BIOQUÍMICA - MEDICINA

PRÁCTICA 9

Taller Discusión Caso Problema Encefalopatía

de origen hepático

Encefalopatía por Hiperamoniemia debida a deficiencia

de Ornitina transcarbamilasa
Introducción

La hiperamoniemia origina múltiples alteraciones, principalmente en el sistema

nervioso central. La presencia de hiperamoniemia y encefalopatía grave obliga
a la búsqueda de un diagnóstico preciso, para evitar graves secuelas e incluso
la muerte. Diversas enfermedades pueden causar aumento del amoniaco:
alteración hepática (hepatitis, isquemia, cirrosis, obstrucción biliar), insuficiencia
cardiaca congestiva severa, eritroblastosis fetal, hemorragia digestiva alta,
trastornos en el ciclo de la urea, leucemia, pericarditis, síndrome de Reye y
algunos fármacos. Si el fallo hepático no es su causa, deberán investigarse
otras etiologías menos frecuentes intentando llegar a un diagnóstico definitivo.
Deben establecerse de forma precoz medidas para estabilizar al paciente,
eliminar el amoniaco y tratar el edema cerebral 1.

 Caso clínico

Varón de 16 años con antecedentes personales de adenoidectomía a los 4

años, déficit de factores VII y X (detectado a los 4 años), hiperbilirrubinemia no
conjugada (detectada a los 15 años). Tío materno de 37 años con retraso
mental fallecido por status convulsivo. Ingresa por cuadro de astenia,
hipotensión (100/70 mmHg), anorexia y mareos coincidiendo con descenso de
dosis de dexametasona (60 mg/día) prescrita por parálisis facial periférica. Ante
la sospecha de insuficiencia suprarrenal se ingresó en planta de
hospitalización. Se detectó progresiva tendencia al sueño, ligera desorientación
y alucinaciones con hiperbilirrubinemia e hiperamoniemia, por lo que ingresa en
la Unidad de Cuidados Intensivos. A su llegada presentó la siguiente
exploración: talla 1,85m, peso 75kg, tensión arterial 130/70 mmHg; frecuencia
cardiaca 100 lpm; temperatura 36,5 o, saturación de O2 100%; consciente pero
desorientado e ictérico; resto de exploración normal.

Analítica al ingreso:

Hb 16 g/dl (13-17,4), leucocitos 10.800 mil/mm 3 (4-11), plaquetas 196.000

mil/mm3 (150-400), fibrinógeno 287 mg/dL (200-450), bilirrubina total 7,1 mg/dL
(0-1,0), bilirrubina directa 0,47 mg/dL (0,3-0,4), AST 50 UI/L (10-40), ALT 169
UI/L (10-40), GGT 16 UI/L (5-40), amoniaco 424 mg/dL (15-45), LDH 310 UI/L
(210-420). Glucosa 118 mg/dL (69-100), urea 0,17g/L (0,1-0,7), creatinina 0,7
mg/dL (0,5-1), Na 145 mEq/L (132-145), K 3,5 mEq/L (3,1-5,1), Ca 9.1 mEq/L

(8,5-10,2), Mg 1,7 mEq/L (1,7-2,2), CO3H- 25,78 mEq/L (21-29).

Se realizaron las siguientes pruebas de imagen: TAC cerebral sin hallazgos

reseñables con buena diferenciación de sustancia blanca y gris. Ecografía
abdominal: no signo de trombosis, hígado homogéneo sin alteraciones,
riñones, bazo, normales. Eco-Doppler abdominal: sin alteraciones en hígado,
bazo, vejiga ni riñones. No ascitis, masas ni trombosis. Arteria hepática y vena
esplénica normales.

A las 24 h de ingreso cabe destacar elevación del amoniaco hasta 602 mg/dL y
actividad de protrombina 44% (75-130) (control de 3 meses antes 45%). Al día
siguiente, descenso paulatino del amoniaco hasta 67 mg/dL con aumento de
BT a 10,3 mg/dL y BD 0,3 mg/dL, sin embargo, la determinación de glutamina y
alanina en plasma estuvieron incrementadas, así como la excreción urinaria de
ácido orótico. A las 24 horas siguientes, presenta intensa agitación psicomotriz,
seguido de coma con GCS 7. Se procede a intubación orotraqueal y se realiza
TAC cerebral que es normal y punción lumbar también normal. El amoniaco en
este momento era de 575 mg/dL, BT 12,7 mg/dL y BD 0,3 mg/dL. Ocho horas
después crisis comicial y amoniaco de 1.723 mg/dL, se inicia tratamiento
empírico ante la sospecha de un trastorno del metabolismo de la urea, con
Benzoato Na 12 g en 30 min y 15 g/24h, ácido Carglúmico 1,5 gr/6h IV, L-
carnitina 3 mg cada 5 h IV, plasmaféresis y hemodiafiltración venovenosa
continua. Doce horas después se logra descender BT a 5,4 mg/dL, pero, el
amoniaco se eleva a 4.535 mg/dL, bajando a 4.004 mg/dL 12h más tarde. En
este momento el paciente presentaba TAC con signos de edema cerebral),
exploración neurológica y Doppler transcraneal compatibles con muerte
encefálica, confirmado por gammagrafía cerebral.

(*) TAREA: CON LOS DATOS ELABORE EN UN GRAFICO LA DATA DE LAS

ANALITICAS DE AMONIO Y BILIRRUBINA INDIRECTA, DESDE SU INGRESO,
PARA VER SU PROGRESO

Se denegó la necropsia, pero sí se realizó biopsia hepática postmorten que

mostró hígado con arquitectura conservada, necrosis centrolobulillar de tipo
isquémico y cambios sugestivos de patología metabólica. El examen posterior
de sangre y orina, demostró el déficit de ornitin transcarbamilasa. El estudio de
la familia determinó como portadora a la madre y afectos uno de los hermanos
y una tía materna.

Bases Bioquímicas de Hiperamoniemia

El amoniaco es un producto del metabolismo de los aminoácidos y se elimina

en el hígado a través de la síntesis de urea. La fuente principal de los
aminoácidos es la dieta y la síntesis «de novo», cuando un aminoácido rebasa
las necesidades biosintéticas, éste es destruido y eliminado por
Transaminación y Desaminación oxidativa formando amonio y cetoácidos,
utilizados éstos para producir energía en las vías metabólicas produciendo
CO2, agua, glucosa, ácidos grasos o cuerpos cetónicos. Si la cantidad de
amonio excede la capacidad del ciclo hepático para procesarla se produce la
hiperamoniemia originando múltiples alteraciones, principalmente en el sistema
nervioso central.

En el caso que hoy discutimos, se realizaron pruebas diagnósticas orientadas

en primer lugar a enfermedades hepáticas como causa del cuadro clínico, más
aún, existiendo el diagnóstico previo de hiperbilirrubinemia, sin hallar ninguna
que lo justificase. Descartadas también otras etiologías de encefalopatía
metabólica y de formas adquiridas de hiperamoniemia (acidosis tubular distal,
tratamiento con valproato, 5FU o anestésicos, shunt portosistémico,
derivaciones urinarias, desnutrición o ingesta de zumos semi-sintéticos) y
recordando el antecedente familiar, se llegó a la conclusión de que podría
tratarse de un defecto del metabolismo de ciclo de la urea, posiblemente
parcial, dada la edad del paciente y su estado asintomático previo. El
tratamiento fue iniciado a las 72 horas de ingresar en la Unidad de Cuidados
Intensivos (5o día del ingreso en el hospital).

Los trastornos del ciclo de la urea son enfermedades metabólicas hereditarias.

Su incidencia es de 1-8.200 nacidos vivos y la herencia autosómica recesiva o
ligado al X (como en el déficit de ornitin transcarbamilasa) 2. Derivan de una
anomalía en una de las enzimas que participan en la síntesis de la urea.

Están descritas seis posibles enfermedades según el déficit enzimático

implicado: carbamilfosfato sintetasa, ornitina transcarbamilasa,
argininosuccinato sintetasa, argininosuccionato liasa, arginasa, n-
acetilglutamato sintetasa. La mayoría de los afectados son recién nacidos,
aunque los déficits parciales pueden dar síntomas en la infancia o de adultos.

En un estudio de 260 casos el 34% eran neonatos. La edad media de

presentación fue 2 años (1 día-53 años) y los síntomas más frecuentes:
disminución del nivel de conciencia, status mental alterado, edema cerebral con
hiperventilación, déficit de función motora, crisis convulsivas (50%), náuseas,
vómitos, diarrea o estreñimiento.

Pacientes con déficit parcial enzimático como las mujeres portadoras, pueden
tener presentaciones atípicas en relación con la ingesta proteica o ante el
estrés catabólico: vómitos, retraso en el desarrollo, cefaleas, ataxia, epilepsia o
enfermedades psiquiátricas. Las descompensaciones en estos pacientes
suelen deberse a cuadros víricos, cirugía, traumatismos, embarazo y uso de
corticoides, pudiendo ser este último el desencadenante en este caso.

El tratamiento se basa en disminuir el amoniaco, sustituir los aminoácidos

deficitarios y en última instancia realizar trasplante hepático.

Por otra parte, el manejo precoz de la hipertensión endocraneal es esencial,

pues los efectos de la hiperamoniemia son muy graves a nivel cerebral 1.
Para descender el amoniaco la hemodiálisis es el método más rápido y
eficiente y debe realizarse simultáneamente al tratamiento médico,
continuándose hasta que las cifras de amoniaco queden por debajo de 200
mg/dL. Respecto al tratamiento médico, se utiliza fenilacetato y benzoato de
sodio que crean vías alternativas para excretar los precursores del N, se
combinan con glutamina y glicina respectivamente, dando lugar a
fenilacetilglutamina e hipurato, ambos solubles y excretados por la orina 3.
Ambas sustancias están combinadas en el preparado Ammonul ®, aprobado
para uso parenteral por la FDA en 2005. En cuanto a la nutrición es importante
restringir el aporte proteico y aportar las calorías necesarias con glucosa y
lípidos e iniciar nutrición enteral cuanto antes.

En un reciente estudio sobre 299 pacientes la supervivencia fue del 84% pero
el pronóstico neurológico no fue seguido. Algunos estudios muestran que las
secuelas neurológicas están en relación con la duración de la hiperamoniemia 4.

Todas las medidas citadas deben instaurarse lo antes posible, a pesar de lo

cual, como en este caso, no siempre son efectivas de forma inmediata.

Por último, se debe considerar la posibilidad de trasplante hepático en algunos

candidatos debido a la alta mortalidad y posibles secuelas neurológicas. Debe
realizarse una valoración multidisciplinaria y un cuidadoso análisis del riesgo-
beneficio. En la serie más extensa hallada la supervivencia fue del 91%, la
hiperamoniemia y la dieta restrictiva fueron erradicadas en estos pacientes.
Actualmente también se valora la posibilidad de realizar trasplante de
hepatocitos como puente a un trasplante ortotópico parcial hepático 5.

 La deficiencia de ornitina-transcarbamilasa, es una genopatía que da lugar

a hiperamoniemia, afecta a los niños varones, siendo muy rara en las niñas, el
gen que codifica la síntesis de la enzima ornitina-transcarbamilasa se ubica en
el cromosoma X (desde un punto de vista citogenético es Xp11.4, significando
que se halla en el brazo corto (q) del cromosoma X en la posición 11.4 respecto
del centrómero).

En su versión más grave la deficiencia de ornitina-transcarbamilasa, debuta el

primer o segundo día de vida del recién nacido. El niño permanece letárgico,
incapaz de succionar la leche materna, con muy escasa regulación de su
temperatura corporal y su respiración, crisis convulsivas, derivando hacia un
estado comatoso; además, sufre una grave y progresiva hepatopatía. Los
afectados carecen del gen que codifica la síntesis de esta enzima.

En algunos pacientes la sintomatología es mucho más leve y debuta a mayor

edad, incluso en la edad adulta tardía. Esta versión de la deficiencia tiene
idéntica prevalencia en hombres y mujeres. Algunas manifestaciones clínicas
de esta forma tardía de la deficiencia de ornitina transcarbamilasa, incluyen
conducta errática, disminución del nivel de conciencia, cefaleas, vómitos,
aversión a alimentos proteicos, y convulsiones. La presentación más tardía y
con sintomatología auto-limitada se debe a la presencia de un gen defectuoso,
pero con actividad residual.

La ornitina-transcarbamilasa es la primera enzima del ciclo de la urea. La

ausencia total de esta enzima, o la síntesis de un enzima con baja o muy baja
actividad, incapacita la eliminación del nitrógeno en forma de urea. La síntesis
de urea (carbamida) en el hígado es la ruta principal de eliminación de iones
amonio (NH4+).

Un bloqueo de la síntesis de carbamoilfosfato (carbamilfosfato) o de cualquiera

de las cuatro etapas del ciclo de la urea, causa efectos devastadores porque no
existe una ruta alternativa para la biosíntesis de urea.

Todos los defectos metabólicos del ciclo de la urea, conducen a un incremento

de las concentraciones de ion amonio en sangre (hiperamonemia) y de otros
intermediarios metabólicos como glutamato y glutamina, esta última provoca
efectos osmóticos que desencadenan gravísimos daños cerebrales.

En los niños con deficiencia de la ornitina-transcarbamilasa, la síntesis de

citrulina y el arginina-succinato se halla bloqueada, bajo estas circunstancias se
acumula nitrógeno en forma de glicina y glutamina.

Bibliografía

1. Clay AS, Hainline BE. Hyperammonemia in the ICU. Chest 2007; 132: 1367-1378.        
2. Brusilow SW, Maestri NE. Urea cycle disorders: diagnosis, pathophysiology and
therapy. Adv Pediatr 1996; 43: 127-170.        
 3. 3 Green TP, Marchessault RP, Freese DK. Disposition of sodium benzoate in newborn
infants with hyperammonemia. J Pediatr 1983; 102: 785-790.   
4. Msall M, Batshaw ML, Suss R, Brusilow SW, Mellits ED. Neurologic outcome in children
with inborn errors of urea synthesis. Outcome of urea cycle enzymopathies. N Engl J
Med 1984; 310: 1500-1505.        
5. Puppi J, Tan N, Mitry RR, Heghes RD, Lehec S, Mieli-Vergani G et al. Hepatocyte
transplantation followed by auxiliary liver transplantation--a novel treatment for ornithine
transcarbamylase deficiency. Am J Transplant 2008; 8: 452-457.        

 INTERROGANTES

1. ¿Qué es la Urea y qué relación tiene con BUN? ¿Qué tejidos realizan la
síntesis de Urea? ¿Cuál es la correlación entre UREA y AMONIO
sérico?
2. ¿Cuál es la enzima regulatoria en el ciclo de la Urea y cómo es que se
regula? ¿Qué condiciones propician la síntesis de N-Acetil-glutamato?
3. ¿Qué desordenes pueden provocar Encefalopatía Hiperamoniémica?
4. ¿Qué analíticas Bioquímicas estarían alteradas en una Encefalopatía de
origen hepático? ¿Qué síntomas son determinantes para orientar la
solicitud de estas analíticas? ¿Qué debe llamar la atención en la
anamnesis y en los resultados para llegar a un diagnóstico precoz?
5. ¿Qué relación existe entre los niveles de amonio y los desórdenes
neurológicos? ¿Se debió tomar en cuenta los antecedentes familiares?
6. ¿Pudiera presentarse Hiperamoniemia, sin alteración en la función
hepática? ¿Qué se puede decir del déficit de factores VII y X, detectado
a la edad de 4 años y la disminución de protrombina en el paciente?
7. ¿La Bilirrubina total esta aumentada? Se detectó hiperbilirrubinemia no
conjugada, a los 15 años ¿Estos resultados guardan correlación con la
hiperamoniemia de origen hepático?
8. ¿Cómo están los valores de actividad enzimática en sangre de
transaminasas y de Gamma glutamil transpeptidasa? ¿Qué importancia
tienen estos valores como marcadores de daño celular?
9. ¿Por qué a pesar de disminuir el amoniaco la Bilirrubina Total aumentó y
posteriormente debuta con un coma? ¿Qué otros compuestos se elevan
en caso de Hiperamoniemia?
 10. ¿Qué reacción cataliza Ornitina Transcarbamilasa? ¿En qué tejidos se
encuentra y cuál es su localización celular?
11. ¿Qué relación existe en la deficiencia enzimática de OTC, con la
elevación de glutamina, alanina en sangre y la mayor excreción de ácido
orótico?
12. ¿Por qué se produce edema cerebral en el paciente, qué participación
tendría glutamina en este proceso?
13. Haga un esquema de la actividad de Glutamato deshidrogenasa,
explique ¿qué función cumpliría a nivel cerebral en caso de
hiperamoniemia?
14. ¿La disminución de amoniaco, que presentó el paciente significó que su
hígado estaba procesando mejor el amoniaco, generando urea? ¿Si no
fue así, cual es el objetivo del tratamiento con fenilacetato y benzoato de
sodio?
15. ¿Cuál es el mecanismo de acción del ácido Carglúmico aplicado a 1,5
gr/6h IV y L-carnitina aplicado a 3 mg cada 5 h IV?
16. ¿Qué función cumpliría la hemodiálisis? ¿Cuándo se recomienda aplicar
hemodiálisis en pacientes comatosos?
17. ¿Cómo distinguir las manifestaciones clínicas de la hiperamonemia
secundaria a la toxicidad del amonio, en un recién nacido y en un
adolescente?

ANÁLISIS DE LABORATORIO:

DETERMINACIÓN DE AMONIO EN PLASMA

OBJETIVOS:

1. Determinación de los niveles de amonio en una muestra de plasma

sanguíneo
2. Realizar los cálculos necesarios para la determinación cuantitativa de
amonio en plasma sanguíneo (o cualquier otra muestra biológica)

INTRODUCCIÓN
El amoniaco es una molécula polar, se considera una base débil, su pk es 9.25,
coexiste en su forma disociada y en forma ionizada de ión amonio, es producto
de degradación del producto proteico, a través de la desaminación de
aminoácidos realizada en todos los tejidos.

pk 9,25
+
NH4  → NH3 + H+

A nivel del plasma se determina en forma de amoniaco, pero en orina,

predomina la forma ionizada formando urato de amonio. Aunque es un
compuesto de degradación, también es fuente de nitrógeno para la síntesis de
nuevos aminoácidos, el exceso de amonio y el glutamato incrementan los
niveles de glutamina, un aminoácido que puede trasladar Nitrógeno del grupo
amino de los aminoácidos en condiciones de degradación, hacia el hígado para
ser eliminado en forma de urea.

Significancia clínica:

Una elevación de amoniaco en sangre (hiperamoniemia), están relacionadas a

enfermedad genética o adquirida. Entre las causas de hiperamoniemia
adquirida, están la enfermedad hepática severa o a insuficiencia renal. La
deficiencia de alguna enzima del ciclo de la urea, guarda relación con
alteraciones en el metabolismo de aminoácidos y alcalosis respiratoria y son de
origen genético.

La hiperamoniemia de origen genético, puede ser primaria cuando afecta

alguna enzima del ciclo de la urea, especialmente CPS I, OTC., puede ser
secundaria a errores en el metabolismo.

PRINCIPIO DEL MÉTODO

El amoniaco se combina con α-cetoglutarato y NADPH en presencia de

glutamato deshidrogenasa (GDH) para producir glutamato y NADP+. El
correspondiente descenso de absorbancia a 340 nm es proporcional a la
concentración de amoniaco en plasma.

GDH
α-cetoglutarato + NH3+ NADPH glutamato+ NADP+

Kit de reactivos
Reactivo 1 a NADPH 0,26
mmol/L

α-cetoglutarato 3,88
mmol/L
Reactivo 1 b buffer Trietanolamina pH 8,6 0,15
 mol/L
Reactivo 2 GDH ≥1200 U/mL
Cal La concentración del estándar de amoniaco
es la que viene indicada en la etiqueta del
vial, en este caso 96ug/d L

PRECAUCIONES

R1b: Provoca irritación cutánea. Provoca irritación ocular grave. Seguir los consejos de
prudencia indicados en la FDS y etiqueta del producto.

PREPARACIÓN

- R1a – R1b Reconstituir el contenido de un vial de R1a con 5 mL de R1b tampón.

- R2 – CAL Listos para su uso.

CONSERVACION Y ESTABILIDAD

R1 (reactivo reconstituido con el tampón) es estable 5 días a 15-25 ºC o 3 semanas a

2-8 ºC, conservado en ausencia de contaminación bacteriana. El resto de
componentes del kit son estables hasta la fecha de caducidad indicada en la etiqueta
del vial,

PROCEDIMIENTO DE LA PRUEBA

1. Extracción de la muestra, teniendo en cuenta que el tubo en donde se

recolecta, contenga el anticoagulante, se recomienda EDTA.
2. Se centrifuga a 3000rpm durante 5 min, se extrae el plasma
3. En tres cubetas mantenidas a temperatura ambiente, se rotula una como
BLANCO (B), ESTÁNDAR (St), MUESTRA (D), se preparan los
siguientes sistemas:

Blanco Estándar Muestra

Plasma 100 l
Estándar 96ug/d L 100 l
Agua destilada 100 l
Reactivo R1 1.0mL 1.0Ml 1.0mL
Mezclar y dejar
reposar por 5
minutos
Realizar la primera --- 0.080 0.025
lectura A1 - 340 nm
Añadir GDH R2 10 l 10 l 10 l
Pasado
exactamente 5 min,
realizar la segunda --- 0.270 0.385
lectura A2 - 340 nm
ABS neta = A2 - A1 (*) 0.190 0.410

(*)las lecturas del blanco, permitirán llevar a cero al aparato

Determinación cuantitativa de amonio en plasma

Determinación del Factor de Calibración (FC):

FC = Concentración del Estándar / ABS neta del Estándar

Determinación de la Absorbancia neta ABS neta

ABS neta = A2 - A1

Determinación de la concentración de Amoniaco en Muestra Biológica:

Amoniaco g/dL = ABS neta de la Muestra x FC

Cálculos:

FC = Conc St (mg / dL) = mg / dL . UABS

ABS neta St

FC = 96 mg/ dL = 505.26 mg / dL . UABS

0.190

Amoniaco mg/dL = ABS neta D x FC

Amoniaco mg/dL = 0.410 UABS x 505.26 mg/dL . UABS

Amoniaco = 207.2 mg/dL

Valores de referencia:

Hombres: 25 – 94 mg/dL (14.7 - 55.3 mmol/L)

Mujeres 19 – 82 mg/dL (11.2 – 48.2 mmol/L)

La definición de hiperamoniemia varía según la edad del paciente, por el
catabolismo normal de aminoácidos que se da a nivel hepático. En el hígado se
produce la detoxificación del amonio al transformarse en urea, y eliminarse el
grupo amino de los aminoácidos.
Aparte de los métodos específicos, con el avance tecnológico, actualmente
existen aparatos que nos permiten determinar los niveles de amoniaco en
pequeño volumen de sangre total, se trabaja con tira reactivas, esté método
desarrollado por investigadores de la Universidad de Stanford, permite a través
de la alcalinización de la sangre, liberar el amoniaco en su fase gaseosa para
su determinación, a partir de un pequeño volumen, se obtiene con una sola
gota de sangre por punción del dedo o del lóbulo de la oreja, requiere de
menos del 1% del volumen total de muestra que los métodos enzimáticos,
también, hay fotómetros que miden niveles de amoniaco. Sin embargo, cuando
se necesita realizar mediciones exactas y repetitivas para hacer un seguimiento
de los niveles de amoniaco, como en enfermedades metabólicas es mejor
emplear los métodos enzimáticos de laboratorio, porque los resultados
permiten mediciones precisas en condiciones previstas en el paciente, por
ejemplo, en encefalopatía hepática, síndrome de Reye, también nos permite
distinguir si se trata de una enfermedad hepática o renal.

Reflectómetro QUANTOFIX™ Relax, lector para tiras de análisis Quantofix™,

MACHEREY-NAGEL®

DETERMINACIÓN DE CREATININA

A través del siguiente video, con un procedimiento muy similar, podemos

visualizar el proceso para la determinación de Creatinina en suero de un
paciente.
https://youtu.be/XDZWW9L7ZXE

Determinación de Creatinina – duración 7,46min