Humanidades Médicas. ISSN 1727-8120 2020;20(1):189-205.
Revisión
La construcción social de la masculinidaden la
prevención del cáncer de próstatadesde la Atención
Primaria de Salud
Social construction of masculinity in prostate cancer prevention from
Primary Health Care
Leimis Reyes Vasconcelos1http://orcid.org/0000-0003-3328-1286
Norbis Díaz Campos2http://orcid.org/0000-0001-7466-6356
Aimeé Vázquez Llanos2http://orcid.org/0000-0003-4461-1084
1
Universidad de Camagüey.
2
Centro de Desarrollo de las Ciencias Sociales y Humanísticas en Salud.
(CENDECSA).
RESUMEN
El cáncer de próstata es un problema sanitario que figura entre las primeras
causas de muerte por cáncer en la población masculina. Aunque existen
múltiples acciones para su control desde la práctica médica en Cuba, la tasa de
mortalidad por su causa continúa en aumento, lo que evidencia la necesidad de
enfoques científicos que promuevan su análisis desde una vertiente social. El
artículo tiene como propósito argumentar la importancia del enfoque de género
en la prevención del cáncer de próstata, a partir de estudios que destaquen la
incidencia de la construcción social de la masculinidad en el diagnóstico precoz
de la enfermedad, los comportamientos de riesgo desarrollados por los
19
Centro para el Desarrollo de las Ciencias Sociales y Humanísticas en Salud
Humanidades Médicas. ISSN 1727-8120 2020;20(1):189-205.
hombres producto de estereotipos masculinos que condicionanel desarrollo de
prácticas y conductasde salud negativas, así como las nociones institucionales
que median en la estructuración y funcionamiento de programas de salud e
influyen en el proceso de naturalización de esos estereotipos.
Palabras clave: género; masculinidad; cáncer de próstata.
ABSTRACT
Prostate cancer is a health problem that is among the leading causes of cancer
death in the male population.Although there are multiple actions for its control
from medical practice in Cuba, the mortality rate for its cause continues to rise,
which highlights the need for scientific approaches that promote its analysis
from a social side.The article aims to argue the importance of the gender
approach in the prevention of prostate cancer, based on studies highlighting the
incidence of social construction of masculinity in the early diagnosis of the
disease,risky behaviors developed by men resulting from male stereotypes that
condition the development of negative health practices and behaviors,as well as
the institutional notions that mediate the structuring and functioning of health
programs and influence the process of naturalization of these stereotypes.
Keywords:gender; masculinity; prostate cancer.
Recibido: 17/10/2019
Aprobado: 13/01/2020
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata ha sido catalogado como un problema de salud
internacionalmente y figura entre las primeras causas de muerte por cáncer en
190
Centro para el Desarrollo de las Ciencias Sociales y Humanísticas en Salud
la población masculina, aun cuando se han logrado avances en materia de
detección precoz, multiplicación de los tratamientos y el aumento en las tasas
de supervivencia.
En el día Mundial de lucha contra el Cáncer de Próstata el 11 de julio del 2019
se planteó la necesidad de reivindicar más visibilidad para esta enfermedad y
seguir trabajando por acabar con el tabú que existe en relación a ella. Es el
tumor más común entre los hombres europeos, por encima incluso del cáncer
de pulmón y colorrectal. (1)
Los estudios de las condicionantes epidemiológicas aunque no son conclusivos
respecto a la verdadera etiología del cáncer de próstata, aluden a factores de
distinta naturaleza que influyen en su emergencia, por ejemplo la raza. Del
mismo modo pueden aumentar las probabilidades de su incidencia y
prevalencia los factores ambientales ligados a la exposición a riegos, los
económicos relacionados con el acceso a los servicios de salud, los sociales, a
menudo asociados con los estilos de vida, los antecedentes de historia familiar,
la edad, los virus de transmisión sexual y cambios hormonales endógenos, lo
que hace evidente que tanto determinantes biológicos como psicosociales
intervienen en el proceso de enfermar.
El Anuario Estadístico de Saludde Cuba,registra este padecimiento como la
segunda causa de muerte por enfermedades tumorales en ambos sexos y
ocupa el segundo lugar en mortalidad en la población masculina después del
cáncer de pulmón con un total de 3 023 defunciones,además fue el de mayor
incidencia en la población de 60 años en adelante después del cáncer de piel
con un total de 3875 casos diagnosticados de acuerdo con el último reporte
realizado. (2)
El Programa Integral para el Control del Cáncer estructurado en paquetes
tecnológicos entre los que se encuentrael de próstata, tiene entre sus
propósitos incrementar el diagnóstico en etapas tempranas, reducir la tasa de
mortalidad anual en un 2%, incrementar la sobrevida y mejorar la calidad de
vida de los pacientesa partir del fortalecimiento de la prevención. (3)
Sin embargo,estudios revisados en el contexto cubano sobre el padecimiento
prostático,(4-7)muestran un enfoque predominantemente biomédico y en los
acercamientos con enfoque social efectuados desde esta área, suelen
apreciarse vacíos teóricos que limitan su análisis a los estilos de viday la
percepción de riesgo; se acentúa la responsabilidad individual de los sujetos
sobre la enfermedady se deja fuera la visión macrosocial del fenómeno y
dimensiones socioculturales como el género.
A partir de esta limitación de enfoque, se fundamenta la necesidad de entender
al proceso de prevención del cáncer de próstata, no solo circunscrito a las
demandas biológicas de atención;sino abordar además los comportamientos de
riesgo desarrollados por los hombres producto de su identidad, así como la
dimensión institucional, pues la manera en que se estructuran y funcionan los
programas y campañas de salud influyen en el proceso de naturalización de
estereotipos masculinos,los cuales de manera inadvertida hacen que no se
cuestionen sus efectos negativos en la salud masculina.
De ello se deriva el propósito del artículo que pretende argumentarla
pertinencia del enfoque de género para la prevención del cáncer de próstata en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
La pertinencia de abordar el cáncer de próstata en relación a la construcción
social de la masculinidad parte de la implicación del sentido de identidad
masculina en su prevención, que desborda las determinantes médicas
involucradas en el proceso.
La ausencia de síntomas es una de las características clínicas de la
enfermedad en la fase inicial y el lento crecimiento del tumor, hace que pase
inadvertido para el paciente y el diagnóstico se realice cuando son pocas las
posibilidades de una evolución favorable.(8)
De esta manera la prevención se convierte en mecanismo imprescindible para
la protección de la salud que demanda del reconocimiento de los factores de
riesgo de distinta naturaleza asociados a la enfermedad y la implementación de
acciones para su control en el nivel de Atención Primaria de Salud que van
desde estrategias educativas y de promoción, hasta programas de detección
precoz, fundamentalmente destinados a los grupos vulnerables.
En el ámbito oncológico los niveles de prevención están encaminados por una
parte, a evitar la aparición del cáncer mediante la promoción de estilos de vida
saludables y por otra, hacia su detección temprana, considerada por la OMS
como el “tratamiento más efectivo”.(9)
Para una enfermedad que muchas veces se presenta de modo asintomático y
se hace notoria en un estadio avanzado, resulta elemental el diagnóstico pre-
sintomático a través procedimientos médicosque previenensu desarrollo
progresivo y ofrecer mayores alternativas de tratamiento y sobrevida. En
consecuencia son necesarios los controles periódicos a través del diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno. Los exámenes más utilizados para ello son el
Antígeno Prostático Específico (PSApor sus siglas en inglés)y el dígito rectal.
El examen rectal consiste en la exploración clínica con la finalidad de
proporcionar información sobre la morfología, tamaño, consistencia, movilidad,
regularidad de sus límites, presencia de nódulos y sensibilidad de la próstata
(7)
por lo que resulta de gran utilidad clínica.
El PSA, se considera una prueba más efectiva. La misma se realiza a través de
un examen de sangre y la elevación de sus niveles suele considerarse
indicativa de la presencia de cáncer.Cuando las concentraciones séricas de
PSA están por encima de 10 ng/ml, se considera positiva, con una alta
probabilidad de asociarse con el cáncer de próstata; por el contrario, niveles
por debajo de 4 ng/ml presentan un bajo riesgo de padecerlo y se ha
establecido este nivel de corte, ampliamente aceptado para indicar su posible
presencia. (7-10)
Se utiliza un nivel de PSA mayor de 4 ng/mL para la indicación de biopsia,
aunque en los últimos años existe una tendencia generalizada a disminuir este
(8)
valor, sobre todo en varones jóvenes entre 50 y 66 años.
Se plantea que la prueba del PSA ha demostrado mayor efectividad para
detectar el cáncer de próstata que el examen rectal, pero tiene la limitante de
ser un indicador inespecífico para la enfermedad, pues los síntomas
obstructivos de la hiperplasiaprostática benigna o de otros problemas que
afectan la glándula, pueden ser similares a los del tumor maligno en estado
avanzado y lasconcentraciones séricas pueden aumentar en presencia de ella.
(4-10)
A ello se le añade que los niveles bajos de concentración del antígeno
prostático no siempre excluyen la posibilidad de presentar la patología.
La literatura médica refleja planteamientos controversiales en cuanto a la
utilización del PSA para el diagnóstico del cáncer prostático. Por un lado se
pronuncian a favor de esta prueba para la revisión precoz de la patología en
(11)
tanto permite una supervivencia mayor después de ser diagnosticada. Por
otro se sostiene que su uso contribuye a un sobrediagnóstico, a biopsias de
tejido incómodas y a tratamientos innecesarios que pueden ser costosos y
generar efectos secundarios significativos en pacientes a los que nunca el
cáncer les hubiera generado ningún problema clínico ni afectado su
supervivencia. (12)
Se ha documentado el desarrollo de otras pruebas para revisar el cáncer de
próstata calificadas de simples y no invasivas. (12)Aunque no existen parámetros
confiables para la detección de la patología, la manera más efectiva para
detectar su existencia, de acuerdo con los criterios más difundidos y
reconocidos entre los especialistas, consiste en la combinación del examen
rectal con los valores del PSA. (7,8,13) .Otros métodos que se utilizan para
confirmar la enfermedad son la ecografía transrectal y la biopsia en
dependencia del cuadro clínico del paciente.
Una vez que se detecta el cáncer de próstata, la persona es sometida a
tratamientocon efectos secundarios que afectan su calidad de vida, entre ellos
se hallan la incontinencia urinaria, disfunción eréctil, sangre en la orina o en el
semen, el dolor frecuente en la parte baja de la espalda, en las caderas o en la
(14)
parte superior de los muslos, la pérdida de líbido y fatiga.
La evolución natural de este cáncer es muy variable. En algunos casos se
desarrolla vertiginosamente y desemboca en un proceso metastásico con el
consiguiente fallecimiento prematuro del paciente. En otros se manifiesta con
una progresión muy lenta,sin la necesidad de aplicar procedimientos
terapéuticos, fundamentalmente a los hombrescon una esperanza de vida
inferior a los 10 años, pues tienen más probabilidades de morir por otras
causas.
Es por eso que la vigilancia activa, constituye una opción terapéutica que
consiste en identificar a los pacientes con una probabilidad de progresión de la
enfermedad baja si no se les trata, hacerles una monitorización y realizar
intervenciones solo en caso de progresión de la enfermedad durante el
seguimiento,(15) aunque existe el riesgo de diseminación del tumor también en
este tratamiento.
No obstante a los avances médicos obtenidos para combatir este cáncer, las
ventajas que ofrecen las pruebas para el diagnóstico precoz y las variedades
de tratamiento conmayores posibilidades de supervivencia, la mortalidad por su
causa continúa en aumento.Ello pudiera estar relacionado a que las
investigaciones en su mayoría se enfocan en la vertiente médica (15,16,17)y
tienden a prescindir del impacto de los factores socioculturales que intervienen
en los procesos de salud-enfermedad y del alcance del género como un
determinante de salud importante en la detección y tratamiento prematuro de la
enfermedad.
Al respecto la encuesta global Speak Up - realizada en una muestra de10
países- reveló que tres de cada cinco varones ocultan su padecimiento de
cáncer de próstata y guardan silencio sobre los diversos síntomas que padecen
para evitar sentirse menos hombres,(18) lo cual indicala mediación de
estereotipos masculinos que llevan a los hombres a ignorar lasseñales y la
búsqueda de ayuda oportuna.
(19)
De Kejeizer, autorreconocido en el campo de la salud masculina,utiliza la
categoría “masculinidad hegemónica”entendida como un modelo dominante que
funciona como normativa conductual y referente de las prácticas
sociales,paradevelarla relación negativa entre la salud y la identidadde los
hombres apegados a este modelo hegemónico, llegando a considerar la
masculinidad como un factor de riesgo.
Este presupuesto lo constatan estudios realizados (14,20) en el contexto
latinoamericano sobre cáncer y masculinidad, que refierenel poco uso del
servicio médico por los hombres, mediado por pautas de género que llegan a
interferir en el reconocimiento de sus necesidades de salud e ignorar medidas
preventivas fundamentales para el cuidado, por lo general son las esposas
quienes los estimulan a buscar tratamiento médico y los acompañan de manera
activa en el proceso de la enfermedad.
Otros autorescomoMuñoz(10), Paiva(13)yGomes(21)han planteado también, la
influencia del imaginario masculino sobre la corporalidad en el proceso de
prevención del cáncer de próstata, como la asociación del toque rectal con el
miedo y el dolor,la posibilidad de impotencia y dudas en torno a la masculinidad
producto de la gran carga cultural del machismo, del mismo modo en la
predisposición a este examen media el simbolismo acerca de su carácter
invasor desde el punto de vista físico y emocional.Además,la condición física
experimentada por el padecimiento de la enfermedad, aparta a los varones de
su posición de invulnerabilidad ocupada en la vida cotidiana, identificada con la
fuerza y reafirmación de poder.(22,23)
Otro elemento a tomar en cuenta es la dificultad para comunicar los malestares
a los agentes de salud y reconocerlos como un problema, debido a las
disfunciones sexuales que muchos hombres experimentan y a las que les
restan importancia frente a otras dolencias de la enfermedad. (24)
Es necesariopara potenciar el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y la
supervivencia reconocer que los imperativos de género sobre el autocuidado, la
corporalidad y sexualidad repercuten significativamente en la identidad
masculina de muchos hombres y por tanto constituyen fuertes reguladores del
comportamiento que asumen ante el diagnóstico precoz de la enfermedad.
En síntesis, los estudios referenciados reflejan la relación negativa entre la
masculinidad y el cáncer de próstata; en particular, la manera de vivenciar la
enfermedad, que tiene un alcance importante en los niveles de prevención, en
la eficacia del tratamiento y en la calidad de vida.
En este sentido las concepciones de salud de los hombres se articulan con la
construcción de la identidad masculina,(19)de manera que, la posibilidad de un
cambio favorable en la estructura de la morbilidad y mortalidad de esta
enfermedad no debe restringirse a la percepción de riesgo;espertinente atender
los significados compartidos de identidad de género y los procesos
macrosociales por los cuales estos se (re)construyen.
El proceso prevención del cáncer de próstata debe enfocarse en la actuación
de los hombres conforme a su identidad y al trabajo de las instituciones
sociales mediadoras en la respuesta ante la enfermedad, las cuales además de
ser garantesdel acceso a los servicios sanitarios también deben instrumentar
programas y campañas preventivas de educación y promoción de salud
atendiendo a las diferencias género, en trabajo mancomunado entre las
instituciones de gobierno, medios de comunicación y fundamentalmente la
Atención Primaria de Salud.
La respuesta de los varones ante el cáncer de próstata expresada en el
distanciamiento del servicio de salud, las dificultades para desarrollar el
autocuidado, comunicar sus malestares, solicitar ayuda, asumir su condición de
enfermo, el rechazo al tacto rectal, el desconocimiento y falta de información
está influenciada por prácticas institucionales. No debe concebirse las políticas
solamente como fundamentos programáticos o acciones para impulsar ciertos
objetivos, pues estas se sustentan en enfoques y discursos que configuran su
diseño y que fundadas en una cultura patriarcal apenas estructuran en la
necesidad de atención de los hombres como grupo también vulnerable.
Al respecto el paquete tecnológico del cáncer de próstata, posee indicaciones
precisas para el procedimiento de su detección precoz en la Atención Primaria
y es una muestra de la voluntad del gobierno cubano de incluir a los
hombresen su política sanitaria. Sin embargo, la política de dispensarización y
diagnóstico precoz es desigual para hombres y mujeres. Se define la
dispensarización y la prueba diagnóstica de cáncer de próstata mediante el
PSA para todos los hombres de 45 años con Antecedentes Patológicos
Familiares (APF) de primera línea, también a hombres sintomáticos que se
presenten a los servicios de salud y para hombres mayores de 50 que “deseen
hacérsela espontáneamente”,(3) en contraste, se establece el diagnóstico
precoz y la dispensarización al 100 por ciento de las mujeres en edad de
riesgo, tanto para la localización del cáncer de mama como para la de cérvico-
uterino, sin dejar margen a la espontaneidad.
En el país se realiza una fuerte labor de concienciación y movilización para que
las mujeres acudan a practicarse la prueba citológica en los consultorios
médicos de la familia, utilizando para ello diversas vías que ha incluido
programas televisivos, artículos periodísticos, charlas en la comunidad
impartidas por especialistas con la coordinación de la Federación de Mujeres
Cubanas (FMC) en los diferentes Consejos de Defensa de la Revolución
(CDR), hasta llegar a la citación personal a cada mujer, (25) a diferencia de los
hombres a los que se le indica el PSA cuando lo solicitan o tienen síntomas.
La política sanitaria cubana pretende la reducción de mortalidad por cáncer de
próstatacon el objetivo de convertir el cáncer en una enfermedad de mayor
curabilidad a partir de la prevención; sin embargo, en el país mueren casi 6
veces más hombres por esta causa, que mujeres por cáncer de cuello de útero
y 1,5 veces más que por cáncer de mama y cuello juntos. (2)
Las diferencias biológicas de dichas enfermedades imposibilitan que se logre
igualar las tasas de mortalidad e incidencia en hombres y mujeres, pero este
ejemplo muestra la necesidad de desarrollar acciones de prevención que sin
desconocer las necesidades biológicas, sean másenfocadas de los
condicionamientos culturales de la salud, pues, se puede lograr la eliminación
de las diferencias evitables, comolas que resultan de los mandatos de género y
que condicionan en el caso de los hombres, comportamientos de riesgo para la
salud.
La política de salud del país contempla fundamentalmente las necesidades de
atención de las mujeres, en particular su salud sexual y reproductiva por las
especificidades de su ciclo vital, no obstante, sin menoscabo de aquellas, se
precisa además del análisis biológico del sexo, la condición de género,
construida socialmente y que añade nuevos ingredientes a la diferente
condición biológica.
En términos de promoción, educación e información podría decirse que a las
mujeres se les visualiza como grupo vulnerable (26) y suele concedérsele mayor
urgencia a susquejas de salud,(27) lo cual condiciona el desconocimiento de los
padecimientos de los hombres y sean insuficientemente visibilizados en los
procesos de prevención.
Resulta significativo cómo una verdad tan evidente pasa inadvertida cuando los
aspectos simbólicos ordenan las prácticas sociales. Reconocer no solo en
términos biológicos las particularidades de los hombres, sino también los
significados culturales asociados a su género que traen como consecuencia el
desarrollo de conductas de salud perjudiciales, es una demanda en la atención
sanitaria.
Al respecto, los trabajos desarrollados sobre la enfermedad en el país, se han
realizado desde la perspectiva médica con un marcado enfoque biologicistaque
relega las cuestiones de orden estructural y simbólicas relacionadas consu
prevención en la Atención Primaria. Los que se aproximan a un enfoque social,
no se realizan desde una perspectiva de género y basan sus análisis en
aspectos parciales del fenómeno como la responsabilidad individual y la
percepción de riesgo,(4) la modificación de los niveles de conocimiento, (5) la
necesidad de mayor divulgación sobre el examen del PSA abordado de manera
tangencial,(6) así como las creencias y significados sobre el examen rectal
atribuidos al dolor, sin desarrollar a profundidad las influencias del simbolismo
masculino.(7)
En este último sentido, el diagnóstico de la enfermedad a través de la
aplicación del examen rectalresulta importante en complemento con el PSA
para su confirmación y tratamiento a tiempo, pero este procedimiento no suele
ser extensivo por las representaciones negativasque en torno a él se
construyen y por tanto mengua su efectividad.
La aplicación del enfoque de género a la prevención del cáncer de próstata
tiene su respaldo en la prevalencia del modelo de masculinidad hegemónica en
la realidad cubana contemporánea como lo demuestran varios estudios
realizados en diferentes regiones del país (28)a pesar de la promoción de
investigaciones en espacios académicos y de los esfuerzos llevados a cabo por
instituciones como el Centro Nacional de Educación Sexual(Cenesex) para
fomentar nuevas formas de masculinidades como alternativa al modelo
tradicional.
De esta manera el desarrollo de estrategias para la prevención del cáncer de
próstata, debe comprender las concepciones masculinas de cara a la
enfermedad para contribuiral desarrollo prácticas de salud que modifiquen
sustancialmente el comportamiento de la mortalidad por este tumor maligno.
CONCLUSIONES
Las investigaciones relacionadas al cáncer de próstata desde un enfoque de
género evidencian la confluencia de elementos identitarios y estructurales que
intervienen en su prevención. Por un lado, reflejan la prevalencia de
estereotipos masculinos sobre el cuidado, la corporalidad y la sexualidad que
condicionanla solicitud de ayuda profesional solo en caso de síntomas y limitan
las posibilidades de tratamiento oportuno. Por otro, (aunque en menor medida)
se aboga por un replanteo de las nociones instituidas que posibiliten una mayor
visibilidad de la salud masculina en los programas y políticas sanitarias para
evitar que los varonesse mantengan al margen de la solicitud del servicio.
De esta manera, el desarrollo de estrategias preventivas a emprender en el
nivel de Atención Primaria de Salud para disminuir la mortalidad por cáncer de
próstata, requiere contemplar la construcción social de la enfermedad respecto
a los significados colectivos construidos desde una identidad de género que
revela el peso de las dimensiones simbólicas de lo masculino en la salud de los
hombres, así como el modo en que el orden social patriarcal en calidad de
reproductor de las relaciones sociales de género, interviene en la política
sanitaria, cuya organización y funcionamiento media en la respuesta individual
y colectiva ante la enfermedad.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran que no posen conflicto de intereses respecto a este texto.
Contribución de los autores
Leimis Reyes Vasconcelos. Concepción y el diseño de la revisión, búsqueda bibliográfica,
análisis e interpretación de las mismas, redacción del documento.
Norbis Díaz Campos. Concepción y el diseño de la revisión, búsqueda bibliográfica, análisis e
interpretación de las mismas, redacción del documento.
Aimeé Vázquez Llanos. Búsqueda bibliográfica, análisis e interpretación de las mismas,
redacción del documento.
