EVIDENCIAS EN PEDIATRIA Toma de decisiones clinicas basadas en las mejores pruebas cientificas wwi.evidenciasenpediatria.es Fundamentos de medicina basada en la evidencia Ensayo clinico (I). Definicion. Tipos. Estudios cuasiexperimentales Notna vas M, Ochoa Sangrador "Servicio de Gastrosnterologia. Hospital Infant! Universitario La Paz. Madrid (spat) ‘Servicio de Pediat. Hospta Vigen de la Concha. Zamora (Espa) Correspondencia: Manuel Molina Aris, mns1961@gral com Palabras clave en inglés: experimental studies; cuasiexperimental tudes; clinical tal Palabras clave en espafok: estudos experimentaes;estudos cuasterperimentales; ensayo clio, Fecha de recepcién: 15 de julio de 2014 » Fecha de aceptacén: 21 dejo de 2014 Fecha de publicacin del articulo: 30 de julio de 2014 Eid Pediatr 2014;10:52 co cman este anricuto Molina Arias M, Ochoa Sangrador C. Ensayo cinco (}.Defnicién. Tipo. Estudios cuasiexperimentales. Evid Pediatr 2014;10:52. Para cir Evidencas on Pedata en su coreo elecrnico debe darse de ata en nuestro boletin de novedades en httpy/wwwevidenciasenpediatria.es Est aroun est pail or pw edensesenpadaa eEnacearclet=2014 1052 (©2006-14» ISSN 1885-7388 Evid Pectat-2014;10:52 Pagina 1 62 6Ensayo clinic. Deicén. pes. Estucioscuasloxpermentalos Molina Aas M, ot a) OTRAS AREAS Ensayo clinico (I). Definicion. Tipos. Estudios cuasiexperimentales Molina Arias Nt, Ochoa Sangrador C? "Servicio de Gastroenterologia. Hospital Infanti Universitario La Paz. Madrid (spat “Servicio de Pecatria. Hospital Virgen de la Conca. Zamora Espa) CCorrespondencia: Manuel Molina Aris, 196 1@gra. com A diferencia de lo que ocurre en los estudios observa Cionales, en los estudios experimentales es el investiga- dor el que controla la intervencién o factor de expo- sicién en estudio, de forma que decide qué sujetos recibirdn la exposicién y cémo la recibirdn, segin un protocolo de actuacién previamente establecido. La ventaja principal de los estudios experimentales sobre los observacionales es que, al controlar Ia inter- vencién y las condiciones de aplicacién, disminuye la posibilidad de que otros factores puedan alterar los resultados, aumentando asi la calidad de la evidencia de las conclusiones obtenidas. El objetivo final ser eva- luar los efectos de la intervencién para tratar de esta- blecer una relacién de causa-efecto, imposible de ase- gurar con estudios observacionales. El disefto experimental més importante es el ensayo ico aleatorizado (ECA), siendo el de tipo paralelo el més conocido y habitual. DEFINICION El ensayo clinico es un estudio analitico y experimen- tal, con direccionalidad anterégrada (de la exposicién al efecto) y temporalidad concurrente (el investigador Figura 1. ESQUEMA DEL DISESIO DE UN ENSAYO CLINICO PARALELO Distbcién letra Palacén Evid Pectat-2014;10:52 esti presente en el momento de la exp del efecto). ion y en el En el disefio paralelo habitual, se parte de una muestra inicial que se divide aleatoriamente en dos grupos, uno que recibe la intervencién en estudio y otro que sirve de comparacién (grupo de control), que suele ser sometido a un placebo, a la ausencia de intervencién o a un tratamiento alternativo. Ambos grupos son segui dos de forma concurrente durante un periodo de tiem- po determinado y se comparan las diferentes respues- tas obtenidas en los dos grupos del estudio (figura 1). La aleatorizacién favorece que los grupos de interven- cién y de control sean similares en todo excepto en la intervencién, por lo que si se detectan diferencias en la respuesta entre los dos grupos, es mas probable que se deban a la intervencién en estudio. EI ECA esti considerado como el disefio més idéneo para evaluar la eficacia de las intervenciones sanitarias. Ala hora de valorar su validez interna, deben tenerse en cuenta seis elementos fundamentales del diserio del ensayo: |.La pregunta clinica inicial. EI ECA debe haber sido disefiado para responder a una pregunta clinica oo Grupo de tratamiento | estado > Resultado Pagina 2 de 6Ensayo clinic. Deinicién. Tipes. Estos cuasloxpermentalos estructurada, en la que estén bien definidos sus com- ponentes habituales': poblacién, intervencién, com- paracion y resultado. 2.Aleatorizacién. Los participantes deben ser asigna- dos a uno de los dos grupos utilizando un procedi rmiento de aleatorizacién correcto, de forma que todos los sujetos tengan la misma probabilidad de acceder a cualquiera de los dos grupos. 3.Secuencia de aleatorizacién. Debe ser oculta para que no se vea interferida por la accién consciente o inconsciente de investigadores o participantes. 4.Enmascaramiento. Las intervenciones comparadas deben estar enmascaradas (procedimiento ciego). de forma que ni los participantes ni los investigadores conozcan cual recibe cada sujeto del estudio. Este requisito, que no siempre es posible, reduce el sesgo de informacién, ya que evita que se interfiera sobre la interpretacién de los resultados, ya sea de forma consciente o inconsciente. S5.Seguimiento. Debe ser completo ¢ igual en los dos ‘grupos. Se debe tratar de evitar que se produzcan pérdidas excesivas. ademas de valorar el posible efecto de las pérdidas sobre los resultados del ECA. 6.Anilisis de los resultados. El andlisis y la presentacién de los resultados deben realizarse de forma correc- ta. Los sujetos deben ser preferiblemente analizados segin el grupo al que fueron inicialmente asignados (analisis por intencién de tratar) y no segin el grupo tn el que finalmente participaron (andlisis por proto- colo) ya que, en caso contrario, se pierden los bene- ficios de la aleatorizacién. Estos seis elementos seran descritos con mayor deta- lle en sucesivas publicaciones de esta revista. Figura 1. ESQUEMA DEL DISEfIO DE UN ENSAYO CLINICO CRUZADO Molina Aas M, ot a) OTRAS AREAS TIPOS DE ENSAYOS CLINICOS EI ECA paralelo descrito en el apartado anterior (figu- ra I) es el disefto bisico y el mas habitual de ensayo clinico. No obstante, existen algunos otros tipos de disenios que constituyen variaciones del modelo ante- rior y que describimos a continuacién 1, Ensayo clinico cruzado En este tipo de disefio cada participante recibe en momentos distintos las dos intervenciones (estudio y control), actuando cada uno como su propio control. La muestra inicial es aleatorizada en dos grupos. Cada {grupo recibe una de las dos intervenciones y, tras un periodo de blanqueo o de lavado, recibe la otra inter vencién (figura 2). Como es l6gico, este periodo de lavado ha de ser lo suficientemente largo como para que hayan desaparecido los efectos de la primera intervencion.Al final de cada intervencién se evalia la situacién clinica del paciente. Los ensayos cruzados son més eficientes que los ensa- yos paralelos, ya que habitualmente necesitan un tama- fio muestral més pequefio para poder demostrar el efecto. Como contrapartida, este menor tamafio de la muestra los hace mas susceptibles a las pérdidas que se puedan producir durante el seguimiento, Ademis, debido al tipo de disefio, se suelen prolongar més que los ensayos paralelos, por lo que no pueden utiizarse en casos de enfermedades de corta duracién no recu- rrentes. En el ensayo cruzado se dan dos tipos de efectos que deben ser controlados para evitar sesgos. El primero es el llamado efecto periodo, segin el cual el pacien- te puede experimentar cambios en su estado entre el primer periodo y el segundo, como cambios en la gra- Evid Pectat-2014;10:52 Intervencén, Intervene ai >} > Resultado Distrbucion Period sletoria ela Seiniete Intervencén Intervencn canirt eintrés cea Pagina 3 de 6Ensayo clinic. Deicén. pes. Estucioscuasloxpermentalos vedad o en la progresién de la enfermedad. El segundo se conoce como efecto secuencia y hace referencia al posible efecto sobre los resultados que puede tener la intervencién del periodo anterior. Este efecto puede io de lavado tiene la duracién ade- 2. Ensayo clinico factorial Este tipo de disefio permite evaluar dos o mas inter- venciones en un mismo estudio, siempre y cuando los tratamientos 0 intervenciones ensayados tengan meca- nismos de accién y efectos independientes. En el caso mas sencillo de dos intervenciones A y B, se establecerin cuatro grupos: uno que recibe los dos tratamientos (AB), dos que reciben un tratamiento y un placebo correspondiente a ese tratamiento (AO y BO) y un cuarto que recibe los dos placebos corres- pondientes a las dos intervenciones (00). Los partici antes son repartidos al azar entre los cuatro grupos y se lleva a cabo el ensayo, tratando de responder a dos hipétesis de trabajo en el mismo estudio. En gene- ral, suele tratar de responderse a una pregunta sobre algin aspecto poco investigado y a otra de la que ya se disponga de mas evidencia cientifica.Ademis, este dise- fio permite explorar sinergias © antagonismos entre tratamientos. Para valorar la eficacia de cada tratamiento en particu- lar,se comparan las diferencias entre el grupo que reci be el tratamiento y los que no reciben ninguno. Para valorar la interaccién posible entre los dos tratamien- tos se comparan los resultados del grupo que recibe los dos con los de los grupos sometidos a una tnica intervencién, ‘Aunque el disefio secuencial es mas eficiente que el disefio paralelo por valorar mas de una hipétesisnula, suele requerir un mayor tamafo muestral y precisa un andlisis de los resultados més complejo, que tenga en cuenta cada uno de los grupos. 3, Ensayo clinico con asignacién por grupos (conglomerads) Lo més habitual en los ensayos clinicos es asignar cada participante a una de las ramas de estudio utilzando el procedimiento de aleatorizacién para ello elegido. Pero, en ocasiones, esto no es posible y los dos grupos se constituyen con grupos previamente establecidos, como areas geograficas determinadas, centros escola- res, centros sanitarios, etc. Este tipo de disefio es de utilidad cuando se corre el peligro de que haya contaminacién entre las interven- Evid Pectat-2014;10:52 Molina Aas M, ot a) OTRAS AREAS ciones realizadas en las dos ramas del ensayo. Pensemos un estudio en el que los médicos reciben formacién especial para educar en hibitos de salud a sus pacientes. Seré muy complicado que los diferentes pacientes de un mismo médico se asignen al grupo de intervencién y al de control, ya que, con seguridad, la actitud del médico con los del grupo control se vera contaminada con su formacién sobre cémo tratar a los del grupo de intervencién. En un caso asi seria mis préctico formar solo a los profesionales de determina- dos centros y realizar la asignacién a las dos ramas de! estudio por centro sanitario y no por paciente indivi- dual. Un problema de este tipo de estudios es que son muy. vulnerables al sesgo de seleccién. Para tratar de evitar- lo, la asignacién de los grupos debe ser aleatoria y los pacientes deben ser reclutados de la misma forma en todos los grupos. (Otro aspecto que se debe tener en cuenta en los ensa- yos con asignacién por grupos es que la variabilidad que existira entre los grupos seré normalmente mayor que la variabilidad dentro de ellos, hecho que debe ser tenido en cuenta al hacer el andlisis de los resultados. Este debe hacerse de forma agregada y recurriendo a métodos estadisticos especificos que, en general, requieren un tamafio muestral mayor que el de los ECA paralelos habituales. 4, Ensayos comunitarios En los ensayos comunitarios es la intervencién lo que ro se lleva a cabo sobre participantes individuales, sino sobre la comunidad en su conjunto a la que los parti cipantes pertenecen. Igualmente, la evaluacion de resultados suele hacerse de forma agrupada. Estos estudios son utiles para evaluar el efecto de intervencién de habitos de salud en poblaciones. Habitualmente se seleccionan varias poblaciones, asig- nandose parejas que sirven como grupos de interven- cién y de control. En algunas ocasiones, cuando el nimero de comunida- des es bajo, no podra realizarse la asignacion de modo aleatorio. En este caso, el estudio tendra un diseio cuasiexperimental, que veremos mas adelante. Los ensayos comunitarios tienen dos ventajas principa- les. En primer lugar; suelen ser coste-eficientes y itiles para inducir cambios saludables en la comunidad, impli- cando lideres, medios de comunicacién, asociaciones, etc., por lo que sirven para desarrollar métodos de reduccién de riesgos a nivel comunitario. En segundo lugar, tienen una gran validez externa y sus resultados suelen ser facilmente generalizables. Pagina 4 de 6