HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Águeda Mercado Mendoza
HISTORIA CLÍNICA 22627653 CONVENIO Sura
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
02 10 2021 12:31 Paciente femenino de 94 años de edad, con diagnóstico de
Osteoartrosis, se encuentra tranquila y comunicativa para
iniciar con orden de terapia física en casa, cumpliendo con
los protocolos de bioseguridad y utilizando los elementos de
protección personal. Se le toman los signos vitales de
presión arterial: 100/75. .frecuencia cardiaca: 71,
frecuencia respiratoria: 22, spO2: 94. VALORACIÓN: Paciente
presenta debilidad general en musculatura de extremidades
superiores e inferiores, alteración leve en la funcionalidad
para la marcha, leves retracciones en cuello de pie,
alteración de forma moderada del equilibrio y coordinación,
realiza marcha con ayuda. OBJETIVOS: - Mejorar calidad de
vida. -Mantener patrones funcionales existentes. - Mantener
arcos de movimientos. TRATAMIENTO: -Masaje sedativo. -
Ejercicios de fortalecimiento y estiramiento muscular.
-Ejercicios activos libres. -Aplicación de Medio físico.
-Aplicación de electro estimulador.
A paciente se le realiza ejercicios de estiramientos
musculares de aproximador largo y corto, aproximador mayor y
obturador externo, movilizaciones pasivas, se coloca
compresa térmica por 5 minutos y se finaliza con masaje con
vibrador. Se deja paciente en buen estado, en compañía de
familiar.
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DIA MES AÑO
05 10 2021 12:36 Paciente tranquila, estable y colaboradora, continua con
orden de terapia física, implementando normas de
bioseguridad y utilizando los elementos de protección
personal. Se le toman los signos vitales de presión
arterial: 110/75. .frecuencia cardiaca: 68, frecuencia
respiratoria: 20, spO2: 92. Tratamiento: se realiza
fortalecimiento para tren inferior con ejercicios activos de
subir y bajar la pierna con rodilla extendida y flexionada
realizando 3 series de 15 repeticiones. Se culmina sesión y
dejo a paciente en buenas condiciones.
07 10 2021 12:33 Paciente consciente, tranquila y colaboradora se le realiza
terapia física, implementando normas de bioseguridad y
utilizando los elementos de protección personal. Se le toman
los signos vitales de presión arterial: 100/80. .frecuencia
cardiaca: 74, frecuencia respiratoria: 17, spO2: 96.
Tratamiento: Se realiza aplicación de medio físico como
calor, técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva
seguido de ejercicios de estiramientos musculares sostenidos
de miembros superiores y se finaliza con masaje sedativo. Se
culmina sesión y dejo paciente en compañía de familiar.
09 10 2021 12:44 Paciente se encuentra despierta, estable y tranquila para
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DIA MES AÑO
09 10 2021 12:44 realizar terapia física en casa, cumpliendo los protocolos
de bioseguridad y utilizando los elementos de protección
personal. Se le toman los signos vitales de presión
arterial: 100/80. frecuencia cardiaca: 70, frecuencia
respiratoria: 19, spO2: 95. Tratamiento: A paciente se le
realiza ejercicios debestiramientos para cuádriceps,
isquiotibiales y gastrosoleos de forma bilateral a
tolerancia, movilización activa de tobillos, electro
estimulación, y finalmente masaje sedativo. Se deja paciente
en buenas condiciones, en compañía de familiar.
12 10 2021 12:39 Paciente se encuentra estable, tranquila y alerta para
realizar terapia física, implementando normas de
bioseguridad y utilizando los elementos de protección
personal. Se le toman signos vitales de presión arterial:
100/80. .frecuencia cardiaca: 70, frecuencia respiratoria:
20, spO2: 97. Tratamiento: Se realiza masaje por 5 minutos,
compresa térmica por 1o minutos, ejercicios de estiramientos
musculares, electroanalgesia por 10 minutos y por último se
aplica masaje sedativo. Se deja paciente en buenas
condiciones, sin novedad.
14 10 2021 12:41 Paciente se encuentra estable, tranquila y colaboradora para
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DIA MES AÑO
14 10 2021 12:41 realizar terapia física, cumpliendo las normas de
bioseguridad y utilizando los elementos de protección
personal. Se le toman los signos vitales de presión
arterial: 100/80. .frecuencia cardiaca: 74, frecuencia
respiratoria: 17, spO2:94. Tratamiento Se lebrealiza
ejercicios de fortalecimiento muscular para bíceps, tríceps,
braquial y coracobraquial utilizando mancuernas de 2 libras
realizando 3 series de 20 repeticiones para cada musculo y
se finaliza con masaje sedativo con vibrador en extremidades
superiores e inferiores. Se deja paciente en buen estado y
en compañía de familiar.
16 10 2021 12:38 A Paciente despierta, estable, tranquila y comunicativa se
le realiza terapia física en casa implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Con signos
vitales de presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca:
73, frecuencia respiratoria: 19, spO2: 95. Tratamiento: se
realiza estiramientos musculares sostenidos de cadenas
musculares de miembros inferiores, movilizaciones activas,
compresa térmica por 5 minutos y masaje sedativo con
vibrador. Dejo paciente en buen Estado.
19 10 2021 12:43 A Paciente despierta, estable, tranquila y comunicativa se
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DIA MES AÑO
19 10 2021 12:43 le realiza terapia física en casa implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Con signos
vitales de presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca:
73, frecuencia respiratoria: 19,.spO2: 97. Tratamiento Se
realizan estiramientos pasivos suaves para tren superior:
cintura escapular, hombro, muñeca y mano, se coloca compresa
térmica en region dorsolumbar, y se finaliza con masaje
sedativo global. Dejo paciente en buen estado, en compañía
de familiar.
21 10 2021 12:40 Paciente tranquila y comunicativa, continua con terapia
física en casa, implementando normas de bioseguridad y
elementos de protección personal. signos vitales de presión
arterial: 110/75. frecuencia cardiaca: 68, frecuencia
respiratoria: 20, spO2:93. Tratamiento: se realiza
ejercicios de fortalecimiento para aductores, abductores de
cadera, flexor de. Cadera con pesa de cuello de pie en
posición lateral y supina realizando 3 series de 10
repeticiones, estiramientos sostenidos en tiempo de 30
segundos. Se deja paciente en compañía de familiar.
23 10 2021 12:30 Paciente tranquila y comunicativa, continua con terapia
física, implementando normas de bioseguridad y elementos de
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DIA MES AÑO
23 10 2021 12:30 protección personal. signos vitales de presión arterial:
100/75. .frecuencia cardiaca: 70, frecuencia respiratoria:
17, spO2: 92. Tratamiento: .se realiza ejercicios para
fortalecer periforme, obturador interno, geminos superior e
inferior, cuadrado femoral realizando 3 series de 10
repeticiones. Se deja paciente en buenas condiciones
26 10 2021 12:45 Paciente tranquila y comunicativa. Se le realiza terapia
implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. signos vitales de presión arterial:
110/70, frecuencia cardiaca: 70, frecuencia respiratoria:
18, spO2:93. Tratamiento: Se realiza ejercicios de
fortalecimiento muscular de recto anterior, psoas ilíaca,
sartorio y tensor de la fascia lata colocando resistencia
manual realizando 3 series de 15 repeticiones para cada uno.
Se culmina sesión y dejo a paciente estable.
28 10 2021 12:35 A paciente se encuentra en compañía de familiar para
realizar terapia física en casa, implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toma
los signos vitales: 90/80, frecuencia cardíaca: 69,
frecuencia respiratoria: 22, spO2: 97. Tratamiento: se
realiza ejercicios de fortalecimiento para aductores,
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DIA MES AÑO
28 10 2021 12:35 abductores de cadera, flexor de. Cadera con pesa de cuello
de pie en posición lateral y supina realizando 3 series de
10 repeticiones, estiramientos sostenidos en tiempo de 30
segundos. Se deja paciente en compañía de familiar. Se
culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que la
paciente presenta alteración funcional de la marcha,
alteración moderada del equilibrio y coordinación, y
debilidad general en músculos de extremidades superiores e
inferiores. Basado en los objetivos iniciales en el plan de
tratamiento, se establece que la paciente logra cumplir con
los objetivos de manera leve, pero retrocede en la evolución
de los mismos; por lo que se recomienda continuar con
tratamiento de terapia física.
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