Caso Clínico
Paciente masculino de 12 años de edad acude al servicio de emergencia del hospital santabárbara
por presentar convulsiones de tipo tónico clónico generalisado y cefalea de alta intensidad de 20
minutos de duración , tiene como antecedentes que alos 2 años de edad sufrio un trauma
craneocefalico en la zona parietal isquierda.
Fisiopatología
La epilepsia pueden ser generalizadas, focalizadas o secundariamente generalizadas, resulta muy difícil aceptar que
la actividad eléctrica de una crisis generalizada dependa de despolarizaciones que en tiempo y en espaciose generan
repentinamente en forma simultánea y coordinada, con varias áreas de distintas zonas del encéfalo y en ambos
hemisferios, y que de la misma manera se recuperen, restableciendo su actividad y ritmo de descarga. Con base en
esto podemos afirmar que todas las crisis tienen un origen focal y que, en el caso de las crisis generalizadas, el punto
de origen se distribuye casi instantáneamente al resto del encéfalo. Éstas, de hecho, parten de un grupo muy
específico de neuronas cuya actividad focalizada y anormal produce las señales necesarias en cuanto a magnitud,
velocidad de desplazamiento y espacio, para reclutar a otras redes neuronales en el SNC, con las que en
coordinación, generan una descarga generalizada. En contraste con lo anterior, las alteraciones que sufre la actividad
eléctrica de una neurona como unidad no pueden dar lugar a la aparición de un foco de descarga capaz de
influenciar la función del resto del encéfalo; para que esto ocurra es necesario que la alteración funcional que esa
neurona presenta la padezcan en forma simultánea otras neuronas que le rodean, ya que una sola célula aislada no
puede desencadenar un fenómeno eléctrico de esta magnitud. Cuando un grupo de neuronas contiguas comparten
la misma alteración, al sumar sus potenciales en espacio y tiempo, pueden en un momento dado influenciar la
actividad eléctrica y la función de otros complejos neuronales, que sin presentar la alteración que produjo el proceso
original, contribuyen con la generación y propagación del fenómeno.
EXCITABILDAD NEURONAL
Las neuronas anormales que forman parte del foco de epileptogénesis muestran alteraciones estructurales en su
membrana que condicionan modificaciones sustanciales en sus características electrotónicas y, por ende, en su
potencial de equilibrio y velocidad de conducción. Los procesos moleculares que convergen con la aparición de esta
serie de alteraciones dieléctricas, dependen fundamentalmente de la actividad de receptorestanto ionotrópicos
como metabotrópicos, los que no solo condicionan severas modificaciones en los flujos iónicos, sino en la
transmisión sináptica y en la comunicación intracelular. El nivel de descarga, por ejemplo, se acerca al potencial de
equilibrio, por lo que en comparación con lo que sucede con una neurona en condiciones normales, la cantidad
mínima de energía que se requiere para desencadenar una respuesta propagada es menor en estas circunstancias,
los prepotenciales que antes eran incapaces de alcanzar el umbral de estimulación, ahora lo alcanzan, despertando
respuestas propagadas sobre un axón cuya velocidad de conducción es también muy superior a la de una neurona
del mismo tipo en condiciones normales. De tal manera que en este proceso juegan papel preponderante la
actividad de canales o túbulos iónicos, tanto voltaje dependientes (ionotrópicos) como receptor dependientes
(metabotrópicos). A lo largo del fenómeno disminuye la actividad de las neuronas inhibitorias aferentes al foco de
epileptogénesisy se incrementa la aferentación de las neuronas excitatorias, desencadenando brotes de descargas
epileptiformes breves, autolimitadas y de alta frecuencia.Es en esta forma como se puede considerar que las crisis no
principian de manera abrupta, sino que se desarrollan paulatinamente, a partir de cambios en la actividad eléctrica
del encéfalo. Estos brotes de descargas regulares y rítmicas de alta frecuencia se autolimitan cuando los potenciales
propagados que se generan encuentran a la neurona postsináptica en estado de hiperpolarización; período que al
finalizar facilita el disparo de descargas anormales, que en asincronía con el ritmo de descarga de otros
conglomerados neuronales se diseminan rápidamente por el encéfalo. Así las crisis no principian abruptamente, sino
que se desarrollan a partir de una serie de cambios paulatinos que en un momento dado sufre la actividad eléctrica
en el SNC.
RECEPTORES y NEUROTRANSMISORES
No obstante que la liberación presináptica de ace-tilcolina puede ser el estímulo desencadenante del fenómeno
dieléctrico, es el ácido glutámico (Glu) el que refuerza y sostiene el proceso. Cuando la inter-neurona facilitatoria
libera Glu y este actúa sobre un receptor específico, se activa una proteincinasa que al promover un influjo sostenido
de Ca++, da lugar a la formación del complejo Ca++/calmodulina, el que estimula a su vez a otros receptores
facilitatorios que además de incrementar la liberación de más eurotransmisores al medio, produce alteraciones en la
función mitocrondial que repercuten en la supervivencia de la célula. Durante el proceso de epileptogenesis,
disminu-ye también la actividad del ácido γ-amino butírico (GABA), el que como neurotransmisor, inhibe la actividad
de las neuronas postsinápticas en condi-ciones homeostáticas. De tal forma, que cuando se abate su liberación o
síntesis o bien, disminuye el número de recepto -res postsinápticos sobre los cuáles actúa, decrece la
electronegatividad del potencial de equilibrio, permitiendo que estímulos de menor intensidad, desencadenen la
despolarización de la membrana, con la consecuente formación de potenciales de ac-ción que se propagan
rápidamente a través de la neurona postsináptica .De la misma manera, el incremento de la excitabilidad de la
neurona postsináptica promueve, a su vez, la liberación de los ácidos Glu y aspártico .
PROPAGACIÓN DEL ESTÍMULO
Como se señalaba en párrafos previos, del foco de epileptogenesis emergen constantemente breves brotes de
descargas de potenciales propagados, que son disparados de manera rítmica y sincrónica, por grupos de células
anormales que toman la función de marcapaso. Estos trenes de descarga pueden en un momento dado potenciar sus
estímulos, los que al hacer crecer su frente de onda, despolarizan áreas circunvecinas conformadas por estructuras
neuronales anatómica y funcionalmente normales, que se prestan por sus características dieléctricas a la conducción
y propa-gación del estímulo anormal De esta forma el foco de epileptogénesis estruc-tura y organiza sus propios
circuitos, que siendo anormales, los conecta con redes neuronales norma-les ya establecidas, y que no obstante que
su función es por completo distinta e independiente a la de las neuronas que forman parte del proceso patológico,
permiten que el estímulo circule de manera reverbe-rante o repetitiva, hasta que los cambios dieléctrios que sufren
las membranas de las neuronas invo -lucradas provocan el desgaste y la suspensión del proceso, a través de
fenómenos como:
1. La disminución de la velocidad de conducción. 2. La producción de períodos refractarios absolutos o relativos,
con duración variable, en distintas zonas del circuito involucrado. 3. La hiperpolarización de las neuronas postsináp
-ticas. 4. La disminución en cuanto al número de quanta del neurotransmisor liberado. 5. La disminución de la
permeabilidad a los iones.
LA P ARTICIPACIÓN DEL SISTEMA INMUNE
Resulta imposible sustraernos de la influencia que los procesos inmunes ejercen sobre el organismo en sí mismo y,
sobre todo, sobre el sistema ner-vioso tanto central como periférico, a pesar de la protección que la evolución le ha
proporcionado al dotarlo de una barrera vascular y de un fluido periencefálico. Inmersos en este contexto unitario,
podemos considerar que la presencia en el espacio interneu-ronal o intersticial de neurotransmisores neuroexci-
tatorios por ejemplo, o simplemente de substancias capaces de relajar al músculo liso produciendo vasodilatación, o
bien la síntesis, liberación o activación de sustancias mediadoras del dolor, como las bra-dicininas, el tromboxano A2
o el neuropéptido Y logran en un momento dado producir una reacción neuroquímica-inmunológica característica, a
la que en muchas ocasiones incluso se le otorga el papel principal dentro del mecanismo fisiopatológico de la
epilepsia, sin que su intervención represente en realidad el eje central del fenómeno.
De modo que la simple asociación entre la presencia de algunos de los mediadores de la inflamación con crisis
convulsivas no necesariamente implica que, dentro de su fisiopatología, sea la in-munidad la que juega el papel
preponderante, ya que su activación también podría ser el resultado indirecto de la participación de otra serie de
fenó -menos ajenos a losdesencadenados por este sistema biológico. Con base en lo anterior, difícilmente podríamos
aceptar que las crisis convulsivas descontroladas y repetitivas pudieran condicionar un proceso infla-matorio crónico
en el SNC,el que más bien es el resultado de la activación de vías de señalización capaces de promover cambios en
los potenciales electrotónico, de equilibrio y propagado; además de inducir modificaciones fenotípicas,
desencadenadas por la activación de genes específicos de apoptosis y migración celular. Este proceso no
necesariamente es el resultado de la activación del sistema inmune ni de la participación de mediadores de la
inflamación, cuya influencia dentro del SNC no se limitaría a la producción de crisis epilépticas, sino que
potencialmente podría provocar, incluso, encefalitis. Lo que si es factible es que la producción de factores
neuroquímicos que fuera del SNC inter-vienen en la activación de cascadas proteicas de inflamación, participen
dentro del mismo en la producción de focos de epileptogénesis sin desenca denar, necesariamente, un fenómeno de
naturaleza inflamatoria. Estos elementos explican las alteraciones que sufre la función del SNC y desencadenan el
cuadro clínico de epilepsia; objetivos precisos a los que se dirigen las acciones terapéuticas de distintos fárma-cos
que producen:
1. Disminución del influjo del Na+, con lo que se logra conseguir un retardo en la despolarización. 2. A ctivación de
receptores inhibitorios de la neu-roconducción (GABARA), lo que produce po -tenciales inhibidores postsinápticos.
3.Disminución del influjo de Ca++, para evitar la de las vesículas sinápticas y, por ende, del neurotransmisor. 4. L a
activación los túbulos iónicos voltajedepen-dientes del K+, lo que prolonga la duración de los períodos refractario
absoluto y relativo del potencial de acción. 5. E l bloqueo de receptores que facilitan la trans-misión sináptica y la
transducción de la señal.y 6. L a inactivación de los receptores del Glu, para
disminuir la excitabilidad neuronal. Una vez establecido el diagnóstico y la clasificación de la enfermedad, y habiendo
descartado un posible factor etiológico, es imperativo considerar, antes de decidir una intervención terapéutica, el
ries-go de recurrencia, la edad de aparición y el pronósti-co, y sopesar objetivamente las ventajas y desventajas de la
prescripción farmacológica a largo plazo. La selección de la droga antiepiléptica deberá sustentarse, por un lado, en
su efecto químico, que debe estar dirigido al control específico de la alteración fisiopatológica que se desea
modificar, de acuerdo al diagnóstico y clasificación de la enfermedad; y por el otro, en la efectividad, seguridad y
tolerabilidad del fármaco, considerando,invariablemente, que la monoterapia representa siempre la meta a alcanzar
y que debe prescribirse la dosis más baja sugerida en la literatura, antes de incrementarla y alcanzar con ello, su
máxima concentración orgánica, de acuerdo a su vida media y tiempo de eliminación; con ello se podrá asegurar una
mejor calidad de vida y un adecuado desarrollo intelectual y social.
Tratamiento
Benzodiacepinas Son de elección en el tratamiento agudo del estado de de mal epiléptico convulsiones
prolongadas , epilépticos alcohólica convulsiones neonatales y convulsiones febriles . para una crisis se
administran por via intravenosa de 5 a 10 mg de diazepam en niños , pequeños y de 10 a 20 mg en niños
mayores y adultos 0.5 a 1 mg de clonazepam pero su acción es corta 30 a 60 min . El diazepam ,y el
clonazepam puede administrarse por via rectal supositorios de 5mg en menores de 2 años en la prevención
de las co tresnvulsiones febriles y en el tratamiento de convulsiones prolongadas incluso en el domicilio
del paciente en el tratamiento crónico de la epilepsia el clonazepam y el clobazam se utiliza como
coadyuvante de otros fármacos pero suele desarrollarse tolerancia a su efecto antiepiléptico a partir de
los tres meses aunque en algunos casos se mantieneun año . la dosis de clonazepam es de 0,5 a 1 mg dia
en recién nacidos 1,5 a 3 mg dia en niños pequeños de 3 a 6mg dia en escolares y de 4 a 8 mg dia en el
adulto repartido en dos o tres tomas , la dosis de clobazam es de 10mg dia en niños pequeños 10 a 20mg
dia en escolares y 10 a 30mg dia en el adulto repartida en una tomas .
Carbamazepina
Se considera de elección en el tratamiento de la epilepsia parcial cuando se utiliza en monoterapia en el
adulto puede empezarse con 200 mg dia aumentado la dosis en 100-200mg cada 3-5 dias hasta conseguir
una buena eficacia alcanzar niveles terapéuticos o aparición de toxicidad habitualmente se utiliza de 400 a
800 mg dia en dos tomas pero en casos resistentes y en politerapia con inductores pueden requerirse
hasta 1,800mg dia en tres tomas en el niño puede empezarse con una dosis de 50-100 mg dia aumentado
gradualmente la dosis hasta 20 mg dia en dos tomas o en tres tomas si se observan efectos secundarios a
como visión borrosa y mareo a la 1-2 horas de la toma los niveles ,séricos óptimos son de 4 a 8 mg pero
cuando se utiliza como primero opción de tratamiento pueden bastar niveles de 2 a 4 mg mientras que en
pacientes resistentes pueden necesitarse de 8 a 12 mg en monoterapia en la politerapia es difícil
alcanzarlos y no suelen tolerarse niveles por encima de 8 mg.
