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Historia Clinica

Este documento es la historia clínica de un paciente que acudió a consulta por motivos de dolor. Contiene información sobre los antecedentes médicos y hábitos del paciente, así como los detalles de la exploración física realizada donde se evaluó la sintomatología, goniometría, fuerza muscular y pruebas funcionales. Finalmente, se incluye la valoración funcional del paciente, el plan de tratamiento propuesto y el diagnóstico.

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Este documento es la historia clínica de un paciente que acudió a consulta por motivos de dolor. Contiene información sobre los antecedentes médicos y hábitos del paciente, así como los detalles de la exploración física realizada donde se evaluó la sintomatología, goniometría, fuerza muscular y pruebas funcionales. Finalmente, se incluye la valoración funcional del paciente, el plan de tratamiento propuesto y el diagnóstico.

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HISTORIA CLÍNICA

Datos del paciente


Nombre: Edad: Sexo:
Ocupación:
Motivo de consulta:

Antecedentes patológicos y heredofamiliares:

Diabetes Accidentes Otros:


Alergias Cardiopatías
HTA Cirugías
Cáncer Fracturas
Enf. Reumática Espasmo/contractura
Antecedentes no patológicos/Hábitos

Tabaco Act. Física Otros:


Alcohol Vitaminas
Se automedica Complementos
Anamnesis

O ¿Cuándo? ¿Cómo?

P ¿Algo le hace sentir mejor? ¿Qué lo empeora?

Q ¿Cómo es? Describir

R ¿Dónde? ¿Se irradia?

S Escala

T ¿Cuánto tiempo ha tenido el dolor? ¿Es constante?

Observaciones
Exploración Física

Sintomatología
Localización del Severidad Naturaleza del dolor Etapa Irradiación
Leve Moderado Severo Aguda Subaguda Crónica
dolor
1. Nociceptivo Mecánico
Neurogénico Central
2. Nociceptivo Mecánico
Neurogénico Central
3. Nociceptivo Mecánico
Neurogénico Central
Goniometría
Derecha Articulación Izquierda
Observaciones Rango Rango Observaciones
Fuerza Muscular
Derecha Articulación Izquierda
Observaciones Rango Rango Observaciones

Pruebas Funcionales
Prueba + - Observaciones

Valoración Funcional
Restricciones en la participación y actividad:

Objetivos Plan de tratamiento


Dolor Inflamación Restricción de la articulación Debilidad
Disfunción motora

Higiene postural Diagnóstico

Comentarios

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