FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y PSICOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

PRACTICAS PRE-PROFESIONALES I

TEMA: CASO CLINICO, OG,

GLOSARIO

PRESENTADO POR:

AVENDAÑO OSORIO, JONATHAN ROBERT

ASESOR:

Mg. SIXTO SERAFIN BONIFACIO GUTIERREZ

Mg, EDITH ESTHER ROMERO PORTAL

PERÚ

2021
 CASO CLINICO

I. HISTORIA

PSICOLOGICA

1.1 Datos de filiación

 Nombre : José

 Edad : 25 años

 Lugar de Nacimiento : Arequipa

 Fecha de Nacimiento : 26/04/1996

 Grado de Instrucción : Superior

 Ocupación : Estudiante

 Estado Civil : Soltero

 Numero de hermanos :2

 Número de hijos : Ninguno

 Distrito Procedencia : Yanahuara

 Tiempo de residencia : Actualidad

 Religión : Agnóstico

 Informante :-

 Fechas de Entrevistas : 26/08/21 - 02/09/21 – 07/09/21

 Evaluador : Avendaño Osorio, Jonathan

1.2 Motivo de consulta

El paciente indica, durante la entrevista, que hace aproximadamente 5 meses, producto de

haber iniciado los últimos semestres de su carrera para graduarse, en la que se encuentra la

elaboración de su tesis de licenciatura que le genera mucha presión, sumado al contexto de

la pandemia, viene sintiendo mucha angustia, preocupación y nerviosismo por lo atareado

que se encuentra y por el temor de contagiarse y contagiar a su familia.

 A su vez, refiere que no puede dormir en las noches, ya que siente que su corazón palpita

muy rápido y que le embarga una sensación de ahogo, que no le deja respirar.

Asimismo, menciona que regularmente siente un miedo muy intenso que no puede controlar,

esto le produce mucha sudoración, especialmente en las manos y un temblor en las mismas

que también le resulta incontrolable, él quiere tranquilizarse, pero le resulta imposible.

Refiere que estos episodios se dan de manera repentina e imprevista, lo cual siempre lo

mantiene en alerta, ya que siente temor a que aparezcan de nuevo.

Por otro lado, indica que en ocasiones siente una sensación de que se va a desmayar o que su

consciencia se va a ver bloqueada, “siento que mi mente se va a apagar, me da miedo que

pueda dejar de existir”.

Durante esos meses, siente que ha perdido su capacidad de concentrarse y eso le produce

una frustración enorme, ya que se encuentra en un proceso de sus estudios donde requiere

una alta concentración, esto ha hecho que sus calificaciones se vean afectadas. Todo esto ha

generado que se haya vuelto irritable, irascible, cohibido, y que se haya alejado de los

demás, algo que no ocurría anteriormente, ya que siempre está pensando si es que le va a

surgir una crisis en cualquier momento. A nivel familiar, ha mostrado un alejamiento

progresivo, ya que tiene miedo de contarles lo que le sucede, porque siente que lo van a

percibir como una persona inestable.

1.3Episodios previos

 2014: Este año tuvo una discusión muy fuerte con su padre, llegando a pelearse, producto
 de que vio a su padre agredir a su madre.

 2015: Durante este año, el paciente tuvo la pérdida de su abuelo, lo cual le genero una

tristeza muy grande, porque tenían un vínculo muy cercano, ya que su abuelo lo crio gran

parte de su vida.

 2017: En este periodo, el paciente estuvo desligado de su familia y salía constantemente a

fiestas, en una ocasión lo asaltaron, golpearon y le quitaron sus pertenencias, este episodio le

resulto muy difícil de asimilar ya que le causo un fuerte impacto emocional.

 2018: Este año le resulto muy difícil, ya que sus padres se vieron inmersos en una situación

económica muy complicada, lo cual lo obligo a buscar un trabajo para pagar sus estudios

 2021: Hace algunos meses el paciente sufrió una crisis de angustia muy intensa, lo cual hizo

que vaya al hospital. Ahí le recetaron algunos calmantes, sin saber la causa exacta de su

problema.
1.4 Historia Personal:

En cuanto a las condiciones de gestación, las condiciones de parto y los 3 primeros años

de vida no se encontró ninguna dificultad para el desarrollo psicológico esperado.

 Educación:

PRIMARIA

 Tipo de Colegio: Nacional

 Rendimiento académico: “Mi rendimiento no era optimo, pero era

regular, nunca jale ningún curso”

 Relación con la profesora: Refiere que era un poco insolente con

sus profesores, hacia travesuras con sus compañeros y sus profesores lo

castigaban.

 Relación con los compañeros: Muy bueno, solía juntarse con compañeros de años

superiores.

 Relación con madre: Relación cercana, de regular confianza.

 Relación con padre: Siempre tuvo asperezas con el padre, ya que

maltrataba a su madre psicológicamente.

SECUNDARIA

 Rendimiento académico: Era un alumno regular, siempre se ponía a

corriente los últimos meses del año para poder aprobar todos los cursos, lo

cual logro.

• Actitud: Bastante indiferente a las obligaciones, no era muy obediente.

Siempre mostraba una actitud desafiante a la autoridad.

 • Relación con los profesores: Era desafiante y desobediente con sus

profesores.

Relación con los compañeros: Buena, sin problemas.

SUPERIOR

 Rendimiento académico: Buena, está a poco de culminar su carrera.

 Actitud: Siempre tuvo muchas ganas de seguir y culminar una carrera, le apasiona

mucho el derecho y las ciencias políticas.

 Relación con los profesores: Relación “normal”, adecuada.

 Relación con los compañeros: Relación “normal”, adecuada.

Historia Psicosexual:

 Identificación con género: Masculino

 Relación con sexo Opuesto: Relación normal, tuvo algunas amigas y algunas

enamoradas.

 Relación con el mismo sexo a nivel interpersonal: Tiene muchos amigos con los que

salía bastante.

 ¿Cuántas enamoradas?: 5 enamoradas

 ¿Por qué terminaba?

Primera enamorada: No recuerda.

Segunda enamorada: La engaño.

Tercera enamorada: Le dedicaba poco tiempo.

Cuarta enamorada: Su enamorada lo engaño.

Quinta enamorada: Su relación se desgasto.

VIDA SEXUAL:

 Edad de primera enamorada: 15 años

 Primera relación sexual: 15 años

 Edad de primera masturbación: 13 años

 Utilización de algún método conceptivo: Preservativo

 Cantidad de relaciones sexuales: 20 veces a más

 Enfermedades y Accidentes

• 2015 – Gastritis

• 2017- Fractura de costillas y nariz.

• 2021 – Fue al hospital por una crisis de angustia intensa.

VIDA SOCIAL:

INFANCIA: Tenía muchos amigos en pre-escolar y la primaria y tenía una relación estable.

PUBERT: Salía a jugar constantemente con amigos.

ADOLESENCIA: Siempre le gusto juntarse con gente mayor, lo cual hizo que haga

cosas que no eran acordes a su edad, como consumo de cigarro y alcohol.

JUVENTUD: Salía constantemente a fiestas, tomaba regularmente.

Hobbies: Le gusta mucho ver documentales y películas, salir a jugar futbol con sus

amigos y leer. A partir del surgimiento de los síntomas mencionados por el paciente,

estas actividades se han visto melladas y en algunos casos dejadas de lado, como

en el caso de salir a jugar futbol con amigos.

 4.2 Historia Familiar

EDAD OCUPACION PARENTESCO ENFERMEDADES/ RASGOS DE RELACION

ACCIDENTES PERSONALIDAD CON
PACIENTE
58 Administrador Padre Ninguna Controlador, Distante.
conservador,
agresivo.
56 Contadora Madre Presión arterial Tolerante, Cercana,
compasiva, relativa
nerviosa. confianza.
13 Estudiante Hermano Ninguna Impulsivo, Distante, de
irritable, sensible. respeto.
18 Estudiante Hermano Ninguna Sereno, pacifico, Cercana,
tolerante, amable. complicidad.

DINAMICA FAMILIAR

Esta es mayormente de mucho respeto, pero de poca complicidad y vinculo, ya que su padre

trabaja mucho y su madre también. Respecto a sus hermanos, el paciente tiene una relación

más estrecha con el hermano del medio. Anteriormente ocurrían muchas discusiones dentro

del seno familiar, sin embargo, eso fue reduciéndose progresivamente. Actualmente, la

relación con sus padres es un poco más cercana que antes, pero sigue siendo distante.
 EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres : J. L. F. M.

Sexo : Masculino

Edad : 25 años

Lugar de Nacimiento : Arequipa

Fecha de Nacimiento : 26 de Abril de 1996

Grado de Instrucción : Universitario

Informante :-

Fechas de Evaluación : 02/09/21

Lugar de Evaluación : Arequipa

Evaluador : Avendaño Osorio, Jonathan

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente refiere que los últimos 5 meses siente mucha angustia, preocupación y nerviosismo.
III. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD:

El paciente aparenta un aspecto acorde a su edad, es de contextura gruesa y una altura

considerable, aproximadamente 1.79 cm, de tez blanca, cabello largo y lacio, sus ojos son

negros, presenta un adecuado arreglo e higiene personal; de postura erguida y marcha rápida,

tono de voz alto y ritmo acelerado, su expresión facial denota preocupación y desconfianza.

Durante la evaluación, se mostró colaborador, con predisposición, en ocasiones desconfiado

y por momentos evitativo.

IV. ATENCIÓN, CONCIENCIA,

ORIENTACION:

Atención:

El paciente presento una atención voluntaria adecuada.

Conciencia:

Con respecto a su conciencia el paciente se encuentra lúcido, sin presencia de estupor, su

nivel de interacción con los estímulos es adecuado.

Orientación:

El paciente es capaz de indicar la fecha de evaluación, el lugar donde se realizó, la ciudad y

el país, la orientación en su persona es correcta, debido a que refiere todos sus datos

personales.
 V. LENGUAJE:

Su lenguaje expresivo y comprensivo es adecuado. Usa un vocabulario normal y correcto.

Su tono es alto y ritmo es acelerado; durante la conversación fue coherente.

VI. PENSAMIENTO:

El curso de su pensamiento no presentaba alteraciones, sin embargo, en su contenido se

encontraron preocupaciones con respecto a situación académica y al contexto de pandemia,

como también a su poco control cuando le ocurren las crisis de angustia. .

VII. PERCEPCIÓN:

El paciente refiere que tiene la sensación de su mente está a punto de bloquearse. Siente que

se va a desmayar y dejar de existir. Tiene miedo de que vuelva a sufrir una crisis de

angustia.

VIII. MEMORIA:

Su memoria inmediata, mediata y operacional son adecuadas.

IX. FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL:

El evaluado presenta un nivel de inteligencia normal promedio, no presentó ninguna

alteración significativa ya que su razonamiento lógico y abstracto no se encuentra

deteriorado, la categorización y asimilación se encuentran intactas; su vocabulario y

conocimientos generales son acorde con su grado de instrucción; lo cual demuestra que el

paciente presenta y adecuados procesos intelectuales.

X. ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTOS:

Su estado anímico es inestable, se encuentra preocupado, tenso.

XI. VOLUNTAD:

Tiene la voluntad de cambiar su situación y hacer todo lo posible para mejorar, sin embargo

siente que no tiene ningún progreso y eso le genera mucha frustración.

XII. CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD:

Es consciente de su situación, como también de las repercusiones que tiene en su vida

social, familiar y académica. Siente que su problema puede estar producido por una

alteración en el sistema nervioso.

RESUMEN:

El paciente aparenta ser de su edad, es de contextura gruesa, estatura alta aproximadamente

1.79 cm, de tez blanca, cabello lacio y largo, sus ojos son presenta un adecuado arreglo e

higiene personal; de postura erguida y marcha rápida, su higiene personal es adecuada, su

tono de voz es alto y su ritmo acelerado, su expresión facial denota preocupación y

desconfianza. Durante la evaluación, se mostró colaborador, desconfiado y por momentos

evitativo.

El paciente presento una atención voluntaria, conciencia y orientación adecuadas. Su

lenguaje expresivo y comprensivo son adecuados. El curso de su pensamiento no presentaba

alteraciones, sin embargo, en su contenido se encontraron preocupaciones con respecto a

preocupaciones con respecto a situación académica y al contexto de pandemia, como también

a su poco control cuando le ocurren las crisis de angustia. .

El paciente refiere que tiene la sensación que su mente está a punto de bloquearse, que se va

a desmayar y que va a dejar de existir. Percibe que las cosas nunca le van a salir bien. Tiene

miedo de que vuelva a sufrir una crisis de angustia.

Su memoria inmediata, mediata, operacional y funciones intelectuales son adecuadas. Su

estado anímico es inestable, se encuentra preocupado, tenso y con mucha vergüenza por que

no quiere que lo perciban como alguien inestable. Tiene la voluntad de mejorar pero se siente

frustrado por que no ve ningún progreso. Es consciente de su problema, siente que se debe a

una alteración a nivel cerebral

02 de Septiembre del 2021

 I. ESQUEMA DE TRABAJO

SIGNOS

-Temblor en las manos

-Tono de voz alto

-Inquietud

-Lenguaje acelerado

-Baja concentración

-Sudoración

-Agitación

-Muecas faciales

-Movimiento pies

SINTOMAS

DATOS
AFECTIVIDAD COGNITIVO CONDUCTUAL FISIOLÓGICO VOLITIVO
RELEVANTES
-Miedo intenso -Preocu -Nerviosismo -Alteración del -No tiene la -Los síntomas
-Irritabilidad pación -Presión sueño voluntad de suelen
-Tensión constante. -Aislamiento -Palpitaciones. contar su presentarse de
-Des -Inquietud -Ahogo situación por manera
concentración miedo a que repentina.
-Pensamiento lo perciban -Se alejo
catastrófico como progresivamente
(miedo a inestable. de su familia,
morir) para que no lo
-Agotamiento vieran como
mental. inestable.
-Tensión -Se alejo de sus
mental amigos por que
tiene miedo que
surjan las crisis.
-A nivel
académico su
desconcentración
aumento y altero
sus
calificaciones.
SÍNDROMES

-Síndrome ansioso

-Síndrome maniaco

2.3Criterio Evaluación

 Criterio Psicométrico

Cuestionario de la personalidad de Eysenck (EPQ-R)

-En cuanto a la DESEABILIDAD SOCIAL (L), el evaluado obtuvo un puntaje T de 32, lo

cual indica que contesto la prueba de manera SINCERA.

-En cuanto al factor EXTRAVERSION (E) el evaluado obtuvo un puntaje T de 49, lo que

corresponde a la categoría de MODERADO, lo que indica que es sociable, activo, tiene

muchos amigos. Sus sentimientos no están bajo un fuerte control.

-En cuanto al factor NEUROTICISMO (N) el paciente obtuvo un puntaje T de 69,

ubicándose en la categoría de MUY ALTO, esto indica que el paciente es muy emotivo,

ansioso, aprensivo, responde emotivamente de una forma fuerte. Se mantiene alterado

luego de una activación emocional. Habitualmente es inquieto, descontrolado,

emocionalmente inestable.

-En cuanto al factor PSICOTICISMO (P) el evaluado obtuvo un puntaje T de 60 lo que

corresponde a la categoría de BASTANTE, lo cual muestra que es impulsivo, creativo,

sociable. Suele ser reflexivo.

 Cuestionario de Ansiedad Estado – Rasgo (STAI)

En cuanto a la ANSIEDAD-ESTADO (A/E) el evaluado obtuvo un puntaje de 19, lo cual

lo ubica en la categoría PROMEDIO, esto indica que en ocasiones puede presentar

ansiedad en situaciones particulares.

En cuanto a la ANSIEDAD-RASGO (A/R) el evaluado obtuvo un puntaje de 24, lo que lo

ubica en la categoría SOBRE PROMEDIO, esto indica que el evaluado tiene una gran

propensión a ser ansioso e inestable.

Test de Matrices Progresivas – RAVEN

El evaluado tiene un Puntaje de 55 que lo ubica en el Percentil 94, lo cual indica que

se ubica en la categoría de: Intelectualmente muy superior al término medio

 Criterio Clínico:

-El paciente presenta una tendencia a ser aprensivo, ansioso y a presentar un

humor deprimido, características de inestabilidad que lo predisponen a sufrir

cuadros ansiosos y que no le permitirán afrontarlos adecuadamente,

-Lo anterior es reforzado por la prueba de ansiedad aplicada, que muestra que

existe una predisposición de parte del paciente a reaccionar de forma ansiosa, es

decir que suele estar tensionado habitualmente, esto le supone una adaptación

menor a diversas situaciones apremiantes que pueden surgir.

-Los síntomas, en primera instancia, nos dieron algunos indicios, que se ven

respaldados por lo encontrado en la aplicación de las pruebas psicométricas.

Lo anterior refuerza la hipótesis de que el evaluado estaría presentando algún tipo

de trastorno ansioso.
2.4Rasgos de Personalidad

 Impulsivo

 Inquieto

 Inestable

 Impaciente

 Desconfiado

 Inseguro

 Histriónico

 Liberal

 Egocéntrico

 Desinhibido

 Extrovertido
II. Diagnóstico:

Diagnostico

En base a que el evaluado cumple los siguientes criterios:

-Los síntomas se han presentado aproximadamente durante 5 - 6 meses.

-Presenta más de 4 de los síntomas requeridos para el diagnóstico (palpitaciones,

sudoración, temblor, sensación ahogo, miedo a perder conciencia, miedo a morir,

tensión, inquietud, tensión mental, dificultad para concentrarse, dificultad para

conciliar el sueño).

-No cumple con criterios de trastorno de pánico, obsesivo compulsivo, ansiedad

fóbica, hipocondriaco.

-No se debe a trastorno orgánico, trastorno mental orgánico o consumo de

sustancias.

Por lo tanto, se concluye que el paciente presenta el Trastorno de ansiedad

generalizada (f41.1)

Diagnóstico Etiológico
Contexto académico (últimos semestres), contexto de pandemia.
Diagnóstico Sindromático
Síndrome Ansioso
Diagnóstico Multiaxial
Eje 1: -
Eje 2: -
Eje 3: -
Eje 4: Dejo de salir con sus amigos y se alejó progresivamente de su familia.
 III. INFORME PSICOLOGICO:

INFORME
PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y Apellidos : J. L. F. M.
Edad : 25 años
Fecha de Nacimiento : 26/04/96
Lugar de Nacimiento : Arequipa
Grado de Instrucción : Superior
Ocupación : Estudiante
Número de hermanos : 2 hermanos

Lugar de Residencia : Yanahuara

Referente :-
Motivo de evaluación : Evaluación integral.
Responsable : Avendaño Osorio, Jonathan
Fecha de Evaluación :06/09/21-06/09/21
Fecha de Informe :09/09/21

Técnicas utilizadas : Entrevista, Observación, Pruebas psicométricas.

Instrumentos utilizados: Inventario de Personalidad de Eysenck (EPQ-R), Cuestionario de
ansiedad estado-rasgo (STAI), Test de Matrices Progresivas - RAVEN

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente indica, durante la entrevista, que hace aproximadamente 5 meses, producto de

haber iniciado los últimos semestres de su carrera para graduarse, en la que se encuentra la

elaboración de su tesis de licenciatura que le genera mucha presión, sumado al contexto de la

pandemia, viene sintiendo mucha angustia, preocupación y nerviosismo por lo atareado que

se encuentra y por el temor de contagiarse y contagiar a su familia.

A su vez, refiere que no puede dormir en las noches, ya que siente que su corazón palpita

muy rápido y que le embarga una sensación de ahogo, que no le deja respirar.

Asimismo, menciona que regularmente siente un miedo muy intenso que no puede controlar,

esto le produce mucha sudoración, especialmente en las manos y un temblor en las mismas

que también le resulta incontrolable, él quiere tranquilizarse, pero le resulta imposible.

Refiere que estos episodios se dan de manera repentina e imprevista, lo cual siempre lo
 mantiene en alerta, ya que siente temor a que aparezcan de nuevo.

Por otro lado, dice que en ocasiones siente una sensación de que se va a desmayar o que su

consciencia se va ver bloqueada, “siento que mi mente se va a apagar, me da miedo que

pueda dejar de existir”.

Durante esos meses, siente que ha perdido su capacidad de concentrarse y eso le produce una

frustración enorme, ya que se encuentra en un proceso de sus estudios donde requiere una alta

concentración, esto ha hecho que sus calificaciones se vean afectadas. Todo esto ha generado

que se haya vuelto irritable, irascible, cohibido, y que se haya alejado de los demás, algo que

no ocurría anteriormente, ya que siempre está pensando si es que le va a surgir una crisis en

cualquier momento. A nivel familiar, ha mostrado un alejamiento progresivo, ya que tiene

miedo de contarles lo que le sucede, porque siente que lo van a percibir como una persona

inestable.

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

El paciente aparenta ser de su edad, es de contextura gruesa, estatura alta aproximadamente

1.79 cm, de tez blanca, cabello lacio y largo, sus ojos son presenta un adecuado arreglo e

higiene personal; de postura erguida y marcha rápida, su higiene personal es adecuada, su

tono de voz es alto y su ritmo acelerado, su expresión facial denota preocupación y

desconfianza. Durante la evaluación, se mostró colaborador, desconfiado y por momentos

evitativo.

El paciente presento una atención voluntaria, conciencia y orientación adecuadas. Su

lenguaje expresivo y comprensivo son adecuados.

El curso de su pensamiento no presentaba alteraciones, sin embargo, en su contenido se

encontraron preocupaciones con respecto a su situación académica y al contexto de

pandemia, como también a su poco control cuando le ocurren las crisis de angustia. .
IV. ANALISIS DE LOS RESULTADOS:

Área de Personalidad:

El evaluado presenta características propias de una persona emotiva, aprensiva, de poco

control, impulsiva, es decir, es inestable a nivel emocional. Lo cual lo hace vulnerable a

tener menos adaptación a situaciones que requieran control emocional. A su vez, es

sociable y activo.

Área Afectividad

El evaluado presenta características de una persona que es propensa a ser ansiosa e

inestable. En efecto tiene mayor predisposición a sufrir este tipo de trastornos. Por otro lado,

en menor medida esta ansiedad se da en situaciones particulares. Área Inteligencia

-El evaluado presenta una habilidad intelectual y razonamiento superior al promedio.

V. CONCLUSIONES

En el área de Personalidad:

• Contesto la prueba de manera sincera. Los resultados indican que es sociable, activo.

Es emotivo, ansioso, aprensivo e impulsivo.

En el área de afectividad

• El evaluado regularmente presenta ansiedad en situaciones apremiantes, ya que es

en gran medida, inestable y vulnerable a presentar cuadros de ansiedad.

En el área de inteligencia

• El paciente es intelectualmente muy superior al término medio

VI. RECOMENDACIONES:

• Participar en un programa de intervención psicológica

• Mejorar sus habilidades de autocontrol y resolución de problemas.

• Aprender técnicas de respiración.

• Realizar talleres de Habilidades sociales para mejorar sus conductas Interpersonales e

Intrapersonales.
EXPLICACION DEL DIAGNOSTICO BAJO EL MODELO BIOPSICOSOCIAL

 FACTOR BIOLOGICO:

 Existe un antecedente familiar de parte de su madre, ya que es una

persona nerviosa y que sufre de presión arterial.

 FACTOR SOCIAL:

 Su vida académica le está resultando difícil, ya que se encuentra en los

últimos años de su carrera, esto le demanda mucho esfuerzo, el cual le

genera mucha presión.

 El contexto social de la pandemia, como la incertidumbre colectiva, el

aislamiento social, le resulta difícil de lidiar.

 FACTOR PSICOLOGICO:

 Los episodios que paso (muerte de su abuelo y el asalto que experimento)

le han generado una carga emocional muy grande. En efecto, ha generado

que sea una persona insegura, preocupada, temerosa y nerviosa.

IV. ANEXOS
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