Terapia de interacción padre-hijo como una intervención basada en el apego: Fundamento teórico

y datos piloto con niños adoptados

Brian Allen a, ⁎, Susan G. Timmer b, Anthony J. Urquiza b

Resumen

Los niños con antecedentes de abuso y negligencia infantil, particularmente los niños que viven en
hogares de crianza o adoptivos, comúnmente son considerados por muchos profesionales como que
necesitan "terapia de apego" para abordar las necesidades emocionales y de comportamiento. Sin
embargo, los tratamientos basados en la evidencia raramente utilizan una justificación basada en el
apego fuera de la infancia hasta el rango de edad preescolar. En realidad, muchos tratamientos basados
en la evidencia se pueden entender a través del lente de la teoría del apego. Este documento revisa los
principios de un enfoque basado en el apego al tratamiento y describe cómo un tratamiento basado en
evidencia, terapia de interacción padre-hijo (PCIT), cumple con todas las expectativas y requisitos
prescritos por la teoría del apego y la investigación. A continuación, se proporcionan datos piloto de un
ensayo abierto de PCIT con una muestra de niños adoptados y sus cuidadores adoptivos (n = 85). Los
resultados demuestran mejoras significativas en las técnicas de crianza positivas, reducciones en el
estrés de crianza y reducciones en las preocupaciones de externalización e internalización entre los
niños. Estos resultados se discuten en el contexto de la mejora de la calidad de la atención para los
niños que a menudo se describe como que necesitan "terapia de apego".

1. Introducción

Aproximadamente 136,000 niños fueron adoptados anualmente en los Estados Unidos durante los años
2007 y 2008, representando un aumento del 6% en el número de adopciones desde 2000 (Child Welfare
Information Gateway, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., 2011). Los estudios
demuestran que los niños adoptados tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar diversos
problemas de comportamiento externo (por ejemplo, comportamiento de oposición, hiperactividad,
agresión, problemas de conducta; Gunnar, Van Dulmen, y el Equipo del Proyecto de Adopción
Internacional, 2007; Simmel, Barth y Brooks , 2007). Además, los factores de riesgo comunes como el
maltrato infantil y las colocaciones múltiples previas a la adopción (Hussey, Falletta, & Eng, 2012; Lewis,
Dozier, Ackerman, y Sepulveda-Kozakowski, 2007) parecen predecir problemas de conducta de
externalización entre niños adoptados, y estos comportamientos difíciles pueden disuadir a muchos
padres adoptivos de adoptar a los niños bajo su cuidado (Leathers, Spielfogel, Gleeson y Rolock, 2012).

Afortunadamente, la investigación está demostrando que las interacciones familiares positivas y la

coherencia entre las familias adoptivas predice un mejor funcionamiento emocional y conductual entre
los niños adoptados (Ji, Brooks, Barth y Kim, 2010). El papel de la familia y la relación padre-hijo
posterior a la adopción ha recibido una atención significativa durante los últimos 20 años, y gran parte de
la investigación proviene de investigadores vinculados. Por ejemplo, estudios prospectivos complejos
que examinan conceptos de apego, como el Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (Smyke,
Zeanah, Fox, Nelson y Guthrie, 2012) y el trabajo de Juffer, van IJzendoorn, Bakermans-Kranenberg y
sus colegas (Beijersbergen, Juffer, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2012; Jaffari-Bimmel,
Juffer, van IJzendoorn, Bakersmans-Kranenburg y Mooijaart, 2006) demuestran que la sensibilidad y el
apoyo de los padres en un hogar posterior a la colocación ejercen una profunda influencia en el futuro
social y emocional funcionamiento del niño.

Este trabajo sobre el apego y la adopción ha llevado a muchos a afirmar que el tratamiento centrado en
el apego es necesario para los niños adoptados con importantes problemas emocionales y de
comportamiento. De hecho, los tratamientos basados en evidencia (EBT) derivados del apego, con
efectos positivos demostrados en la seguridad del apego y el funcionamiento emocional y conductual,
están disponibles para bebés y preescolares (Bernard et al., 2012; Hoffman, Marvin, Cooper y Powell,
2006; Lieberman , Ippen, y Van Horn, 2006). Sin embargo, se ha producido una investigación
comparativamente pequeña relacionada con el apego con los niños en edad escolar y los EBT
disponibles para este rango de edad no suelen promover un fundamento teórico basado en el apego
para el tratamiento. Esto crea una situación donde las intervenciones cuestionables y no validadas,
supuestamente basadas en la teoría del apego, se consideran en algunos sectores como los únicos
tratamientos disponibles o apropiados para esta población (ver Allen, 2011a para una revisión).

Desafortunadamente, muy poca investigación de tratamiento bien dirigida se ha enfocado

específicamente en niños adoptados en edad escolar. En el único ensayo controlado aleatorizado
identificado, Rushton, Monck, Leese, McCrone y Sharac (2010) examinaron dos intervenciones
diferentes con padres adoptivos y sus hijos. El primero fue un programa de "asesoramiento" que utilizaba
un protocolo específico de estudio que incorporaba algunos componentes de EBT (por ejemplo, elogios,
tiempo de espera), pero no era un EBT probado previamente y no parece que se haya realizado
coaching experiencial y retroalimentación de las habilidades parentales. La segunda intervención fue un
programa "educativo" que se centró en discutir problemas comunes relacionados con la crianza de los
hijos adoptados. Ninguna de las intervenciones pareció efectiva para reducir los problemas de
externalización en comparación con una condición de servicios como de costumbre.

La Terapia de Interacción Padre-Hijo (PCIT) es una EBT ampliamente reconocida para niños con
externalización de problemas de comportamiento que enseña a los padres a prestar atención positiva a
los comportamientos deseados del niño e implementar consecuencias no violentas cuando sea necesario
(McNeil y Hembree-Kigin, 2010). PCIT es único entre los programas de capacitación para padres debido
a la capacitación en vivo en sesión que el cuidador recibe del clínico. Las sesiones didácticas se utilizan
para analizar las habilidades con los cuidadores, pero la gran mayoría de las sesiones involucran al
clínico que proporciona comentarios e instrucciones al cuidador mientras interactúa con el niño. Este
proceso colaborativo permite una discusión de las barreras en el hogar y el desarrollo de soluciones que
utilizan las habilidades aprendidas en las sesiones. Un metaanálisis reciente de ensayos clínicos PCIT
demostró la efectividad de la PCIT para reducir los problemas conductuales externalizantes y el estrés
parental (Thomas & Zimmer-Gembeck, 2007). Además, la investigación demuestra el éxito del uso de
PCIT con padres físicamente abusivos (Chaffin et al., 2004; Thomas & Zimmer-Gembeck, 2012; Timmer,
Urquiza, Zebell y McGrath, 2005), madres deprimidas (Timmer et al., 2011) y los niños de crianza
temporal (Timmer, Urquiza y Zebell, 2006), lo que sugiere el beneficio potencial de la PCIT para los niños
que experimentan relaciones interrumpidas o por debajo del estándar entre padres e hijos.

Aunque PCIT es un EBT para problemas de externalización infantil que enfatiza la mejora de la relación
padre-hijo, dos barreras principales parecen prevenir el uso más generalizado de PCIT para niños
adoptados. En primer lugar, no hay datos disponibles para demostrar la efectividad de PCIT con niños
adoptados. Algunos pueden argumentar que estos niños, en virtud de sus experiencias y situación,
presentan desafíos únicos y dificultades que no están bien representadas en otros ensayos clínicos de
PCIT, lo que limita la generalización de los estudios previos a esta población. En segundo lugar, y tal vez
más influyente, es la creencia de muchos en el campo de la adopción y el bienestar infantil que los niños
adoptados a menudo requieren "terapia de apego" para mejorar los problemas que presentan. Aunque la
teoría del apego forma parte de la base teórica para la PCIT (Querido y Eyberg, 2005; Zisser y Eyberg,
2010), la PCIT se promueve principalmente desde un marco teórico de aprendizaje social / conductual.

Como tal, PCIT puede no ser considerado por muchos corredores de servicios cuando se seleccionan
opciones de tratamiento para niños adoptados. El presente artículo tiene como objetivo abordar estas
dos barreras para la implementación de PCIT para niños adoptados. En primer lugar, se proporcionará
una explicación de la teoría del apego y la investigación, y los principios de tratamiento derivados de ese
marco. El punto central de esta discusión será la forma en que la PCIT se ajusta a las directivas de
tratamiento prescritas por la teoría y la investigación del apego. En segundo lugar, se presentarán los
datos de un ensayo abierto de PCIT con niños adoptados. Los resultados obtenidos se evalúan a la luz
de su relevancia para los conceptos relacionados con el apego.

2. Objetivos del tratamiento desde la perspectiva de la teoría del apego John Bowlby (1969/1982, 1973,
1980) originalmente delineó la teoría del apego como un enfoque para comprender el desarrollo social y
emocional. Su postulación fue que los niños pequeños buscan la proximidad de un cuidador,
especialmente en momentos de miedo o angustia, como un modo de supervivencia en un mundo que no
están preparados para navegar. Un cuidador de apoyo, que proporciona una "base segura" para el niño,
alienta la exploración y el desarrollo de nuevas habilidades del niño. A través de repetidas experiencias
exitosas de búsqueda y obtención de la comodidad y seguridad de un cuidador sensible y receptivo, el
niño comienza a desarrollar su propia regulación emocional y habilidades sociales. Además, el niño
desarrolla percepciones cognitivas (denominadas modelos de trabajo interno) sobre sí mismo, otras
personas y las interacciones que ocurren entre los individuos.

Desde esta conceptualización inicial, Mary Ainsworth, MaryMain y sus colegas realizaron observaciones
intensivas de las conductas de los niños con los cuidadores e identificaron las clasificaciones de apego
familiares (seguro, resistente / ambivalente, evitativo, desorganizado; Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall,
1978; Main & Solomon, 1990). Estas clasificaciones clasifican la calidad y la organización de la estrategia
del niño para involucrar a un cuidador específico cuando está angustiado, y se cree que reflejan modos
saludables (es decir, seguros) o preocupantes (es decir, resistentes / ambivalentes, evitativos,
desorganizados) de lograr una sensación de seguridad. Validando la hipótesis original de Bowlby, la
investigación ha demostrado que los padres receptivos y sensibles son más propensos a tener hijos con
un vínculo seguro, mientras que los padres menos consistentes y receptivos tienen más probabilidades
de tener hijos con apegos inseguros (Egeland y Farber, 1984; Instituto Nacional de Child Health and
Human Development Early Child Care Research Network, 1997). Los hijos de cuidadores maltratados
son los que tienen mayor probabilidad de mostrar apegos desorganizados a los cuidadores (Cicchetti,
Rogosch y Toth, 2006). Ver Allen (2011b) y Breidenstine, Bailey, Zeanah y Larrieu (2011) para una
discusión más profunda de estos temas.

Aunque las clasificaciones de apego identifican comportamientos que se cree que son adaptables para el
niño, el valor del tratamiento para los niños en edad escolar requiere demostrar las conexiones entre las
relaciones de apego temprano y el funcionamiento posterior. En general, se considera en la literatura
científica que las relaciones y conductas de apego temprano no resultan directamente en problemas
emocionales y de conducta posteriores (Sroufe, Carlson, Levy y Egeland, 1999); sin embargo, las
experiencias precarias de apego temprano (así como otros eventos adversos) se consideran factores de
riesgo significativos para el desarrollo de habilidades de afrontamiento problemáticas, habilidades
sociales, autopercepción y otras competencias básicas que pueden tener un impacto más directo en el
desarrollo de la psicopatología (Sroufe, Egeland, Carlson, y Collins, 2005). De hecho, una investigación
significativa demuestra que las relaciones de apego temprano están relacionadas con la aceptación
social posterior y modelos de trabajo (Booth, Rubin y Rose-Krasnor, 1998), autoconcepto (Cassidy, Ziv,
Mehta y Feeney, 2003) y habilidades sociales ( Schneider, Atkinson y Tardif, 2001). Los análisis
longitudinales demuestran que estas variables median la relación entre las experiencias de cuidado
temprano y la psicopatología posterior en la infancia (Alink, Cicchetti, Kim y Rogosch, 2009; Kim y
Cicchetti, 2010).

Estos hallazgos de investigación relacionados con el apego se ajustan al énfasis actual en el concepto
de trayectorias de desarrollo. En resumen, las experiencias tempranas de vinculación, así como otros
eventos como pobreza, trauma y apoyo social, influyen en el desarrollo de las capacidades de regulación
de las emociones del niño, las percepciones de sí mismo y de los demás, las habilidades sociales y otras
competencias básicas. Las competencias desadaptativas que se desarrollan a lo largo de la vida son
más proximales a los problemas emocionales y conductuales que el apego a la primera infancia, y se
cree que son más directas en su impacto en el desarrollo de la psicopatología (Sroufe, 2005). El lector
interesado es referido a Sroufe et al. (2005) para un examen de un estudio prospectivo bien conducido
que examina estos conceptos y argumentos.

El concepto de vías de desarrollo es similar al de Caseby (1988) cuando se analiza el impacto que el
apego puede tener en los problemas emocionales y de comportamiento. La proposición de Bowlby y
otros (Cicchetti & Rogosch, 1996; Sroufe, 2005) es que el desarrollo ocurre dentro del contexto de uno y
puede tomar varias formas. En esencia, el comportamiento y las emociones en cualquier momento dado
son el resultado de experiencias previas y la situación actual de uno. Así como las experiencias
tempranas en la vida pueden resultar en el desarrollo de competencias y habilidades aberrantes, las
experiencias posteriores en la vida pueden comenzar a mejorar esas habilidades y llevarlo a una
trayectoria más saludable. En resumen, el apego y la investigación del desarrollo enfatizan el
funcionamiento dentro del contexto actual del niño si se intenta alterar su funcionamiento emocional o
conductual.

No debe pasarse por alto en la discusión del desarrollo social y emocional el desarrollo de las
capacidades cognitivas. Bowlby (1973, 1980) fue consciente de los avances que se estaban realizando
en el campo del desarrollo cognitivo y se refirió al impacto que las capacidades cognitivas expansivas de
un niño juegan en el comportamiento y las emociones. Las habilidades cognitivas expansivas de un niño
escolar le permiten a él o ella alejarse de la proximidad física de un cuidador debido al conocimiento de
que el cuidador está disponible cuando es necesario (Ammaniti, van IJzendoorn, Speranza y Tambelli,
2000). En otras palabras, el niño tiene conocimiento y es capaz de acceder al cuidador durante
momentos de angustia (por ejemplo, recordar y marcar un número de teléfono). Además, esta capacidad
de dejar la proximidad física con el cuidador es el resultado del desarrollo del niño de un modelo de
trabajo interno de un cuidador comprensivo y receptivo; el conocimiento de que un cuidador adecuado
está disponible, incluso si no está presente. El nivel de desarrollo cognitivo logrado por los niños en edad
escolar resulta en un mayor énfasis clínico y de investigación que se coloca en los modelos de trabajo
interno del niño.

De la teoría del apego y la investigación, Allen (2011a) derivó cuatro principios de tratamiento primario
con niños en edad escolar:

1. El tratamiento debe tener como objetivo establecer una relación adecuada con una figura de apego
definida (por ejemplo, padre biológico, padre adoptivo), si aún no existe uno.
El establecimiento de tal relación proporcionará una fuente poderosa de experiencias que pueden
desafiar los modelos de trabajo interno desadaptativo de un niño de sí mismo, de otras personas y de las
interacciones comunes que ocurren entre las personas. Además, esa relación puede mejorar y servir
como un vehículo para el desarrollo de nuevas habilidades de regulación social y emocional. En esencia,
estos objetivos de intervención sirven como objetivos de tratamiento derivados del apego.

2. El tratamiento debe mejorar la capacidad del cuidador para identificar y responder a las emociones y
conductas del niño. Esto incluye enseñar al cuidador a responder de manera consistente, no violenta y
no coercitiva, ya que estas habilidades servirán para establecer una relación efectiva entre padres e
hijos. Los tratamientos que utilizan retención física como técnica de vinculación, métodos de crianza
asertivos de poder y otras formas de coacción no están respaldados por la teoría y la investigación del
apego, no tienen una base empírica y deben evitarse.

3. El tratamiento debe enfocarse en el presente e intentar mejorar el funcionamiento del niño dentro de
su contexto actual. Las habilidades y técnicas utilizadas para mejorar la relación padre-hijo en la sesión
deben poder generalizarse a otras configuraciones fuera de la clínica para crear un cambio más
consistente y generalizado en el entorno del niño. Las técnicas centradas en el pasado diseñadas para
remediar las experiencias precarias de la primera infancia (por ejemplo, alimentarse con biberón,
mecerse y mearse, gatear) no están prescritas por la teoría o investigación del apego, carecen de mérito
empírico y no deben considerarse una opción de tratamiento.

4. El tratamiento debe ser consciente de las capacidades cognitivas y de desarrollo del niño. Las técnicas
deben desarrollar aún más las competencias del niño, valorar las habilidades actuales del niño y ser
sensible y apropiado a la capacidad actual del niño. Se advierte al lector que no se deje influir por los
argumentos sobre "trabajar en el nivel social o emocional de un niño". El desarrollo es un proceso
continuo y continuo y se desarrollan varias habilidades y competencias al mismo tiempo. No es prudente
enfocarse únicamente en un dominio de desarrollo al realizar la evaluación y el tratamiento.

3. PCIT como una intervención basada en el apego

3.1. Terapia de interacción padre-hijo: una visión general

La PCIT es una intervención manualizada de 14 a 20 semanas basada en el aprendizaje social, el

comportamiento y las teorías del apego. La evidencia respalda la efectividad de PCIT para niños entre 2
y 7 años de edad con problemas de conducta de externalización (Eyberg y Robinson, 1983). De forma
similar a otros programas de capacitación para padres, PCIT proporciona a los padres habilidades de
modificación del comportamiento para que se conviertan en agentes de cambio para reducir los
problemas de conducta del niño. PCIT incorpora tanto a padres como a hijos en las sesiones de
tratamiento y utiliza el entrenamiento en vivo e individualizado del terapeuta para un enfoque idiográfico
para cambiar la relación disfuncional entre padres e hijos.

PCIT se lleva a cabo en dos fases. La primera fase se centra en mejorar la relación padre-hijo
(interacción dirigida por el niño, CDI) y la segunda en mejorar el cumplimiento del niño (interacción
dirigida por los padres, PDI). Ambas fases del tratamiento comienzan con una hora de entrenamiento
didáctico, seguidas de sesiones en las que el terapeuta entrena al padre durante el juego con el niño.
Desde una sala de observación detrás de un espejo bidireccional, a través de un receptor "insecto-en-la-
oreja" que usa el padre o la madre, el terapeuta proporciona a los padres retroalimentación sobre su uso
de las habilidades. A los padres se les enseñan y practican habilidades específicas de comunicación y
manejo del comportamiento con sus hijos. Además de practicar estas habilidades durante las sesiones
clínicas, se les pide a los padres que practiquen con sus hijos en casa durante 5 minutos todos los días.

En CDI (generalmente de 7 a 10 sesiones), los padres son entrenados para seguir el liderazgo de sus
hijos al describir sus actividades, reflejando sus verbalizaciones apropiadas y elogiando su
comportamiento positivo. Al final de CDI, los padres generalmente han pasado de observar raramente el
comportamiento positivo de sus hijos a atender o alabar más consistentemente el comportamiento
apropiado. Se considera que los cuidadores dominaron las habilidades enseñadas en CDI al demostrar
en una evaluación de 5 minutos que pueden dar descripciones de comportamiento (p. Ej., "Estás
construyendo una torre roja"), reflexiones (es decir, repetir o parafrasear las palabras del niño) y
alabanzas (p. ej., "Estás haciendo un gran trabajo jugando tan suavemente con estos juguetes"), con
pocos ejemplos de hacer una pregunta y / o dar una orden, y sin criticar al niño. Luego pasan a la
segunda fase del tratamiento. Cabe señalar que la PCIT descrita en este documento utiliza "Reglas para
el tiempo de juego especial" y varias otras estrategias no coercitivas para gestionar el comportamiento
difícil de los niños durante el CDI. Esta adaptación es utilizada por muchas clínicas que tratan
principalmente a las poblaciones de alto riesgo y bienestar infantil, pero difiere de la forma tradicional de
PCIT.

En la PDI (generalmente de 7 a 10 sesiones), los terapeutas capacitan a los padres para dar solo
instrucciones claras, directas y esenciales, lo que maximiza las posibilidades de cumplimiento. Estos
padres tradicionalmente aprenden un método específico de utilizar el tiempo de espera para tratar el
incumplimiento y también se les pueden enseñar estrategias de "no intervención" (por ejemplo,
eliminación de privilegios) si está indicado. Estos métodos están diseñados para proporcionar
herramientas a los cuidadores para controlar el comportamiento de sus hijos y ayudarlos a evitar el uso
del poder físico y centrarse en el uso de incentivos positivos y en la promoción de la regulación
emocional de los niños. El terapeuta observa que los cuidadores son capaces de use las estrategias sin
ser entrenado, y cuando los padres informen que estas estrategias son efectivas. Al final de PDI, el
proceso de dar órdenes y obtener el cumplimiento es predecible y seguro para padres e hijos.

3.2. PCIT y archivo adjunto

El primer principio de tratamiento derivado del apego es enfocarse en desarrollar una fuerte relación
padre-hijo. De hecho, las habilidades de atención positiva que se le enseñaron a los padres en la parte
del CDI de la PCIT se centran específicamente en construir la relación padre-hijo, convirtiéndolo en el
primer objetivo de la PCIT desde el comienzo del tratamiento. Los ensayos clínicos han documentado
mejores relaciones entre padres e hijos marcadas por interacciones más positivas entre el padre y el hijo
(Thomas & Zimmer-Gembeck, 2011), reducciones en el estrés de los padres relacionadas con la relación
padre-hijo (Pearl et al., 2012; Timmer, Ware, Urquiza y Zebell, 2010) y una mejor disponibilidad
emocional de los niños hacia sus padres (Timmer et al., 2011). Aunque es difícil evaluar directamente los
modelos internos de trabajo de los niños en edad escolar, mejorar la relación padre-hijo sirve como una
fuente poderosa de información que puede comenzar a cambiar la visión del niño y de los demás hacia
una estructura más saludable. Además, los resultados positivos significativos para la internalización (p.
Ej., Ansiedad por depresión) y los problemas sociales sugieren que la PCIT es efectiva para mejorar la
regulación emocional y las habilidades sociales (Chase & Eyberg, 2008; Funderburk et al., 1998; Timmer
et al., 2005). . Tomados en conjunto, estos resultados sugieren que la PCIT es capaz de mejorar
significativamente la relación padre-hijo y que la PCIT puede provocar una mejor regulación emocional y
habilidades sociales. En resumen, la PCIT parece cumplir los objetivos de tratamiento primarios
propuestos por la teoría y la investigación del apego.

En segundo lugar, la PCIT pone énfasis en la capacidad del cuidador para responder al niño de una
manera solidaria, empática y no coercitiva, los mismos comportamientos parentales sugeridos por la
teoría del apego y la investigación como promoción de apegos seguros y desarrollo social y emocional
positivo. Las habilidades aprendidas aumentan la capacidad del cuidador para atender delicadamente al
niño y brindar una atención positiva. Las técnicas de disciplina empleadas en PCIT no son violentas y no
son enérgicas; se les enseña a los padres a proporcionar disciplina de manera neutral y atenta. Los
cuidadores son entrenados para volver al uso de las habilidades de atención positiva (por ejemplo,
elogios, reflexiones, descripciones de comportamiento) después de la implementación de las técnicas de
disciplina y para continuar centrándose en la construcción y el mantenimiento de una relación positiva
con el niño.

El examen empírico demuestra que la PCIT mejora la sensibilidad parental del niño (Thomas & Zimmer-
Gembeck, 2011, 2012), aumenta las respuestas positivas de los padres (Hakman, Chaffin, Funderburk y
Silovsky, 2009; Harwood y Eyberg, 2006), y reducciones en las creencias crónicas coercitivas y rígidas
(Chaffin et al., 2004; Timmer et al., 2005). Teórica y empíricamente, la PCIT parece mejorar la
sensibilidad y la capacidad de respuesta de los padres, así como también reducir la coerción de los
padres. Como tal, PCIT enseña y cede las creencias y los comportamientos parentales deseados
prescritos por la teoría y la investigación del apego.

En tercer lugar, PCIT se centra en cambiar el entorno actual del niño, especialmente dentro de la díada
entre padres e hijos. El uso de las habilidades PCIT está destinado a ser generalizado en el hogar y en
los entornos comunitarios, y se anima a los padres a practicar las habilidades durante la semana. Esta
práctica incluye el uso de las habilidades durante las interacciones cotidianas normales con el niño y se
le asigna "tarea" para practicar las habilidades todos los días en una sesión de juego definida con el niño.
Se alienta a otros cuidadores a utilizar las habilidades para la coherencia ambiental y los cambios dentro
del hogar y la escuela (por ejemplo, rutinas, estructura) con frecuencia se fomentan. Las evaluaciones de
PCIT en entornos domésticos han producido resultados positivos (Galanter et al., 2012; Ware, McNeil,
Masse y Stevens, 2008) y el coaching PCIT complementario en el hogar parece aumentar la efectividad
de la intervención entre aquellos que reciben asistencia clínica. servicios (Timmer, Zebell, Culver, y
Urquiza, 2010). La PCIT es una intervención enfocada en el presente y las habilidades se pueden
generalizar fuera de la clínica, lo que resulta en un cambio más constante y sostenido en el entorno del
niño que impacta directamente en el comportamiento del niño y en la relación entre padres e hijos.

Finalmente, PCIT es sensible al nivel de desarrollo cognitivo de un niño. El terapeuta entrena al cuidador
para que entregue las habilidades de PCIT de una manera apropiada para las capacidades y / o
limitaciones cognitivas del niño. Esto puede incluir que el médico proporcione información sobre las
expectativas de desarrollo; proporcionar entrenamiento en la entrega de órdenes, elogios y otras
verbalizaciones de una manera apropiada para el desarrollo; y usar las habilidades PCIT para desarrollar
aún más las habilidades cognitivas del niño (por ejemplo, enseñar conceptos, aumentar el vocabulario,
refinar el habla). Los resultados de los ensayos clínicos de PCIT demuestran que las habilidades son
efectivas para mejorar los problemas de comportamiento entre los niños con trastornos del espectro
autista (Solomon, Ono, Timmer y Goodlin-Jones, 2008) y la discapacidad intelectual / retraso mental
(Bagner y Eyberg, 2007), así como en cuanto a mejorar las habilidades del lenguaje de niños con
dificultades de lenguaje expresivo (Allen y Marshall, 2011). Además, se encuentran disponibles
sugerencias para el uso de PCIT para niños con lesión cerebral traumática grave (Cohen, Heaton, Ginn y
Eyberg, 2012) y discapacidades del desarrollo (McDiarmid & Bagner, 2005). En resumen, la PCIT es
efectiva con los niños que muestran una amplia gama de habilidades cognitivas, ya sea la naturaleza del
nivel de desarrollo cognitivo o el resultado de un síndrome o insulto de base biológica.

El factor crítico es que el clínico entrene al cuidador para que entregue las técnicas de una manera que
sea consistente con el nivel de sofisticación cognitiva del niño. En resumen, la PCIT es una intervención
efectiva para tratar los problemas conductuales de externalización de un niño, así como para reducir la
angustia interna. Desde la perspectiva del apego, la PCIT ofrece exactamente lo que se podría predecir:
Aumentos notables en los comportamientos de apoyo, atentos y empáticos de los padres, lo que resulta
en una relación padre-hijo significativamente mejorada. Además de mejorar la calidad de las
interacciones entre el padre y el niño, se encuentran las mejoras marcadas en la regulación de las
emociones y las habilidades sociales del niño, dos de los objetivos principales de tratamiento prescritos
por la teoría del apego y la investigación. Al lograr estos objetivos mediante una concentración en el
cambio del entorno actual del niño y respetando sus capacidades cognitivas, el PCIT incorpora todos los
aspectos de una "intervención basada en el apego" apropiada y teóricamente justificable.

4. Un estudio piloto de PCIT con niños adoptados

El objetivo de este estudio piloto es examinar la eficacia de PCIT para aumentar las habilidades positivas
de los padres, reducir los problemas de comportamiento de los niños, reducir el estrés de los padres y
mejorar la relación padre-hijo con una muestra de niños que generalmente se considera que necesitan
un tratamiento centrado en el apego. La muestra consiste en díadas preadoptivas y adoptivas entre
padres e hijos consideradas de alto riesgo debido a los antecedentes de maltrato del niño, lo que
aumenta la probabilidad de que los niños tengan un vínculo menos óptimo con sus cuidadores.
Presumimos que se observaría una mejoría significativa en todas las áreas desde antes hasta después
del tratamiento.

4.1. Participantes

La información de una muestra de 85 niños remitidos para PCIT entre agosto de 1997 y marzo de 2013
para el tratamiento de sus problemas de conducta disruptiva y el comportamiento difícil de manejar se
utilizó para estos análisis. Las diadas eran elegibles para inclusión si el niño tenía al menos 2 y menos de
8 años de edad (promedio = 4,45 años, SD = 1,61), con un padre adoptivo o en proceso de adopción del
niño, que había participado en el estándar , PCIT basada en la clínica, había completado al menos todas
las medidas previas al tratamiento de los problemas de comportamiento infantil y otra evaluación a mitad
o postratamiento. Si más de un cuidador participó en el tratamiento, se seleccionó el participante
principal. Si ambos padres participaron por igual, uno de los dos fue seleccionado al azar para asegurar
la independencia de las medidas. Si un grupo de hermanos participó en el tratamiento y ambos
hermanos cumplieron los criterios para las evaluaciones (es decir, al menos una medida completada
antes del tratamiento y a mitad o postratamiento), solo se incluyó al niño más joven en el estudio. Esta
muestra representó el 78.7% de todas las díadas adoptivas y preadoptivas entre padres e hijos en el
rango de edad apropiado que había completado las evaluaciones previas al tratamiento: 22 diadas
(21.3%) terminaron el tratamiento antes de la evaluación del tratamiento medio; 5 de estas díadas nunca
comenzaron el tratamiento.

El entorno del tratamiento era una clínica ambulatoria con base en un hospital universitario que atendía
principalmente a niños con antecedentes de maltrato. Los niños fueron evaluados para determinar la
presencia de un diagnóstico de salud mental infantil y la idoneidad de la PCIT. Todos los participantes
cumplieron con los criterios definidos por el condado para la necesidad médica; El 35% de la muestra fue
referido a tratamiento por un trabajador social de bienestar infantil; y el tribunal participó en el tratamiento
de salud mental del niño en el 9.5% de los casos. La Universidad de California, Davis IRB aprobó el
formulario de consentimiento y la descripción del estudio, y todos los participantes dieron su
consentimiento informado para participar en la investigación.

4.1.1. Descripción de díadas que participan en PCIT

La mitad (51%) de los 85 niños eran varones; y aproximadamente el 45% de los niños eran caucásicos,
el 27% eran afroamericanos, el 24% eran latinos y el 4% eran de otras etnias. Todos los niños adoptivos
en esta muestra habían experimentado alguna experiencia adversa temprana. Más de dos tercios
(70.6%) de los niños habían sido maltratados o expuestos a violencia interparental; y cerca de la mitad
de los niños (43.5%) habían sufrido más de un tipo de riesgo: 33% habían sido abusados físicamente,
65% habían sido abandonados, 9% habían sido abusados sexualmente, y 48% habían estado expuestos
a violencia interparental. El 30% restante de los niños que no habían sido maltratados o expuestos a la
violencia habían sido expuestos prenatalmente a las drogas.

Estos niños participaron en PCIT junto con cualquiera de sus padres adoptivos, variando tanto en cuánto
tiempo habían vivido con sus familias adoptivas y qué tan avanzado estaban en el proceso de adopción.
Dos tercios de los niños (66.7%) habían vivido con sus padres adoptivos por un año o más; 12.1% había
vivido con ellos entre 6 meses y un año; los niños restantes habían vivido con sus familias adoptivas
durante menos de 6 meses (21.2%). Si bien no sabíamos información específica sobre dónde estaban
las díadas en el proceso de adopción, sabemos que a partir de la evaluación previa al tratamiento,
aproximadamente dos tercios ( 63.5%) de los niños no compartían el mismo apellido que los padres,
mientras que un tercero compartía el mismo apellido. En el 26.5% de los casos, dos padres participaron
en al menos algunas de las sesiones de PCIT de sus hijos. La gran mayoría de los cuidadores que
participaron en el tratamiento con el niño eran mujeres (88.2%). Alrededor del 83.9% de los padres
estaban casados (79%) o cohabitando (4.9%). Aproximadamente el 64% de los padres eran caucásicos,
el 17% eran afroamericanos, el 14% eran latinos y el 6% eran de otras etnias. Es probable que los
padres y los niños coincidan en etnia (65.9% emparejado, Spearman r = .26, T aproximado = 2.49, p = .
015).

4.2. Procedimientos

Los padres recibieron una batería de medidas estandarizadas y un breve cuestionario demográfico
después de que llegaron a la clínica por primera vez. A los padres se les pidió que completaran las
evaluaciones antes de comenzar el tratamiento, después de la primera fase del tratamiento (CDI) e
inmediatamente después del tratamiento. Además, los terapeutas realizaron una evaluación
observacional semi-estructurada en video de 15 minutos de la calidad de las interacciones entre el
cuidador y el niño. El padre y el niño jugaban juntos en una mesa en un roomequipped con un espejo
bidireccional, y al mismo tiempo fueron grabados en video. El padre usaba un dispositivo de "error en el
oído" para que pudieran escuchar al terapeuta desde el otro lado del espejo de 2 vías. Se consideró que
las diadas habían completado el tratamiento después de que los padres dominaran las habilidades que
se enseñaban en las porciones CDI y PDI de PCIT y los niños respondieron a los esfuerzos de sus
padres para controlar su comportamiento. Por ejemplo, si un niño tiene una rabieta y el padre sin
entrenamiento no puede ayudar al niño a recuperarse lo suficiente como para reanudar el juego, no se
graduaron. En la muestra actual de participantes con dos puntos de evaluación, el 84.5% se graduó y el
15.5% se consideró que había terminado el tratamiento temprano. El número promedio de sesiones de
tratamiento (incluidas las evaluaciones) hasta la finalización del tratamiento
fue 17,26 (DE = 6,7).

4.3. Medidas

4.3.1. Lista de verificación de comportamiento infantil (CBCL)

El CBCL es un instrumento estandarizado que enumera aproximadamente 100 problemas de

comportamiento infantil. Se les pide a los padres o cuidadores regulares que informen sobre la
frecuencia de conductas problemáticas en sus hijos en una escala de 3 puntos (0 = nunca a 2 = a
menudo). Se proporcionan normas separadas para niños y niñas. Este estudio abarcó versiones más
antiguas y más recientes de dos formas del CBCL: una forma está diseñada para niños pequeños
(Achenbach, 1994a, Achenbach y Rescorla, 2000) y una para niños de la edad media y adolescente
(Achenbach, 1994b, 2001). Los terapeutas hicieron la transición de la versión anterior a la nueva versión
del CBCL en 2003, y tuvieron la precaución de administrar la misma versión en ambos puntos de
evaluación, de forma que el cambio de una díada a otra después del tratamiento se midiera con la misma
versión. Este estudio utiliza las dos escalas de banda ancha de la CBCL (internalización y
comportamientos de externalización) y la puntuación total del problema como las medidas de la gravedad
de los síntomas de los niños. Aunque estas escalas se componen de elementos ligeramente diferentes
en las formas para niños más pequeños y mayores, se asume que el significado de internalización,
externalización y comportamientos problemáticos totales es consistente en todas las formas. Las
versiones antiguas y nuevas de las escalas de banda ancha del CBCL están altamente correlacionadas
(Achenbach, 2001; Achenbach y Rescorla, 2000). Sin diferenciación de las puntuaciones de las dos
versiones se realiza en este estudio.

4.3.2. Inventario de conducta infantil de Eyberg (ECBI)

El ECBI (Eyberg & Pincus, 1999) es una escala de 36 ítems que mide los problemas de conducta que
presentan los niños de 2 a 16 años. En contraste con el CBCL, el ECBI enumera los comportamientos
más comúnmente asociados con los trastornos de conducta disruptiva (por ejemplo, perder el tiempo,
discutir o pelear con los hermanos, fastidio). Los cuidadores indican la frecuencia de estos
comportamientos a lo largo de una escala de 7 puntos (1 = nunca a 7 = todo el tiempo) y si perciben el
comportamiento como un problema (0 = No, 1 = Sí). Las escalas resultantes reflejan la intensidad y la
cantidad de problemas de comportamiento. La fiabilidad y validez del ECBI está bien establecida (Eyberg
y Pincus, 1999).

4.3.3. Inventario de estrés para padres - Formulario breve (PSI-SF)

El PSI-SF (Abidin, 1995) fue diseñado para identificar a las díadas entre padres e hijos que experimentan
estrés y en riesgo de desarrollar problemas de comportamiento infantil y de crianza. El PSI-SF contiene
36 ítems calificados en una escala de 5 puntos (1 = totalmente en desacuerdo a 5 = totalmente de
acuerdo), agrupados en tres escalas: angustia de los padres (PD), relación disfuncional entre padres e
hijos (P-C Dis) y Niño difícil (DC). La escala Parent Distress mide los sentimientos de angustia de los
padres (por ejemplo, competencia de los padres, depresión, aislamiento social). La escala de relación
disfuncional entre padres e hijos refleja el grado en que el padre percibe al niño como feliz y saludable, y
percibe la relación entre padres e hijos como gratificante. La escala Niño Difícil mide las percepciones de
los padres sobre los modos, la adaptabilidad y la exigencia del niño. El PSI-SF demostró una
confiabilidad y validez aceptables según lo revisado por Abidin (1995).

4.3.4. Factores de riesgo familiares

La información sobre el historial de abusos, abandono y exposición a la violencia entre los niños se
obtuvo mediante la revisión del archivo de la clínica del niño. El archivo contenía informes de terapeutas,
informes de trabajadores sociales, registros judiciales y evaluaciones clínicas de terapeutas, que
contenían información sobre el historial de trauma del niño. Cuando había una posibilidad sin
fundamento de que un niño podría haber sido abusado, calificamos el caso como "sospechado de
maltrato". Un niño podría haber "sospechado maltrato" si se alegaba una denuncia de abuso o
negligencia en una referencia u otra comunicación con un bienestar infantil trabajador social o cuidador
Los niños fueron clasificados como sospechosos o documentados de malos tratos, o que no tienen
antecedentes de maltrato. Para los propósitos de este estudio, los niños con historias sospechadas y
documentadas de maltrato fueron clasificados como tener un historial de maltrato.

4.3.5. Sistema de codificación de interacción entre padres e hijos Dyadic (DPICS)

Las evaluaciones observacionales registradas de las interacciones entre padres e hijos se codificaron
utilizando el sistema de codificación de interacción entre padres e hijos Dyadic (DPICS, 4ª ed), un
sistema de codificación microanalítica diseñado por Eyberg y sus colegas (DPICS, 4ª ed., Eyberg,
Nelson, Ginn , Bhuiyan y Boggs, 2013) para clasificar cada verbalización de los padres en una
interacción entre padres e hijos. Aunque DPICS está en su cuarta edición, los datos recopilados para
este estudio abarcan más de una década y las cuatro ediciones de este manual, además de dos
versiones diferentes de "dominio" de las habilidades de terapia de juego (es decir, CDImastery), el
objetivo del primera fase del tratamiento. Debido a que la versión anterior del dominio de CDI no
distinguía entre ciertos códigos (ni los codificadores distinguían entre estos códigos), necesitábamos usar
la versión anterior del dominio de CDI para examinar el cambio de la evaluación inicial a la final.

Por lo tanto, combinamos los códigos en aquellas categorías de verbalización que comunican la atención
positiva comúnmente utilizada por los terapeutas PCIT en evaluaciones semanales (descripciones,
elogios y declaraciones reflexivas) y aquellas verbalizaciones desalentadas por los terapeutas porque
tienden a corregir y dirigir (por ejemplo, preguntas, órdenes y declaraciones críticas). Las descripciones
brindan información específica sobre el comportamiento actual o inmediatamente completado del niño, o
brindan información sobre personas, objetos, eventos o actividades. En las declaraciones reflexivas, un
padre repite la verbalización del niño que inmediatamente le precedió. La alabanza se define como
cualquier evaluación positiva específica de los atributos, productos o comportamientos de los niños. Las
verbalizaciones desalentadas están compuestas de comandos (instrucciones de los padres para que el
niño realice un comportamiento), preguntas (consultas verbales que no tienen ninguna demanda implícita
de comportamiento) y declaraciones críticas (evaluaciones negativas de los atributos, productos o
comportamientos de los niños).

Era una práctica estándar para los codificadores codificar la observación dos veces para asegurar la
fiabilidad. Para comprobar la fiabilidad y la deriva del codificador, aproximadamente el 25% de las cintas
se recodificaron y las correlaciones intraclase se calcularon para las verbalizaciones de los padres
alentadas (r = 0,83) y desalentadas verbalizaciones de los padres (r = 0,81). Estos coeficientes sugieren
que los códigos para estas categorías de verbalización parental son confiables.
5. Resultados

5.1. Cambio en los problemas de comportamiento infantil

Para evaluar si los padres adoptivos informaron mejoras significativas en los problemas emocionales y
conductuales de los niños desde el tratamiento previo hasta el final del tratamiento, realizamos análisis
de medidas repetidas de la covarianza de las puntuaciones en dos medidas (CBCL, ECBI), usando todas
las díadas que completaron las medidas en dos puntos de evaluación (es decir, pretratamiento y
tratamiento intermedio o posterior). Covariamos si la díada abandonó o no el tratamiento temprano (n =
8), lo que indica qué evaluación se utilizó en el análisis. Los resultados de los análisis mostraron mejoras
significativas en internalización, externalización y problemas totales, medidos por el CBCL (Overall F (3,
70) = 7.46, pb .001, η2 = .24, Observated power = .98) así como también mejoras significativas en la
intensidad y el número de problemas de conducta medidos por el ECBI (F global (2, 68) = 38.86, pb .001,
η2 = .52, potencia observada = 1.0). La Tabla 1 muestra los medios de la escala CBCL y ECBI y las
desviaciones estándar, y las estadísticas de efectos univariados que reflejan la importancia del cambio
desde el pretratamiento hasta la evaluación final. Los resultados revelan reducciones significativas en los
informes de los padres adoptivos de cada escala que miden diferentes aspectos de los problemas
emocionales y de comportamiento de sus hijos.

5.2. Importancia clínica del cambio en los problemas de conducta

Un examen más detallado de estos cambios mostró que el 65.8% de los padres adoptivos reportaron
problemas de conducta infantil en el rango clínico previo al tratamiento en la escala de intensidad de
ECBI. En la evaluación final, se informó que el 26.3% de los niños tenían niveles clínicos de problemas
de conducta. Disminuye siempre que se observe en otras medidas de problemas de comportamiento
infantil (ver Tabla 2).

5.3. Cambios en el comportamiento de los padres

Parte del propósito de PCIT es entrenar a los padres para que presten una atención más positiva al
comportamiento apropiado de sus hijos y apoyar positivamente el juego de los niños, en lugar de
dirigirlos y corregirlos. Para evaluar si los padres adoptivos aumentaron el grado de atención positiva y
disminuyeron su conducta de dirección y corrección, realizamos un análisis de medidas repetidas de la
covarianza de la observación codificada del DPICS utilizando un subconjunto de participantes (n = 38),
covariando si la díada completó el tratamiento. Los participantes incluidos en este análisis tenían hojas
de codificación presentes en sus archivos de casos o cintas de video de las sesiones de evaluación. Los
resultados de este análisis mostraron fuertes incrementos significativos en las verbalizaciones que
comunican atención positiva, como descripciones, elogios y reflexiones (Pretratamiento: M = 26.05, SD =
14.1; Evaluación final: M = 49.47, SD = 18.1; F (1, 37) = 72.3, pb .001, η2 = .69, Poder observado = 1.0)
y fuertes disminuciones significativas en verbalizaciones desalentadas, tales como comandos, preguntas
y afirmaciones críticas (Pretratamiento: M = 33.71, SD = 15.0; Final evaluación: M = 8.84, SD = 7.0; F (1,
37) = 83.1, pb .001, η2 = .70, potencia observada = 1.0).

5.4. Cambios en el estrés relacionados con el rol principal

Para evaluar si los padres adoptivos informaron mejoras significativas en los indicadores del estrés
parental desde el tratamiento previo hasta el final del tratamiento, realizamos análisis de covariancias
repetidos usando todas las díadas que completaron las medidas en dos puntos de evaluación (es decir,
pretratamiento y tratamiento a medio o ) Covariamos si la díada abandonó o no el tratamiento temprano
(N = 9), lo que indica qué evaluación se utilizó en el análisis. Los resultados de los análisis mostraron
mejoras significativas en la dificultad parental, la relación disfuncional entre padres e hijos, el niño difícil y
las escalas de estrés total (F global (4, 62) = 11.11, p b .001, η2 = .35, potencia observada = 1.0). La
Tabla 1 muestra los promedios de la escala PSI-SF y las desviaciones estándar, y las estadísticas de
efectos univariados que reflejan la importancia del cambio desde el pretratamiento hasta la evaluación
final. Los hallazgos revelan reducciones significativas en los informes de los padres adoptivos de cada
escala que evalúan diferentes aspectos de su estrés parental.

6. Discussion

El documento actual buscaba lograr dos objetivos principales: (1) explicar cómo PCIT puede entenderse
como una intervención basada en el apego para niños, y (2) demostrar que PCIT puede proporcionar un
beneficio significativo para los niños y las familias que a menudo se describe como que necesitan un
tratamiento basado en el apego. Con estos fines, la Sección 2 de este documento se basó en gran
medida en la teoría del apego y la investigación para describir los objetivos principales de tratamiento de
un enfoque basado en el apego y describió cómo PCIT se enfocó en cada uno de estos objetivos. La
Sección 4 proporcionó datos piloto que demuestran el beneficio de la PCIT para los niños adoptados y
sus cuidadores adoptivos.

Se alienta cada vez más a los profesionales de bienestar infantil a enviar a niños y familias a servicios de
salud mental basados en pruebas (Child Welfare Collaborative Group, National Child Traumatic Stress
Network y California Social Work Education Center, 2013). Esto puede crear confusión para muchos
trabajadores sociales u otros profesionales que creen que los niños adoptados, de crianza u otros niños
fuera del hogar requieren servicios centrados en el apego para mejorar la salud mental.

Estas prioridades conflictivas a menudo son el resultado de malentendidos relacionados con la teoría del
apego y la investigación o el tratamiento basado en la evidencia (Allen, 2011a). No obstante, estas dos
perspectivas pueden coexistir cuando un tratamiento basado en la evidencia es consistente con los
principios de la teoría del apego y la investigación. El presente documento demuestra cómo PCIT, un
tratamiento reconocido y comúnmente citado basado en evidencia, cumple cuatro principios de
tratamiento enfocado en el apego: (1) enfocarse en establecer una relación adecuada con una figura de
apego discriminada, (2) mejorar la capacidad del cuidador para sensiblemente e identificar y responder
eficazmente a las emociones y conductas del niño, (3) enfocarse en la relación y el contexto presentes e
intentar mejorar el funcionamiento del niño dentro de su contexto actual, y (4) conocer la capacidad
cognitiva del niño. A través de estos puestos de tratamiento, teóricamente, se esperaría una mejor
relación padre-hijo y una mejora posterior en la regulación de la emoción, la autopercepción y las
habilidades sociales del niño.

Los datos presentados en este documento con niños adoptados sugieren numerosos beneficios
relacionados con el apego a PCIT. En primer lugar, las observaciones directas de las interacciones
cuidador-niño demostraron que los cuidadores aumentaron significativamente el uso de habilidades de
atención positiva (por ejemplo, alabanzas, reflexiones, descripciones) y redujeron el uso de habilidades
negativas (por ejemplo, críticas, preguntas, órdenes). Es probable que estos hallazgos reflejen una
mayor sensibilidad por parte del cuidador y una menor frustración, ya que los padres pueden identificar y
atender mejor los comportamientos del niño de una manera positiva.
En segundo lugar, los puntajes en el PSI disminuyeron significativamente, lo que sugiere que los
cuidadores estaban menos estresados y respaldaron mejores relaciones con sus hijos. Por último, las
reducciones en los problemas de internalización y externalización del niño fueron significativas y pueden
señalar una mejora notable en la regulación de las emociones del niño, las habilidades sociales y la
autopercepción.

En resumen, los datos presentados aquí demuestran que la PCIT fue capaz de impulsar mejoras en las
áreas relacionadas con el apego y lo hizo con una muestra de alto riesgo: niños adoptados con un
historial de maltrato infantil. Es importante destacar que las medidas de resultado utilizadas en este
proyecto no fueron exámenes directos de construcciones relacionadas con el apego (por ejemplo,
modelos de trabajo interno, clasificaciones de archivos adjuntos). La medición de tales construcciones
fuera de los grupos de edad preescolar y niños pequeños presenta una gran dificultad como resultado de
desafíos significativos en el desarrollo de métodos de evaluación psicométricamente sólidos (Allen,
2011b, O'Connor y Zeanah, 2003). Los datos presentados aquí representan solo un estudio piloto de la
efectividad de PCIT con niños en riesgo de problemas relacionados con el apego. Una demostración más
convincente de la efectividad de la PCIT para esta población requeriría un ensayo aleatorio controlado,
idealmente empleando un grupo de control activo que pueda explicar los factores de tratamiento no
específicos (Allen, 2014). Además, de acuerdo con observaciones previas (O'Connor, Matias, Futh,
Tantam y Scott, 2013), puede ser necesario llevar a cabo evaluaciones de seguimiento para determinar si
las mejoras conductuales y de crianza notadas por PCIT se traducen en una mayor capacidad de
adaptación representaciones y relaciones de apego.

Una intervención como PCIT, que posee evidencia significativa que documenta la mejora de problemas
de conducta (Thomas & Zimmer-Gembeck, 2007) y objetivos de tratamiento derivados del apego, puede
proporcionar el curso de tratamiento óptimo para niños adoptados y / o adoptivos con comportamiento y /
o apego disturbios. Dado que los problemas conductuales más importantes están asociados con una
menor probabilidad de adopción (Leathers et al., 2012) y más evaluaciones negativas del éxito de la
adopción (Castle et al., 2009), es fundamental que las familias que están considerando adoptar niños con
historias de maltrato recibir servicios efectivos al principio del proceso de adopción. La PCIT, ya sea que
se considere que ataca los problemas de comportamiento o los constructos relacionados con los apegos,
probablemente afecte a ambos y debe considerarse como una opción de tratamiento viable para los
niños que experimentan o corren el riesgo de tener problemas relacionados con el apego.