HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE María Alejandra Meza Berdugo
HISTORIA CLÍNICA 1043027163 CONVENIO Sura
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
01 10 2021 10:30 Paciente femenino de 4 años de edad, con diagnostico de
Fisinosis Neuropática, se encuentra estable, tranquila y
orientada para realizar terapia física, implementando normas
de bioseguridad y elementos de protección personal. Se le
toman los signos vitales de Frecuencia Cardiaca: 115.
Frecuencia Respiratoria 35, spO2:96. VALORACION: Paciente
presenta deformidades en muñecas, rodillas y cuellos de
pies, alteración en la marcha, alteración de reacciones
protectoras, alteración en postura, equilibrio y
coordinación. OBJETIVOS: -Mejorar calidad de vida. -Mejorar
reacciones protectoras. -Fortalecer patrones funcionales.
TRATAMIENTO: -Masaje sedativo. -Técnicas de facilitación
neuromuscular. -Entrenamiento de reacciones protectoras.
-Aplicación de medio físico y electro estimulador.
A paciente se le trabaja actividad motora gruesa en
extremidades inferiores, seguido de ejercicios de
fortalecimiento de control de tronco y equilibrio;
finalizando con la aplicación de compresa térmica por
espacio de 10 minutos en extremidades superiores e
inferiores. Dejo paciente en buen estado y en compañía de
familiar.
04 10 2021 10:19 A paciente se le realiza terapia física en casa, cumpliendo
los protocolos de bioseguridad y elementos de protección
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DIA MES AÑO
04 10 2021 10:19 personal. Se le toman los signos vitales de Presión
arterial:100/75, frecuencia cardiaca: 71, frecuencia
respiratoria: 18, spO2:95. Tratamiento: Se trabaja actividad
motora gruesa en extremidades inferiores, seguido de
ejercicios de estimulación al desarrollo funcional de
caminar. Se culmina sesión y dejo paciente en buen estado,
en compañía de familiar.
06 10 2021 10:23 Paciente se encuentra estable y tranquila para realizar
terapia física en casa implementando normas de bioseguridad
y los elementos de protección personal. Se le toman los
signos vitales de Frecuencia Cardiaca: 120. Frecuencia
Respiratoria: 28, spO2:97. Se realiza tecnica de
facilitación neuromuscular, se realiza ejercicios de
fortalecimiento de control de tronco y equilibrio y se
aplica compresa térmica por espacio de 10 minutos en
extremidades superiores e inferiores. Dejo paciente en buen
estado y en compañía de familiar.
08 10 2021 10:17 Paciente tranquila y activa se le realiza terapia física en
casa, implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Con Frecuencia Cardiaca: 122.
Frecuencia Respiratoria 27, spO2:97. Tratamiento: Se trabaja
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DIA MES AÑO
08 10 2021 10:17 actividad motora gruesa en extremidades inferiores,
ejercicios de estimulación al desarrollo funcional de
caminar. Se culmina sesión y dejo paciente en buen estado,
en compañía de familiar.
11 10 2021 10:27 Paciente se encuentra estable y tranquila para realizar
terapia física en casa implementando normas de bioseguridad
y los elementos de protección personal. Se le toman los
signos vitales de Frecuencia Cardiaca: 110. Frecuencia
Respiratoria: 29, spO2:98. Se trabaja con ejercicios de
fortalecimiento de control de tronco y equilibrio; y se
finaliza con la aplicación de compresa térmica por espacio
de 10 minutos en extremidades superiores e inferiores. Dejo
paciente en compañía de familiar.
13 10 2021 10:30 Paciente se encuentra estable, tranquila y en compañía de
familiar para realizar terapia física en casa, implementando
normas de bioseguridad y los elementos de protección
personal. Se le toman los signos vitales de Frecuencia
Cardiaca: 110. Frecuencia Respiratoria: 24, spO2: 98.
Tratamiento: se le realiza ejercicios de fortalecimiento de
control de tronco y equilibrio, ejercicios de estimulación
al desarrollo funcional de caminar y se finaliza con masaje
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DIA MES AÑO
13 10 2021 10:30 sedativo en extremidades superiores e inferiores. Dejó a
paciente en compañía de familiar.
15 10 2021 10:22 Paciente se encuentra estable y tranquila para realizar
terapia física en casa, implementando normas de bioseguridad
y los elementos de protección personal. Se le toman los
signos vitales de Frecuencia Cardiaca: 110. Frecuencia
Respiratoria: 29, spO2:97. Tratamiento: Se trabaja a
paciente con ejercicios de fortalecimiento de control de
tronco y equilibrio; y se finaliza con la aplicación de
compresa térmica por espacio de 10 minutos en extremidades
superiores e inferiores. Dejo paciente en compañía de
familiar
18 10 2021 10:15 Paciente se encuentra estable y tranquila para realizar
terapia física en casa, implementando normas de bioseguridad
y los elementos de protección personal. Se le toman los
signos vitales de Frecuencia Cardiaca: 115. Frecuencia
Respiratoria: 30, spO2:96. Tratamiento: se trabaja
reacciones protectoras en posición supino, prono, sedente a
bípedo, se trabaja actividad motora gruesa en extremidades
inferiores. Se culminación sesión y dejó a paciente
tranquila en compañía de familiar
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DIA MES AÑO
20 10 2021 10:25 Paciente se encuentra estable y tranquila para realizar
terapia física en casa implementando normas de bioseguridad
y los elementos de protección personal. Se le toman los
signos vitales de Frecuencia Cardiaca: 120. Frecuencia
Respiratoria: 28, spO2: 98. Se realiza técnica de
facilitación neuromuscular, se realiza ejercicios de
fortalecimiento de control de tronco y equilibrio y se
aplica compresa térmica por espacio de 10 minutos en
extremidades superiores e inferiores. Dejo paciente en buen
estado y en compañía de familiar.
22 10 2021 10:20 Paciente tranquila y activa se le realiza terapia física en
casa, implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Con Frecuencia Cardiaca: 115.
Frecuencia Respiratoria 23, spO2: 97. Se trabaja actividad
motora gruesa en extremidades inferiores, se realiza
ejercicios de fortalecimiento de control de tronco y
equilibrio y se finaliza con masaje sedativo en extremidades
superiores e inferiores. . Dejo paciente en buen estado en
compañía de familiar.
25 10 2021 10:17 Paciente se encuentra estable y tranquila para realizar
terapia física en casa implementando normas de bioseguridad
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DIA MES AÑO
25 10 2021 10:17 y los elementos de protección personal. Se le toman los
signos vitales de Frecuencia Cardiaca: 120. Frecuencia
Respiratoria: 28, spO2: 98. Se realiza técnica de
facilitación neuromuscular, se realiza ejercicios de
fortalecimiento de control de tronco y equilibrio y se
aplica compresa térmica por espacio de 10 minutos en
extremidades superiores e inferiores. Dejo paciente en buen
estado y en compañía de familiar.
27 10 2021 10:28 A paciente estable y tranquila se le realiza terapia física,
implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Con Frecuencia Cardiaca: 100.
Frecuencia Respiratoria 27, spO2: 96. Tratamiento: se
realiza movilizaciones activo asistidas de extremidades
superiores e inferiores realizando 15 repeticiones por
grupos musculares, fortalecimiento de control de tronco y
equilibrio, y se finaliza con masaje sedativo en
extremidades superiores e inferiores. Dejó paciente en
compañía de familiar. Se culmina tratamiento de fisioterapia
y se observa que la Paciente presenta alteración de la
marcha, deformidades en muñecas, rodillas y cuellos de pies,
y alteración de postura, equilibrio y coordinación. Basado
en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento, se
establece que el paciente logra cumplir de manera moderada
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27 10 2021 10:28 los objetivos trazados. Se recomienda continuar con
tratamiento de terapia física.
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