Enterocolitis Necrotizante
DEFINICIÓN: La enterocolitis necrosante (ECN) es la urgencia del sistema digestivo más frecuente
en el periodo neonatal. Se caracteriza por ser un proceso isquémico/necrótico en la mucosa de
la pared intestinal, que progresa a un estado inflamatorio, acumulación de gas en la submucosa
(neumatosis intestinal) y eventualmente, a una perforación del órgano.
EPIDEMIOLOGÍA: Afecta predominantemente al prematuro con muy bajo peso y solamente el 5-10%
de los casos se observan en neonatos de término o casi a término.
ETIOPATOGENIA
● Prematuridad: Se ha visto un déficit en la inmunidad celular temprana. Una de las primeras
líneas de defensa contra patógenos ingeridos es el ácido gástrico, el problema es que en el
estómago del prematuro hay una baja concentración del ion hidrógeno por lo cual es más
fácil para los microorganismos entéricos colonizar. Por otro lado, recordemos que tienen una
baja motilidad del intestino delgado causando tránsito retardado y por ende sobrecrecimiento
bacteriano y distensión.
● Daño hipóxico isquémico: relacionado con un evento trombótico isquémico secundario por
ejemplo a la cateterización umbilical arterial o venosa.
● Alimentación enteral: En más del 90% de los neonatos con ECN, esta se desarrolla luego
de iniciarse la alimentación enteral. Los volúmenes excesivos de leche y un rápido
incremento del volumen pueden interferir con la capacidad para aumentar el flujo sanguíneo
mesentérico después de una alimentación y producir hipoxemia local
● Antecedentes infecciosos: La proliferación bacteriana es incuestionable como factor
secundario en la patogénesis de ECN, aunque se desconoce si actúa como iniciadora
primaria de esta. Además, los microorganismos implicados en la ECN son difíciles de obtener
mediante cultivos, solo un cuarto de los cultivos en sangre muestra datos de bacterias que
puedan generar el cuadro; dentro de los más frecuentes están: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Clostridium perfringens, y
Pseudomonas aeruginosa, se han visto implicados en algunas infecciones hongos donde el
principal es la Cándida la existencia de infección micótica nos habla de una enfermedad más
severa.
● Entre otros tenemos: la policitemia, exanguinotransfusión, insuficiencia respiratoria,
hipotensión, choque, persistencia del conducto arterioso y malf. Gastrointestinales congénita
DIAGNÓSTICO En estos pacientes, hacer un diagnóstico clínico de ECN sigue siendo un reto debido
a la falta de un único signo o prueba patognomónica. Opcional: El diagnóstico definitivo de ECN se
hace a partir de muestras quirúrgicas intestinales o post mortem que demuestran los hallazgos
histológicos de inflamación intestinal, infarto y necrosis. Sin embargo, para la gran mayoría de los
sobrevivientes, no se dispone de un diagnóstico patológico, ya que mejoran con el manejo médico.
CUADRO CLÍNICO: Encontramos una triada que determina la forma típica en el desarrollo de una
ECN en donde encontramos distensión abdominal, vómito de contenido bilioso y hematoquecia.
Además puede haber asociación o no a deposiciones diarreicas, alteraciones en la temperatura
corporal, letargia o irritabilidad y apneas, puede cursar con manifestaciones de sepsis, colapso
circulatorio, perforación intestinal y peritonitis. La evolución clínica se define en 24 a 48 horas, sea
como una forma benigna o bien en casos avanzados, como fulminante y fatal si no se trata
correctamente, que cursa con sangrado profuso, afectación multiorgánica y evolución a shock
refractario, acompañado de cuadro de coagulación intravascular diseminada.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Radiografía abdominal: Aunque la radiografía es habitualmente útil para realizar el diagnóstico de
ECN, cuando los hallazgos radiográficos son discordantes, las decisiones respecto al tratamiento se
deben basar en la sospecha clínica
Los signos radiográficos que se pueden observar son:
● Patrón anormal de aire con asas dilatadas compatible con íleo (estadiajes precoces).
● Neumatosis intestinal: burbujas de gas en la pared de intestino delgado (se observa en la
mayoría de pacientes con estadiajes II y III). (IMAGEN DEL WORD A Y B LA FLECHA
ROJA)
● Neumonitis portal o Gas venoso en el sistema portal. (EN LA IMAGEN DEL WORD A
FLECHA AZUL)
● Neumoperitoneo: típicamente ocurre en pacientes con estadiajes IIIB de ECN que han
presentado una perforación intestinal. Si existe una cantidad importante de aire
intraabdominal podemos ver el signo de pelota de rugby en la rx en decúbito supino.
Ecografía abdominal Se debe valorar realizar la eco abdominal en aquellos casos de ECN con
sospecha de perforación intestinal no diagnosticada por rx de abdomen
CLASIFICACIÓN DE
BELL propone una
clasificación clínica y
radiológica que
evidencie la
severidad de la ECN,
sirve como guía para
hacer un enfoque
terapéutic,
tratamiento se decide
en base a los signos
clínicos del paciente
más que al estadiaje
particular.
LABORATORIO Aunque las pruebas de laboratorio no se utilizan generalmente para hacer un
diagnóstico de ECN debido a su falta de especificidad, se pueden utilizar para apoyar un diagnóstico
clínico.
● Hemograma: Anemia, leucocitopenia o leucocitosis (a menudo con bandemia),
trombocitopenia (disminución rápida es un signo de progresión o de mal pronóstico)
● PCR:
● Glicemia: Se puede observar hipo o hiperglucemia
● Hiponatremia
● Acidosis metabólica
● Pruebas de coagulación alteradas
TRATAMIENTO
El 40-50% de los casos evolucionarán de forma favorable con tratamiento médico
Depende de la severidad de la enfermedad. En los dos primeros estadios de ECN, el tratamiento
médico inicial involucra el cese inmediato de la alimentación enteral y el empleo de nutrición
parenteral, descompresión del abdomen mediante sonda orogástrica y antibióticos parenterales de
amplio espectro. La cobertura antimicrobiana debe incluir especies entéricas aerobias y anaerobias
puede ser la combinación de ampicilina o vancomicina con un aminoglucósido como la gentamicina o
cefotaxima y metronidazol en caso de perforación intestinal para anaerobios. Posteriormente los
antibióticos pueden ser modificados en base a los resultados de los cultivos. En el estadio de
sospecha de ECN, se sugiere una breve interrupción de la alimentación enteral (2 días), monitoreo
radiológico abdominal, biometría hemática completa, plaquetas, PCR cada 48h, tomar hemocultivo e
iniciar un curso breve de antibióticos (3 días). Cuando se confirma el diagnóstico (Estadio II), se debe
suspender la alimentación enteral por 5-7 días, realizar monitoreo radiográfico abdominal cada
12-24h e índices de sepsis cada 24h, tomar hemocultivo o iniciar doble esquema antibiótico
administrado IV por 7 a 10 días.
Tratamiento quirúrgico
El neumoperitoneo es el único signo específico de perforación intestinal. La persistencia de una
importante distensión abdominal con coloración rojo-violácea de la pared, intenso dolor a la
palpación, presencia de ascitis y con imágenes de asa fija y gas portal en la radiografía simple de
abdomen son signos de sospecha de necrosis intestinal o de perforación. La palpación de un plastrón
abdominal suele traducir la existencia de una perforación encubierta.
Un 20-40% de los neonatos con ECN requiere cirugía. Se precisa tratamiento quirúrgico cuando hay
sospecha de perforación intestinal o esta se confirma. El drenaje peritoneal estaría indicado en
aquellos casos en los que, por condiciones de recursos sanitarios, no pueda realizarse una
laparotomía de inmediato, o previo al traslado a otro centro. También lo estaría en recién nacidos con
estado clínico que no se aconseja una intervención quirúrgica por su grave inestabilidad
hemodinámica, sobre todo en niños con extremo bajo peso y situación crítica, en los que la
laparotomía puede no llegar a considerarse indicada. Y, finalmente en aquellos casos en los que el
juicio clínico considere la posibilidad de curación sin precisar laparotomía.
Después de drenaje peritoneal o cirugía con resección intestinal, antes del alta deben realizarse
controles ecográficos abdominales y/o radiológicos (enema opaco o tránsito gastrointestinal) para
comprobar la integridad intestinal. La estenosis intestinal y la fístula enterocólica son complicaciones
posibles.
Pronóstico: A corto plazo casi el 30% de las enterocolitis pueden tratarse médicamente; la ECN con perforación
tiene una mortalidad cerca del 20-40%; dentro de las complicaciones a largo plazo se incluye retraso
significativo en el crecimiento (15-39%) y un neurodesarrollo significativamente anormal: recurrencia de ECN
en el 5-10% de los casos.
