Capacitación en Factores Humanos para Mantenimiento Aéreo
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johncolonCapacitación en Factores Humanos para Mantenimiento Aéreo
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johncolonINSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERÍA MECÁNICA Y ELéCTRICA
UNIDAD PROFESIONAL TICOMÁN
“propuesta de capacitación para el
personal técnico de mantenimiento de una
línea aérea en el tema de factor humano”
TESINA
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
INGENIERO EN AERONÁUTICA
PRESENTAN:
AHEDO FLORES ELIAS
COLMENERO ESPIRICUETA PEDRO EDUARDO
HERNANDEZ CONCHA HERON
ASESORES:
M. EN A. JOSE MARCOS DE LA RIVA LARA
M. EN I. EDGAR LUNA LINARES
MÉXICO D.F. 2012.
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERíA MECÁNICA Y ELÉCTRICA
UNIDAD TICOMÁN
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: INGENIERO EN AERONÁUTICA
POR LA OPCIÓN DE TITULACIÓN: SEMINARIO
DEBERÁ PRESENTAR: LOS Ce. PASANTES:
AHEDO FLORES ELíAS
COLMENERO ESPIRICUETA PEDRO EDUARDO
HERNÁNDEZ CONCHA HERÓN
"PROPUESTA DE C ACITACIÓN PARA EL PERSONAL TÉCNICO DE
MANTENIMIENTO DE UNA LÍNEA AÉREA EN EL TEMA DE FACTOR HUMANO"
CAPÍTULO 1 1N"ORMAT~VID)\D
CAPÍTULO II ANTECEDENTES y TEORÍAS DEL FACTOR HUMANO.
CAPÍTULO III REQUISITOS y NECESIDADES PRESENTES RESPECTO AL FACTOR
U :A O
CAPÍTULO IV CAPACITACiÓN RESPECTO A FACTOR HUMANO
CAPÍTULO V PROPUESTA DEL CONTENIDO y METODOLOGÍA DE LOS TEMAS
DE CA ACIXACfÓN DEL CURSO D FACTOR HUMANO EN
MANT.ENIMIENTO DE AVIACiÓN
México, DF., a 28 de Marzo de 2012.
E S O R E
ARCO§DE LA RIVA LARA
Yo. Bo.
.-...'~~ A AREZ MONTA~~g~rú~ÍoRoe
INGé'''SRIA MECANICAY ELECTRICA
D RECTOR UNIDAD ncOMAN
DIRECCiÓN
AGRADECIMIENTOS.
A mis padres y hermanos:
Por el apoyo inquebrantable, esfuerzo y dedicación. Por proporcionarme una
educación y formación académica sin condiciones.
A Dios:
Por darme la vida y el entendimiento para poder comprender cada etapa de mi
formación académica, por darme una familia y por proporcionarme la sabiduría,
paciencia y entereza para poder ser quien soy.
AHEDO FLORES ELIAS.
AGRADECIMIENTOS.
Gracias señor mío por darle voluntad a mi ser.
A mis queridos padres y a mi hermano:
Les agradezco con todo mi amor, a los seres que me dieron formación, gracias por
creer en mí, por apoyarme en los momentos complicados y ser un ejemplo de
superación y un modelo a seguir, gracias por todos sus sacrificios aportados,
siempre los tendré en mi corazón agradeciendo infinitamente.
COLMENERO ESPIRICUETA PEDRO EDUARDO.
AGRADECIMIENTOS.
Esta tesina está dedicada a mis padres y familiares a quienes agradezco de todo
corazón por su amor, cariño, comprensión y apoyo a lo largo de toda mi carrera
profesional y sobre todo a lo largo de toda mi vida por los valores y principios que
me han inculcado para poder superar exitosamente mi futuro.
Agradezco a los profesores por los conocimientos que me transmitieron durante
todo mi desarrollo profesional.
Principalmente agradezco a Dios por permitir hacer las cosas realidad ya que uno
propone y Dios dispone y por sus bendiciones.
HERNANDEZ CONCHA HERON
ÍNDICE
Introducción. ............................................................................................................ 1
Justificación. ............................................................................................................ 2
Antecedentes………………………………………………………………………………4
Objetivo general ...................................................................................................... 6
Objetivo Específicos. .............................................................................................. 6
Marco Teórico. ........................................................................................................ 7
Hipótesis.................................................................................................................. 8
Alcance. ................................................................................................................ 10
Metodología........................................................................................................... 10
Descripción del capitulado. ................................................................................... 11
Capítulo 1-Normatividad. ....................................................................................... 12
Capítulo 2-Antecedentes y teorías del factor humano. .......................................... 18
2.1 ANTECEDENTES DEL FACTOR HUMANO ............................................... 19
2.2 ACERCA DE MANEJO DEL FACTOR HUMANO ........................................ 20
2.3 LA EVOLUCIÓN DEL MANEJO DE LOS FACTORES HUMANOS ............. 21
2.4 EL FACTOR HUMANO COMO CAUSA DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN . 24
2.5 OBJETIVO DE LOS ESTUDIOS DEL FACTOR HUMANO. ........................ 27
2.6 FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ERROR........................................... 27
2.7 TEORIA Y MODELOS DEL ERROR............................................................ 28
2.7.1 MODELO SHEL. .................................................................................... 29
2.7.2 MODELO DE REASON. ........................................................................ 34
2.7.3 LEY DE MURPHY.................................................................................. 36
2.8 ERRORES EN LAS TAREAS DE MANTENIMIENTO. ................................ 38
2.8.1 Consecuencia de los errores; accidentes. ............................................. 40
2.9 COMO PREVENIR EL ERROR. .................................................................. 45
2.9.1 MEDA (Maintenance Error Decision Aid). .............................................. 47
Capítulo 3-Requisitos y necesidades presentes respecto a factor humano. ......... 49
3.1 DEFINICION DE RIESGO EN EL MANTENIMIENTO DE AVIACION. ........ 49
3.2 ESTADISTICAS EN LOS ACCIDENTES DE AVIACION. ............................ 51
3.3 COSTOS EN LOS ACCIDENTES DE
AVIACION….…………………………………………………………………..………54
3.4 ACTUALIDAD. ............................................................................................. 55
3.4.1 SELECCIÓN DE LA MUESTRA ............................................................ 55
3.4.2 HERRAMIENTA DE EVALUACION. CUESTIONARIO.......................... 56
3.4.3 ASIGNACION DE PREGUNTAS SEGÚN EL TIPO. .............................. 64
3.4.4 ESTADISTICA DE RESULTADOS. ....................................................... 69
3.4.5 ESTADISTICAS GENERALES. (DOCENA SUCIA)............................... 72
3.4.6 GRÁFICAS PROMEDIO RESPECTO A LA DOCENA SUCIA. ............. 78
3.4.7 GRAFICAS PERTENECIENTES A CADA TECNICO EN
MANTENIMIENTO RESPECTO LOS 12 FACTORES EVALUADOS. ............ 90
Capítulo 4-Capacitación respecto al factor humano. ........................................... 118
4.1 ANTECEDENTES DE PROGRAMAS DE CAPACITACIÓN SOBRE FACTOR
HUMANO PARA EL PERSONAL TÉCNICO DE MANTENIMIENTO............... 118
4.2 MRM .......................................................................................................... 119
4.3 CONCEPTOS DEL MRM. .......................................................................... 122
4.4 CAPACITACIÓN EN FACTORES HUMANOS DE EMPRESAS DE
AVIACION EN MÉXICO. .................................................................................. 127
Capítulo 5-Propuesta del contenido y metodología de los temas de capacitación
del curso de factor humano en mantenimiento de aviación. ............................... 129
Conclusiones ....................................................................................................... 140
Referencia Bibliográfica ...................................................................................... 141
PROPUESTA DE CAPACITACIÓN PARA
EL PERSONAL TÉCNICO DE
MANTENIMIENTO DE UNA LÍNEA
AÉREA EN EL TEMA DE FACTOR
HUMANO.
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Introducción.
Los factores humanos conciernen a las personas. Cuando nos referimos a ellos
estamos aludiendo a las personas en sus ambientes de trabajo de su vida, sus
relaciones con el resto de las personas, maquinas, equipos, y procedimientos.
Estos factores analizan el comportamiento general de las personas dentro del
ámbito de aviación, mediante la aplicación sistemática de las ciencias humanas,
teniendo así los objetivos de los Factores humanos, la seguridad y la eficiencia.
Hace algunas décadas el estudio de la seguridad se centraba en analizar las
deficiencias y fallos en las máquinas considerando que esta parte técnico-
mecánica era la causante de los incidentes. Los avances tecnológicos han
provocado un desplazamiento del centro de atención de los aspectos técnicos
hacia la conducta humana, ya que a medida que han disminuido los errores
técnicos han ido aumentando los errores humanos.
De forma general, podemos definir la fiabilidad humana como el campo de
conocimientos que hacen referencia a la predicción, análisis y reducción del error
humano, centrándose en el papel de la persona en el diseño, mantenimiento, uso
y gestión de un sistema. La fiabilidad es la probabilidad de que algo funcione bien.
En términos generales, se puede decir que una persona es fiable si ofrece
seguridad y buenos resultados.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Justificación.
El presente trabajo tiene como estudio el desempeño humano en el área de
mantenimiento de una línea aérea, sabiendo que es uno de los factores causantes
de la mayoría de los accidentes e incidentes de aviación, por ello es necesario
conocer y comprender las limitaciones, el rendimiento y las capacidades humanas
con la finalidad de ser conscientes de que una mayor preparación e información
en estos temas es imprescindible para poder disminuir los errores que, de manera
involuntaria se cometen en todos los niveles en el mantenimiento de aeronaves,
siendo esta área una parte fundamental de una línea aérea. Buscando generar
una nueva perspectiva y cultura acerca del factor humano en el mantenimiento de
aviación de forma tal que se disminuyan los errores y por tanto poder ser capaces
de reducir los accidentes e incidentes aumentando la seguridad en la aviación.
La falta o el desviado conocimiento en este tema a derivado en la sustracción de
importancia y la repercusión que tiene en el área de trabajo, así pues una mala
cultura entonces derivara en la ignorancia del tema que independientemente del
desconocimiento no excluye las consecuencias del mismo. Tomando en cuenta la
seriedad y el área de oportunidad, la capacitación sobre el factor humano es
fundamental.
Un vuelo exitoso desde cualquier punto de vista será la consecuencia de un
proceso y trabajo exitoso; por tanto en la minimización de errores el factor humano
entonces se convierte en una variable imprescindible para una operación exitosa
en una cadena de eventos, sabiendo que un error derivara en “perdidas” no solo
económicas y financieras que podrían llevar a un colapso total de la empresa en el
mejor de los casos, si no del recurso que hace que una línea aérea tenga éxito o
fracaso, el recurso humano y bien como consecuencia una falta de seguridad.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
En la actualidad diversos estudios muestran que:
Siendo que el 12% de las causas de accidentes en aviación son de
mantenimiento, el 90% de ese 12% son por causa del factor humano.
Observando esto y retomando lo anterior se ve la necesidad de la capacitación
sobre factor humano siendo un área de oportunidad de suma importancia.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Antecedentes
El factor humano desde sus inicios ha sido estudiado en mayor o menor medida.
Al inicio el factor humano en el estudio de casos era prácticamente despreciable,
con el paso de los años el factor humano es una estrategia de gran importancia
para reducir el error humano en el mantenimiento de aeronaves.
1914-1918 El Factor Humano definido como habilidades y capacidades
individuales.
Este tiempo enseña durante la Primer guerra Mundial a los pilotos a controlar el
miedo como el siguiente Factor Humano importante, definido como control
emocional. Después de la guerra y para los siguientes 20 años, estos factores
guiaron la selección y adiestramiento de los pilotos.
Otro Factor Humano, la fatiga, tuvo gran atención en los campos de combate
británicos durante la Segunda Guerra Mundial.
1939-1945 El Factor Humano definido como diseño de maquinas y coordinación
de la tripulación.
Se realizaron significantes modificaciones en el ajuste de la máquina al hombre
(Ingeniería Humana o Ergonomía). Los test de inteligencia y los psicométricos
fueron ampliamente usados, así como la importancia de un equipo de trabajo
unido entre los miembros de la tripulación también es destacable en este periodo.
1950-1978 El Factor Humano de Korea a Vietnam.
La búsqueda de una aviación más segura permitió la elaboración de un programa
sistemático para la reducción del error. Una contribución importante fue realizada
por los estudios de factores humanos en la aviación militar y en la manufactura de
aeronaves. Los programas de calidad “Cero Defectos” fueron introducidos durante
los años 60 con variedad de diplomas de éxito en la reducción de errores. Como
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
parte del programa Cero Defectos, los errores del mantenimiento también fueron
direccionados en los estudios y en los años 70 el uso del reforzamiento positivo
tuvo cabida para alcanzar las conductas deseadas.
La mayoría de las aerolíneas implementan programas como el MRM, el cual
permite mejoras en el rendimiento laboral.
El desarrollo de los factores humanos y la gestión de los recursos de
mantenimiento han tenido un avance a partir de ciertos acontecimientos en la
aviación, tal es el caso de lo accidentes:
Aloha Airlines en Abril 28 de 1988.
Dryden Air Ontario en Marzo 10 de 1989.
Marcando así ciertos programas para el mantenimiento de aviación.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Objetivo general
Desarrollar el estudio para el diseño de los temas de capacitación en factor
humano para el personal de mantenimiento aeronáutico así como su afectación en
el medio para la mejora del trabajo, aumentando la seguridad y su rendimiento en
el mismo.
Objetivo Específicos.
Conocer la normatividad con respecto al factor humano en la aviación.
Establecer los antecedentes y teorías acerca del factor humano en la
aviación y en la población capacitada anteriormente.
Conocer los requisitos y necesidades presentes respecto a factor humano,
para el incremento de la seguridad y prevenir cualquier situación que afecte
en la aerolínea en el personal de mantenimiento.
Conocer la capacitación actual acerca del factor humano.
Diseñar e implementar la metodología y contenido de los temas de
capacitación para la mejora y el no error.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Hipótesis.
Si se identifican las necesidades de capacitación en el área de mantenimiento en
el tema de factor humano en una aerolínea, entonces se podrá diseñar un curso
con los contenidos apropiados.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Marco Teórico.
Se han desarrollado numerosos modelos y teorías las cuales sirven de soporte
para el estudio de los factores humanos, así como normatividad, leyes,
reglamentos y recomendaciones, tal como la AC 120/72 de la FAA, el reglamento
de aviación civil, la ley de seguridad aérea 21/2003, anexos de la OACI y el JAR
145. Existen diferentes disciplinas implicadas en los factores humanos tales como:
Medicina
Fisiología
Psicología
Sociología
Ingeniería
Un ejemplo ilustrativo de factores contribuyentes a errores es:
Modelo Shell: Elaborado por E. Edwars en 1972 y adaptado posteriormente por F.
Hawkings en 1975. En este modelo, el error humano no es atribuible
exclusivamente a la persona, sino también a la interacción de la persona y la
maquina, la persona y los procedimientos, la persona y el ambiente, y la persona
en su relación con otras personas.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Ley de Murphy.- es una de las más citadas en cuestiones de seguridad. Se
aplicara cuando se evita el error al 100% eliminando, por tanto, la fuente que lo
puede generar. Aunque la probabilidad de que ocurriera un incidente o un fallo
antes de aplicar la ley fuese muy baja.
Modelo de Reason.- pone en manifiesto la importancia de la interacción de una
serie de circunstancias y eventos, que posibilitan y propician la existencia de un
accidente. Se trata de una cadena de eventos que o errores posibilita la aparición
de un accidente.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Alcance.
El presente trabajo tiene por objeto el estudio del factor humano en el
mantenimiento de aviación enfocándose a técnicos, mandos medios y altos
mandos del área de mantenimiento, sin restar importancia al tema en las
diferentes áreas y departamentos de la línea aérea.
Metodología.
Se efectuara una recopilación de información de diversas fuentes tales como:
Leyes
Reglamentos
Normas
Anexos OACI
JAR’s
FAR’s
Libros de factor humano en la aviación.
Reportes y publicaciones de instituciones oficiales.
Revistas científicas.
Una muestra a atraves de encuestas y estadística de la capacitación y formación
sobre factor humano de una línea aérea en la cual los datos reales derivaran en la
detección de necesidades para así poder establecer el área de oportunidad de
mantenimiento en la capacitación del factor humano.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Descripción del capitulado.
1. Normatividad con respecto al factor humano en la aviación.
2. Antecedentes y teorías acerca del factor humano en la aviación
3. Requisitos y necesidades presentes respecto a factor humano, para el
incremento de la seguridad y prevenir cualquier situación que afecte en la
aerolínea en el personal de mantenimiento.
4. Capacitación respecto al factor humano.
5. Propuesta de la metodología y contenido de los temas de capacitación del
curso de factor humano en mantenimiento, para la mejora y el no error.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Capítulo 1
Normatividad.
La normativa se refiere al establecimiento de reglas o leyes, dentro de cualquier
grupo u organización. Siempre son necesarias las reglas, leyes y políticas, debido
a que debe existir un orden y común acuerdo de los integrantes de los grupos u
organizaciones.
Un reglamento es una norma jurídica de carácter general dictada por la
Administración Pública y con valor subordinado a la ley.
Ahora bien con lo anterior se puede tener una idea del objetivo del porqué las
organizaciones privadas y gubernamentales establecen sus normas, leyes y
reglamentos, sin olvidar las políticas de estas.
En la aviación existen organismos reguladores tales como la OACI (Organización
de Aeronáutica Civil Internacional), la FAA (Federation Aviation Administration),
EASA (Eurapean Aviation Safety Agency), IATA (Asociación Internacional del
transporte aéreo.) y bien para cada nación su órgano regulador que para este
caso México será la DGAC (Dirección General de Aeronáutica Civil).
Hablando del factor humano en el personal técnico aeronáutico se tiene que:
FAA-Advisory Circular 120-72
Esta circular de asesoramiento (CA) presenta las directrices para el desarrollo,
implementación, refuerzo, y la evaluación de LA Gestión de los Recursos de
Mantenimiento (MRM), los programas de formación para mejorar la comunicación,
la eficacia y seguridad en las operaciones de mantenimiento.
Estos programas están diseñados para convertirse en una parte integral de la
formación.
Esta AC presenta un método, pero no necesariamente el único método, para
hacer frente a la formación de MRM. La formación del MRM se centra en la
conciencia de la situación, habilidades de comunicación, trabajo en equipo,
asignación de tareas y de la toma de decisiones.
12 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Normas conexas. Título 14, Código de Regulaciones Federales, Secciones
121,375 y 135,433.
CAP 715
An Introduction to Aircraft Maintenance
Engineering Human Factors for JAR 66.
Este documento está destinado a proporcionar una introducción a los factores
humanos y humanos, el rendimiento y las limitaciones para los ingenieros. Este no
es un documento total de referencia para los factores humanos en mantenimiento.
Debido al JAR 145 CAP 716
CAP 716
Aviation Maintenance Human Factors
(EASA / JAR145 Approved Organizations).
Relativo a los factores humanos en el mantenimiento de aviación. Se recomienda
que el CAP. 716 debe leerse en conjunción con CAP 712, "Gestión de la
Seguridad de los sistemas de transporte aéreo comercial ", ya que los factores
humanos deben ser considerados como parte de un Sistema de Gestión de
Seguridad de una organización y no por separado.
ICAO. Human Factors Training Manual, Doc 9683-AN/950 (Edition 1; 1998)
(Amendment 1, 30/9/03)
Este manual es esencialmente una compilación editada de la serie de factores
humanos de la OACI.
El objetivo incluye la formación superior, operacional y la seguridad del personal
en los organismos de la industria y reguladores. Se compone de dos partes:
Parte 1 - General. Introduce el concepto de factores humanos de la aviación, se
presenta una visión sistémica y contemporánea de la seguridad aérea, expone los
principios básicos de estación de trabajo y se examinan las cuestiones
fundamentales de los factores humanos en los diversos ámbitos de la aviación,
incluyendo el control del tráfico aéreo y de mantenimiento.
Parte 2 - Programas de formación para el personal operativo. Describe los factores
humanos cuestiones de formación y propone los contenidos de los programas
13 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
muestra de entrenamiento para pilotos, controladores de tránsito aéreo y técnicos
de mantenimiento de los investigadores de accidentes
Fundamental Human Factors Concepts (ICAO Circular 216)
Training of Operational Personnel in Human Factors. 1991 (ICAO Circular 227)
Ergonomics. 1992 (ICAO Circular 238)
Human Factors, Management and Organization. 1993 (ICAO Circular 247)
Human Factors in Aircraft Maintenance and Inspection. 1995 (ICAO Circular 253)
La CO AV-09.6/07
Establece los principios relativos a los factores humanos en la aviación, así como
las medidas prácticas con relación a los mismos, de manera que sean
considerados en las diversas áreas relacionadas con las operaciones aéreas para
aumentar la seguridad en la aviación.
ICAO Human Factors Guidelines for Aircraft Maintenance - Doc 9824-AN/450
(Issue 1 - 2003)
Este manual aborda cuestiones de organización de los factores humanos en el
mantenimiento e incluye capítulos sobre los siguientes temas:
• ¿Por qué los factores humanos en mantenimiento de aeronaves? - información
de fondo y justificación
• Los puntos principales relacionados con errores de mantenimiento
• Generación de informes, análisis y toma de decisiones
• Capacitación
• Políticas de regulación, principios y soluciones
• Material de referencia adicional
14 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
NOM-EM-061-SCT3-2002
Que establece los requisitos a cumplir por los interesados en obtener, revalidar,
renovar, convalidar y recuperar permisos, licencias y/o certificados de capacidad
como personal técnico aeronáutico; las atribuciones de dicho personal, así como
las causas de cancelación, revocación y suspensión de los mencionados
permisos, licencias y/o certificados de capacidad, publicada el 21 de junio de
2002.
PROY-NOM-831-SCT3-2001
Que establece los procedimientos para la investigación de accidentes e incidentes
aéreos.
Ley de aviación civil.
Artículo 38.- El personal técnico aeronáutico está constituido por el personal de
vuelo que interviene directamente en la operación de la aeronave y por el personal
de tierra, cuyas funciones se especifiquen en el reglamento correspondiente.
Dicho personal deberá, además de ser mexicano por nacimiento que no adquiera
otra nacionalidad, contar con las licencias respectivas, previa comprobación de los
requisitos de capacidad, aptitud física, exámenes, experiencia y pericia, entre
otros.
Artículo 39. Los concesionarios o permisionarios tendrán la obligación, de
conformidad con la ley de la materia, de proporcionar al personal a que se refiere
el artículo anterior, la capacitación y el adiestramiento que se requiera para que la
prestación de los servicios sea eficiente y segura.
Los instructores que impartan la capacitación y el adiestramiento deberán contar
con registro ante la Secretaría.
La Secretaría, sin perjuicio de las atribuciones que correspondan a la Secretaría
del Trabajo y Previsión Social, en coordinación con otras autoridades federales
competentes, determinará los lineamientos generales aplicables para la definición
de aquellos conocimientos, habilidades y destrezas que requieran de certificación,
según sea necesario para garantizar la seguridad en la prestación de los servicios.
Dicha certificación se sujetará al régimen que las autoridades señaladas
establezcan. En la determinación de los lineamientos generales antes citados, las
15 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
autoridades competentes establecerán procedimientos que permitan considerar
las propuestas y operaciones de los concesionarios y permisionarios.
Reglamento de aviación civil.
Capítulo II
De los centros de formación o de capacitación y adiestramiento
ARTÍCULO 93. La formación, capacitación y adiestramiento del personal técnico
aeronáutico se debe realizar en los centros de formación, de capacitación y
adiestramiento o una combinación de éstos, que tengan permiso vigente, otorgado
por la Secretaría.
La Secretaría puede otorgar un permiso para el empleo de técnicos extranjeros
como asesores o instructores del personal técnico aeronáutico con la finalidad de
mejorar el servicio o para utilizar nuevos equipos, siempre y cuando los
extranjeros cuenten con la certificación de la autoridad aeronáutica de su país.
Este permiso tiene una vigencia máxima de seis meses y es renovable por una
vez.
ARTÍCULO 94. La Secretaría otorgará un permiso que habilite a realizar las
prácticas correspondientes al personal que se encuentre en formación para
obtener una licencia de personal técnico aeronáutico, que esté siendo capacitado
y adiestrado, o para la recuperación de la vigencia de su licencia.
ARTÍCULO 95-A.- Los centros de formación, capacitación y adiestramiento a que
se refiere el artículo anterior, deben dar aviso a la Secretaría antes del inicio de
cursos, en el formato que al efecto autorice la Secretaría, el cual deberá contener
los datos y acompañarse de los documentos que se señalan a continuación:
I. Tipo de curso;
II. Denominación del grupo;
III. Inicio y terminación de las fases teórica y práctica;
IV. Horas totales del curso;
V. Aulas, equipos de vuelo, simuladores y talleres, según sea el caso;
VI. Relación de alumnos;
16 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
VII. Calendario y horario de instrucción con desglose de horas por materia y horas-
día por materia;
VIII. Relación de instructores por materia, registrados por la Secretaría, y
IX. En caso de cambio de representante legal o designación de uno nuevo, original
del poder o instrumento que lo acredite.
ICAO. Human Factors in Aviation Maintenance. Doc. 9824-AN/450. (2003)
Commission Regulation (EC) No. 2042-2003 "Continuing airworthiness of
aircraft"
Appendix 2 (Part-145, AMC-145, GM-145).
JAR-145 amendment 5.
JAA Maintenance Human Factors Working Group report.
CAP 455 UK CAA Airworthiness Notices.
CAP 712 “Safety Management Systems for Commercial Air Transport
Operations”.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Capítulo 2
Antecedentes y teorías del factor humano.
El desempeño humano es uno de los factores causantes de la mayoría de los
accidentes e incidentes de aviación, por ello es necesario conocer y comprender
las limitaciones, el rendimiento, y las capacidades humanas con el objetivo de ser
consientes de que una mayor formación e información en estos temas es
imprescindible para poder disminuir los errores que, de forma involuntaria, se
cometen en el trabajo y, por tanto, poder ser capaces de reducir los incidentes y
accidentes.
El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema
aeronáutico, pero es también la más vulnerable a influencias que pueden afectar
negativamente su comportamiento. Un error atribuido a los seres humanos en el
sistema, puede haberse producido por características del diseño, o haber sido
alentado por un adiestramiento inadecuado, procedimientos mal concebidos o por
una concepción o disposición general deficiente de las listas de verificación o de
los manuales.
Los factores humanos, al igual que la mayoría de las actividades consecuentes,
son una materia multidisciplinaria, se extrae información, por ejemplo, de la
psicología para comprender cómo tramitan la información y toman decisiones las
personas. De esta forma, de la psicología y la fisiología se obtiene una
comprensión de los procedimientos sensorios como medios para detectar y
transmitir información sobre el mundo a nuestro alrededor, por esto es necesario
emplear la estadística para la evaluación de los resultados.
Los factores humanos se refieren a las personas en sus situaciones de vida y de
trabajo; a su relación con los demás, con las máquinas, con los procedimientos y
con los ambientes que los rodean. En la aviación, los factores humanos involucran
una serie de consideraciones personales, médicas y biológicas, para llegar a
operaciones óptimas en el manejo y mantenimiento de aeronaves y en el control
de tránsito aéreo.
Para hablar de factores humanos es necesario definir dos conceptos:
Eficacia: “Capacidad de lograr el efecto que se desea o espera”
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Eficiencia: “capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto
determinado”
La eficiencia es un concepto económico que significa “producir incurriendo en un
coste mínimo”, y hablaríamos de eficiencia técnica cuando la empresa tiene unas
“condiciones productivas que proveen el máximo producto con los recursos y
tecnología disponibles”. Si aplicamos estas definiciones a la aviación comercial, se
puede decir que una compañía será eficaz si es capas de lograr sus objetivos: la
eficiencia y la seguridad. La eficiencia se puede ver afectada por muchos
factores, pero uno de los más importantes es el recurso humano. Por esta razón
ésta se vera condicionada por aquellas buenas practicas que se derivan del uso o
no de los factores humanos y puede tener por causa un bajo nivel de
productividad en el desempeño del trabajo. Este bajo rendimiento puede deberse
a que las personas cometan errores y éstos se traduzcan, en el mejor de los casos
en costes para la organización.
2.1 ANTECEDENTES DEL FACTOR HUMANO.
HISTORIA DEL FACTOR HUMANO EN EL MANTENIMIENTO DE AERONAVES.
Charles Edward Taylor (1868-1956) fue el mecánico que trabajo con los hermanos
Wright en sus vuelos iniciales en Kitty Hawk en 1903. Él fue el primer mecánico de
aviación americano. Taylor no solo dio mantenimiento al primer motor en servicio,
también lo diseño y lo construyó. Taylor continuó con el desarrollo y fabricación de
motores para los primeros aviones de los hermanos Wright y continuó dándoles
mantenimiento.
En 1912, Taylor se unió a la Wright – Martin Company administrando la venta de
motores, permaneció allí hasta 1920. En 1965, Charles Edward Taylor fue
admitido en el Aviation Hall of Fame en Dayton, Ohio.
En los primeros vuelos tripulados, ingenieros y mecánicos hacían los aviones
aeronavegables y los pilotos los hacían volar. Ellos eran los elementos los
elementos claves para el éxito de la joven industria. Pero su atención hacía las
posibilidades del error humano y sus posibles consecuencias tenían relativamente
una baja prioridad.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Esta situación tomó un largo tiempo en cambiar. Pero el día de hoy la ciencia del
factor humano es una estrategia de gran importancia usada para reducir el error
humano en el mantenimiento de aeronaves.
La mayoría de las aerolíneas implementan programas como el MRM (Maintenance
Resource Management), el cual permite mejoras en el rendimiento laboral por
medio de la mejora de la comunicación en el área de trabajo.
2.2 ACERCA DE MANEJO DEL FACTOR HUMANO
De acuerdo con las definiciones encontradas en la literatura de FAA, el término
FACTORES HUMANOS denota un campo multidisciplinario dedicado a la
optimización del rendimiento humano y la reducción del error humano. Éste
incorpora los métodos y principios de las ciencias sociales, ingeniería y psicología.
Para nuestro propósito, “La ciencia de los factores humanos” es la ciencia aplicada
que estudia a las personas trabajando juntas y en acuerdo, con herramientas y
máquinas. La ciencia de los factores humanos comprende variables que
influencian el rendimiento individual y las variables que tienen influencia en el
rendimiento de un equipo o tripulación. Por lo tanto, el Manejo de los Factores
Humanos es el arte y ciencia de la construcción y mantenimiento de sistemas de
comunicación, dentro del área de trabajo, efectivos.
De cualquier manera, aun las últimas definiciones oficiales del Manejo del Factor
Humano no abarcan adecuadamente todas las necesidades requeridas en la
aviación hoy en día. Comunicación y Colaboración deben comprender un contexto
más amplio. Más allá de lo individual o de la “tripulación”, el Manejo de los
Factores Humanos debe ser entendido incluyendo a la organización entera, éste
complejo es llamado “Sistema Socio-Técnico”.
En Factor humano habrá que ir más allá del “enfoque en el individuo -
principalmente pilotos, controladores o mecánicos… como los únicos trabajadores
responsables de la seguridad en la aviación” si no desde un punto de vista
organizacional que toma una nueva aproximación a la seguridad, yendo más allá
de un solo trabajador, una normatividad específica, y la más nueva tecnología
para abarcar todos los elementos como un sistema entero. El sistema debe incluir
el manejo del mantenimiento, la compañía entera y aún el más amplio sistema de
20 IPN
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viajes aéreos internacionales. Dibujando círculos concéntricos, con cada
circunferencia afectando a las otras.
Existe un gran potencial en esta manera de pensar, y promete hacer mucho más
para reducir el error humano que lo que cualquier aproximación individual podría.
Se reconoce que los errores pueden venir de cualquier parte del sistema, en
cualquier momento. Diseñar un sistema de comunicación en el área de trabajo que
mantenga los errores bajo control sin tener en cuenta su origen ofrece grandes
beneficios para el presente y para el futuro.
Un cambio organizacional produciría un sistema laboral más seguro, más
responsable y más económico que el antiguo manejo del factor humano.
El mantenimiento en aviación entiende éste concepto a un nivel intelectual, pero
un cambio de enfoque operacionalmente aún no ha ocurrido. Ha sido mucho lo
que se ha hablado del Manejo de los Factores Humanos, aunque gran parte del
mantenimiento en aviación continua dudando entre si deberían o podrían practicar
este concepto, y algunos, quienes actualmente ya introdujeron el MRM o algún
otro programa para mejorar el rendimiento siguen teniendo dudas y siguen
reservando su completo compromiso para cambiar.
2.3 LA EVOLUCIÓN DEL MANEJO DE LOS FACTORES HUMANOS
1914-1918 El Factor Humano definido como habilidades y capacidades
individuales.
Los factores humanos dentro de la aviación han sido examinados desde sus
inicios. En la Primera Guerra Mundial, las aeronaves eran utilizadas en números
sustanciales y en gran variedad de formas. Era importante atraer a los aviadores,
quienes volarían las nuevas aeronaves. Antes que nada se esperaba que ellos no
tuvieran miedo, sin prestar demasiada importancia a ninguna otra característica. El
primer método de selección para este puesto era la autoselección. Los primeros
pilotos fueron voluntarios. La inteligencia fue el siguiente factor importante a
considerar. Los test de inteligencia desarrollados durante la Primer Guerra Mundial
se volvieron la herramienta de selección más usada de la época.
Una vez que se tenía un numero suficiente de aviadores con las nobles virtudes
de valentía e inteligencia, las capacidades técnicas entonces se tomaban en
21 IPN
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cuenta. Los jóvenes y valientes cadetes eran entrenados para operar la
maquinaria asignada con conocimientos y capacidades específicos.
Durante los entrenamientos fue notorio que aun con la mejor selección disponible
en ese momento, una pérdida cercana o algún accidente no fatal podía limitar la
habilidad de un cadete para volar. Pero su valentía era restablecida con el simple
hecho de poner al cadete en el aire lo más pronto posible. Se entrenaba a los
pilotos a controlar el miedo como el siguiente Factor Humano importante, definido
como control emocional. Después de la guerra y para los siguientes 20 años,
estos factores guiaron la selección y adiestramiento de los pilotos.
Otro Factor Humano, la fatiga, tuvo gran atención en los campos de combate
británicos durante la Segunda Guerra Mundial. En su esfuerzo por mejorar la
producción en tiempos de guerra, los británicos aprendieron a utilizar descansos y
“breaks”, pero estas prácticas no fueron llevadas a la práctica hasta algunos años
más tarde.
1939-1945 El Factor Humano definido como diseño de maquinas y coordinación
de la tripulación.
Debido a que la Segunda Guerra Mundial se inicio en Europa, los aliados
urgentemente necesitaron tener una superioridad en el aire. Para lograr esto,
mejorar la eficiencia en las operaciones aéreas se volvió crucial.
Se realizaron significantes modificaciones en el ajuste de la máquina al hombre
(Ingeniería Humana o Ergonomía) se rediseñaron los instrumentos en cabina y
otro equipamiento para un uso más efectivo.
El simulador de vuelo inglés fue otro desarrollo significativo. Los pilotos ahora
podían ser entrenados, sus habilidades y reacciones eran medidas sin poner en
peligro vidas humanas o aeronaves. Los test de inteligencia y los psicométricos
fueron ampliamente usados en la selección de los pilotos de esta época, y también
fueron usados en la selección de personal para otras áreas en la aviación militar,
incluyendo a los mecánicos.
La importancia de un equipo de trabajo unido entre los miembros de la tripulación
también es destacable en este periodo. El manejo de loa tripulación de vuelo fue
también extensamente estudiado durante la Segunda Guerra Mundial. Se
22 IPN
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aprendió mucho y se aplicó como resultado de estos estudios sobre grupos
dinámicos de tripulaciones y el manejo de la comunicación durante periodos de
alto estrés.
No existieron estudios similares en las operaciones de mantenimiento en la
aviación durante la S.G.M. y aún después de un largo tiempo. Pensados como
elementos individuales, los mecánicos fueron raramente considerados como parte
de la tripulación completa.
1950-1978 El Factor Humano de Korea a Vietnam y más.
Durante los 30 años siguientes, el Manejo de los Factores Humanos en la aviación
siguió desarrollándose. Los estudios para la selección de pilotos, entrenamiento
en simuladores y la ingeniería humana en el diseño de cabinas continúo después
de la S.G.M. Pero la mayor parte de lo aprendido acerca de dinámicas de grupo y
comunicación fue subsecuentemente olvidado tanto en la aviación militar como en
la comercial.
El modelo de aviadores individuales, más que el de un sistema colaborativo,
continúo en ascenso tanto en la aviación militar como en la comercial. El interés
en las interacciones hombre – máquina, por el momento, permitieron la
examinación de los Factores Humanos en el diseño de equipamiento, el cuál
ayudó a la subsecuente selección y entrenamiento de los mecánicos de aviación.
La búsqueda de una aviación más segura permitió la elaboración de un programa
sistemático para la reducción del error. Una contribución importante fue realizada
por los estudios de factores humanos en la aviación militar y en la manufactura de
aeronaves. Los programas de calidad “Cero Defectos” fueron introducidos durante
los años 60 con variedad de diplomas de éxito en la reducción de errores. Como
parte del programa Cero Defectos, los errores del mantenimiento también fueron
direccionados en los estudios.
Un análisis elaborado de causa-efecto de la época enlisto más de 50 categorías
de errores en mantenimiento, por lo menos 10 de las cuales envolvían la
comunicación en algún tipo.
La misma década fue testigo del programa “castigo” para la motivación humana y
control de conductas y comportamientos. Los programas de castigo fueron
básicamente una manera de comunicación mediante el control de conductas
basado en el miedo y el castigo. Estas tácticas fueron comúnmente usadas
23 IPN
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simultáneamente con los programas cero defectos para reducir el error…
Funcionaron? “El castigo provoca que los errores sean escondidos, lo cual
comúnmente solo retarda el problema en el cual los errores se manifiestan por si
mismos después de un tiempo y en una escena más crítica de operación”.
Para eliminar los aparentemente inexplicables e imprescindibles errores humanos,
en los años 70 se introdujo un programa de Manejo del Factor Humano con la idea
de equipo “a prueba de tontos”.
En adición a continuar con el plan de cero defectos, otro esfuerzo para manejar los
factores humanos y reducir los errores direccionando a la motivación, algunos
estudios militares examinaron los efectos de los motivadores positivos en lugar de
los negativos. Los resultados sugerían que mientras la motivación debida a un
motivador positivo incrementaba el rendimiento en la seguridad del mantenimiento,
la motivación producida por fuentes negativas (por ejemplo. el miedo, el castigo)
pocas veces producía el mismo efecto. Desafortunadamente pocas aerolíneas y
aun muchos menos departamentos de mantenimiento usaron éstos métodos.
Una pequeña reacción contra los programas centrados en el castigo para mejorar
la motivación del trabajador y su rendimiento en la aviación ocurrió, y en los años
70 el uso del reforzamiento positivo tuvo cabida para alcanzar las conductas
deseadas. Dicho programas fueron fundamentados en las teorías de B.F. Skinner
y se enfocaron en el uso de premios (remuneraciones) modificando las conductas
individuales. En la aviación comercial, la más conocida aplicación del
reforzamiento positivo fue el programa Emery Air Freight del Skinnerian Behavioral
Modification para personal en tierra y cargadores de equipaje.
2.4 EL FACTOR HUMANO COMO CAUSA DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN
Si tomamos como punto de partida que el hombre ha sido creado como ser
terrestre de hábitos primordialmente diurnos, podemos deducir que si bien
constituye la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico,
también es la más vulnerable a todo tipo de influencias que pueden afectar su
desempeño.
Durante los vuelos de ascensión o navegación realizados en globo, antes del
advenimiento del avión, se produjeron incidentes por la falta de oxígeno y
24 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
disminución de la presión atmosférica, que despertaron el interés de su estudio,
sobre todo en los médicos.
Recién después de la primera Guerra Mundial, cuando las estadísticas
demostraron que sólo un 3% de las pérdidas de personal en los medios aéreos
durante la misma fueron en acciones de combate, se atribuyó el resto de aquellas
al Error Humano, encarándose desde entonces, seriamente, el estudio y la
búsqueda de soluciones a los problemas del hombre, relacionados con el vuelo.
En estos estudios las primeras preocupaciones, estuvieron relacionadas con los
efectos de la altura, ruido, vibraciones, calor, frío y fuerzas de aceleración sobre el
organismo humano.
Durante un período de alrededor de cincuenta años la investigación de accidentes
aéreos, se basó en la trilogía: MAQUINA-HOMBRE-MEDIOAMBIENTE y la
preocupación era hallar causales provocadas por fallas humanas teniendo como
centro el factor hombre, principalmente el piloto. Se llega así al año 1972 en que
Edwards consigue su diagrama, modificado por Hawkins en 1975, donde se
consideran otros factores que influyen sobre el tripulante, contribuyendo a producir
accidentes (presiones anímicas, familiares, económicas, empresariales, culturales,
etc.). En el año 1990 Helmreich por su lado y James Reason por otro, crean
sendos modelos para investigación de fallas humanas.
El modelo de Helmreich está centrado en la tripulación y las alteraciones que en
su conducta producen las presiones externas (físicas, control de tránsito aéreo,
organizaciones, normas establecidas por autoridades reguladores y fabricantes)
demuestra que más que un eslabonamiento, es una acumulación de factores los
que afectan a la tripulación.
El modelo de Reason permite profundizar aún más, las fallas detectadas por el de
Helmreich y está basado en que las fallas individuales no son únicamente las
causales de accidentes, sino, que se deben investigar hacia afuera causas
subyacentes, que él llama de tipo General.
Nace así para investigar causales de accidentes, un nuevo concepto: "El
Comportamiento Humano" dentro de cuyas limitaciones está la de no ser infalible,
es decir, que puede cometer errores.
En el momento actual comienza a regir el convencimiento de que: "investigar un
accidente es igual a investigar fallas del comportamiento humano" (en la literatura
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estadounidense "Performances Humanas") lo que nos lleva a considerar que las
mismas se encuentran en el 100 % de los accidentes, como causas primarias o
contribuyentes.
Expertos en investigaciones de accidentes aéreos, con habilidad para realizar
entrevistas que permitan obtener testimonios basados en hechos demostrables,
siempre podrán hallar la presencia del error humano, en cualquier parte de las que
componen el sistema aeronáutico y dado que la filosofía de la investigación de
accidentes consiste en hallar causales para emitir recomendaciones, que impidan
o minimicen accidentes similares, las conclusiones de una buena investigación
pondrán de manifiesto, en su Informe Final, los errores involucrados con el
accidente.
Actualmente podemos comprobar que no se interpreta que los errores son
inherentes a la especie humana y se toman como actos voluntarios, premeditados
o negligentes y desconociendo esa condición, los sancionan, no siendo ésta la
intención de la investigación de los accidentes.
Esa es la preocupación de los organismos de investigación, por la incidencia que
tiene en la correcta determinación de la causa del accidente. La experiencia
enseña que la consecuencia de esa actitud es el retaceo de información, por parte
de los involucrados en un suceso.
Por lo expresado, se debe ser muy prudente en el registro de información,
relacionada con el comportamiento humano de personas involucradas en
siniestros. Si los testimonios o los hechos no son probados totalmente, no deben
ser incluidos en la causa de manera que los responsabilicen.
La mayoría de las veces, sólo es factible detectar fallas del comportamiento
humano, relacionadas directamente con el vuelo en el que ocurrió el accidente,
pero es muy difícil obtener elementos que permitan conocer las presiones internas
o externas, que llevaron a cometer los errores que causaron o fueron factor
contribuyente del accidente.
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2.5 OBJETIVO DE LOS ESTUDIOS DEL FACTOR HUMANO.
Cualquier análisis formal de los errores humanos debe llevar a reconocerlo,
comprenderlo y controlarlo.
1.-Comprender las limitaciones y el rendimiento de las personas.
2.-Influir positivamente en el comportamiento.
3.-minimizar errores, mejorando la calidad del trabajo.
4.-Servir de herramienta preventiva para incrementar la seguridad y reducir los
incidentes y accidentes.
5.-Colaborar en la investigación de accidentes e incidentes.
2.6 FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ERROR.
Error: concepto que pertenece a la esfera del juicio, o sea de las actitudes
valorativas. En general, se denomina error a todo juicio o valoración que
contraviene el criterio que se reconoce como válido, en el campo al que se refiere
el juicio
Las personas cometemos errores, en muchos casos, los errores que se cometen
pueden ser insignificantes, ya sean por su dimensión, o porque no se den las
circunstancias propicias para que se produzcan, pero en otras ocasiones pueden
tener consecuencias indeseables: el error insignificante se vuelve importante y las
circunstancias se hace favorables para que se produzca el incidente o accidente.
La OACI define como:
Accidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que
ocurre dentro del periodo comprendido entre el momento en que una persona
entra a bordo de la aeronave, con intención de realizar un vuelo, y el momento en
que todas las personas han desembarcado, durante el cual…cualquier persona
sufre lesiones mortales o graves…, la aeronave sufre daños o roturas
estructurales… o la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.
Incidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no
llegue a ser un accidente, que afecte o pueda llegar a afectar la seguridad de las
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operaciones. Un incidente grave será entonces cualquier incidente en el que
ocurran circunstancias que indiquen que casi estuvo a punto de producirse un
accidente.
Existen diferentes factores que pueden generar un error que derive en un
accidente o incidente:
Factores físicos
Factores fisiológicos
Factores psicológicos
Factores psicosociales
Factores que surgen de la interrelación de la persona con el entorno de
trabajo.
2.7 TEORIA Y MODELOS DEL ERROR.
Tom Singleton.- Psicólogo industrial británico explica en sus teorías sobre el error
humano que las personas cometen errores porque no ponen suficiente atención e
interés en las tareas, bien porque no les gusta la tarea que están realizando o bien
porque existe un problema de desmotivación. Explica que el utilizar herramientas
estadísticas para determinar la frecuencia y condiciones en que se producen los
errores es fundamental para prevenirlos y paliar sus consecuencias.
Mayer.- Propone un modelo donde se analiza en que fase del procesamiento de la
información surgen los errores. Trata de determinar si el error es debido a una
deficiente percepción, a la falta de memoria o a cualquier estimulo que provenga
de nuestros sentidos.
Swain.-propone un clasificación de los errores en cinco categorías, en el
mantenimiento se podrían proponer los siguientes ejemplos:
Error de omisión: No se realiza una acción requerida. Por ejemplo una inspección
visual diaria.
Error de ejecución: La acción se realiza de forma incorrecta. El técnico en
mantenimiento hace la tarea pero no como lo establece un protocolo o
procedimiento con los requerimientos necesarios.
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Error de corrección: Se introduce en la tarea una acción que no estaba planificada
o no era requerida en un primer momento. La calibración de una herramienta que
no estaba calibrada anteriormente.
Error de secuencia: Se realiza una acción en una secuencia diferente a la
correcta.
Error de plazo o demora. Se realiza una acción fuera de tiempo, se realiza con un
retraso o demora.
2.7.1 MODELO SHEL.
El modelo Shel lo realizo Elwyn Edwars en 1972 y posteriormente fue modificado y
adaptado por Frank H. Hawkings en 1975. Hawkins lo presenta en 1987.
SHEL:
Soporte lógico (Software).
Equipo (Hadware).
Ambiente (Envirovement).
Elemento humano (Liveware).
Hay una interrelación entre todos los bloques del modelo: L-H, L-S, L-E, L-L.
1.- La persona (L). El elemento humano es el nucleo del modelo. Los restantes
elementos deben adaptarse y unirse con este componente central que es el factor
humano (L).
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Factores L:
Físicos: tamaño, fuerza, edad, visión, oído, etc.
Fisiológicos: salud, nutrición, enfermedades, fatiga, etc.
Psicológicos: atención, motivación, formación, y experiencia, percepción,
conciencia situacional, estado emocional, etc.
Psicosociales: relaciones familiares y circunstancias ajenas al trabajo.
2.- Elemento humano (L-H). Conexión entre el elemento humano y las maquinas o
herramientas que utiliza.
Ejemplos de factores H.
El diseño de las herramientas y equipo para adaptarlos alas características
del usuario.
Pantallas que se ajusten a las características sensoriales y procesamiento
de la información de la persona.
Controles dotados de movimiento, codificado y ubicación apropiados.
Desajustes L-H, factores contribuyentes al error.
Botones y palancas mal ubicados
Utilización de herramientas e instrumentos inadecuados
Inaccesibilidad de ciertas partes del equipo
Deficiencia de los mecanismos de seguridad de las maquinas
La ergonomía se ocupa en su mayor parte, aunque no exclusivamente, de los
asuntos derivados de L-H.
3.- Elemento humano- Soporte lógico. Hace referencia a la conexión entre la
persona y el software o aspectos no físicos del sistema, son los procedimientos de
trabajo y los materiales e instrucciones impresas.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Factores S:
Procedimientos de trabajo
Tarjetas de trabajo
Manuales de operación
Reglamentos
La simbología
Listas de verificación
Los programas informáticos.
Manual de procedimiento del fabricante, etc.
Desajustes L-S:
Utilización de procedimientos inadecuados de trabajo.
Omisiones en las tarjetas de trabajo de pasos o tareas concretas.
Textos e imágenes confusas en los manuales de mantenimiento.
Utilizar manuales sin actualiza o sin revisar, etc.
Estos errores son menos tangibles y más difíciles de detectar.
4.-Elemento humano- Ambiente. Conexión entre la persona y el entorno físico y
laboral donde desarrolla su trabajo.
Factores E:
Factores ambientales físicos. Ruido, vibraciones, condiciones de luz,
cambios de presión, radiaciones, temperatura, etc.
Factores del ambiente laboral. Cultura empresarial, clima social, políticas de
la empresa.
Desajustes L-E:
Utilizar maquinas o herramientas con fuertes vibraciones durante tiempo
prolongado.
Realizar una tarea con una temperatura ambiente muy baja.
Inspeccionar la nave o sus componentes con poca luz.
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Tener sobrecarga de trabajo por reducción de plantilla.
Recibir demasiada presión para liberar las aeronaves como práctica
habitual de la compañía.
También contempla la influencia que los vuelos a través de varios usos horarios
tienen en las rupturas de los ritmos cardiacos, ocasionales desarreglos fisiológicos
e influencia negativa, influencia en el comportamiento humano, que incidirá en el
trabajo del técnico en mantenimiento que realice operaciones de vuelo.
5.- Elemento humano- elemento humano (L-L).
Factores L:
La comunicación.
El liderazgo.
La cooperación.
Trabajo en equipo.
La coordinación, etc.
Desajuste L-L:
No comunicar correctamente la situación de la tarea en la hoja de cambio
de turno.
Omitir información importante en una instrucción.
Conflictos derivados del trabajo en equipo.
Presión recibida directamente por un compañero o superior que favorece la
aparición del estrés y la ejecución de las tareas de forma deficiente.
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MODELO SHEL.
Software Hardware
- Herramientas
- Procedimientos - Aeronave
- Políticas y - Equipo
reglas Liveware (gente) -Lugar de trabajo
- Manuales - Edificios
- Carteles - Físico
- Conocimiento
-Actitudes
Environment - Culturas
- Stress
- Físico Liveware (equipos)
- Organizacional - Trabajo en equipo
- Político - Comunicación
- Económico - Liderazgo
- Normas
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
2.7.2 MODELO DE REASON.
Elaborado por Reason pone de manifiesta la importancia de la interacción de una
serie de eventos y circunstancias que interactúan, posibilitan, y proporcionan la
existencia de un accidente o de un incidente en el caso que de hayan funcionado
los sistemas de seguridad o defensas.
Muestra como una cadena de errores posibilita la aparición del accidente. No es
habitual, por tanto, que los accidentes se produzcan exclusivamente por errores
aislados que cometan las personas que directamente están realizando las tareas,
sino por el contrario, el accidente será el resultado de una serie de circunstancias ,
y sobre todo, errores latentes o deficiencias ya presentes en el sistema que no se
detectan inmediatamente y que tienen consecuencias posteriores.
Estos errores latentes surgen de las decisiones y de la forma de organizar y
manejar los recursos materiales y humanos por la dirección y los responsables de
la compañía que toman decisiones, y es un elemento clave en el modelo para
explicar las causas de los accidentes.
Un error activo presenta unas consecuencias adversas inmediatas y los comete
habitualmente el trabajador realizando una tarea. Un error latente es un error que
no se ve, oculto o aparentemente inactivo; por ejemplo, el resultado de una
decisión de dirección o de una medida adoptada mucho tiempo antes de que
suceda el accidente y están inactivas las consecuencias de esta acción.
Los errores latentes que se deriven de la toma de decisiones cuestionables o
acciones incorrectas, aun cuando carezcan de riesgo si ocurre aisladamente
pueden interactuar para crear una ventana de oportunidad, para que el personal
cometa un error activo que quebrante todas las defensas del sistema y tiene como
consecuencia un accidente.
Este modelo tiene 5 bloques, el ultimo de ellos refleja las defensas o sistemas de
seguridad. Cuando en determinadas circunstancias coinciden varios agujeros y se
llega al último bloque puede suceder dos cosas: que funcionen las defensas o que
no funcionen. Si funcionan, solo se producirá un incidente, en caso contrario se
producirá un accidente:
1. Dirección de la compañía (errores latentes)L a dirección tiene la
responsabilidad de establecer los objetivos de la compañía y utilizar los
recursos disponibles con la finalidad de obtener beneficios ofreciendo unos
34 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
servicios de calidad, concretamente, en el contexto aeronáutico el objetivo
fundamental consistiría en equilibrar dos aspectos esenciales: la seguridad,
el transporte puntual, y la rentabilidad.
Uno de los elementos básicos del modelo de Reason consiste en que las
personas toman decisiones y establecen objetivos manejando los recursos
para lograr eficacia y seguridad (objetivos principales del factor humano).
2. Gerencia y mandos intermedios (Errores latentes). En este bloque estarían
incluidos los gerentes de mantenimiento, jefes técnicos de mantenimiento
aeronáutico, jefes de seguridad y aquellos que ejecutan las decisiones
tomadas por la dirección, de forma que exista una adecuada organización
que dé lugar a la realización de tareas y actividades eficaces y productivas.
3. Condiciones previas (errores latentes). Hace referencia a las condiciones en
que se encuentran y utilizan los recursos materiales y humanos, por
ejemplo que el equipo y herramientas sean adecuados, que la plantilla
cuente con suficiente preparación y motivación, y que las condiciones
ambientales sean óptimas.
4. Ejecución de las tareas (Errores activos).Representa al técnico y demás
trabajadores realizando sus tareas, es donde se cometen los errores
activos como la instalación incorrecta de algún componente, no realizar la
tarea en los pasos que indica la tarjeta de trabajo, falta de inspección,
reparación incorrecta, etc.
5. Defensas o sistemas de seguridad (Errores latentes y Activos).Es el ultimo
bloque que determina si el incidente se convierte en accidente o no,
dependiendo del buen funcionamiento de las defensas.
Un buen sistema será óptimo si a pesar de la interacción de errores latentes y
activos no sucede un accidente por sus defensas de seguridad y su
funcionamiento adecuado, derivando tan solo en un incidente.
35 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Defensas y sistemas de seguridad
Ejecución de tareas
Condiciones previas
Mandos intermedios
Dirección VENTANA DE OPORTUNIDAD
de la
compañía
2.7.3 LEY DE MURPHY
Para hablar de la ley de Murphy habrá que tomar en cuenta dos términos:
Fiabilidad de la conducta humana y Calidad.
Los avances tecnológicos han provocado un desplazamiento del centro de
atención desde los aspectos técnicos hacia la conducta humana, ya que a medida
que se han disminuido los errores técnicos, han ido aumentando los errores
humanos.
De forma general podemos definir la fiabilidad humana como el campo de
conocimientos que hacen referencia a la predicción, análisis, y reducción del error
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
humano, centrándose en el papel de la persona en el diseño, mantenimiento, uso
y gestión de un sistema. La fiabilidad es la probabilidad de que algo funcione bien.
En términos generales, se puede decir que una persona es fiable si ofrece
seguridad o buenos resultados. La seguridad en vuelo depende en gran medida a
la importancia que se le de al factor humano y que pasa por el nivel de fiabilidad
que sea capaz de alcanzar la persona tanto individualmente como miembro de un
grupo y equipo, donde la comunicación, la coordinación, y la gestión de recursos
han de estar establecidas con criterios y formación adecuados. El área de
mantenimiento también trabaja por el mismo objetivo: La seguridad en vuelo y, por
tanto, en la aeronave.
%
D
E
SE
G
U
RI
D
A
D
Hay que destacar la relación existente entre seguridad, fiabilidad y calidad, cuando
se habla de seguridad inevitablemente hablamos también de calidad por esto,
mejorar la calidad atraves de medidas especificas que afecten a todos los
sistemas y organismos que intervienen en una operación, es la única forma de
obtener la garantía de que una estructura, un sistema o un componente rinda el
servicio que se espera de el.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
El origen de la ley de Murphy es gestada en el seno de la aviación
norteamericana, profesa cualquiera de las interpretaciones anteriores. La ideo el
capitán de aquellas fuerzas Edward A. Murphy Jr. en 1949: “si hay algún modo de
que lago salga mal o se efectúen las cosas mal, se harán mal”
Esta ley es de las más citadas en cuestiones de seguridad y algunas
interpretaciones de esta ley son:
“Si algo puede ir mal acabara yendo mal” o “Cualquier cosa que pueda ir mal ira
mal”
Se aplicará la ley de Murphy cuando se evita el error al 100% eliminando, por
tanto, la fuente que lo puede generar. Aunque la probabilidad de que ocurriera un
incidente o un fallo antes de aplicar la ley De Murphy fuese muy baja.
2.8 ERRORES EN LAS TAREAS DE MANTENIMIENTO.
La circular OACI 253-AN/151 destaca en relación con la frecuencia de los errores
de mantenimiento, los datos que la Administración de Aviación Civil del Reino
Unido (CAA UK) publicó en 1992. Se trata de una lista de anomalías de
mantenimiento que ocurren de manera habitual.
Instalación incorrecta de los componentes.
Instalación de repuestos erróneos
Errores en el cableado eléctrico, tales como cruces en las conexiones.
Objetos sueltos que quedaron olvidados.
Lubricación inadecuada.
Falta de sujeción en los capós, paneles de acceso y fuselados.
Omisiones en las que no se quitaron antes de la salida pasadores de
bloqueo en tierra del tren de aterrizaje.
38 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Con respecto a la FAA en su CA 120-72 marca 12 elementos que se deben evitar
la FAA los llama “La docena sucia” (Dirty Dozen):
1. Falta de Comunicación
2. Complacencia
3. Falta de Conocimiento
4. Distracción
5. Falta de trabajo en equipo
6. Fatiga. Falta de recursos
8. Presión
9. Falta de Asertividad
10. Estrés
11. Falta de Conciencia
12. Normas
39 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Greber y Marx (1992-Boeing Comercial Airplane Group) analizaron 122 casos
documentados que tuvieron como consecuencia errores humanos de cierta
importancia técnica en el periodo de 1989-1991:
Omisiones 56%
Instalación incorrecta 30%
Repuestos Equivocados 8%
Otros aspectos 6%
Causas de accidentes significantes en 93 accidentes:
– 33%-El piloto se desvió de los procedimientos operacionales
básicos.
– 26%-Inadecuada revisión cruzada por el segundo miembro de
la tripulación.
– 13%-Fallas de diseño.
– 12%-Deficiencias del mantenimiento e inspección.
– 10%-Ausencia de guía de aproximación.
– 10%-El capitán ignora las entradas de la tripulación .
– 9%-El control de tráfico aéreo falla o tiene errores.
– 9%-Respuesta inapropiada de la tripulación durante
condiciones anormales.
– 8%-Insuficiente o incorrecta información del clima.
– 8%-Pistas peligrosas.
– 7%-Deficiente comunicación entre el control de tráfico
aéreo/tripulación.
– 6%-Impropia decisión para aterrizar.
2.8.1 Consecuencia de los errores; accidentes.
Vuelo 191 de American Airlines
El vuelo 191 de American Airlines del 25 de mayo de 1979 era un vuelo regular
desde el Aeropuerto Internacional O'Hare de Chicago al Aeropuerto Internacional
de Los Ángeles. El avión se estrelló a los 23 segundos del despegue en un parque
de remolques matando a sus 271 ocupantes más 2 en tierra, siendo el mayor
accidente aéreo individual en los Estados Unidos de América.
40 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
A las 15:00, el vuelo 191 ya estaba listo para despegar. El avión era un McDonnell
Douglas DC-10-10, por aquel entonces el DC-10 ya había sufrido problemas por
errores de diseño.
El vuelo 191 estaba acelerando para despegar y cuando levantó el morro, el motor
del ala izquierda se desprendió arrancando parte de la misma. El avión comenzó
una dramática deriva hacia la izquierda y se estrelló. Todas las personas a bordo y
dos más en tierra fallecieron en este accidente.
Este es el primer caso registrado en que la investigación determinó que la causa
fue un error de mantenimiento.
El sitio donde se estrelló el DC-10.
Las conclusiones de la investigación de la National Transportation Safety Board
(NTSB) fueron mostradas al público el 21 de diciembre de 1979. En dicha
investigación queda de manifiesto que la causa probable de los daños sufridos por
pilón del motor del ala izquierda se produjeron por un error de mantenimiento, lo
que hallaron fue que los mecánicos de American Airlines estaban usando métodos
no autorizados por el fabricante de los DC-10, McDonnell Douglas, para
mantenimiento de motores, los bajaban sin las debidas normas de seguridad y no
solo era el avión siniestrado, varios DC-10 más de la flota de la aerolínea tenían
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problemas en los soportes de los motores de las alas, los cuales se podían
manifestar desastrosamente en cualquier momento.
Este accidente fue el detonante para que la McDonnell Douglas, fabricante de toda
la línea de aviones DC-10 mandara un aviso a todas las aerolíneas mundiales que
poseían el modelo que los dejaran en tierra hasta que los ingenieros de la firma
los revisaran y en su caso asesoraran a los mecánicos locales sobre los métodos
correctos de mantenimiento a motores.
Esta medida alcanzó a Aeroméxico que tenía aviones DC-10 serie 15 en sus flotas
y no podrían volar hasta ser certificados por el fabricante, afortunadamente para la
aerolínea mexicana no se hallaron problemas en sus aeronaves.
Vuelo 243 de Aloha Airlines
El 28 de abril de 1988, un Boeing 737-200 matriculado como N73711 de Aloha
Airlines, se dispone a cubrir la ruta entre el aeropuerto de Hilo y el aeropuerto
Internacional de Honolulu. Al mando estaba el capitán Robert Schornsteimer y la
co-piloto Madeleine Tompkins, una de las escasas mujeres pilotos
estadounidenses con licencia para pilotar aviones comerciales.ç La triupulación de
cabina se componía por las aeromozas Jane Sato-Tomita, Michelle Honda y la
Jefe de Cabina, Clarabelle Lansing .
A las 13:25 (HDT), el avión despega con 95 personas a bordo (90 pasajeros y 5
miembros de la tripulación).
Al llegar a la altitud de crucero (24000 pies-7.200 m), a las 13:46 horas, 20
minutos despúes de despegar, sorpresivamente el avión sufre una descompresión
explosiva, el techo y gran parte del fuselaje lateral de la parte delantera hasta la
sección de alas se desprende dejando al avión completamente despresurizado y a
un tercio de sus pasajeros expuestos a la cizalladura de vientos y a temperaturas
de -20ºC, la Jefe de Cabina, Clarabelle Lansing sale expulsada fuera del aparato
en el acto. La cabina de pilotaje queda unida solamente a los bastidores inferiores
del compartimiento de carga e inclinada levemente hacia abajo, en cualquier
momento puede desprenderse por las fuertes tensiones de lo que queda de
estructura. Afortunadamente para los pasajeros, la indicación de cinturones
abrochados estaba aún vigente debido a que se estaba en maniobra de ascenso y
ningún pasajero salió despedido.
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El piloto, solicita un aterrizaje de emergencia en el aeropuerto de Kahului en Maui,
aeropuerto situado entre montañas y donde casi siempre sopla un viento muy
fuerte. El 737 maniobra lentamente y cualquier tensión sobre la estructura
debilitada puede desembocar en una catástrofe. 13 minutos después del
accidente, se divisa el aeropuerto de Maui, las comunicaciones son muy difíciles
para los tripulantes de cabina debido al viento, estos hasta ahora ignoran la
magnitud de los daños tras ellos. El descenso se hace a gran velocidad ya que los
mandos del avión quedan semitrabados.
Al sacar el tren de aterrizaje de morro, el piloto se da cuenta que la luz de buen
funcionamiento no se prende, el piloto teme y cree que deberá aterrizar con el
morro a suelo, pero el controlador nota que el tren está desplegado
completamente y le dice que todo el tren de aterrizaje está normal. Al momento de
aterrizar, el avión podría colapsar por el golpe a la debilitada estructura.
El avión consigue aterrizar, con todos los pasajeros con los que había despegado
a excepción de la veterana azafata Clarabelle Lansing , que salió despedida
cuando se desprendió el techo. El cuerpo de Clarabelle Lansing jamás fue
encontrado.
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Causas
Tras una larga investigación, se determinó que la causa del incidente se debió a
una fatiga del metal, similar a lo ocurrido en el de Havilland Comet.
El avión tenía 20 años de funcionamiento, una de las hipótesis más aceptadas de
la causa del accidente fue que el 737 involucrado tenía un historial de vibraciones
inusuales que se generaban al despegar, mucho ruido de motores, sumado a los
constantes despegues y aterrizajes, el fuselaje actuaba como una especie de
globo de metal que se expande y se contrae gracias a la presurización y
despresurización, probablemente eso fue creando micro fracturas en los paneles
superiores de la sección delantera del 737, además se hallaron que había signos
de corrosión evidente. Esta cadena de sucesos probablemente debilitó la
estructura en alguna parte de la sección delantera provocando el accidente al
momento de presurizar la cabina.
El avión había sido inspeccionado por dos técnicos de mantenimiento con 22 y 23
años de servicios. A raíz de este accidente la FAA realizó un estudio detallado de
la influencia de los factores humanos en el mantenimiento.
Vuelo 5390 de British Airways
El 10 de junio de 1990, el vuelo 5390 de British Airways, un BAC 1-11, que
despegaría desde Birmingham, Reino Unido con destino a Málaga, España sufrió
la rotura del parabrisas izquierdo a 5.000 m de altitud, succionando al capitán, que
se quedó enganchado por las piernas en los mandos del aparato. A bordo se
encontraban 81 pasajeros y 6 tripulantes.
El capitán Tim Lancaster y el primer oficial Alistair Atchison comandan la
aeronave. A las 7:20, hora local, el 1-11 despegó de Birmingham. Trece minutos
después de despegar, el vuelo 5390 alcanzó los 5 km de altura.
El servicio de comida comenzaba cuando el parabrisas del lado del capitán se
desprende. Ocurre una descompresión explosiva que succiona al capitán hacia
afuera y lo deja atorado en el agujero de la cabina de mando.
Dos miembros de la tripulación sostienen a Lancaster. Mientras, Atchison debe
volar el avión solo. Le informa al control de tráfico aéreo de la situación.
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Atchison decide aterrizar en Gatwick pero la torre le dice que lo haga en
Southampton, que está más cerca. El primer oficial logra aterrizar el avión con
éxito en Southampton. Increíblemente, Lancaster sobrevive al igual que todos los
pasajeros.
Aeronave BAC 1-11 de B. Airways
Se descubre que el personal de mantenimiento colocó el parabrisas siniestrado
con tornillos medio centímetro más pequeños de los que requiere un BAC 1-11.
2.9 COMO PREVENIR EL ERROR.
En ocasiones somos consientes de que seríamos capaces de eliminar ciertos
factores contribuyentes al error y no lo hacemos. Los sistemas de prevención
deben anticiparse para evitar y reducir los errores, pero para ello debe ser captado
primeramente, identificado o localizado, después se intentara reducir o eliminar y
por ultimo se intentara crear mecanismos de seguridad que puedan tolerar un
error similar pero que no hay sido captado.
Se trata de localizar y captar el posible error antes de que pueda suceder, para
ello se utilizaran, entre otras las siguientes medidas:
Evaluaciones de riesgos en las condiciones de trabajo.
Control de las condiciones de trabajo.
Revisión de los procedimientos de trabajo
Revisión de tareas y verificación de sus etapas.
Ensayos funcionales y operacionales tras realizar o efectuar la tarea.
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Revisiones periódicas de salud
Reuniones para realizar una valoración de trabajo.
Entrevistas personales para detectar o informar sobre posibles problemas.
Implantación de procedimientos internos.
Además de las medidas anteriores es necesario considerar los sistemas de
gestión de calidad el círculo de Deming o circulo de calidad de Shewhart.
Las aportaciones se basan principalmente, en la utilización de un control
estadístico de procesos para la administración de la calidad. Promovió el cambio
planeado y sistemático atraves del círculo de Shewhart. También rediseño los
trabajos y los métodos de supervisión para darle mas protagonismo al trabajador y
para que éste participe en el cambio que propone el sistema de calidad.
El círculo de calidad consiste en 4 etapas:
Planificar
Hacer
Verificar
Actuar
Si se logra el objetivo inicial y los resultados obtenidos se ajustan a las
previsiones, se establecerá un segundo objetivo, y así sucesivamente de forma
que la organización forma parte de un proceso continuo de mejora, ya que
constantemente se esta planificando, haciendo, verificando y actuando.
Norma ISO 9001:2000
La adopción de un sistema de calidad debería ser una decisión estratégica de la
organización. E l diseño y la implementación del sistema de gestión de la calidad
de una organización están influenciados por diferentes necesidades, objetivos
particulares, los productos suministrados, los procesos empleados, y el tamaña y
la estructura de la organización.
La certificación es un proceso por el que una empresa consigue el llamado
certificado de calidad bajo la norma ISO 9001:2000. Esta certificación la otorga un
organismo que realiza una serie de auditorias a la empresa para comprobar si
cumple con lo dispuesto en su sistema de calidad y si éste cumple a su vez con la
norma.
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La calidad no debe entenderse como una burocracia o papeleo obligatorio para la
empresa actual, si se hace de esta forma es muy posible que la empresa acabe
trabajando para el sistema de calidad y no al contrario.
2.9.1 MEDA (Maintenance Error Decision Aid).
En 1992, la empresa Boeing, conjuntamente con la FAA, buscando eliminar los
errores en el área de mantenimiento, creó un programa de asistencia para las
decisiones erróneas en esta área, llamado MEDA (Maintenance Error Decision
Aid). Según la Boeing, las estimaciones de la industria indican que la seguridad en
vuelo se ve afectada por los errores de mantenimiento en un rango que va del 6%
al 19%. Un dato puntual y preciso sobre el tema lo brinda un estudio sobre
motores de aviación realizado por General Electric, dicha investigación demostró,
que el 50% de la demoras por motores, estaban relacionadas con Mantenimiento.
El MEDA, que consta de siete ideas directrices, tiene un objetivo explícito que es
el de aumentar el nivel de seguridad en la aviación mundial, mejorando la
seguridad de Mantenimiento, dentro de las organizaciones encargadas del mismo.
De adoptarse este método, no solo se favorecería el mejoramiento de los
estándares de calidad de las tareas técnicas, sino que además, contribuiría a
mejorar los índices de rentabilidad empresaria, con lo que se desmienten las
opiniones en contrario que sustentan la mayoría de los empresarios y ejecutivos.
Algunas de las razones son: se disminuyen los riesgos de incidentes y accidentes;
se logran reducir los costos de seguros; se ahorra en costos de investigación de
las juntas de accidentes; se evitan pérdidas por reparaciones; no deben pagarse
multas por discontinuidad de la programación de vuelos; no se pierde en
productividad por lesiones del personal; no deben pagarse indemnizaciones a
pasajeros heridos; y se evita la disminución de ingresos por deterioro de la imagen
empresarial.
PRIMERA IDEA: Que ninguna aerolínea puede tener una operación de
mantenimiento segura si no existe una comunicación efectiva. Esto debe ser a
todos los niveles dentro de la organización. Es también esencial que la aerolínea
se comunique con la comunidad exterior en asuntos de seguridad en la aviación.
SEGUNDA IDEA: Que el Técnico Aeronáutico es más importante para el éxito de
la operación de mantenimiento de lo que generalmente se reconoce. La
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personalidad y las necesidades del Técnico deben ser compartidas para lograr
una mejora real en la seguridad.
TERCERA IDEA: Que la seguridad es responsabilidad de todos. Se analiza el
papel de cada persona en la organización típica de mantenimiento. Se resalta la
responsabilidad de cada persona por la seguridad, mostrando tanto los efectos
positivos como negativos que cada persona puede tener sobre la seguridad en la
organización.
CUARTA IDEA: Que no se operan aerolíneas en un medio ambiente estático. Al
cambiar las condiciones o al cambiar los específicos operacionales, debemos
analizar continuamente el programa de seguridad y mantenerlo al día con las
realidades de nuestro mundo. Se incluyen las obligaciones legales y morales de la
aerolínea con respecto a la seguridad.
QUINTA IDEA: Que el error de mantenimiento tiene un significativo efecto en la
seguridad. Hay datos respecto al impacto del error de mantenimiento en el
promedio de paradas de motor en vuelo en las aerolíneas a nivel mundial. Se
demuestra que los accidentes debidos a errores de mantenimiento son
consistentes a través del tiempo, mientras que los accidentes debido al diseño han
declinado constantemente. Esto en parte es debido al hecho de que es muy difícil
mejorar el rendimiento humano y parcialmente debido al hecho de que no se ha
puesto mucha atención a mejorar la seguridad de mantenimiento comparado con
la seguridad de las tripulaciones y la seguridad de diseño.
SEXTA IDEA: Que el error de mantenimiento puede y debe ser controlado. Se
discuten los accidentes que han tenido error de mantenimiento como un factor
contribuyente. Se precisan los casos para determinar el impacto que el Técnico y
el sistema de mantenimiento tuvieron en estos accidentes y como podrían hacerse
mejoras en el sistema de mantenimiento para prevenir eventos similares en el
futuro.
SEPTIMA IDEA: Que debe seguirse un método, el cual llamamos Método de
Mejora de Sistema, para examinar el error de mantenimiento. Este método es
realmente una disciplina. El mismo asegura que el incidente reciba un análisis
completo y que los investigadores lleguen a la raíz del problema, no sólo al
síntoma en la superficie.
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Capítulo 3
Requisitos y necesidades presentes respecto a factor humano.
3.1 DEFINICION DE RIESGO EN EL MANTENIMIENTO DE AVIACION.
Riesgo es la probabilidad de que algo favorable o no se presente. Si consideramos
el clásico ejemplo de lanzar una moneda al aire cada cara de la moneda
representa la misma probabilidad de que aparezca una u otra 50% de probabilidad
en ambos caos. En la industria de la aviación el riego puede ser expresado en
términos de números de accidentes por número de horas de vuelo.
Siempre y cuando una sociedad perciba los beneficios de una determinada
actividad reduzca el riesgo a la falla esta será considerada segura. Si la sociedad
adquiere la cultura y el conocimiento de las ventajas y desventajas de que una
actividad reduzca o incremente el riesgo, entonces se redefinirá el nivel de riesgo
para un nivel aceptable y consecuentemente seguro.
En aviación existen tres definiciones de seguridad: seguridad personal, seguridad
del avión, y vuelo seguro.
Deacuerdo con los teóricos de la confiabilidad, si se aplican los procesos y
procedimientos adecuados y los sistemas de redundancia del tal manera que se
rectifiquen las deficiencias sistémicas y los fracasos, los accidentes podrían
evitarse o reducirlos de manera considerable. Por otra parte los teóricos de
accidentes-normales creen en lo complejo, en lo que respecta la estrecha relación
con los sistemas-accidente, estos últimos son inevitables.
En sistemas tecnológicamente avanzados, como es el caso del transporte aéreo,
la causa mayor de accidentes e incidentes es el error humano. Del total de
accidentes aéreos ocurridos, un 65% se imputan a errores de la tripulación de
vuelo. Asimismo, si añadimos otras fuentes de error como son el mantenimiento,
despacho o control de transito aéreo, la proporción de accidentes atribuibles a
errores humanos asciende al 80, 90%.
Si tomamos en cuenta la cultura organizacional los accidentes e incidentes
estarán en un proceso de reducción por consecuencia de la misma. Esta es
definida por Helmreich y Merrit como los valores, creencias, presunciones,
rituales, símbolos y comportamientos que definen a un grupo en relación de otros
grupos u organizaciones.
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Es muy importante para:
Detectar problemas dentro de la organización (hospitales o cualquier otro
establecimiento de salud) y luego poder ofrecer solución a estos
problemas.
Integrar al personal bajo los objetivos que persigue la organización (bajo la
misión que tiene esa organización)
Poder formar equipos de trabajo dentro de la organización, que puedan
interrelacionarse y hacer mas fácil el trabajo.
Buscar las necesidades del personal para satisfacerlas en de la manera
posible, para que se sientan motivados en su centro laboral.
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3.2 ESTADISTICAS EN LOS ACCIDENTES DE AVIACION.
En el análisis de los accidentes aéreos las estadística juegan un papel
fundamental, solo atravez de ellas se pueden establecer las causas de los
accidentes, así como líneas de tendencia y comportamientos.
En comparación con otros medios de transporte, podemos afirmar que la aviación
es el medio de transporte mas seguro. Por ejemplo, los accidentes de automóvil
tienen un riesgo de muerte por persona y por año, mayor que los accidentes de
aviación. Así, según la OMS, en la Unión Europea hay al año 55.000 defunciones
y 1.500.000 heridos.
En la aviación la proporción de accidente es de aproximadamente de 1 millón de
movimientos. Sin embargo, es triste cuando vemos que esa seguridad no ah
mejorado de forma significativa en los últimos 40 años y mucho menos en los
países subdesarrollados como es el caso de México, a pesar de los adelantos
tecnológicos en otras áreas:
Selección y entrenamiento del personal.
Diseño de nuevos aviones.
Seguimiento y predicción atmosférica.
Fiabilidad mecánica.
Sistemas inteligentes de supervisión de los equipos.
Comunicaciones Exactitud y efectividad en los sistemas de navegación.
La cabida y distribución de instrumentos.
Equipos de seguridad.
Con estas y mas ayudas técnicas que en la actualidad se tienen y las
normas de seguridad vigentes, no se ah conseguido aun la perfección en
todos los tipos y condiciones de vuelo .Esto es debido a que la debilidad
humana, la cultura, la educación, y otros factores no están en relación con
el avance tecnológico, ya que el humano es victima no solo de sus propias
debilidades si no de todos los elementos que lo rodean (depende del medio
y de el mismo).
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“Si los niveles de seguridad permanecen igual, el aumento previsto del trafico
aéreo se estima que sea en un avión de transporte “hull loss” cada semana hasta
el año 2010 (según la BOEING). El termino “hull loss” significa, daños fuera de
los arreglos económicos. Claramente, esta prtediccion es inaceptable, por tanto,
es de importancia capital la mejora de seguridad en vuelo.”
El mayor problema es que el margen de mejora hoy en dia es muy pequeño, sin
embargo las empresas de aviación actualmente están invirtiendo en sistemas de
gestión de la seguridad, capacitación en factor humano y en capacitación
concerniente al punto de vista técnico-humano.
Según con la Flight Safety Foundation, uno de los problemas de seguridad que
presionan con más fuerza en la industria aeronáutica son los accidentes.
Causas de accidentes.
ATC
CONDICIONES
METEOROLOGICAS
FACTOR HUMANO
ERRORES MECANICOS
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Periodo 1995-2004.
Accidentes por millón de vuelos.
60
50
40
Título del eje
30
Accidentes de aviones
20
10
0
1959 1970 1980 1990 2000 2004
Título del eje
1995- 2004 Accidentes.
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ACCIDENTES.
Fallo Humano 75
Fallo Mecánico 23
Inc. Meteorológicos 17
Mantenimiento 5
Control aéreo 5
Otras Causas 8
TOTAL DE CAUSAS CONOCIDAS 133
CAUSAS DESCONOCIDAS O BAJO 44
INVESTIGACION
TOTAL 177
3.3 COSTOS EN LOS ACCIDENTES DE AVIACION.
Los costos no es más que otra manera de medir el riego o una dimensión del
mismo. Esto nos ayuda a cuantificar en términos de compensación. Esto no hace
más que propiciar una visión mas clara de la importancia de la seguridad en la
aviación.
De acuerdo con Mathews (2000), el costo asegurado promedio en su mayoría
costos directos, de un accidente de aviación por año es de 1 billón de dólares, en
todo el mundo. Mathews asegura que los costos indirectos son custro veces mas
los costos directos por accidente.
Costos directos Costos Indirectos
Pérdida de la vida. Costos por litigios
Daños a los equipos Pérdida de
Daños en la propiedad productividad
en suelo Inversión en formación
El daño al medio adicional
ambiente Costos de investigación
de accidentes
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3.4 ACTUALIDAD.
Si observamos tenemos una creciente necesidad en la capacitación sobre el factor
humano, a medida que los errores mecánicos se reducen por la precisión de las
maquinas el error humano se incrementa. E l área de oportunidad de las industrias
de aviación esta a la vista, sabiendo que se generan perdidas de toda índole al
momento del error.
En el hoy, un estudio de campo nos muestra el estado con respecto al factor
humano en una línea aérea de México. Tomando en cuenta la AC 120-72 se
elaboró una herramienta de sondeo para hacer el estudio, sin olvidar el tamaño
de la muestra con respecto al universo.
3.4.1 SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Para maximizar el resultado tendríamos p=0.5
P= probabilidad de ocurrencia.
e = marguen de error e = 5 %= 0.05%
Z= depende del nivel de confianza
Nivel de
confianza Z
90% 1,28
95% 1,645
99% 2,33
Para el estudio se considera el nivel de confianza z=1.645, aplicamos una
encuesta a 27 personas encargadas del mantenimiento de las aeronaves a una
población total de 30 personas.
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De la siguiente formula de población finita:
27.0961
De acuerdo a la aplicación de la formula, la encuesta a las 27 personas es
suficiente para obtener resultados y analizarlos para poder tomar acciones
necesarias.
3.4.2 HERRAMIENTA DE EVALUACION. CUESTIONARIO.
ENCUESTA PARA EL PERSONAL TECNICO EN EL MANTENIMIENTO DE
AERONAVES.
1.- ¿Que tanta confianza tienes en tus habilidades al ejecutar tus labores?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
2.- ¿En qué grado te gusta trabajar con personas de tu especialidad?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
3.- ¿En qué grado tienes excesiva demanda de trabajo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
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4.- ¿Con que frecuencia se da una completa explicación verbal y escrita en
cambios de turno?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
5.- ¿En qué grado ignoras distracciones cuando esta laborando?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
6.- ¿En qué grado eres capaz de proyectar que sucederá en el futuro en el
mantenimiento de las aeronaves?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
7.- ¿Con que frecuencia trabajas horas extras y realizas otras actividades fuera de
tu trabajo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
8.- ¿En qué grado el supervisor acepta que el personal de mantenimiento labore
en malas condiciones por el consumo de bebidas alcohólicas?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
9.- ¿Qué tanta habilidad tienes para interpretar la información dada por un
supervisor para posteriormente ejecutarla?
A) Demasiada B) suficiente C) Regular D) Poca E) Muy Poca
10.- ¿Con que frecuencia dispones de suficiente capital para realizar las tareas de
mantenimiento satisfactoriamente?
A) Demasiada B) suficiente C) Regular D) Poca E) Muy Poca
11.- ¿Qué tanto te preocupas la opinión de los demás al realizar una tarea de
mantenimiento?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
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12.- ¿Con que frecuencia efectúas una doble revisión al hacer tu trabajo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
13.- ¿En qué grado tiene derecho expresar sus necesidades, establecer sus
prioridades y tomar sus propias decisiones?
A) Demasiada B) suficiente C) Regular D) Poca E) Muy Poca
14.- ¿En qué grado te gusta asumir responsabilidades al trabajar en equipo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
15.- ¿Con que frecuencia tienes prolongadas jornadas de trabajo y mal ambiente
laboral?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
16.- ¿En qué grado tienen un ambiente laboral donde se escucha a la gente, se da
y se recibe retroalimentación?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
17.- ¿Con que frecuencia traes los asuntos personales y familiares al trabajo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
18.- ¿En qué grado el supervisor está pendiente de lo que está ocurriendo en la
tarea de mantenimiento de las aeronaves?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
19.- ¿En qué grado no descansa lo suficiente y realiza las tareas de
mantenimiento con cansancio?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
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20.- ¿En qué grado el supervisor complace los errores del personal de
mantenimiento?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
21.- ¿Con que frecuencia te gusta innovar y actualizarte en cada situación dada?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
22.- ¿En qué grado tienes acceso a la información por medios electrónicos
"internet”?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
23.- ¿Con que frecuencia no usas los manuales por miedo a que tus compañeros
piensen que tienes carencia de experiencia técnica?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
24.- ¿En qué grado no se finaliza el trabajo de memoria del mantenimiento?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
25.- ¿En qué grado tiene derecho a pedir información y ser informado?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
26.- ¿Con que frecuencia admiten errores como equipo de trabajo en vez de
inventar pretextos?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
27.- ¿En qué grado las maquinas y equipos son de calidad, rápidas y eficientes
para realizar su trabajo en menor tiempo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
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28.- ¿En qué grado te gusta tener reuniones para dar indicaciones o recibirlas?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
29.- ¿En qué grado realizas varias tareas de mantenimiento a la misma vez?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
30.- ¿En qué grado el supervisor está consciente de que los resultados es por el
esfuerzo de todos y no sólo de algunas personas?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
31.- ¿Con que frecuencia trabajas con diferencias de temperaturas demasiado
elevadas o bajas?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
32.- ¿En qué grado el supervisor firma las tareas de mantenimiento no
finalizadas?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
33.- ¿Qué tanta habilidad técnica y teórica tienes?
A) Demasiada B) suficiente C) Regular D) Poca E) Muy Poca
34.- ¿Qué tanto cuentas con equipos y herramientas de primer nivel para realizar
tus labores satisfactoriamente?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
35.- ¿En qué grado no terminas las tareas de mantenimiento por falta de tiempo y
recursos?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
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36.- ¿Con que frecuencia trabajan sin usar el manual de mantenimiento?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
37.- ¿En qué grado tiene derecho a expresar sus propios sentimientos y
opiniones?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
38.- ¿Con que frecuencia te gusta participar y contribuir en trabajo en equipo
para lograr los objetivos de la empresa?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
39.- ¿En qué grado la iluminación que existe en tu área de trabajo es la suficiente
para desempeñar satisfactoriamente tus actividades?
A) Demasiada B) suficiente C) Regular D) Poca E) Muy Poca
40.- ¿Con que frecuencia te gusta dar retroalimentación verbal y por escrito?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
41.- ¿Qué tanto de herramientas y objetos innecesarios hay en tu área de
trabajo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
42.- ¿Con que frecuencia el Técnico en Mantenimiento no anota en bitácora de
acuerdo a la MEL?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
43.- ¿Con que frecuencia tomas medicamentos, consumes bebidas alcohólicas,
tabaco etc.?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
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44.- ¿En qué grado el supervisor acepta que el personal de mantenimiento no se
involucre en una tarea de mantenimiento?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
45.- ¿Qué tanta destreza tienes para manejar la computadora y software
empleados en tu área de trabajo?
A) Demasiada B) suficiente C) Regular D) Poca E) Muy Poca
46.- ¿En qué grado las instalaciones y el espacio donde laboras es el adecuado
para realizar tu trabajo en optimas condiciones?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
47.- ¿En qué grado el supervisor efectúa revisiones frecuentemente en tu área de
trabajo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
48.- ¿Con que frecuencia el supervisor firma un trabajo no finalizado con tal de
que el avión salga a tiempo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
49.- ¿En qué grado tiene derecho a decir “no” sin sentir culpa?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
50.- ¿En qué grado tus jefes y supervisores promueven el trabajo en equipo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
51.- ¿Con que frecuencia tiene problemas personales y familiares ?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
62 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
52.- ¿En qué grado el sistema de dispersión de información es eficiente y precisa?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
53.- ¿Que tanto el nivel de ruido que hay en tu área de trabajo te permite realizar
satisfactoriamente tu trabajo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
54.- ¿En qué grado no se analiza correctamente la información dada por un
supervisor para ejecutar una tarea de mantenimiento?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
55.- ¿Con que frecuencia la carga de trabajo que existe en tu puesto es la
adecuada?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
56.- ¿Con que frecuencia el supervisor acepta que un compañero no sea
responsable en su área de trabajo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
57.- ¿En qué grado rechaza por completo el internet y busca otra fuente de
información?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
58.- ¿Qué tanto cuentas con equipos de seguridad para evitar accidentes en el
trabajo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
59.- ¿En qué grado excesiva carga de trabajo y responsabilidad tienes a tu cargo?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
60.- ¿Con que frecuencia les practican las autoridades aeronáuticas auditoria?
A) Siempre B) Casi siempre C) Normalmente D) Pocas veces E) Muy Pocas
veces
3.4.3 ASIGNACION DE PREGUNTAS SEGÚN EL TIPO.
Factores Humanos “ Falta de Asertividad "
¿Que tanto aceptas que te puedes equivocar en la realización de tus labores?
¿Que tanta confianza tienes en tus habilidades al ejecutar tus labores?
¿En qué grado tienes metas y objetivos a lograr en tu trabajo?
¿Qué tanta habilidad tienes para afrontar los retos al realizar tus labores?
¿En qué grado ajustas tu carácter al de los demás, solo para ser aceptado?
Factores Humanos “ Falta de trabajo en equipo "
¿En qué grado te gusta trabajar con personas de tu especialidad?
¿En qué grado te gusta asumir responsabilidades al trabajar en equipo?
¿Con que frecuencia admiten errores como equipo de trabajo en vez de inventar
pretextos?
¿Con que frecuencia te gusta participar y contribuir en trabajo en equipo para
lograr realizar correctamente las tareas en el mantenimiento?
¿En qué grado tus jefes y supervisores promueven el trabajo en equipo?
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Factores Humanos “ Estrés "
¿Con que frecuencia tienes excesiva demanda de trabajo?
¿Con que frecuencia tienes prolongadas jornadas de trabajo y mal ambiente
laboral?
¿En qué grado las maquinas y equipos son de calidad, rápidas y eficientes para
realizar su trabajo en menor tiempo?
¿En qué grado la iluminación que existe en tu área de trabajo es la suficiente para
desempeñar satisfactoriamente tus actividades?
¿Con que frecuencia tiene problemas personales y familiares?
Factores Humanos “Falta de Comunicación"
¿Con que frecuencia te comunicas con tu compañero de área en cambios de
turno?
¿En qué grado tienen un ambiente laboral donde se escucha a la gente, se da y
se recibe retroalimentación?
¿En qué grado te gusta tener reuniones para dar indicaciones o recibirlas?
¿Con que frecuencia te gusta dar retroalimentación apropiada verbal y no verbal?
¿En qué grado el sistema de dispersión de información es eficiente y precisa?
Factores Humanos “Distracción"
¿En qué grado ignoras distracciones cuando esta laborando?
¿Con que frecuencia traes los asuntos personales y familiares al trabajo?
¿En qué grado ejecutas varias tareas de mantenimiento a la misma vez?
¿Qué tanto de herramientas y objetos innecesarios hay en tu área de trabajo?
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¿Que tanto el nivel de ruido que hay en tu área de trabajo te permite realizar
satisfactoriamente tu trabajo?
Factores Humanos “Conciencia situacional "
¿En qué grado eres capaz de proyectar la situación en el futuro cercano en el
mantenimiento?
¿En qué grado el supervisor está pendiente de lo que está ocurriendo en la tarea
de mantenimiento de las aeronaves?
¿En qué grado los jefes y supervisores están conscientes de que los resultados es
por esfuerzos de todos y no sólo de algunas personas?
¿Qué tanto comprende su rol y lo que se espera de usted para alcanzar los
objetivos deseados?
¿En qué grado esta consciente de lo que estás haciendo es el correcto y sus
repercusiones en la seguridad?
Factores Humanos "Fatiga"
¿Con que frecuencia trabajas horas extras y realizas otras actividades fuera de tu
trabajo?
¿En qué grado no descansa lo suficiente y realiza las tareas con cansancio?
¿Qué tanto trabajas con diferencias de temperaturas demasiado elevadas o
bajas?
¿Con que frecuencia tomas medicamentos, consumes bebidas alcohólicas, tabaco
etc.?
¿Con que frecuencia la carga de trabajo que existe en tu puesto es la adecuada?
Factores Humanos "Complacencia"
¿En qué grado el supervisor acepta que el personal de mantenimiento labore en
malas condiciones por el consumo de bebidas alcohólicas?
¿Qué tanto complaces los errores de un compañero en tu área de trabajo?
¿En qué grado el supervisor firma las tareas de mantenimiento no finalizadas?
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
¿En qué grado el supervisor acepta que el personal de mantenimiento no se
involucre en una tarea de mantenimiento?
¿Con que frecuencia aceptas que un compañero no sea responsable en su área
de trabajo?
Factores Humanos "Falta de conocimiento”
¿Qué tanta habilidad tienes para interpretar la información e instrucción dada por
un supervisor para posteriormente ejecutarla?
¿Con que frecuencia te gusta innovar y actualizarte en cada situación dada?
¿Qué tanta habilidad técnica y teórica tienes?
¿Qué tanta destreza tienes para manejar la computadora y software empleados en
tu área de trabajo?
¿En qué grado utiliza el internet en vez de otra fuente de información?
Factores Humanos "Falta de Recursos"
¿Con que frecuencia dispones de suficiente capital para realizar las tareas del
mantenimiento satisfactoriamente?
¿En qué grado tienes acceso a la información por medios electrónicos "internet”?
¿Qué tanto cuentas con equipos y herramientas de primer nivel para realizar tus
labores?
¿En qué grado las instalaciones y el espacio donde laboras es el adecuado para
realizar tu trabajo en óptimas condiciones?
¿Qué tanto cuentas con equipos de seguridad para evitar accidentes en el
trabajo?
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Factores Humanos " Presión"
¿Qué tanto te preocupa la opinión de tus compañeros al realizar una tarea de
mantenimiento?
¿Con que frecuencia no usas los manuales por miedo a que tus compañeros
piensen que tienes carencia de experiencia técnica?
¿En qué grado no terminas las tareas de mantenimiento por falta de tiempo y
recursos?
¿En qué grado el supervisor efectúa revisiones frecuentemente en tu área de
trabajo?
¿En qué grado excesiva carga de trabajo y responsabilidad tienes a tu cargo?
Factores Humanos “Normas"
¿Con que frecuencia efectúas una doble revisión al hacer tú trabajo?
¿En qué grado finalizas el trabajo de memoria?
¿Con que frecuencia trabajan sin usar el manual de mantenimiento?
¿Con que frecuencia el supervisor firma un trabajo no finalizado con tal de que el
avión salga a tiempo?
¿Con que frecuencia les practican las autoridades aeronáuticas auditoria?
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
3.4.4 ESTADISTICA DE RESULTADOS.
A continuación se muestra el estado de un Técnico en Mantenimiento, con respecto a la herramienta de evaluación y a la
CA 120-72 FAA.
69 IPN
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70 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Escala de intensidades
Clave Intensidad Porcentaje de Evaluacion
A Excelente 100%
B Bien 80%
C Regular 60
D Poco 40
E muy poco 20
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
3.4.5 ESTADISTICAS GENERALES. (DOCENA SUCIA.)
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
74 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
FACTOR HUMANO Fatiga FACTOR HUMANO Complacencia
1 76 1 60
2 76 2 56
3 72 3 56
4 74 4 58
5 74 5 58
6 72 6 56
7 76 7 54
8 78 8 52
9 76 9 56
10 74 10 56
11 78 11 56
12 76 12 56
13 72 13 55
14 72 14 56
15 74 15 56
16 70 16 54
17 72 17 56
18 68 18 58
19 68 19 56
20 66 20 56
21 64 21 58
22 62 22 58
23 60 23 58
24 62 24 60
25 66 25 60
26 64 26 62
27 64 27 62
Suma Total 1906 Suma Total 1539
Promedio 70.59259259 Promedio 57
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FACTOR HUMANO Falta de conocimiento FACTOR HUMANO Falta de Recursos
1 76 1 80
2 78 2 78
3 76 3 78
4 80 4 76
5 78 5 74
6 78 6 70
7 84 7 70
8 84 8 66
9 82 9 68
10 80 10 66
11 78 11 68
12 80 12 72
13 82 13 70
14 78 14 70
15 76 15 66
16 76 16 68
17 74 17 70
18 78 18 68
19 74 19 70
20 76 20 64
21 74 21 66
22 72 22 68
23 74 23 68
24 76 24 76
25 80 25 76
26 78 26 74
27 78 27 74
Suma Total 2100 Suma Total 1914
Promedio 77.77777778 Promedio 70.88888889
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77 IPN
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3.4.6 GRÁFICAS PROMEDIO RESPECTO A LA DOCENA SUCIA.
ASERTIVIDAD
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TRABAJO EN EQUIPO.
79 IPN
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ESTRÉS.
80 IPN
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FALTA DE COMUNICACIÓN.
81 IPN
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DISTRACCIÓN.
82 IPN
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CONCIENCIA SITUACIONAL.
83 IPN
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FATIGA.
84 IPN
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COMPLACENCIA.
85 IPN
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FALTA DE CONOCIMIENTO.
86 IPN
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FALTA DE RECURSOS.
87 IPN
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PRESIÓN.
88 IPN
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NORMAS.
89 IPN
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3.4.7 GRAFICAS PERTENECIENTES A CADA TECNICO EN MANTENIMIENTO RESPECTO LOS 12 FACTORES
EVALUADOS.
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Tomando en cuenta lo anterior se puede observar las deficiencias o carencias de
los Técnicos.
Se tiene que:
Asertividad 60%-70%
Trabajo en Equipo 60%-70%
Estrés 70%-85%
Falta de comunicación 60%-62%
Distracción 60%-70%
Conciencia situacional 60%-72%
Fatiga 64%-76%
Complacencia 50%-60%
Falta de conocimientos 76%-80%
Falta de recurso 74%-80%
Presión 76%-85%
Normas 56%-66%
Si tomamos en cuenta el parámetro de evaluación:
Escala de intensidades
Clave Intensidad Porcentaje de Evaluacion
A Excelente 100%
B Bien 80%
C Regular 60
D Poco 40
E muy poco 20
Se deduce la imperiosa necesidad de un programa de capacitación adecuado en
el tema de factor humano. Sabiendo que en la aviación la baja seguridad y la poca
eficiencia puede generar un accidente o incidente.
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Capítulo 4
Capacitación respecto al factor humano.
4.1 ANTECEDENTES DE PROGRAMAS DE CAPACITACIÓN SOBRE FACTOR
HUMANO PARA EL PERSONAL TÉCNICO DE MANTENIMIENTO.
Como hemos visto, en la actividad aeronáutica, el factor humano tiene un rol
decisivo en la generación de los incidentes y accidentes de aviación. Se estima
que todos los accidentes en la industria de la aviación son causados, en un 20%
por la maquinaria, (mala manufactura de una parte o pieza de un equipo), y en un
80% por factores humanos. Como expresa Clif Stroud, Editor de la prestigiosa
revista Aviation Maintenance en su edición de febrero de 1997: "Uno de los tópicos
más candentes de discusión en el ámbito de mantenimiento, en este preciso
momento, es el factor humano". "El común denominador en todos los incidentes y
accidentes, es el ser humano -la parte falible del proceso de toma de decisiones".
"Y toda la atención que por años había estado focalizada sobre los Pilotos y como
ellos tomaban las decisiones, está finalmente empezando a desplazarse hacia los
Técnicos; y era hora" . Esto mismo es ratificado, por John Goglia, un Técnico de
Mantenimiento de Aeronaves -ex USAir-, reconocido experto internacional, y
anteriormente Presidente del Comité Directivo de la National Transportation Safety
Board (NTSB) de USA, en el mismo número de la mencionada revista: "Los Pilotos
tienen 25 años o más de ventaja en investigación sobre factores humanos. Me han
dicho que para los tripulantes comenzó en 1940. Y aquí estamos en
Mantenimiento, en los '90s, y recién comenzamos".
Por su parte John F. Gorsuch, Editor Asociado de Aviation Maintenance, opina:
"Los componentes de las aeronaves y los métodos de trabajo, han mejorado
constantemente por la experiencia y la nueva tecnología; pero el factor de error
humano se ha incrementado significativamente. Mediante fuertes esfuerzos
cooperativos, estas áreas de problemas están siendo rápidamente identificadas y
tratadas de solucionar a través de la investigación. La NTSB, trabajando
conjuntamente con las aerolíneas y los sindicatos, está progresando en la causa
de los factores humanos en el ámbito de Mantenimiento. Los resultados han sido
buenos. "
Los factores humanos más comunes que contribuyen a que se produzcan errores
son los siguientes: falta de comunicación interna entre los mismos integrantes del
grupo técnico; desidia; falta de capacitación; stress; distracción; mal desarrollo del
118 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
trabajo en equipo; fatiga por excesiva cantidad de horas de trabajo; y por último,
falta de conciencia por parte de las empresas y del personal, sobre la variedad de
factores humanos que inciden en la calidad del trabajo de mantenimiento, y que a
su vez afectan la seguridad en vuelo. Por eso es indispensable, un entrenamiento
apropiado para el personal técnico aeronáutico en factores humanos. Sobre esa
serie de errores -también conocida como cadena de eventos-, cuya existencia
previa es la que posibilita que un accidente aéreo suceda. Según el testimonio del
Editor Clif Stroud: "¿Qué es lo mejor respecto del entrenamiento en factores
humanos? Que ello realmente funciona. No solamente funciona para generar un
más productivo y saludable lugar de trabajo, además ahorra dinero".
También lo afirma John Goglia: "En cada particular programa (de capacitación)
sobre factores humanos, que ha ido más allá de la primera base, ha habido un
excepcional incremento de la productividad. Yo conozco un transportador que ha
ahorrado 115 millones de dólares en un año". Ese transportados es USAir, el cual
afirmó haber ahorrado en 1996, 115 millones de dólares en el Departamento de
Mantenimiento, gracias al esfuerzo de trabajo cooperativo sobre factores
humanos, realizado juntamente con el Sindicato de Mecánicos de Mantenimiento
4.2 MRM
Aunque la gestión de recursos de la tripulación (CRM) en la cabina es un tema de
discusión regular, relativamente poca atención se ha prestado a su contraparte
relacionada con el mantenimiento, gestión de recursos del mantenimiento (MRM).
De hecho, esta falta de atención es comprensible. Mientras que un piloto o los
errores de los pilotos pueden tener inmediata y muy visible efectos, no
necesariamente se puede decir de un error de mantenimiento. Primero fue a partir
de las investigaciones comportamientos de las tripulaciones y ahora la atención
esta también en el área de mantenimiento. Esta evolución es evidente cada vez
que se buscan referencias a la gestión de recursos de la tripulación.
119 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
La comunidad de la aviación ha ampliado su enfoque para reducir el error
humano.
Los programas de los factores humanos ahora abarcan no sólo la tripulación de
vuelo, si no todos los aspectos de aviación en el que puede ser un ser humano
involucrado. Esta actividad incluye áreas tales como aviones, diseño y operación,
el control del tráfico aéreo, y, por supuesto, de mantenimiento de aeronaves.
El MRM es un proceso general de mejorar la comunicación, la eficacia y seguridad
en las operaciones de mantenimiento de aeronaves.
El MRM es desarrollado para abordar las deficiencias del trabajo en equipo en el
entorno de mantenimiento de aviación, es un comportamiento de seguridad
basado en el equipo. Se enseña a los gerentes y el personal de mantenimiento las
habilidades que les permitan trabajar con seguridad en un sistema complejo.
Enseña más que las habilidades del equipo, sino que enseña y refuerza una
filosofía organizacional en que todos los miembros de la organización están
orientados hacia el rendimiento libre de errores. Este se logra mediante la
enseñanza:
Los efectos dominó que generan las acciones individuales en las
organizaciones,
¿Cómo utilizar los recursos disponibles de manera segura y eficaz?, y
¿Cómo difundir una cultura positiva de seguridad en las organizaciones a
través de acciones concretas e individuales?
El objetivo general de MRM es la integración de los conocimientos técnicos de
mantenimiento con las habilidades interpersonales y el conocimiento básico de los
120 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
factores humanos con el fin de mejorar la eficacia de la comunicación y la
seguridad en las operaciones de mantenimiento de aeronaves.
La filosofía del MRM se basa en la filosofía de CRM, con énfasis en cómo las
operaciones de mantenimiento difieren de las operaciones de vuelo. El entorno de
trabajo del personal de mantenimiento abarca una gran variedad de tareas en
diversos entornos con un gran número de personas. Debido a que las tareas y el
trabajo difieren de un dominio al otro, el plan básico para hacer frente a conceptos
como el error humano, el trabajo en equipo, y la seguridad son también diferentes.
Error humano. Se tienen dos tipos de errores:
Fallas activas, cuyos efectos se dejan sentir de inmediato en un sistema, y
Fallas latentes, cuyos efectos pueden permanecer en estado latente hasta
que se desencadenan después, por lo general por otros factores
atenuantes
Cultura de Seguridad. El conocimiento sobre los sistemas complejos sólo
solamente va, hasta ahora, en la mitigación del error humano. Para combatir el
error, una organización no debe enseñar cómo el error puede ser evitado, sino que
también debe adoptar las actitudes que promueven la seguridad por encima de
todo.
Varios investigadores llaman a estas actitudes la cultura de seguridad de una
organización. En pocas palabras, para que una organización pueda crear y
perpetuar una cultura de seguridad positiva, la gerencia debe tomar ciertas
medidas, tales como:
El establecimiento de normas y expectativas, y la provisión de recursos
para hacerles frente.
La elaboración y aplicación de normas que hacen hincapié en las prácticas
de trabajo seguro.
Establecimiento de programas de incentivos
121 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
4.3 CONCEPTOS DEL MRM.
Conocimiento del factor humano.- Entender la operación de mantenimiento como
un sistema. Una comprensión de la naturaleza sistémica de la operación de
mantenimiento es vital para entender cómo las acciones individuales afectan a
toda la organización, una persona que entiende la gran importancia de esto, es
más apto para pensar las cosas antes de actuar.
Estos conocimientos de factor humano suelen incluir la percepción y la cognición
humana, el lugar de trabajo y de las tareas, el comportamiento de grupo (las
normas), y la ergonomía.
Habilidades de comunicación. La comunicación sigue siendo la columna vertebral
del CRM y del MRM, pero específicamente son diferentes los aspectos de
comunicación por la naturaleza de las tareas, mecánicos, la tripulación,
supervisores e inspectores deben tener todos los conocimientos y habilidades
para comunicarse eficazmente. La falta de comunicación adecuada puede tener
las siguientes consecuencias:
La calidad del trabajo y el rendimiento puede verse reducido.
El tiempo y el dinero se puede perder por no comunicar situaciones a
tiempo o los mensajes se interpretan incorrectamente.
Frustración y altos niveles de estrés.
Las personas se comunican de diferentes maneras pero aquí se consideraran tres:
-La comunicación no verbal, comúnmente conocida como "lenguaje corporal".
-La comunicación no verbal, comúnmente conocido como "lenguaje corporal".
-Comunicación presentada por escrito o asíncrona, que incluye todo lo que
es recordado por escrito o en formato electrónico, tales como publicaciones,
cartas, formularios, signos, correo electrónico, etc.
La mayoría de las personas asocian la comunicación con la comunicación verbal.
Para el personal de mantenimiento, la comunicación abarca mucho más , la
comunicación no sólo incluye la comunicación cara a cara, la interacción, sino
también documentos tales como tarjetas de mantenimiento, documentos de
procedimientos, órdenes de trabajo y registros.
122 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Habilidades de equipo. Las habilidades de equipo y la coordinación son una parte
vital del concepto de MRM. La competencia en las habilidades del equipo tiende a
ser independiente de la competencia en las habilidades técnicas, sin embargo,
ambas competencias son igualmente importantes en el cumplimiento de la meta
final. Conceptos como el comportamiento inter e intra-equipo puede ser entendido
con más precisión con el MRM.
Habrá que aclarar dos conceptos:
-Diferenciar un equipo de personas de un grupo de personas.
-En primer lugar, el tamaño del equipo es una cuestión importante.
El tamaño del equipo estará en relación a la tarea a efectuar, si bien el equipo es
muy grande se puede fracturar, si estos se dedican a una sola tarea, por el
contrario, si se crean sub grupos existirá mejor aprovechamiento de los recursos.
Un equipo se define como un grupo de individuos interdependientes
trabajando juntos para completar una tarea específica. El importe de la
interdependencia demostrado por los miembros del equipo puede variar al
completar sus tareas individuales. Todos los miembros del equipo dependen unos
de otros en el conocimiento, las habilidades y habilidades para terminar el trabajo
final.
FAA AC120/72
123 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Normas. Un efecto secundario de trabajar en equipo es el uso de normas para
guiar a una persona. Estas son lineamientos para realizar tal o cual acción,
procedimiento, protocolo de trabajo. Las normas son generalmente desarrolladas
para resolver los problemas que tienen soluciones ambiguas.
Salud y Seguridad / Conciencia situacional / Liderazgo. Los empleados sanos
son más productivos y eficaces. Trabajar en forma segura depende de eliminar el
error humano y los factores de estrés en el ambiente de trabajo. Los modelos de
error humano se revisan y se coloca en el contexto del bienestar personal
El reconocimiento y la reducción de los factores de estrés son de suma
importancia para el personal de mantenimiento debido al trabajo bajo presión.
La conciencia situacional. La percepción objetiva y clara de los factores que
afectan a la aeronave y a la tripulación, incluyendo el conocimiento de lo que ha
ocurrido en el pasado, lo que está pasando ahora, y cómo es que tales eventos
pueden afectar lo que pueda suceder en el futuro.
Simplemente despertar ante nuestra realidad, conocer que está sucediendo a
nuestro alrededor y ubicarnos en ese contexto.
La adquisición de una buena conciencia situacional se puede lograr entre otras
cosas con capacitaciones, adiestramientos, experiencias, vivencias, planificación,
preparación, proyección de objetivos, vigilancia o monitoreo del progreso,
retroalimentación.
Por lo general, el conocimiento de la situación se piensa en términos personales.
Además, el conocimiento de la situación también abarca otros conceptos
relacionados tales como la excitación mental y vigilancia. Muchos de los errores
de mantenimiento más comunes implican la pérdida de conciencia de la situación
entre diferentes individuos, a menudo a través de diferentes equipos o turnos. El
concepto de conciencia de la situación del equipo se relaciona con el
mantenimiento de una conciencia colectiva de importantes condiciones y eventos
de trabajo relacionados.
Para que se tenga una mejor conciencia situacional se tiene que se debe tomar en
cuenta:
124 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
1-Modelos mentales compartidos.
2- La verbalización de las decisiones.
3- Reuniones de equipo.
4- El trabajo en equipo y la retroalimentación.
5- Formación Individual conocimiento de la situación.
Liderazgo. Un líder es una persona cuyas ideas y acciones influyen sobre el
pensamiento y el comportamiento de los demás. Mediante el uso del ejemplo y la
persuasión, así como una comprensión de las metas y deseos del grupo, el líder
se convierte en un instrumento de cambio y de influencia.
Es importante establecer la diferencia entre el liderazgo que se adquiere, y la
autoridad, que se asigna. Existe una situación óptima cuando ambas se combinan.
El liderazgo entraña un trabajo en equipo, y la calidad de un líder depende del
éxito en su relación con el equipo. La pericia de liderazgo deberá desarrollarse
para todos mediante una instrucción apropiada; esa instrucción es esencial.
FAA AC120/72
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FAA AC120/72
FAA AC120/72
La complacencia. La complacencia se define como la satisfacción con una
situación en la medida en que la degradación de vigilancia se produce. En pocas
palabras, una persona complaciente no paga la atención al realizar una tarea.
La complacencia es fomentada por una serie de factores, pero son tres las
principales:
-Fatiga.
-Demasiadas cosas sucediendo al mismo tiempo.
126 IPN
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-Muy pocas cosas sucediendo.
La fatiga. La fatiga degrada la capacidad de una persona para trabajar con
eficacia. Una causa de la fatiga es la falta de sueño. Algunos de los efectos de la
falta de sueño se reducen en reacción en tiempo, deterioro de la memoria a corto
plazo, disminución de la vigilancia, la reducción de la motivación, el aumento de
irritabilidad, y un aumento en el número de errores cometidos, entre otros. Si no se
actúa sobre los estímulos, incluso los peligrosos, también es un resultado común
de la fatiga.
4.4 CAPACITACIÓN EN FACTORES HUMANOS DE EMPRESAS DE AVIACION
EN MÉXICO.
La capacitación en factores humanos en México es aun deficiente por el
desconocimiento del tema, sin embargo no quiere decir que estén desalineados
“totalmente”, pero si es una gran área de oportunidad para las aerolíneas, pero
sobretodo para la visión de la organización, su cultura como tal y su seguridad. El
programa tiene el siguiente contenido:
I. Introducción General a los Factores Humanos en la Aviación.
a) Antecedentes.
b) Evolución del MRM.
II. Entorno Personal y Habilidades Humanas.
a) Visión, Audición, Percepción, Atención y Memoria.
b) Conciencia Situacional.
c) Motivación y Presión.
d) Factores Externos (Ruido, Contaminación, Clima, etc).
III. Entorno Laboral.
a) Trabajo en Equipo.
127 IPN
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b) Distribución de la Carga de Trabajo.
c) Supervisión y Liderazgo.
d) Toma de Decisiones.
IV. El Error Humano.
a) Modelos y Teorías del Error.
b) Tipo de Error Involucrado en las Tareas de Mantenimiento.
c) Implicaciones del Error: Accidentes e Incidentes.
d) Manejo de los Errores en el Mantenimiento.
V. Comunicación.
a) Personal e Interpersonal.
b) Manejo de la Información Escrita.
c) Actualización de la Información / comunicación.
d) Discriminación de la Información.
128 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Capítulo 5
Propuesta del contenido y metodología de los temas de capacitación del curso de factor humano en
mantenimiento de aviación.
Visto los resultados en el capítulo 3 y capítulo 4, el área de oportunidad para el diseño de una capacitación adecuada
respecto al factor humano es importante. Sabiendo que esto contribuye a una mejor seguridad y calidad en las tareas
previniendo accidentes e incidentes.
129 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
GUÍA DIDÁCTICA
MRM
DURACIÓN: 56 HORAS teóricas y practicas. REGISTRO: XXXX
GERENCIA: TÉCNICA AERONÁUTICA
JEFATURA: CAPACITACIÓN MANTENIMIENTO
ELABORADO POR: -ING. AHEDO FLORES ELIAS
-ING. COLMENERO ESPIRICUETA
PEDRO EDUARDO
FECHA DE ELABORACIÓN: 20 ENERO DE 2012
FECHA DE REVISIÓN: XXX
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVO DEL CURSO: AL FINALIZAR EL CURSO EL PARTICIPANTE INTEGRARÁ LOS CONOCIMIENTOS TECNICOS CON LAS
HABILIDADES INTERPERSONALES Y EL CONOCIMIENTO BÁSICO DE LOS FACTORES HUMANOS CON EL FIN DE MEJORAR LA
EFICACIA Y EFICIENCIA DE LA COMUNICACIÓN Y LA SEGURIDAD EN LAS OPERACIONES DE MANTENIMIENTO DE AERONAVES.
130 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
OBJETIVOS TEMA SUBTEMA METODOLOGÍA RECURSOS TIEMPO DIA
ESPECIFICOS. DIDACTICOS PARCIAL
Entender que son los factores Modulo 1: Historia Expositiva y Presentaciones PPT. 1
humanos, aumentar la Factores Introducción Comentada. Documentos oficiales. 7HRS
conciencia del impacto de los Humanos Interrogatorio.
factores humanos y del MRM MRM.
en la actuación humana.
Reconocer e identificar los
elementos relativos a factores Error humano
humanos.
Comprender el error Elementos de factores humanos
humano y reconocer las
causas que contribuyen La cadena de eventos
Identificar la cadena de
acontecimientos en un Redes de seguridad
accidente
Desarrollar redes de Normas
seguridad
Identificar y reconocer las Las diferencias individuales
normas
Sea consciente de las Comunicación
diferencias individuales y
estilos de
comportamiento
Ser consciente de cómo la
comunicación escrita puede
reducir el error humano
Desarrollar habilidades
de comunicación eficaces
131 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
OBJETIVOS TEMA SUBTEMA METODOLOGÍA RECURSOS TIEMPO DIA
ESPECIFICOS. DIDACTICOS PARCIAL
Objetivos e importancia Trabajo en equipo. Expositiva y Presentaciones PPT. 7HRS 2
del MRM Se aprenderá a Comentada. Documentos oficiales.
reconocer el estrés y Manejo del estrés. Ejercicios vivenciales y
saber a manejarlo así prácticos.
como la fatiga y sus Fatiga y trabajo por turnos. Demostrativo
repercucuiones en el
rendimiento. Reconocer Las interrupciones de tareas y la
cómo impactan las complacencia.
interrupciones en
nuestro desempeño y Conocimiento de la situación.
como nos pueden llevar a
cometer errores. Así Factores Humanos e iniciativas
como analizar la respecto al MRM en esta
importancia de la Empresa
conciencia situacional .
Aprender a reconocer y Factores humanos y recursos de
evitar situaciones MRM.
problemáticas de
conciencia, y entender los
factores que pueden
Impactar en la Evaluación
conciencia situacional
dentro de un equipo de
mantenimiento.
132 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
OBJETIVOS TEMA SUBTEMA METODOLOGÍA RECURSOS TIEMPO DIA
ESPECIFICOS. DIDACTICOS PARCIAL
Entender el error humano y Modulo 2: Error humano Expositiva y Presentaciones PPT 7HRS 3
reconocer las causas que Error Comentada. Videos.
contribuyen. humano Tipos de error y fallas Lluvia de ideas Documentos oficiales.
Ser conscientes de cómo los Ejercicios vivenciales y
errores pueden afectar al Factores que pueden provocar prácticos.
rendimiento humano. un accidente. Demostrativo
Identificar los tipos de errores
humanos Accidentes por factor humano
Ley de Murphy
Niveles y consecuencias del
error.
Tablas de accidentes de
aviación. Causas de accidentes y
porcentajes.
Costos de mantenimiento
Cultura organizacional y
Mantenimiento.
Lista de factores locales y
organizacionales.
Problemas de seguridad vs
accidentes e incidentes.
Evaluación
133 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
OBJETIVOS TEMA SUBTEMA METODOLOGÍA RECURSOS TIEMPO DIA
ESPECIFICOS. DIDACTICOS PARCIAL
Entender que son los Modulo 3: ¿Qué son los factores Expositiva y Presentaciones PPT 7HRS 4
factores humanos e Elementos humanos? Comentada.
identificar los elementos de Lluvia de ideas
relativos a factores Factores Modelo SHELL. Ejercicios vivenciales y
humanos. Humanos prácticos.
Factores Humanos y que Demostrativo
impacta nuestro rendimiento.
Elementos de factores humanos
"Docena Sucia".
Ejemplos de Factores Humanos
Elementos y Conceptos
Modelo de Reason.
Evaluación
134 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
OBJETIVOS TEMA SUBTEMA METODOLOGÍA RECURSOS TIEMPO DIA
ESPECIFICOS. DIDACTICOS PARCIAL
Entender una cadena de Modulo 4: ¿Qué es un accidente? Expositiva y Presentaciones PPT 7HRS 5
acontecimientos que Cadena de Comentada. Videos.
provocan el accidente eventos. Causa raíz. Lluvia de ideas
Ser conscientes de cómo
los elementos de factores Cadena de eventos.
humanos contribuyen a
cada eslabón de la Teoría del efecto Domino.
cadena.
Entender lo que una red Como romper con la cadena de
de seguridad es y cómo errores.
se puede romper la
cadena de los
acontecimientos que Evaluación
provocan el error.
135 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
OBJETIVOS TEMA SUBTEMA METODOLOGÍA RECURSOS TIEMPO DIA
ESPECIFICOS. DIDACTICOS PARCIAL
Entender lo que es una Modulo 5: Suposición fundamental de las Expositiva y Presentaciones PPT 7 HRS 6
red de seguridad. Redes de redes de seguridad. comentada.
Desarrollar redes de Seguridad Lluvia de ideas
seguridad para romper la Redes de seguridad Ejercicios vivenciales
cadena de accidentes y prácticos.
Rompiendo cadena de eventos Demostrativo
y/o errores.
Resumen de los módulos
anteriores.
Evaluación.
136 IPN
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OBJETIVOS TEMA SUBTEMA METODOLOGÍA RECURSOS TIEMPO DIA
ESPECIFICOS. DIDACTICOS PARCIAL
Modulo Normas Expositiva Presentaciones PPT 7 HRS 7
Entender y reconocer las 6-7: Ejercicios vivenciales
Normas. Normas y Diferentes tipo de normas y prácticos.
redes de Demostrativo
seguridad Normas positivas
Normas negativas
Normas asesinas.
Ejemplos de normas
“Rompiendo las normas”
Estudio de caso: Normas.
Normas Organizacionales:
Nuestra organización.
Normas: redes de seguridad
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OBJETIVOS TEMA SUBTEMA METODOLOGÍA RECURSOS TIEMPO DIA
ESPECIFICOS. DIDACTICOS PARCIAL
Modulo Comunicación efectiva Expositiva Presentaciones PPT 7 HRS 8
8: Lluvia de ideas.
Entender cómo la Comuni- Decisiones de la Ejercicios vivenciales y
comunicación escrita cación comunicación. prácticos.
puede conducir a la Efectiva Demostrativo
reducción de errores (Shift
humanos. Turnover & Importancia de la
Comprender la Feedback) comunicación y razones para
importancia de la la toma de decisiones.
comunicación escrita.
Reconocer ejemplos de ¿Quién necesita saber
mala comunicación por comunicar decisiones?
escrito.
Comprender cómo nos Métodos de la comunicación.
comunicamos.
Cómo escribir con Requerimientos de una
eficacia. comunicación verbal asertiva.
Reconocer la
importancia de un Aprender y escuchar
documento escrito que
se circula por más Comunicación no verbal
personas.
Reconocer el valor de Comunicación escrita
la retroalimentación.
Las cuatro C´s de la comunicación.
La comunicación escrita es critica
para la seguridad en la aviación
Tiempos críticos para la
comunicación
138 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Documentos intercambiables 8
y reuniones de trabajo
Retroalimentación.
Sistema de reporte.
139 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Conclusiones.
Nadie pondrá en duda que el ser humano es la parte más valiosa de la organización,
pero tal vez sea la más vulnerable a toda clase de influencias, internas y externas,
que pueden afectar, tanto positiva como negativamente, sus actuaciones y a el
mismo, y por ende sus actividades. Desde el momento en que las maquinas se
empezaron a perfeccionar y ser mas precisas, el error entonces se centro en el
controlador, el factor humano. Así pues si se atacan la necesidades de error latentes
por ende se tendera a la solución del problema parcial o totalmente, todo
dependerá desde donde se quiera eliminar el error, observando los procedimientos
de la industria y los esfuerzos por generar una calidad total, garantizando la
seguridad, la cultura organizacional y el compromiso de sus integrantes por tal
objetivo, entonces tendremos una atención y conciencia de la situación,
minimizando todo aquello precursor de perdidas de todo tipo; manteniendo una flota
el mayor tiempo aeronavegable y con la garantía de una operación segura,
aumentando los ingresos.
Hay que tener en cuenta el estudio de los factores humanos en el mundo de la
aviación que, a estas alturas, es bastante obvio, pero hay que ir un poco más lejos
del clásico binomio piloto-controlador, son muchos los profesionales, directa o
indirectamente, implicados en una operación segura. Tomando en cuenta que la
conciencia y el conocimiento que se debe de tener sobre este aspecto no es solo del
personal si no desde los altos mandos y mandos medios.
La aviación es, por lo tanto, como una gran orquesta sinfónica, todo depende de la
"armonía funcional" de todo un sistema que comprende elementos de vuelo y tierra.
La psicología, así como otras ciencias en la aviación, pueden aportar y aportan,
conocimientos adecuados para su estudio y consecuente aplicación, por supuesto,
dentro de la necesaria multidiciplinariedad que tan complejo sistema exige.
Sabiendo que la capacitación es parte fundamental del conocimiento y buen
desempeño de las tareas especificas del trabajador, la capacitación sobre el factor
humano será entonces lo que permitirá aumentar la visión y la conciencia del
trabajador respecto su trabajo y su influencia en la cadena de eventos que
garantizaran una operación exitosa, Trabajando en las aéreas de oportunidad del
personal y como cultura organizacional.
140 IPN
Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
Bibliografía.
– Revista Aviation Maintenance. John Goglia, “Human Factors: Beyond the
Dirty Dozen”. Link www.avm-mag.com/
– Manoj S. Patankar and James C. Taylor, 2004 ,Applied Human Factors in
Aviation Maintenance, Ashgate Gower House,Croft Road
Aldershot,Hampshire GU11 3HR, England.
– Manoj S. Patankar and James C. Taylor, 2004, Risk Management and Error
Reduction in Aviation Maintenance, Ashgate Gower House, Croft Road
Aldershot,Hampshire GU11 3HR, England.
– Juan Jose Canton Romero, Elena Alier Giménez, Olga Montesinos Muñoz,
Factores Humanos en Aviacion, UAM Ediciones.
– John Naisbitt, Patricia Aburdene Re-Inventing the Corporation
– Saal, F.E. an P.A. Knight, “Industrial/Organizational Psychology”
– J.C. Taylor, T.D. Christensen.Airline Maintenance Resource Managemente,
Improving Communication.
– Daniel E. Maurino, James Reason, Neil Johnston, Rob B. Lee, 2000,
Beyond Aviation Human Factors, Cornell, CE “Minimizing Human Errors”,
Ashgate Croft Road Aldershot,Hampshire GU11 3HR, England.
– Victoria Villaescusa Alejo, 2007, Factores Humanos en el Mantenimiento
Aeromecánico,Thomson Paraninfo Mostoles Madrid.
– J.C. Taylor, T.D. Christensen,1998, Resource Management Improving
Communication, SAE
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Administración de la Producción en el Mantenimiento de Aeronaves
– Embry-Riddle Aeronautical University
– www.library.erau.edu/guest/find/online-full-text/ntsb/aircraft-accident-
reports.htm
– http://www.sct.gob.mx/
– www.catastrofesaereas.wordpress.com
– www.faa.gov
– www.hf.faa.gov/opsmanual/assets/pdfs/MEDA_guide.pdf
– www.skyscrapercity.com/
– NTSB web site.
– FAA, AC 120-72.
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