FORMULARIO DE ATENCIÓN
NUTRICIONAL (FAN)
DATOS PERSONALES
Nombre y apellido
Edad
Fecha de Nacimiento
Sexo
Cargo
Religión
TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL:
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES FAMILIARES (incluya solo padres, abuelos y hermanos):
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
¿Cuánta agua tomas en el día?
¿Cuántas tazas de café bebes en el día? ¿Cuánta azúcar agregas a cada taza?
¿Fumas? ¿Cuántos cigarrillos en el día?
¿Bebes licor? ¿Qué licor? ¿Cuánto y cuántas veces al mes?
¿Cuántas veces orinas en el día? ¿Cómo es esa orina?
¿Tus evacuaciones son a diario? En caso negativo explique…
¿Cuántas horas duermes?
¿Realizas actividad física? ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo?
HISTORIA DIETÉTICA:
¿Cuántas comidas realizas en el día?
¿Tus comidas son hechas en el hogar o compradas en la calle?
¿Cuáles alimentos y preparaciones rechazas?
¿Cuáles alimentos y preparaciones prefieres?
¿Desayunas?, describe un desayuno que normalmente consumas…
¿Almuerzas?, describe un almuerzo que normalmente realices…
¿Cenas?, describe una cena que normalmente realices…
Si realizas alguna otra comida o merienda descríbela…
¿Cuántas veces a la semana consumes leche o yogurt?
¿Cuántas veces a la semana consumes vegetales?
¿Cuántas veces a la semana consumes frutas? ¿las consume enteras
o en jugos?
¿Cuántas veces a la semana consumes carnes rojas?
¿Cuántas veces a la semana consumes tocineta y/o queso amarillo
de untar y/o salchichas?
¿Cuántas veces a la semana consume postres o snacks o gaseosas?
Comentarios adicionales:
Franyelin Colina Estevez
+58 414- 9029337 NUTRICIONISTA Y DIETISTA UCV
[email protected] CNDV: 4582/ MPPS: 4521
RIF: 20051894-9
Instagram: @BiosanutPlus
BiosanutPlus… “Tú nutricionista… a un clic”
MODELO
FORMULARIO DE ATENCIÓN
NUTRICIONAL (FAN)
DATOS PERSONALES
Nombre y apellido Karina Brizuela
Edad 56
Fecha de Nacimiento 01/06/1965
Sexo Femenino
Cargo Jefe de Mercadeo
Religión Católica no practicante
TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL:
Losartan 50mg en la noche, metformina 500mg en la mañana.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hipertensa hace 4 años, resistencia a la insulina hace 10 años.
ANTECEDENTES FAMILIARES (incluya solo padres, abuelos y hermanos):
Mamá diabética, hermano paterno hipertenso.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
¿Cuánta agua tomas en el día? 2 vasos
¿Cuántas tazas de café bebes en el día? ¿Cuánta azúcar agregas a cada taza? 5tazas de café con 1 cucharada de azúcar cada una
¿Fumas? ¿Cuántos cigarrillos en el día? No fumo.
¿Bebes licor? ¿Qué licor? ¿Cuánto y cuántas veces al mes? Sí, ron cada 15 días como cuba libre.
¿Cuántas veces orinas en el día? ¿Cómo es esa orina? 5 veces, medio oscura pero no huele mal.
¿Tus evacuaciones son a diario? En caso negativo explique… A diario, en las mañanas.
¿Cuántas horas duermes? 6 horas, de 11 de la noche a 5 de la mañana.
¿Realizas actividad física? ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo? Sí, clase de zumba los sábados en la mañana, 1 hora.
HISTORIA DIETÉTICA:
¿Cuántas comidas realizas en el día? 3 comidas principales y 1 merienda.
¿Tus comidas son hechas en el hogar o compradas en la calle? En el hogar normalmente.
¿Cuáles alimentos y preparaciones rechazas? La lechosa y las comidas en salsa.
¿Cuáles alimentos y preparaciones prefieres? Los dulces, los quesos y las parrillas.
¿Desayunas?, describe un desayuno que normalmente consumas… 2 Arepas fritas con queso amarillo y salchicha.
¿Almuerzas?, describe un almuerzo que normalmente realices… 2 tazas de pasta con 3 albóndigas y 4 tajadas
¿Cenas?, describe una cena que normalmente realices… 2 Arepas con huevo frito y jamón más un vaso de chocolate caliente
Si realizas alguna otra comida o merienda descríbela… Como a las 4p.m. un dulce de panadería.
¿Cuántas veces a la semana consumes leche o yogurt? 3 veces a la semana, leche entera, yogurt no consumo.
¿Cuántas veces a la semana consumes vegetales? 2 veces, en cremas.
¿Cuántas veces a la semana consumes frutas? ¿las consume enteras 3 veces, en jugos.
o en jugos?
¿Cuántas veces a la semana consumes carnes rojas? 5 veces.
¿Cuántas veces a la semana consumes tocineta y/o queso amarillo 4 veces.
de untar y/o salchichas?
¿Cuántas veces a la semana consume postres o snacks o gaseosas? 6 veces.
Comentarios adicionales:
Franyelin Colina Estevez
+58 414- 9029337 NUTRICIONISTA Y DIETISTA UCV
[email protected] CNDV: 4582/ MPPS: 4521
RIF: 20051894-9
Instagram: @BiosanutPlus
BiosanutPlus… “Tú nutricionista… a un clic”
