FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE PACIENTES
Paciente_Titular
Paciente_Derechohabiente
Paciente_Particular
Paciente_Convenio
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE PACIENTES
Datos Personales del Paciente
Apellido Paterno Apellido Materno
DNI
Nombres
58 Direcci n
Edad Fecha de Nacimiento
Sexo
Direcci n Masculino Femenino
Reacci n a Tipos de Medicamentos
Vitaminas Analg sicos Diur ticos
Si No Si No Si No
Antihistam nicos Antipasm dicos Antibi ticos
Si No Si No Si No
Motivo de Consulta Ex menes de laboratorio Imagenolog a
Emergencia Rayos X
Ecografía
Control M dico Tomografía
Intoxicaci n Resonancia Magnética
Tomografía Multicorte
Rutina Tomografía con Contraste
Mamografía
Fractura
Luxaci n
Aseguradora Salud
Autorizado por Convenio de Salud
Si
No
Firma del Paciente Firma y Sello M dico
Fecha de Atenci n
REGRESAR
os
No
ticos
No
Magnética
Multicorte
con Contraste
a
adora Salud
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE PACIENTES
Datos Personales del Paciente
Apellido Paterno Apellido Materno
DNI
Nombres
59 Direcci n
Edad Fecha de Nacimiento
Sexo
Direcci n Masculino Femenino
Reacci n a Tipos de Medicamentos
Vitaminas Analg sicos Diur ticos
Si No Si No Si No
Antihistam nicos Antipasm dicos Antibi ticos
Si No Si No Si No
Motivo de Consulta Ex menes de laboratorio Imagenolog a
Emergencia
Rayos X
Ecografía
Control M dico Tomografía
Intoxicaci n Resonancia Magnética
Tomografía Multicorte
Rutina Tomografía con Contraste
Mamografía
Fractura
Luxaci n
Aseguradora Salud
Autorizado por Convenio de Salud
Si
No
Firma del Paciente Firma y Sello M dico
Fecha de Atenci n
REGRESAR
os
No
ticos
No
Magnética
Multicorte
con Contraste
a
adora Salud
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE PACIENTES
Datos Personales del Paciente
Apellido Paterno Apellido Materno
DNI
Nombres
59 Direcci n
Edad Fecha de Nacimiento
Sexo
Direcci n Masculino Femenino
Reacci n a Tipos de Medicamentos
Vitaminas Analg sicos Diur ticos
Si No Si No Si No
Antihistam nicos Antipasm dicos Antibi ticos
Si No Si No Si No
Motivo de Consulta Ex menes de laboratorio Imagenolog a
Emergencia
Rayos X
Ecografía
Control M dico Tomografía
Intoxicaci n Resonancia Magnética
Tomografía Multicorte
Rutina Tomografía con Contraste
Mamografía
Fractura
Luxaci n
Aseguradora Salud
Autorizado por Convenio de Salud
Si
No
Firma del Paciente Firma y Sello M dico
Fecha de Atenci n
REGRESAR
os
No
ticos
No
Magnética
Multicorte
con Contraste
a
adora Salud
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE PACIENTES
Datos Personales del Paciente
Apellido Paterno Apellido Materno
DNI
Nombres
59 Direcci n
Edad Fecha de Nacimiento
Sexo
Direcci n Masculino Femenino
Reacci n a Tipos de Medicamentos
Vitaminas Analg sicos Diur ticos
Si No Si No Si No
Antihistam nicos Antipasm dicos Antibi ticos
Si No Si No Si No
Motivo de Consulta Ex menes de laboratorio Imagenolog a
● Emergencia
Rayos X
Ecografía
Control M dico Tomografía
Intoxicaci n Resonancia Magnética
Tomografía Multicorte
Rutina Tomografía con Contraste
Mamografía
Fractura
Luxaci n
Aseguradora Salud
Autorizado por Convenio de Salud
Si
No
Firma del Paciente Firma y Sello M dico
Fecha de Atenci n
REGRESAR
os
No
ticos
No
Magnética
Multicorte
con Contraste
a
adora Salud
