombinantes circulantes (FRC, el em barazo y el parto
58 hasta la fecha) y una cantidad innumerable de formas recombinantes El diagnóstico de la infección por VIH en las mujeres embarazadas es
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

únicas (FRU)411413. Los virus no B suponen casi el 90% de las infecciones una prioridad en salud pública (v. también cap. 128). La introducción
por V IH -1 a nivel mundial y, debido a los viajes y las oleadas migratorias, de los tratamientos con antirretrovirales para reducir el riesgo de trans­
muestran una prevalencia creciente en áreas restringidas previamente al m isión vertical hace que la detección durante el embarazo sea una
subtipo B (es decir, Europa y Norteamérica). En el pasado, estas variantes prioridad aún mayor. El diagnóstico durante la gestación puede com ­
eran relativamente difíciles de detectar con la misma sensibilidad que plicarse por el aumento en la tasa de resultados falsos positivos en los
el subtipo B, aunque versiones más recientes de análisis ELISA se han análisis de detección selectiva con ELISA que se observa en las mujeres
optimizado para incluir la detección de los subtipos no B414,415. Los virus multíparas. Por otro lado, algunas mujeres llegan al parto sin haberse
del grupo O se relacionan más distantemente con el grupo M, han sido sometido a las pruebas de detección del VIH , por lo que, a veces, no
identificados con una frecuencia relativamente baja en áreas localizadas queda más remedio que realizar una prueba rápida de detección de las
de Á frica central416 y pueden haber aparecido después de procesos infecciones por VIH . En un estudio con 858 mujeres diagnosticadas en
zoonóticos a partir de reservónos de chimpancés o gorilas417,418. Otros el momento del parto, Constantine y cois.429,430 han sugerido que una
grupos son bastante infrecuentes, como el N {N = 13) y el P {N = 2). única prueba de ELISA en el parto es suficientemente sensible, aunque
Es probable que los virus del grupo N detectados en África occidental dos pruebas de ELISA rápidas tienen parámetros de eficacia comparables
representen eventos zoonóticos a partir de primates no humanos. En a los de la estrategia convencional ELISA/WB. Las directrices actuales
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de atención prenatal convencional incluyen información en relación con cuyo principal factor de riesgo era el haber recibido una transfusión
el análisis del VIH ; análisis de autoexclusión de rutina y un análisis al sanguínea, han desarrollado SIDA en [Link]. Desde la introducción
principio del embarazo y en el tercer trimestre para las mujeres con alto de las pruebas de detección selectiva de laboratorio, estos casos de
Parte II Síndromes clínicos principales

riesgo de infección por VIH . Algunos expertos recomiendan repetir el transm isión del V IH han disminuido drásticamente. En [Link]. se
análisis en todas las m ujeres embarazadas en el tercer trimestre. En han notificado 40 casos que han desarrollado SIDA después de haber
el caso de las mujeres que acuden al parto con un seroestado desconoci­ recibido sangre que había dado negativo en las pruebas de detección de
do se recomienda disponer de una prueba de análisis rápido las 24 horas anticuerpos frente al V IH 438.
del día junto con el comienzo de tratamiento antirretroviral a tenor de Se han diseñado procedimientos para conseguir garantías óptimas
un único resultado rápido positivo431. de seguridad en los productos sanguíneos. La fase de detección selectiva
empieza con una entrevista y un cuestionario. El donante puede ser
VIH en el diagnóstico perinatal rechazado en función de los hallazgos de la anamnesis. Los donantes
(v . t a m b i é n c a p . 1 2 9 ) que no han sido rechazados firman el consentimiento informado para la
El serodiagnóstico de la infección por VIH durante el período perinatal donación y para las pruebas de detección del V IH -1/2 mediante ELISA y
se complica por la persistencia prolongada en el neonato de los anticuer­ NAT para V IH -1/2. Se descartan todas las muestras que hayan presenta­
pos de la madre unos 18 meses después del parto. Los métodos para la do reactividad en cualquiera de las dos pruebas, y, con la misma muestra,
detección del VIH incluyen un análisis cualitativo Aptima del VIH -1 se repiten las dos pruebas. Si no se observa reactividad en ninguna, se
(plasma) y análisis de ADN por PCR de las células mononucleares de obtiene una nueva muestra y vuelven a realizarse ELISA y NAT. Si este
la sangre periférica (sangre total o extensiones de sangre seca)432,433. Se resultado es negativo, el donante es aceptado. Si el segundo análisis
ha revisado la sensibilidad y especificidad de los métodos de análisis del de detección selectiva vuelve a dar un resultado positivo, la muestra se
ADN y del ARN434, y la detección de subtipos no B por análisis cualitativo considera definitivamente reactiva y se envía para la realización de W B
del ARN (Aptima) ha tenido unos excelentes resultados. El ADN por confirmatoria. Cuando la W B da positivo, se repite con una segunda
PCR puede tener unos resultados subóptimos y se han documentado muestra, y, si el resultado vuelve a ser positivo, se informa al donante de
resultados falsos negativos435. La aprobación reciente por parte de la FDA los resultados de ELISA y W B con la adecuada información y asesora-
del análisis cualitativo de ARN (Aptima) para su empleo en el diagnós­ miento post-prueba. Un individuo con estado de donante de detección
tico, incluido el diagnóstico pediátrico, puede hacer de esta prueba la selectiva positiva con prueba de confirmación negativa se sigue evaluan­
modalidad preferida. Entre las técnicas alternativas para determinar do con vistas a la posibilidad de donar sangre. Las recomendaciones de la
la presencia de una infección inicial por V IH figuran el cultivo directo OMS en relación con la detección selectiva de la seguridad de la sangre
del V IH mediante técnicas estandarizadas por el AIDS Clinical Triáis implican un único análisis de detección selectiva para la infección por
Group. Con el fin de evaluarla infección por VIH , un resumen reciente VIH . Si la donación es reactiva en una única prueba, se desecha y se
ha descrito el empleo de muestreo secuencial y análisis con ADN/ARN o repite la prueba. El riesgo derivado de la donación de sangre en los países
análisis de p24. Dos muestras positivas obtenidas a partir del mes y de los desarrollados es relativamente bajo. Los análisis recientes han puesto
cuatro meses de edad indican la presencia de infección por VIH. La infec­ de manifiesto el éxito de la difusión del NAT439. La detección selectiva
ción negativa por VIH se basa en dos determinaciones de ADN/ARN ha progresado en el período 1998-2008, tanto en términos de número
o de p24 a partir del mes y de los cuatro meses de edad, o dos pruebas de países como de avances tecnológicos y de automatización440. En la
serológicas negativas obtenidas por separado a partir de los 6 meses de actualidad, la mayor parte de la detección selectiva mediante NAT se
edad. Por lo general, la evaluación serológica se repite a los 18 meses en realiza a cabo con análisis múltiples de VIH/VHC/VHB, basados en la
individuos con resultados previos negativos434. Se debe interpretar con amplificación mediada por transcripción (sistemas TIGRIS/ULTRIO)
cautela la prueba NAT del VIH -1 poco después del nacimiento, porque o con reacción en cadena de la polimerasa (M PX), que se realizan con
la infección puede producirse en el momento del parto, y los niveles en plataformas de instrumentos muy automatizados que garantizan unos
plasma de ARN del VIH -1 pueden ser relativamente bajos en el parto, resultados fiables con mía sensibilidad y especificidad excelentes441. Sin
incluso en la infección real. También puede confundir el diagnóstico la embargo, la detección selectiva serológica debe mantenerse, aunque se
introducción precoz del tratamiento antirretroviral. Los niveles de ARN utilicen los análisis de NAT más sensibles en donaciones individuales.
y de ADN del VIH pueden quedar suprimidos por el tratamiento y puede Algunos casos infrecuentes de personas infectadas por VIH y con baja
que no se produzca la seroconversión completa de anticuerpos en el con­ viremia (denominados «controladores de élite») pueden ser en realidad
texto de un tratamiento antirretroviral precoz. En tales circunstancias, seropositivos, pero negativos mediante NAT, debido a su control excep­
quizá el único método para identificar la presencia de la infección sea mía cional de la replicación viral. De forma global, en Estados Unidos, se
monitorización estrecha y análisis seriados después de haber completado estima que el riesgo de transmisión del VIH por transfusión es menor
un ciclo definido de tratamiento antirretroviral. Recientemente, se ha de 1/106 unidades transfundidas.
descrito mi caso de una posible curación funcional del VIH en mi recién A nivel mundial, la seguridad de las transfusiones de sangre varía
nacido con viremia, después de comenzar el tratamiento antirretroviral a considerablemente. En alrededor de 39 países, la OMS señaló que las
las pocas horas de nacer. Posteriormente, se interrumpió el tratamiento y donaciones de sangre no suelen analizarse para detectar el V IH y el
el paciente mantenía una concentración plasmática de ARN viral menor 47% de las unidades donadas en países de baja renta per cápita se ana­
de 50 copias/ml. Mediante análisis sensibles de ADN del VIH realizados lizan sin garantía de calidad442. Se han realizado esfuerzos específicos
en células mononucleares de sangre periférica, se detectó una sola copia para m ejorar la seguridad. En 2003, el President’s Em ergency Plan
de provirus V IH , y los análisis de copia única detectaron una única for AIDS (PEPFAR) comenzó dando apoyo a programas en 14 países
copia de ARN viral. Las bandas de W B correspondientes al V IH no seleccionados en el África Subsahariana y en el Caribe206, con mejoras
estaban presentes, lo que sugiere la presencia de una cantidad insuficiente en la infraestructura de la donación de sangre, aumentos en las cifras
de antígeno para provocar una respuesta humoral436. de unidades donadas y disminuciones en las unidades reactivas al VIH.
La transmisión maternofetal del V IH -2 es mucho menos frecuente Todavía persisten obstáculos; en un estudio de las fichas de inform a­
que la del V IH -1 (tasa de transm isión del 4% frente al 15-45% , res­ ción de ONUSIDA de los países notificadores con más de 50.000 casos
pectivamente), pero puede ocurrir, especialmente si la madre ha sido de infección por V IH , se observó un número de regiones (población
infectada por V IH -2 durante la gestación. El diagnóstico de la infección acumulada estimada > 1 0 0 m illones de personas) que notifican que
perinatal por V IH -2 es similar al del V IH -1, aunque Paye y cois.437 han menos del 80% de las unidades recogidas fueron sometidas a análisis
descrito que los análisis podrían ser menos sensibles que los usados para de detección selectiva con garantía de calidad443.
el V IH -1. Se ha publicado una descripción completa del diagnóstico de Los análisis mediante NAT han comenzado a tener un impacto sus­
la infección por VIH en recién nacidos434. tancial en todo el mundo. Se ha realizado la detección selectiva para
el V IH mediante NAT en más de 270 millones de unidades desde su
Detección selectiva del VIH comienzo, y 244 (0,9/millón) fueron NAT positivas/serología negativas.
en d onantes de sangre Se estima que el riesgo de infección asociada a la transfusión es menor
Los métodos de laboratorio para la detección del VIH fueron utilizados de una infección por m illón de productos transfundidos, e incluso
por prim era vez en productos sanguíneos. Más de 14.000 personas, estos cálculos pueden ser una sobreestimación444. Se han descrito casos
 1595
excepcionales de infección asociada a la transfusión después de empezar posible que los pacientes presenten conversión de su seroestado VIH
a utilizar el NAT, debido probablemente a discordancias de nucleótido en ausencia de una verdadera infección454,455. Otra posibilidad es que los
entre los cebadores utilizados en la amplificación y los virus infectan- pacientes participantes en estudios sobre vacunas se infecten realmente.

Capítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

tes288,445,446. El nuevo diseño de los cebadores dirigidos a las regiones de Para establecer la presencia de la infección en tales circmistandas, puede
repetición terminal larga del V IH parece suponer una mejora útil447. ser útil realizar una anamnesis y evaluación cuidadosas, con inspección
Este progreso notable a la hora de aplicar técnicas de amplificación de los patrones de la W B y la aplicación de NAT456.
molecular permitió rechazar alrededor de 3.000 donaciones virémicas Recientemente, varios estudios han abordado directamente el uso
que no habrían sido detectadas por métodos serológicos. El éxito demos­ del TAR, bien como profilaxis preexposición (PPre) o como tratamiento
trado del NAT aún no se ha observado en todos los países y sólo 33 han precoz para prevenir la transmisión del VIH y han demostrado que estas
adoptado esta técnica a escala nacional440. Estos datos han motivado que estrategias son herramientas muy prometedoras para la prevención del
se realicen estudios piloto en los países con recursos limitados. V IH 127,457,458. Unas pruebas que informen con exactitud del estatus de la
infección por el V IH son fundamentales para que sólo los individuos
Detección selectiva del VIH en órganos no infectados reciban la PPre, como se ilustra por dos participantes del
y tejid o s para trasplante estudio HPTN 052 que tenían una infección aguda por V IH no detec­
La transmisión del VIH a través de órganos trasplantados procedentes de tada. Fueron asignados de forma aleatoria al grupo de PPre del estudio
personas infectadas se observó antes de la introducción de pruebas sensi­ y desarrollaron farm acorresistencia127. Las directrices provisionales
bles y específicas para la detección del virus. En adultos y adolescentes, para el uso de PPre459 recomiendan realizar la prueba del V IH antes de
se han notificado más de 50 casos de transmisión del virus a través de la PPre. La estrategia de la evaluación de todos los casos de profilaxis
un trasplante o un proceso de insem inación artificial, en ocasiones preexposición y postexposición debe tener tres com ponentes: en la
implicando a varios receptores, incluso muy recientemente448. No todos consulta inicial, debe realizarse mía anamnesis cuidadosa que determine
los órganos y tejidos parecen ser igualmente infecciosos. Por ejemplo, la línea temporal de todos los eventos de posible exposición; en segundo
hasta la fecha no se conoce ningún caso a través de un trasplante de lugar, deben efectuarse una exploración física adecuada y las pruebas
córnea, a pesar de que varios se han realizado con córneas procedentes de laboratorio pertinentes para determinar si la infección por el VIH
de donantes que luego resultaron estar infectados por el virus449. Pese a ya está presente en el momento de la consulta, que puede preceder a los
la publicación de las recomendaciones de los CD C para la evaluación síntomas de presentación; por último, deben programarse las consultas
de donantes de alto riesgo, incluida la evaluación de la hemodilución sucesivas para monitorizar el efecto de las intervenciones de preexpo­
(que podría provocar resultados falsos negativos), y de los factores sición o postexposición, incluidas las pruebas adicionales. Los médicos
de riesgo conductual en 1994, el V IH se ha transm itido en Estados deben considerar seriamente la posibilidad de que los individuos que
Unidos a partir de donaciones de sangre durante el período ventana del consultan para recibir PPre o PPost ya tengan una infección precoz o
virus. Sorprendentemente, un donante de 38 años en quien el análisis aguda por VIH , y las modalidades de detección selectiva del virus deben
de anticuerpos del V IH y del V H C fue negativo en el momento de la escogerse en consonancia. Las pruebas rápidas pueden ser útiles, pero
donación transmitió el VIH y el VH C a cuatro receptores450. Se produjo no deben serlas únicas modalidades en estas circunstancias debido a su
un caso de transmisión en 2009 a partir de un donante vivo que era menor sensibilidad en la infección aguda. De forma similar, los kits de
negativo para anticuerpos del V IH 79 días antes de la extracción del pruebas domiciliarias están aprobados con períodos ventana de hasta
órgano. Un análisis retrospectivo con NAT en una muestra almacenada 3 meses, y los resultados no reactivos no deben considerarse definitivos.
y obtenida 11 días antes del trasplante fue positivo451. Tanto en Estados Asimismo, es esencial repetir la prueba durante la PPre y Ppost y realizar
Unidos como a nivel mundial, la detección selectiva de los donantes un seguimiento durante la interrupción para descartar una infección
antes de la extracción del órgano se ha basado en pruebas de ELISA durante el período ventana que estuviese suprimida y que no fuese
desde su introducción en 1985. Después de la implementación de los detectable por las pruebas rutinarias durante la PPost.
análisis de NAT, más del 50% de las organizaciones de extracción de La aparición reciente de vectores lentivirales para la terapia génica
órganos han adoptado recientemente esta prueba adicional para evitar plantea la posibilidad de que se expresen porciones del vector y puedan
el riesgo asociado con el período ventana de los anticuerpos. Esta detec­ dar resultados falsos positivos en las pruebas del VIH . Los pacientes
ción selectiva adicional ha suscitado la cuestión de la pérdida de más incluidos en ensayos de terapia génica han recibido vectores retrovirales
órganos que podrían salvar vidas debido a resultados falsos positivos. en los estudios clínicos de retrovirus competentes para la replicación.
La transmisión del V IH es excepcional en Estados Unidos y no existe En los análisis recientes de series extensas de individuos que han reci­
una política nacional para la detección selectiva del VIH en donantes bido células autólogas transducidas con vectores lentivirales, no se
vivos. Las recomendaciones de los CDC hacen referencia a: 1) los análisis han documentado serologías reactivas o detección de ácido nucleico
repetidos del donante con mía combinación de una prueba serológica del retroviral en plasma460. En ciertos contextos de terapia génica, se han
VIH y NAT del virus lo más cerca posible del momento de la donación utilizado vectores retrovirales defectivos para complementar las defi­
del órgano que se pueda logísticamente, pero no más de 7 días antes de ciencias génicas del paciente. Las células a partir de las que se propagan
la donación; 2) se debería aconsejar a todos los donantes vivos sobre su estos virus defectivos incluyen otros virus «cooperadores»461. Ni los
obligación de evitar conductas que les supusiesen un riesgo de contraer ácidos nucleicos ni los productos génicos de los vectores o de las líneas
la infección por VIH antes del trasplante; 3) en donantes vivos en quienes celulares cooperadoras están remotamente relacionados con el V IH y
se identifican antecedentes de conductas de alto riesgo (p. ej., relaciones no provocan reacción cruzada. A medida que prosigan los estudios de
sexuales de alto riesgo o consumo de drogas inyectadas) durante la terapia génica, será esencial una revisión minuciosa de los individuos
evaluación, debe proporcionarse asesoramiento individualizado y una sometidos a la prueba del VIH . En todos los pacientes en quienes se esté
descripción detallada de las estrategias específicas para evitar conductas planteando la aplicación de terapia génica, se deben realizar estudios
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de alto riesgo452. Pese a todo, sigue habiendo controversias; a pesar de serológicos y NAT antes de la misma. Posteriormente, los informes de las
las recomendaciones de los CDC, una reunión de consenso reciente pruebas positivas deben analizarse de forma meticulosa para identificar
concluyó que, en la actualidad, no existe mía evidencia convincente para la fuente de la prueba positiva.
que se requiera la realización de NAT en un momento determinado en
grupos específicos de donantes vivos; ante la ausencia de dicha evidencia, Infección por VIH pero con m enos
debe imperar un criterio clínico adecuado455. de 50 copias/ml de ARN viral:
controladores de élite del VIH
Pruebas del VIH en estud ios Una pequeña fracción de personas infectadas con el V IH no desarrolla
sobre vacunas, prevención, linfopenia de CD4 y no tienen concentraciones de ARN viral mayores
postexposición y terapia génica de 50 copias/ml de plasma en los análisis comerciales. Los análisis más
Un aspecto prioritario en relación con la evaluación de laboratorio de sensibles de una sola copia sí detectan la presencia del V IH en estos
la infección por V IH -1 es la valoración de los pacientes que participan pacientes denominados controladores de élite, y se puede detectar una
en estudios sobre vacunas en los que se utiliza uno o más antígenos del replicación continua de bajo nivel del V IH mediante análisis lo bas­
VIH para la inmunización. Si las vacunas son inmunógenos eficaces, es tante sensibles462 464. A pesar del bajo nivel de viremia plasm ática y
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del número considerable de linfocitos CD4, todos estos pacientes son Infección facticia por VIH y fobia
ELISA reactivos y totalmente positivos mediante WB. Como resultado, al SIDA
los pacientes con un diagnóstico reciente de infección por VIH y que Se han comunicado casos de infección facticia por V IH en personas
Parte II Síndromes clínicos principales

tienen pruebas reactivas de ELISA para el V IH -1/2 y W B positivos, con trastornos psiquiátricos472 475. La introducción de varias pruebas de
pero con cifras de ARN del VIH menores de 50 copias/ml es probable detección del VIH , incluidas la recogida de la muestra en el domicilio y
que sean controladores de élite. Si el paciente tiene un W B totalmente la realización de pruebas domiciliarias, puede complicarla identificación
positivo, la infección temprana es mucho menos probable. Todos estos del paciente con infección facticia. La anamnesis detallada, el uso de los
pacientes deben ser evaluados en varias ocasiones para documentar algoritmos de toma de decisiones, la repetición de los análisis estándar,
la presencia de la infección por V IH y la ausencia de viremia. Estos la interconsulta o asesoramiento psiquiátrico y el sentido común pueden
pacientes son estudiados de forma activa en centros de atención terciaria servir para resolver la mayoría de los casos complicados.
y su derivación para una evaluación adicional suele ser útil465 46S. Asimismo, varias personas han notificado un tem or considerable
de estar infectadas con el V IH al presentar síntomas seudogripales.
Pruebas del VIH en caso de exposición Suele tratarse de casos aislados, pero pueden ocurrir en grupos476. En
profesional general, estos casos se resuelven fácilmente desde el punto de vista de
La infección por V IH -1 puede transmitirse a través de la exposición las enfermedades infecciosas mediante una evaluación rutinaria y la
profesional en los hospitales (v. cap. 307) por un pinchazo con una aguja, realización de pruebas secuenciales. Cuando coexiste una conducta
transmisión en el quirófano durante una intervención quirúrgica, en obsesivo-compulsiva, ansiedad o paranoia, estos pacientes requieren
la consulta del dentista y en otras circunstancias en las que el contacto también un tratamiento primario para su enfermedad subyacente, y los
puede favorecer la transmisión. Es esencial establecer lo antes posible el especialistas de enfermedades infecciosas desempeñan un papel clave a
seroestado del paciente sospechoso. Aunque el tiempo es mi factor muy la hora de realizar las pruebas adecuadas, proporcionar información y
importante, se requieren los mismos elementos de confidencialidad, con­ asesoramiento, y desmontar ideas erróneas.
sentimiento informado e información y asesoramiento que en cualquier
otra circunstancia. En [Link]., el American Medical Association Council Pruebas del VIH para estim ar
o f Ethical and Judicial Affairs cree aceptable realizar las pruebas del VIH la duración de la infección
sin contar con la voluntad del sujeto cuando un profesional sanitario y la incidencia
ha sufrido una exposición de riesgo y el paciente se niega a hacerse las La prevalencia de la epidemia del VIH se ha seguido mediante las tasas
pruebas469. Por el contrario, la OMS rechaza las pruebas obligatorias en de enfermedad clínica (SIDA) y, más recientemente, utilizando la sero-
cualquier circunstancia77. En la exposición profesional, es importante prevalencia del virus. Las estimaciones sobre las tasas de incidencia de
hacer las pruebas al trabajador en el momento de la exposición para la infección han sido difíciles de obtener, pero se trata de mi parámetro
poder así determinar el seroestado inicial. Se debe ofrecer asesoramiento im portante de la epidem ia, sobre todo en zonas donde las tasas de
y realizar las pruebas de inmediato al trabajador expuesto, para descartar infección puedan cambiar rápidamente. La necesidad de contar con estos
la posibilidad de una infección preexistente, pero no diagnosticada. Se datos se ha establecido claramente y los análisis se han comparado50,477.
pueden emplear pruebas rápidas de ELISA, sobre todo cuando se supone La aplicación de nuevas estrategias de detección basadas en ELISA, que
que el paciente no sufre mía infección aguda por V IH -1. En el caso de que incluyen los análisis «sensibles/menos sensibles» (S/LS, por sus siglas
la muestra no sea reactiva en la prueba rápida de ELISA, lo prudente es en inglés) y los de inmunocaptura cuantitativa, ha permitido realizar
realizar mi ELISA normal y TMA/HPA y plantearse la posibilidad impro­ estimaciones de las tasas de incidencia de la infección por V IH -1177-478-479.
bable de que la prueba rápida no haya sido sensible ante una infección en Los análisis S/LS y los de ELISA «desafinados» utilizan una estrategia
fase inicial. También se pueden emplear de forma juiciosa los análisis del de ELISA doble, que consta de un ELISA de tercera generación sensi­
ARN. Es esencial atender a las pruebas que se utilizan para determinar el ble estándar para detectar todas las infecciones por V IH y un ELISA
seroestado del paciente del que se sospecha que ha podido transmitir la «desafinado» que no detecta las infecciones en su inicio debido a la
infección, así como a sus resultados, ya que los pacientes hospitalizados menor cantidad de anticuerpos y de avidez al comienzo de la infección.
o que presentan síntomas o enfermedades agudas pueden, debido a su Las muestras que han dado resultados discordantes (es decir, las mues­
situación médica, dar reactividad falsa en la prueba de ELISA para el tras reactivas en el análisis convencional y no reactivas en el análisis
V IH -1/2. Cuando no sea posible establecer el seroestado, es aconsejable «desafinado») se consideran muestras de infección reciente. La EDA
iniciar el tratamiento antirretroviral (v. cap. 130). no ha autorizado aún estos análisis S/LS, pero parecen ser útiles para
Los trabajadores sanitarios con infección por VIH en Estados Unidos la realización de estudios epidemiológicos sobre el V IH -1 dirigidos a
no están excluidos por ley de ejercer su profesión incluida la cirugía. caracterizar a las poblaciones de riesgo elevado y establecer las tenden­
La Society for Healthcare Epidemiology o f America (SHEA) ofrece cias de la incidencia y los grupos de edad con mayor incidencia480 482.
directrices de actuación para los profesionales sanitarios infectados470, El rendimiento por subtipos no ha sido estudiado extensamente y el
que incluyen algunas restricciones para las personas con viremia: en las análisis es muy laborioso.
personas con viremia > 5 0 0 copias/ml, las directrices recomiendan el El análisis de inmunocaptura cuantitativa (Aware BED) es un pro­
uso de doble guante para cualquier procedimiento que requiera guantes cedimiento de análisis de incidencia de segunda generación concebido
y esas personas no deben intervenir en procedimientos que conlleven para tratar algunas de las limitaciones del planteamiento S/LS483,484. El
un riesgo definido de contagio de virus transm itidos por la sangre, análisis de inmunocaptura cuantitativa mide los niveles relativos de
incluida la cirugía general, oral, obstétrica/ginecológica, neurocirugía IgG específica contra el gp41 del V IH como fracción de la IgG total.
y cirugía de trasplante. Los individuos con viremia < 500 copias/ml no El péptido gp41 es un péptido sintético que consta de una región
están sometidos a ninguna restricción, pero deben realizarse pruebas inm unodom inante de 18 aminoácidos de la gp41 de los subtipos B,
de ARN viral dos veces al año469. D y E, cada uno de ellos ligado a un ácido aminobutírico espaciador
y luego conjugado en paralelo como péptido de cadena ramificada483.
Pruebas del VIH en la linfopenia CD4 Los análisis de campo con más de 600 muestras pusieron de manifiesto
idiopàtica una relación lineal entre la detección estandarizada del péptido BED y
La linfopenia CD4 idiopàtica (LCI) es una inmunodeficiencia que se la duración de la infección. Se ha utilizado el análisis BED en Estados
caracteriza por la presencia reiterada de cifras de linfocitos CD4 menores Unidos177,485 y en otros países486 489 para detectar infecciones recientes y
de 300 células/pd (< 20% ), sin una afección coexistente a la que pueda calcular las tasas de incidencia.
atribuirse la inmunodeficiencia en individuos que son VIH negativos471. Aunque no se ha comercializado, se realiza mía tercera prueba, deno­
La LCI es, obviamente, distinta por completo de la infección por VIH , minada «índice de avidez», para distinguir entre las seroconversiones
pero los pacientes con linfopenia CD4 persistente y ELISA no reacti­ recientes (en los seis meses previos) y las infecciones establecidas. Este
va para el V IH pueden derivarse para una evaluación adicional. Una análisis se basa en la comparación de la señal del análisis (medida como
anamnesis cuidadosa y la repetición de las pruebas del VIH , con un uso la proporción muestra/valor de corte) entre dos pruebas repetidas de
sensato de técnicas adecuadas de NAT, aclararán estos casos rápidamente ELISA de tercera o cuarta generación donde en la segunda prueba se
para que puedan recibir una atención apropiada y dirigida. añade hidrocloruro de guanidina (un agente desnaturalizante que eluye
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los anticuerpos de baja avidez y baja afinidad después de la formación para la detección de los retrovirus conocidos, y siempre debe consi­
de enlaces antígeno-anticuerpo)490 492. Los primeros resultados sugieren derarse la posibilidad de que se trate de una infección producida por
que se trata de un método útil493. un nuevo virus. Los cazadores o carniceros de primates expuestos a

Capítulo 122 Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

A nivel de investigación, se han evaluado nuevas herram ientas animales en los que la infección por el virus de la inmunodeficiencia de
para distinguir entre infecciones recientes y crónicas. A partir de la los simios (VIS) es endémica pueden mostrar evidencia de exposición
cohorte suiza de VIH , Kouyos y cois.494, evaluaron si ciertas huellas de al virus utilizando técnicas de laboratorio sensibles para detectar la
la evolución viral y diversidad del VIH podrían correlacionarse con el inmunidad mediada por células frente al V IS498, pero siempre tienen
tiempo transcurrido desde la infección. Durante la infección aguda/ resultados negativos en las pruebas de ELISA para el V IH -1/2. Sin
precoz por VIH , las cuasiespecies virales son muy homogéneas, mientras embargo, en los primates existen muchos tipos distintos de retrovirus,
que aumentan su diversidad progresivamente en los años posteriores. y no se conoce la sensibilidad de los análisis de los que hoy disponemos
Los datos de secuencia obtenidos mediante genotipificación rutinaria para la detección de los virus más distantemente relacionados, aunque
con fines clínicos (para la evaluación de la farmacorresistencia) mues­ probablemente sea baja. Simón y cois.499 han descrito el desarrollo de
tran que el número de nucleótidos ambiguos aumentaba con el tiempo una nueva prueba de detección selectiva de ELISA con péptidos en la
transcurrido desde la infección, y una fracción de dichos nucleótidos que se utilizan secuencias de Env gp l20 V 3 procedentes de varias ce­
mayor del 0,5% proporciona una evidencia firme contra una infección pas M, N y O del V IH -1 y de diferentes cepas del VIS. Estos análisis han
reciente (es decir, 1 año antes de tomar la muestra). La ambigüedad de demostrado tener buenos parámetros de eficacia para la detección del
secuencia ha sido útil para el seguimiento simultáneo de la farm aco­ V IH y del VIS en los estudios de campo, y pueden ser de utilidad en
rresistencia transmitida, la estimación de la duración de la infección495 la detección selectiva de la carne de caza infectada y, por tanto, para
y el seguimiento de los grupos de transmisión496. prevenir futuros acontecimientos zoonóticos500. Se han detectado nuevas
Los análisis de la incidencia del VIH proporcionan una información infecciones zoonóticas en personas de África central que habían tenido
crítica en relación con las tendencias en el curso de la epidemia del VIH. un contacto prolongado con sangre y líquidos corporales de primates.
Si se demuestran claramente beneficios clínicos en la instauración de Utilizando una estrategia secuencial de serología frente al HTLV, seguida
una quimioterapia combinada en las fases iniciales de la infección por de amplificación mediante cebadores con secuencias compartidas por
V IH -1, esos análisis de incidencia pueden ser especialmente útiles para los virus de la leucem ia T de primates, se identificaron en humanos
clasificar las infecciones497 y decidir cuándo comenzar el tratamiento dos retrovirus de primates501. Los virus de linfocitos T de primates son
antirretroviral. genéticam ente distintos del V IH -1 y el V IH -2 y no deben producir
reactividad en ELISA o NAT a V IH -1 o V IH -2. Los virus espumosos
Recogida de m uestras y realización de simios pertenecen a la subfamilia Spumaretrovirinae (de la familia
de pruebas de detección del VIH Retroviridae), que es distinta de la subfamilia Orthoretrovirinae a la
en el d om icilio del paciente que pertenece el V IH 502. Son virus que se identifican con frecuencia
Existen dos tipos de pruebas rápidas o sencillas que ofrecen nuevas en primates no humanos, incluidos los chimpancés, gorilas, babuinos,
posibilidades para el diagnóstico de la infección por V IH fuera de orangutanes y macacos; la mayoría de los macacos son serorreactivos
los centros sanitarios: los dispositivos para la recogida de la muestra a los 3 años de edad y contagian con facilidad el virus al ser humano,
en el domicilio y los kits para realizar el diagnóstico en el domicilio. generalmente manipuladores de primates503,504, cazadores, propietarios
En [Link]., existen dispositivos para la recogida de la muestra en el de mascotas y trabajadores o visitantes de templos del sudeste asiático
domicilio que han sido autorizados por la FDA (Home Access). Las donde habitan las especies de macacos503,505,506. Aunque la infección por
personas que quieran com prar un kit para la recogida de la muestra virus espumosos provoca un efecto citopático muy intenso, estos virus
en el domicilio tienen que contactar con el distribuidor a través de un no se han asociado con enfermedad en la especie humana, en la que se
teléfono de llamada gratuita, proporcionar un número de identificación, han documentado menos de 200 infecciones. En la República Dem o­
el único elemento identificativo que aparecerá en el kit, y dar algunos crática del Congo, Switzer y cois.507 observaron una seroprevalencia
datos sociodemográficos. A continuación, recibirá el kit en casa acom­ del 0,5% en personas de pueblos rurales con un contacto frecuente y
pañado de un folleto con información y asesoramiento pre-prueba. El estrecho con primates no humanos, pero es fundamental realizar otro
interesado prepara la muestra (extensiones de sangre seca) y la envía estudio para documentar el contagio entre personas. El virus espumoso
al laboratorio. A los 3-7 días, llama para con ocer los resultados. La de simios (VES) no presenta una relación estrecha con el VIH ni con el
notificación se puede hacer a través de un sistema interactivo mediante VIS, y no debería provocar resultados positivos frente al VIH mediante
una voz grabada o directamente por parte de una persona especializada serología o NAT.
en la información y el asesoramiento post-prueba, en los casos negativos La transm isión cruzada de los retrovirus entre distintas especies
o positivos/indeterminados, respectivamente. La recogida de la muestra se considera una consecuencia de los xenotrasplantes, ya que todas
en el domicilio se considera un procedimiento seguro y confidencial, y las especies candidatas para la donación de tejidos son portadoras de
fue autorizada por la FDA en 1996. retrovirus endógenos (p. ej., el retrovirus endógeno porcino [RVEP]
En julio de 2012, la FDA aprobó la prueba OraQuick InHome H IV del cerdo y otros suidos)508,509. Los retrovirus endógenos presentes en el
Test59, pensada como una prueba sin receta185para que los consumidores genoma de los animales pueden no ser expresados en el huésped, pero
la utilizaran com o ayuda en el diagnóstico del V IH -1 y V IH -2. Esta pueden ser inducibles mediante cultivo in vitro y volverse a transmitir
prueba no debe ser utilizada por personas menores de 17 años y está a células humanas510. Los receptores del RVEP se expresan en varios
diseñada para su uso exclusivo con muestras de saliva. El kit ofrece el tejidos511, y este virus es resistente a la mayoría de los antirretrovirales
resultado en 20 minutos, pero sólo con fines de detección selectiva, por actuales512. Por eso, existe la preocupación de que la producción de virus
lo que es esencial realizar pruebas de confirmación adicionales. endógenos no se detecte al extraer tejidos para xenotrasplante y sea
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

inducida una vez que ya se ha realizado el trasplante. No hay evidencia

O tras infecciones por retrovirus de transm isión a los seres hum anos del RV EP513, y los estudios en
hum anos y nuevas zoonosis primates no humanos han demostrado que el RVEP no se transmite a
retrovirales través de xenotrasplantes experimentales514, aunque se ha observado
Los virus linfotrópicos T humanos se describen en el capítulo 170. la transm isión de este virus en trasplantes de islotes pancreáticos a
La investigación actual indica que la epidemia del VIH -1 y del VIH -2 ratones con (síndrome de) inmunodeficiencia combinada grave (ICG)
tuvo su origen en dos infecciones zoonóticas independientes procedentes o diabéticos no obesos con ICG514,515. Tacke y cois.516 han desarrollado
de distintas especies de primates; los eventos zoonóticos son improba­ pruebas de ELISA y W B sensibles para los productos de expresión
bles; hay más de 40 variantes de V IS en primates no humanos y sólo del RVEP, y la detección selectiva en receptores de tejidos porcinos
algunas han dado lugar a infección con transmisión entre seres humanos. y en carniceros que tienen un contacto prolongado con cerdos no ha
Si bien las circunstancias precisas de estos eventos entre especies aún mostrado evidencia de reactividad al RVEP. Se han obtenido resulta­
no se conocen bien, continúan existiendo ciertas prácticas y conductas dos indeterm inados en la W B con reactivos del RVEP, con patrones
que hacen posible nuevas infecciones zoonóticas por retrovirus. La similares a las indeterminaciones de la W B para el VIH con reactividad
evaluación del paciente con inmunodeficiencia debe incluir pruebas para el producto principal del gen gng516- Ninguno de estos resultados
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indeterminados representó una verdadera infección. La preocupación y recomienda que cualquier kit fabricado para su distribución debe ser
por el potencial de expresión retroviral con el desarrollo de enfermedad aprobado por las agencias reguladoras en el país de su fabricación. La
zoonótica a partir del cerdo y de otros tejidos ha suscitado el debate y distribución de las pruebas del V IH y el diagnóstico de la infección
Parte II Síndromes clínicos principales

la recomendación de analizar el tejido xenotrasplantado en busca de se ha generalizado a través de internet, pero no todos los sitios web
secuencias retrovirales y de la capacidad de inducir retrovirus in vitro utilizan una terminología precisa, lo que puede dar lugar a confusión.
a partir de tejidos candidatos517. Los médicos y otros profesionales sanitarios son una fuente fundamental
de información, asesoramiento y opinión.
A S P E C T O S N O R M A T IV O S
Y D E D IS T R IB U C IÓ N ________________________________ C O N C LU SIÓ N __________________________________________
La infección por VIH y el SIDA son afecciones con mía gran repercusión Actualmente existen pruebas para la detección del VIH para diferentes
en la opinión pública y una atención relativamente alta en los medios propósitos, como el control epidemiológico, diagnóstico y control de
de com unicación. Aunque de modo justificable ahora no se continúe la sangre para transfusión y de los órganos y tejidos para trasplante.
con el debate científico sobre la causa del SIDA518 y se hayan aceptado El diagnóstico de infección por V IH es un proceso que idealmente
en gran medida las pruebas del VIH , continúan circulando materiales requiere la colaboración entre el paciente, los profesionales sanitarios y
que proporcionan mía información sesgada, exagerada, malinterpretada el personal del laboratorio. La contribución de los médicos especialistas
o anticuada sobre las pruebas del V IH (p. ej., [Link], en enfermedades infecciosas al diagnóstico del VIH es de incalculable
[Link], [Link]/aids/). Los médicos, los cien­ valor, y debería comenzar con la anamnesis y la exploración física, para
tíficos y la opinión pública requieren una información exacta sobre los culminar con las pruebas de laboratorio.
materiales y procedimientos utilizados actualmente en las pruebas del
VIH. En Estados Unidos y a nivel internacional existe mía infraestructu­ A G R A D E C IM IE N T O S ________________________________
ra de vigilancia epidemiológica bien establecida. Los CDC supervisan a Deseamos expresar nuestro agradecimiento a John Coffin, Henry Masur,
los laboratorios que realizan las pruebas del VIH mediante evaluaciones H. Clifford Lañe, John M ellors, Richard T. Davey, M ichael A. Polis,
rutinarias de su rendimiento (Model Performance Evaluation Program Joseph Kovacs, Malcolm A. Martin, Klaus Strebel, Francois Clavel, Indira
[M PEP]) y la FDA revisa el control de calidad y las autorizaciones de Hewlett, Susan Leitman, Julia A. Metcalf, Tina Levin y Lucia Torian por
estos productos. A nivel mundial, la OMS apoya la distribución mundial sus importantes observaciones. Agradecemos también su colaboración
de kits a los países con escasez de recursos y en su página web ofrece a los becarios de investigación de Enferm edades Infecciosas de los
una lista de los kits que satisfacen las especificaciones de rendimiento133, National Institutes o f Health.

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