ISSN Versión Online: 2308-0531

Rev. Fac. Med. Hum. Julio 2019;19(3):101-105.

DOI 10.25176/RFMH.v19i3.2154 Facultad de Medicina Humana URP
CASO CLÍNICO

PANCREATITIS BILIAR RECURRENTE ASOCIADA A VESÍCULA

BILIAR DE LOCALIZACIÓN ANÓMALA Y COMUNICACIÓN
INTERAURICULAR
RECURRENT BILIARY PANCREATITIS ASSOCIATED WITH ANALYZED BILIAR LOCALIZATION VESICLE
AND INTERAURICULAR COMMUNICATION

Alonso Soto1,2,a, Manuel Ismael Ascarza-Huando2,b

RESUMEN
Mujer de 32 años que ingresa al servicio de medicina con cuadro clínico de pancreatitis biliar recurrente y
colelitiasis sintomática. La ecografía abdominal y la Colangioresonancia mostraron vesícula biliar en posición no
habitual (posterior) y anomalía del árbol biliar. Incidentalmente se evidencia la presencia de una comunicación
interauricular asociada a signos compatibles con hipertensión pulmonar. No hemos encontrado en la literatura
CASO CLÍNICO

asociación entre la presencia de esta anormalidad de la vesícula biliar y la presencia de comunicación auricular
u otras cardiopatías congénitas.
Palabras clave: Pancreatitis recurrente; Vesícula biliar; Cardiopatía congénita. (fuente: DeCS BIREME)

ABSTRACT
A 32-year-old woman admitted to the medical service with a clinical picture of recurrent biliary pancreatitis
and symptomatic cholelithiasis. Abdominal ultrasound and cholangioresonance showed a gallbladder in an
unusual position (posterior) and an anomaly of the biliary tree. Incidentally, the presence of an atrial septal
defect associated with signs compatible with pulmonary hypertension is evident. We have not found in the
literature an association between the presence of this gallbladder abnormality and the presence of atrial or
other congenital heart disease.
Key words: Recurrent pancreatitis; Gallbladder; Congenital heart disease. (source: MeSH NLM)

INTRODUCCIÓN Cualquier causa que produce un episodio de

pancreatitis aguda, puede potencialmente producir
La pancreatitis aguda es una patología relativamente
una recurrencia, especialmente si no se realiza el
frecuente con un significativa morbilidad y
tratamiento adecuado. En un 7% de los pacientes
mortalidad. El 20% de las pancreatitis agudas son
coexisten varias etiologías, como por ejemplo la
graves, y si la causa de la pancreatitis no se corrige,
predisposición genética con otro factor obstructivo
un 30-50% de los pacientes presentan recurrencias.
o tóxico3.
La Pancreatitis aguda recurrente (PAR) es una entidad
La etiología de la PAR ha sido investigada en
relativamente frecuente y potencialmente grave que
numerosos estudios, siendo el alcohol y la litiasis
requiere determinar la etiología y el [Link]
biliar las etiologías más prevalentes, englobando un
estudio etiológico con frecuencia necesita utilizar
70% de los casos4.
técnicas invasivas y costosas, algunas de las cuales
tienen riesgo de complicaciones, incluyendo la La pancreatitis aguda biliar puede ser una causa
misma pancreatitis2. de PAR cuándo esta no se reconoce en un primer

1
Departamento de Medicina, Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima-Perú.
2 Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas (INICIB). Facultad de Medicina. Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú.
a
Médico Internista.
b
Medicina de emergencias y desastres.
Citar como: Alonso Soto, Manuel Ismael Ascarza-Huando. Pancreatitis biliar recurrente asociada a vesícula biliar de localización anómala y comunicación
interauricular. Rev. Fac. Med. Hum. Julio 2019; 19(3):101-105. DOI 10.25176/RFMH.v19i3.2154
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episodio, ya que la sensibilidad de la ecografía antes de su ingreso respectivamente. Inicia episodio

abdominal para detectar litiasis disminuye durante actual hace 12 horas de manera insidiosa y curso
el episodio agudo, y se recomienda repetirla una vez progresivo caracterizado por dolor en epigastrio de
resuelta. La resonancia magnética (CPRM) puede ser irradiación lumbar, de moderada intensidad y asociado
útil para detectar litiasis en las vías biliares, aunque su a náuseas y vómitos, que no cedían a sintomáticos y
sensibilidad es menor para detectar las de pequeño que la conduce al servicio de emergencia. Paciente
tamañ[Link] fármacos están implicados en ingresa por el servicio de cirugía general; durante el
la etiología de la pancreatitis aguda recurrente. La examen clínico la paciente se encuentra con funciones
hipertrigliceridemia con niveles superiores a 1000 vitales estables, afebril, despierta, lúcida, orientada en
mg/dL puede ser una causa de PAR ya sea de causa tiempo espacio y persona, quejumbrosa; se evidencia
hereditaria o alcoholica5. Asimismo, se ha descrito el tinte ictérico de mucosas y escleras, no hay alteración
tabaco como un factor independiente de PAR6. en aparato respiratorio y se ausculta un soplo sistólico
en foco pulmonar y tricúspideos de intensidad III/
Los factores genéticos pueden tener un papel, en la
IV; en abdomen se evidencia dolor a la palpación en
causa, la evolución y la recurrencia de la pancreatitis.
epigastrio, ruidos hidroaéreos disminuidos y signo
Los genes implicados son el gen del tripsinógeno
de Murphy negativo. El resto del examen físico no fue
catiónico (PRSS1), el gen inhibidor de la proteasa
CASO CLÍNICO

contributorio.
serina Kazal tipo 1 (SPINK1), el gen regulador de la
conductancia transmembrana de la fibrosis quística Con los antecedentes conocidos y la clínica
(CFTR) estando presentes en el 50% de la pancreatitis definida se plantea el diagnóstico de pancreatitis
crónicas idiopáticas6. La enfermedad celiaca es una aguda biliar, se solicitan exámenes auxiliares para
causa poco frecuente de PAR asociada a inflamación y confirmar diagnóstico y se medica con analgésicos y
obstrucción de la papila7. La pancreatitis autoinmune antiespasmódicos.
es una enfermedad fibroinflamatoria sistémica que
El hemograma mostró 16,480 leucocitos con 87% de
pude afectar al pá[Link] páncreas divisum es una
neutrofilos ; Hemoglobina de 13,6 gr/dL y plaquetas
frecuente anomalía congénita, con un prevalencia del
en 276000 por µL. Amilasa de 202 U/L ( VN 0 - 125 ) y
7-14%9. La disfunción del esfínter de Oddi como causa
Lipasa de 513 U/l ( VN 0 - 78 ). El perfil hepático mostró
de una PAR es todavía controvertida. Las neoplasias
TGO de 752 U/L; TGP de 508 U/L; Bilirrubina total de
pancreáticas o ampulares pueden ser una causa de
4,2 mg/ dl ( Bilirrubina directa 3,0 mg/dL); Fosfatasa
PAR por obstrucción del conducto pancreático. Los
alcalina de 191 U/Lv (V < 300) y Gama glutamil
tumores neuroendocrinos, las neoplasias quísticas,
transpeptidasa de 327 U/L (VN<30).
la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NPMI), y el
adenocarcinoma pancreático pueden ser la causa de La radiografía de tórax (figura 1) mostró una
pancreatitis en alrededor del 2% de los pacientes10-11. prominencia del cono de la pulmonar sugerente de
hipertensión pulmonar. La ecografía abdominal mostró
Las alteraciones o variedades anatómicas congénitas
hígado de tamaño y forma habitual, de parénquima
de la vía biliar extrahepática tienen gran relevancia
con ecogenicidad conservada, con leve dilatación de
desde el punto de vista quirúrgico, las variantes
vías biliares extrahepaticas; colédoco 8 mm. Vesícula
anatómicas observadas, tales como: vesícula biliar
biliar en posición no habitual, en la proyección del
múltiple, plegada, multiseptal, y agenesia vesicular,
segmento VI que mide 46 x 20 mm de diámetro, de
localización no habitual; conductos biliares aberrantes,
paredes delgadas y con múltiples imágenes litiasicas
conducto cístico doble, o de gran longitud; y quistes
en su interior que proyectan sombra acústica posterior.
de colédoco, entre los más frecuentes12. Se presenta el
Páncreas de tamaño normal de bordes irregulares y
caso de una paciente con vesícula biliar de localización
ecotextura ligeramente heterogénea, cabeza 18mm
poco habitual, con anomalia del arbol biliar asociadas
cuerpo 8 mm. Colangioresonancia (figuras 2 a 4):
a pancreatitis aguda biliar recurrente y comunicación
Vesícula biliar de 7 x 22 cm, de pared delgada ocupada
interauricular.
por múltiples cálculos menores de 10 mm. Vesícula
biliar y el hilio hepático desplazados a nivel posterior
REPORTE DEL CASO e inferior del hígado. El conducto cístico es largo.
Paciente mujer de 32 años, natural de Junín, Las vías biliares intrahepaticas, el conducto hepático
procedente de Lima, ocupación ama de casa, común y los conductos hepático derechos presentan
conviviente, con antecedentes de litiasis vesicular y dilatación, colédoco dilatado (14 mm de diámetro a
pancreatitis aguda en dos oportunidades 4 y 3 meses nivel del hilio y 6 mm intrapancreatico) sin evidencia

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de cálculos. El colédoco termina en forma fusiforme en

la segunda porción del duodeno. Páncreas de aspecto
normal. Ecocardiografía transtorácica Comunicación
interauricular con shunt de izquierda a derecha.
Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada.
Crecimiento moderado de cavidades derechas.
Hipertensión pulmonar moderada PSAP 50 mm hg.
Con los hallazgos encontrados la paciente fue
diagnosticada de Pancreatitis aguda biliar recurrente
asociado a vesícula biliar de localización anormal
y anomalía de árbol biliar, así como comunicación
interauricular con probable hipertensión pulmonar
moderada. La paciente evolucionó favorablemente
con remisión del cuadro clínico y normalización de las
Figura 3. Imagen axial de colangiorresonancia
cifras de amilasa, lipasa y del perfil hepático, siendo
mostrando la localización posterior de la vesícula
trasferida a cirugía para colecistectomía.
biliar (flechas).
CASO CLÍNICO

Figura 1. Radiografía de tórax mostrando Figura 4. Imagen axial de resonancia magnética

la presencia de prominencia del cono de la a mayor detalle mostrando la presencia de vesícula
pulmonar asociada a la presencia de comunicación biliar desplazada posteriormente.
interauricular.
DISCUSIÓN
La pancreatitis recurrente se define como la presencia
de 2 o más episodios de pancreatitis aguda13 con
resolución clínica entre ambos eventos y puede
constituir cerca del 30% de casos de pancreatitis
aguda4. Las causas más frecuentes de pancreatitis
aguda recurrente son el consumo de alcohol y a
la colelitiasis. En nuestra paciente se encontró una
vesícula de localización anómala en la región postero
inferior hepática con un conducto cístico largo y
dilatación de la vía biliar sin presencia de cálculos en
su interior la cual cedió luego de algunos días, por lo
que podemos suponer que existió una migración de
una litiasis coledociana o que se trató de una Odditis
Figura 2. Colangiorresonancia mostrando la asociada a la pancreatitis, esta última condición es
presencia de vesícula biliar ocupada totalmente también asociada a casos de pancreatitis aguda aún
por litos asociada a dilatación de vías biliares en ausencia de cálculos14
intrahepáticas y colédoco.

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Entre las anormalidades más frecuentemente amilasa, lipasa y perfil hepático. La ecografía abdominal
reconocidas de la vesícula biliar se encuentra la está indicada para detectar litiasis biliar. Se recomienda
localización ectópica cuya localización más frecuente repetirla después del episodio inicial si la evaluación
es intrahepática, sobretodo en el lóbulo derecho15. ecográfica ha estado limitada por la presencia de íleo
Las anomalías congénitas de la vesícula biliar pueden o dolor, particularmente en ausencia de patología
clasificarse en alteraciones de localización, número biliar evidente. La Tomografía abdominal es útil para
o del desarrollo. La localización ectópica tiene una detectar alteraciones morfológicas del páncreas tales
incidencia de 0,1-0,7% siendo con mayor frecuencia como el páncreas divisum así como, la extensión y
intrahepática, en el lóbulo derecho15. Es una gravedad de la pancreatitis, dilatación del Wirsung y la
anomalía del desarrollo que impide que la vesícula presencia de neoplasia. Cabe mencionar que en un 7%
biliar se mueva desde su posición intrahepática en de los pacientes con pancreatitis recurrente coexisten
el segundo mes de gestación hasta su localización varias etiologías.
superficial normal16. Presenta una función alterada
La paciente presentó además como hallazgo incidental
porque no se vacía completamente lo que puede
la presencia de una comunicación interauricular
resultar en la formación de cálculos biliares debido
asociada a hallazgos ecocardiográficos sugerentes
al estasis17. La colecistectomía laparoscópica es la
de hipertensión pulmonar moderada. Aunque
CASO CLÍNICO

técnica quirúrgica de elección en la vesícula biliar

se ha reportado la coexistencia de comunicación
intrahepática18. La vesícula biliar aberrante o en lugar
interauricular con agenesia de vesícula biliar 19,20,
no habitual, aunque muchas veces se descubre con la
no hemos encontrado en la literatura otros reportes
ultrasonografía y la tomografía axial computarizada
sobre la coexistencia con anomalías en la localización
(TAC), en otras se encuentra durante el acto quirúrgico.
de la vesícula biliar.
En el caso discutido consideramos que la presencia
en una localización anatómica anormal en conjunto Contribuciones de autoría: Los autores participaron
con un cístico alargado son factores que pueden en la generación, recolección de información, redacción
haber contribuido a la estasis biliar y la consiguiente y versión final del artículo original.
formación de cálculos. Financiamiento: Autofinanciado.
En los casos de pancreatitis recurrente se debe Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
conflictos de interés en la publicación de este artículo.
garantizar una adecuada historia clínica registrando el
consumo de tabaco, alcohol, fármacos, antecedentes Recibido: 03 de febrero 2019
de vasculitis, infecciones, trauma e historia familiar Aprobado: 05 de mayo 2019
de pancreatitis. La anamnesis adecuada, junto con un
Correspondencia: Alonso Soto.
examen físico apropiado son esenciales para evaluar Dirección: Av. Alfredo Benavides 5440, Santiago de Surco 15039, Lima-Perú.
la etiología de la pancreatitis aguda recurrente. Los Teléfono: (01) 7080000
estudios bioquímicos deben incluir calcio, triglicéridos, Correo: sotosolari@[Link]

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CASO CLÍNICO

Indizado en:
Vol.19 N°3
Julio-Septiembre 2019

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