Entrevista Diagnóstica de Trastornos por Ansiedad

según el DSM-IV: Versión L (ADIS-IV-L)

PETER A. Di NARDO, Ph.D.

TIMOTHY A. BROWN, pSY.D.

and

DAVID H. BARLOW, pH.D.

Clínica de Trastornos por Ansiedad y Fobias

Centro de Estrés y Trastornos por Ansiedad

UNIVERSIDAD DE ALBANY

STATE UNIVERSITY OF NEW YORK

TRADUCCION Y ADAPTACION: Julio C. Martín García-Sancho

Departamento de Salud Mental
Murcia

(Derechos de traducción al castellano: no utilizar sin permiso)

Nombre: _________________________________________________________

Fecha de Entrevista: ____________________

Dirección: ________________________________________________________

Entrevistador: ___________

Teléfono (hogar): __________________________ Nº de personas a su cargo:

Fecha de Nacimiento: ___________________________

Sexo: M ____ F ____ Estado Civil: ____________________________

Nº de matrimonios previos_______________

Hijos (y edades)________________________________________________________

Estudios:

Historia profesional:

Paciente:

Cónyuge/ compañero

Religión:

2
2 INTRODUCCIÓN

Idea general de la clase de problemas que ha tenido recientemente. ¿Cuáles han sido?
__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Identificar un motivo, razón principal para venir (contestación literal.)

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Durante el último año, ¿algún cambio o ha tenido problemas con:

¿Su familia / relaciones? ¿Problemas legales/ con la policía?

¿Trabajo/ Estudios? ¿Salud (la suya)? ¿Salud (de otros: allegados)?

3
TRASTORNO POR PÁNICO

la. En la actualidad, ¿siente a veces un repentino ataque de miedo intenso o ansiedad o

malestar?
SI _____ NO _____

b. En caso negativo, ¿y alguna vez?

SI ______ NO _______
En caso afirmativo, ¿Cuándo le sucedió por última vez?

*********************************************************************************
En caso afirmativo a la o lb, o incierto, continúe preguntando.
En caso negativo, salte a AGORAFOBIA.
*********************************************************************************

2a. En qué clase de situación (es) ha tenido estos ataques?; ¿Dónde es más probable?

b. ¿Ha sufrido estos ataques de repente, sin ninguna razón aparente, o en situaciones
donde no esperaba que ocurrieran?
SI _____ NO _____

3. ¿Normalmente, cuánto tarda en llegar a su punto máximo?

_________________ minutos

4. ¿Durante cuánto tiempo se mantiene en su punto máximo?

________________ minutos

**********************************************************************************************
*****Si no hay evidencia de ataques de pánico inesperados, Saltar a AGORAFOBIA***
*******************************************************************************************

II. VALORACIÓN DE LOS SINTOMAS SÓLO SI OCURREN INESPERADAMENTE. ATAQUE TIPICO

1) ¿En el período actual durante los ataques, experimenta normalmente?

2) ¿Hasta qué punto es intenso/molesto el síntoma? ¿Experimenta esto casi cada vez que
sufre un ataque?

1. Valorar la intensidad de los síntomas típicos usando la siguiente escala:

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8 Nula Ligera

Moderada Intensa Muy intensa

4
 TOTAL CSL COMENTARIOS
a. Palpitaciones, sacudidas del corazón, o
elevación de la frecuencia cardiaca
b. Sudoración
c. Temblores o sacudidas
d. Sensación de ahogo o falta de aliento
e. Sensación de atragantarse
f. Opresión o malestar torácico
g. Náusea o molestias abdominales
h. Oleadas de frío y calor
i. Inestabilidad, mareo o desmayo
j. Sensación de irrealidad o de estar
separado de uno mismo
k. Sensaciones de entumecimiento u
hormigueo
1. Miedo a morir
m. Miedo a volverse loco
n. Miedo a perder el control

¿Hay ataques sólo con uno o dos de estos síntomas? SI ______ NO _____

En caso afirmativo, retroceder y valorar la intensidad de los síntomas bajo la columna Ataques de Síntomas Limitados
(CSL).

III. EPISODIO ACTUAL de ataques de pánico

la. ¿Cuántos ataques de pánico ha sufrido durante el mes pasado?

____________ Completas _____ _____ Limitadas

b. ¿Cuántos ataques de pánico ha sufrido durante los últimos 6 meses?

____________ Completas ___________ Limitadas

2a. ¿Durante el último mes, cuánto tiempo ha estado preocupado con, o aprehensivo por la
posibilidad de sufrir más ataques? (2.a)

Valoración: ______________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

Si no existe evidencia de preocupación persistente por el pánico durante el mes pasado

preguntar, ¿Desde el primer ataque ha habido periodos de un mes o más en los que
estuviera preocupado por la posibilidad de sufrir más ataques? (2.a)
SI _______ NO ________

5
En caso afirmativo, ¿cuándo? DESDE _____________ HASTA ______________

b. ¿qué clase de cosas anticipa que pueden suceder como resultado de los ataques?(2.b)
(preguntar por consecuencias a corto y a largo plazo.)

c. ¿Los ataques han hecho que cambie de algún modo su forma de vida o su
comportamiento ?(2.c) SI _________ NO _________
En caso afirmativo, ¿de qué forma?

Evitación situacional (p.e., agorafobia)

Evitación/hipersensibilidad interoceptiva (p.e., ejercicio físico, sexo, cafeína, expresar emociones

intensas, lugares calurosos, películas emocionantes, actividades que elevan la conciencia de
sensaciones corporales):

Señales de seguridad (p.e., medicinas, personas, acceso a teléfonos/ coche):

Distracción (música fuerte, mantener la televisión encendida, realizar actividades sin parar):

Cambios en el estilo de vida (p.e., reducción de actividades “estresantes”):

3. ¿Cómo han interferido en su vida (p.e., rutina diaria, trabajo, actividades sociales)?; _____
¿Hasta qué punto le molesta tener los ataques? ______

Valorar interferencia: __________ Molestia: ____________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nula Ligera Moderada Intensa Muy intensa

4a. ¿Puede recordar el primera ataque del periodo actual? SI ___ NO___

En caso afirmativo, ¿cuándo ocurrió? Mes y Año ____________________

b. ¿Estaba sufriendo algún tipo de tensión en aquella época? Si___ NO___

¿Qué estaba pasando en su vida en aquel momento?

Estaba experimentando algún cambio o tenía problemas en:

(1) Familia/ relaciones? (2) Trabajo/Estudios? (3) Economía?

6
(4) Materias Legales? 5) Salud (propia/otros)

c. ¿El día de ese primer ataque, estaba usted tomando alguna droga? (Incluir alcohol
/cafeína.)
SI ______ NO ______
En caso afirmativo, especificar tipo/ cantidad:

5. ¿Fuera de este período cuando ha tenido los ataques, toma regularmente drogas?
SI ________ NO _______

Especifique (tipo; cantidad; fechas de uso):

6. ¿Durante este período en el que ha tenido los ataques, ha sufrido algún problema físico tal
como problemas del oído interno, prolapso de la válvula de mitral, embarazo, hipertiroidismo,
hipoglucemia?

SI _____ NO _____
Especifique (tipo; fecha de comienzo/ remisión):

7. ¿Cuándo se convirtió en un problema, por darse regularmente y/o porque Ud. comenzara a
preocuparse por la posibilidad de sufrir más ataques, o porque los ataques provocaran un
cambio en su vida?

Fecha de comienzo: Mes y Año ____________________

IV. INVESTIGACIÓN

1. ¿Qué clase de cosas parecen activar los ataques? [disparadores internos (pensamientos,
sensaciones, imágenes) y externos (situaciones temidas, situaciones que hacen centrar la
atención en uno mismo, efectos físicos de actividades tales como cafeína, ejercicio, etc.)

2. Cuándo se produce un ataque de pánico, ¿cómo lo maneja?

3. ¿De niño, experimentó alguna vez sensaciones similares, quizás más leves?
Si______ No ________

7
En caso afirmativo, especificar fechas, situaciones, frecuencia, síntomas:

4. ¿Se ha despertado alguna vez sintiendo pánico? SI _____ NO ____

En caso afirmativo, preguntar: a. ¿Cuándo sucede esto durante el sueño?

b. ¿Normalmente se da poco después de caer dormido, después de haber dormido un rato

(p.e., en mitad de la noche), o por la mañana cerca de la hora de despertar?

c. ¿Le despiertan los ataques, o se dan momentos después de haberse despertado?

Si paciente parece experimentar pánicos nocturnos, preguntar:

d. ¿Cuándo ocurrió esto? DESDE ___________ HASTA _____________

e. ¿Con qué frecuencia? _______________________ por semana/ mes

V. EPISODIOS PASADOS

¿Además del período actual de pánico, ha sufrido estos ataques en algún otro periodo
anterior?

SI _________ NO __________

8
AGORAFOBIA

1. CUESTIONES INICIALES

la. ¿Normalmente siente ansiedad/pánico en ciertas situaciones (donde escapar puede

resulta difícil o en caso de aparecer esta ansiedad/pánico puede no disponer de ayuda) o las
evita porque podría sentirlo?

SI _______ NO _________

b. En caso negativo, ¿alguna vez ha sentido pánico en alguna situación o la ha evitado por su
causa?
SI _________ NO _________

¿Cuándo pasó esto por última vez?

c. ¿Normalmente siente aprehensión a la hora de entrar en ciertas situaciones por miedo a

sufrir síntomas como diarrea, vómito, vértigo,..?

SI ______ NO _______

En esas situaciones, ¿qué síntomas teme que aparezcan?

*******************************************************************
Si contesta NO a todo lo anterior y no hay historia de Trastorno por Pánico,
saltar a FOBIA SOCIAL
*********************************************************************************

II. VALORACIÓN DE SITUACIONES

¿Cuánta aprehensión siente al entrar en esa situación?;

Con qué frecuencia la evita?; ¿El tener a alguien con usted hace que se sienta más
cómodo en esas situaciones?

Si no puede evitar las situaciones, ¿cómo se siente?

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

No evitación Moderada Intensa Muy intensa

9
 mied evit
a. Conducir:
En ciudad
Distancias largas
b. Montar en coche
c. Grandes almacenes
d. Galerías o calles comerciales
e. Multitudes
f. Transporte público
g. Viajes aéreos
h. Consultas de médicos y
dentistas
y. Peluquería
j. Esperar en cola
k. Caminar
1. Puentes
m. Estar en casa solo
n. Salir fuera de la ciudad
o. Cines, teatros, auditori
p. Restaurantes
q. Iglesias
r. Lugares cerrados
Ascensores
cuartos pequeños/ túneles
s. Espacios abiertos
(p.e. parques, aparcamie)
t. Trabajo:
u. Otros:

*********************************************************************
Si no hay evidencia de miedo o evitación de cualquiera de estas situaciones,
Saltar a FOBIA SOCIAL
********************************************************************

III. EPISODIO ACTUAL. Preguntas sobre el periodo actual de aprehensión/evitación

1. ¿Lleva algo consigo, o hace alguna cosa antes de salir de casa para sentirse más
seguro? [señales de seguridad tales como medicación, teléfonos celulares, acceso al coche,
libros/ instrucciones impresas, bebidas, material relacionado con indisponerse en público (p.e.,
toallas de papel).]

10
2. ¿De qué forma han interferido en su vida la aprehensión/ evitación de estas situaciones
(p.e., rutina diaria, trabajo, actividades sociales)?

Valorar la interferencia: ___________ Molestia: ___________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nula Ligera Moderada Intensa Muy intensa

3. ¿Cuándo comenzó la aprehensión a entrar en estas situaciones?

Fecha de Ataque: Mes y Año ________________________________

4. Además de este período actual, ¿ha habido algún otro período en el que sintiera
aprehensión/ evitara situaciones por causa de estas sensaciones?

SI _______ NO ________

IV. EPISODIOS PASADOS

11
FOBIA SOCIAL
VALORACIÓN INICIAL

la. ¿Normalmente, siente temor, ansiedad o nervios en situaciones sociales donde puede ser
observado o evaluado por otros o cuando encuentra gente nueva (que no pertenece al ámbito
familiar)?

SI _______ NO ______

b. ¿Normalmente, está demasiado preocupado por la posibilidad de decir o hacer algo que
resulte embarazoso o humillante ante los demás, o porque los demás pudieran pensar mal de
usted? SI ______ NO ____

c. ¿Ha estado alguna vez nervioso en situaciones sociales o ha estado demasiado preocupado
por la posibilidad de decir o hacer algo que resulte embarazoso o humillante ante de los demás?

SI ___ NO ____

¿Cuándo ocurrió esto por última vez?

2. Voy a describirle algunas situaciones de este tipo y a preguntarle cómo se sentiría en cada
situación y hasta qué punto la evitaría.

0-----------1------------2------------3------------4------------5------------6-----------7------------8

MIED EVIT COMENTARIOS

a. Fiestas
b. Participar en reuniones/ clases
c. Hablar delante de un grupo/ charla
formal
d. Hablar con personas poco conocidas
e. Comer en público
f. Usar aseos públicos
g. Escribir en público (firmar cheques,
rellenar cuestionarios)
h. Citas
y. Dirigirse a personas con autoridad
j. Ser asertivo, p.e.: Rechazar
peticiones poco razonables
Pedir a otros que cambien su
conducta
k. Iniciar una conversación
1. Mantener una conversación
m. Otros:

12
Si no puede evitar las situaciones, ¿cómo se siente? ___

********************************************************************
Si no hay evidencia de miedo/ evitación,
Saltar a TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA
********************************************************************

II. EPISODIO ACTUAL

A. Anotar las situaciones más problemáticas: ________________________

1. ¿Qué le preocupa que ocurra en estas situaciones?

2. ¿Experimenta la ansiedad casi cada vez que ___? SI _____ NO _____

3. ¿Aparece la ansiedad en cuanto entra en las situaciones/ o está a punto de entrar, o

aparece a veces con retraso o inesperadamente?

INMEDIATO _______ DEMORADO _______

4a. ¿Está ansioso en esas situaciones por temor a sufrir inesperadamente un ataque de
pánico? SI ______ NO _______

En caso afirmativo

b. Otras veces cuando se expone a _______, ¿ha experimentado una inesperada sensación
de miedo/ansiedad?

En caso afirmativo, ¿dónde? _________________________________

5. ¿Experimenta ______ cuando se encuentra en/ante ______ ?

0-----------1------------2------------3------------4------------5------------6-----------7------------8
Nada Ligero Moderado Intenso Miedo muy intenso/

a. Palpitaciones, golpes en el corazón, o ritmo cardiaco acelerado

b. Sudor
c. Temblor o agitación
d. Falta de respiración o sofoco
13
e. Sensación de ahogo
f. Dolor o molestias precordiales
g. Náusea o dolor del estómago
h. Oleadas de frío y calor
i. Vértigo, sensación de inestabilidad, o de desmayo o de cabeza flotante

j. Sensación de irrealidad o de estar separado de sí mismo

k. Sensaciones de picor o entumecimiento
l. Miedo a morir
m. Miedo a volverse loco
n. Miedo a perder el control
o. Tics o espasmos

6a. ¿De que forma han interferido en su vida estos miedos (p.e., rutina diaria, trabajo,
actividades sociales)?

¿Hasta qué punto le preocupaban estos miedos?

b. ¿Se ha visto afectado por estos miedos su trabajo actual o sus estudios?

Valorar la interferencia: __________ Tensión: ___________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

7a. ¿Cuándo comienza a ser un problema la ansiedad ante ________ causándole mucha
tensión o interferencia en su vida?

Fecha de Comienzo: Mes y Año ________________________________

b. ¿Puede recordar algo que pueda haber contribuido a que sienta ansiedad en situaciones
sociales?

8. ¿Cree que este miedo es excesivo o irracional? (C.) SI _____ NO ____

III. EPISODIOS PASADOS

¿Además de este episodio actual de ansiedad en situaciones sociales, ha tenido el mismo

problema en algún período anterior?

SI _______ NO ________

14
TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA
I. VALORACIÓN INICIAL

1a. ¿Durante los últimos meses, ha estado continuamente preocupado o ansioso por algún
asunto o actividad de su vida diaria? SI ____ NO ____

¿Qué clase de cosas le preocupan?

b. ¿Ha estado alguna vez constantemente preocupado o ansioso por algún asunto o actividad de
su vida diaria durante un periodo considerable de tiempo?
SI _____ NO _____

¿Qué clase de cosas le preocupaban?

¿Cuándo ocurrió esto por última vez?

2. Ahora voy a preguntarle por su preocupación por las siguientes áreas de su vida:
valoraciones de exceso (frecuencia e intensidad) e incontrolabilidad percibida utilizando las
escalas y preguntas sugeridas debajo.

EXCESO
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

CONTROLABILIDAD:

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

EXCESO:
¿Con qué frecuencia se preocupa por __?; Si las cosas van bien, ¿aún así se preocupa por __?;
¿Cuánta tensión y ansiedad le produce el preocuparse por _?

INCONTROLABILIDAD:
¿Encuentra/encontraba difícil controlar la preocupación por _____ de forma que era difícil dejar
de preocuparse por eso?; ¿Es o era difícil controlar la preocupación por _____ de modo que le
venía a la cabeza cuando trataba de concentrarse en otra cosa?

PONER EJEMPLOS CONCRETOS EXCE CONT COMENTARIOS

a. Cosas sin importancia (p.e.
puntualidad, pequeñas reparaciones)

b. Trabajo/ escuela

15
c. Familia

d. Economía

e. Social/interpersonal

f. Salud (propia)

g. Salud (otros significativos)

h. Comunidad/ problemas del mundo

i. Otros

j. otros

********************************************************************
Si no hay evidencia de preocupación excesiva/ incontrolable,
Saltar a TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
*******************************************************************

II. EPISODIO ACTUAL. Período actual de preocupación.

Enumerar los principales tópicos de preocupación:

1. Durante los últimos seis meses, ¿se ha visto más días que no alterado por estas
preocupaciones? SI __________ NO ___________

2. Un día cualquiera del mes pasado, ¿qué porcentaje del día se sentía preocupado por
término medio? _______________________________ %

3. Específicamente, ¿qué clase de cosas le preocupaba que ocurrieran en relación con _________
(preguntar por cada área principal de preocupación)?

16
4. Durante los últimos 6 meses, ¿ha experimentado con frecuencia _______ cuando estaba
preocupado? ¿Se dio _______ más días que no durante los últimos 6 meses? (no recoger los
síntomas que se asocian con otras condiciones tales como pánico, ansiedad social, etc.) (Se
requieren 3 o más síntomas)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Ninguna Ligera Moderada Intensa Muy intensa

SEVERIDAD MÁS DÍAS QUE NO

a. Inquietud; sensación de estar al límite

b. Fatigarse fácilmente
c. Dificultades de concentración o que la mente se queda
en blanco
d. Irritabilidad
e. Tensión muscular
f. Dificultad para conciliar o mantener el sueño; no
descansar, sueño no reparador

5. De qué formas han interferido en su vida estas preocupaciones y la tensión/ansiedad

asociadas con ellas (p.e., rutina diaria, trabajo, actividades sociales)? ¿Hasta qué punto la han
causado tensión estas preocupaciones?

Valorar la interferencia: ______________ Tensión_____________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

6. Durante ese período de tiempo en que ha sufrido esas preocupaciones y los continuos
sentimientos de tensión/ ansiedad, ¿estaba tomando algún tipo de drogas (p.e., abuso de
drogas, medicación)?
SI _______ NO _____

Especifique (tipo; cantidad; fechas de uso):

7. Durante ese período de tiempo en que ha sufrido esas preocupaciones y los continuos
sentimientos de tensión/ ansiedad, ¿padecía algún problema de salud (p.e., hipertiroidismo)?
SI _______ NO ________

Especifique (tipo; fecha de comienzo/remisión):

8a. Estas preocupaciones y síntomas de tensión/ ansiedad ¿cuándo se convirtieron en un

problema por ocurrir constantemente, o por causarle molestias, siendo difícil controlarlos,
o por interferir su vida de alguna manera?
17
Fecha de comienzo: Mes y Año _____________________________

b. ¿Puede recordar algo que le halla llevado a sufrir este problema?

c. ¿Estaba soportando algún tipo de estrés o tensión en esa época?

SI ________ NO _________

¿Qué estaba ocurriendo en su vida entonces?

¿Estaba experimentando dificultades con o cambios en:

(1) Familia/relaciones? (2) Trabajo/estudios? (3) Economía?

(4) Problemas legales? (5) Salud (sí mismo/otros)?

9a. Cuando le viene la preocupación a la mente, ¿normalmente, qué es lo que la desencadena?

(Preguntar por los disparadores de la preocupación, p.e., situaciones, actividades).

b. ¿Con qué frecuencia le viene una preocupación a la mente sin motivo aparente?

Valorar la frecuencia de preocupación inmotivada (por semana): _________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca Raramente A veces Frecuente Muy frecuente/siempre

10a. ¿Le inducen las preocupaciones a hacer algo para asegurarse o para reducir la
ansiedad/tensión asociada con la preocupación?
SI ________ NO _________

En caso afirmativo, especificar:

18
Para cada conducta de preocupación anotada:

b. Con qué frecuencia le induce una preocupación a hacer algo para asegurarse o reducir la
tensión/ansiedad?

Valorar la frecuencia:

Conducta de preocupación #1 ___________________________: _____

Conducta de preocupación #2 ___________________________: _____

Conducta de preocupación #3 ___________________________: _____

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca Raramente A veces Frecuente Muy frecuente/siempre

11a. Antes de la primera vez en que esto se convirtió realmente en un problema ¿tenía Ud.
tendencia a preocuparse? SI ______ NO ______

b. En caso afirmativo, ¿Puede ponerme algún ejemplo que demuestre esa tendencia? (P.e.,
reaccionar ante el estrés con mayor intensidad que otros, noches sin dormir antes de los
exámenes, o un nuevo trabajo o año escolar)

12a. ¿Puede recordar si tenía tendencia a preocuparse cuando era niño?

SI _________ NO _________

b. En caso afirmativo, ¿Puede identificar algo en la infancia que contribuyera a esa tendencia
suya a preocuparse? (Investigar eventos vitales estresantes, vida familiar inestable, exposición
a las conductas/ enfermedades mentales de preocupaciones de otros, etc.)
SI _______ NO ______
En caso afirmativo, especificar:

VI. EPISODIO PASADO

Además de este período actual de preocupaciones y tensión/ansiedad, ¿ha habido algún otro
período en el que haya tenido los mismos problemas?
SI _________ NO _________

19
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

I. VALORACIÓN INICIAL

la. Actualmente, ¿se ve Ud. importunado por pensamientos, imágenes, o impulsos

recurrentes que parecen absurdos o inapropiados (causan malestar), que invaden su mente
sin poder detenerlos? SI ____ NO ____
En caso afirmativo, especificar:

b. ¿Normalmente, se ve impulsado a repetir alguna conducta o a repetir algo en su mente

una y otra vez para tratar de sentirse menos incómodo?

SI _______ NO _______
En caso afirmativo, especificar:

c. ¿Alguna vez se ha visto molestado por pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que
parecen inapropiados o absurdos?
SI _______ NO _______
En caso afirmativo, especificar:

d. ¿Se ha sentido alguna vez impulsado a repetir alguna conducta o a repetir algo en su mente
una y otra vez para tratar de sentirse menos incómodo?

SI _______ NO _______
En caso afirmativo, especificar:

En caso negativo a 1c. y ld, saltar a 2 (Valoración de las Obsesiones y de las Compulsiones).

¿Cuándo ocurrió esto por última vez?

2. Valoración de las Obsesiones y de las Compulsiones

OBSESIONES:

PERSISTENCIA/TENSIÓN:

¿Con qué frecuencia le viene a la mente ____?; ¿Qué grado de tensión le produce ____
cuando le viene a la mente? (Criterio 1 de las obsesiones)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

20
RESISTENCIA:

¿Con qué frecuencia intenta controlar ____ bien sea ignorándolo, suprimiéndolo, o
intentando neutralizarlo mediante algún pensamiento o acción? (Criterio 3 de las obsesiones)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

PERSI RESI COMENTARIOS

a. Dudar (p.e., cerraduras, apagar aparatos,
terminar tareas /exactitud de las tareas)

b. Contaminación (p.e., contagio de gérmenes de

los picaportes, cuarto de baño, dinero, etc.)

c. Impulsos sin sentido (p.e., gritar, desnudarse

en público)

d. Impulsos agresivos (p.e., herirse

intencionadamente uno mismo o a otros, destruir
objetos)

e. Sexuales (p.e., pensamientos o imágenes

obscenos)

f. Religioso/ Satánico (p.e., pensamientos/

impulsos blasfemos)

g. Daño accidental a otros (p.e., envenenar o herir

a alguien sin advertirlo)

h. Imágenes horrorosas (p.e. cuerpos mutilados)

i. Pensamientos/ imágenes sin sentido (p.e.,

números, cartas, canciones)

j. Otros

k. Otros

21
COMPULSIONES: Para cada compulsión, valorar la Frecuencia usando la escala y preguntas
sugeridas abajo.

FRECUENCIA:
¿Con qué frecuencia se ve impulsado a realizar acciones tales como ___?

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

FRECU COMENTARIOS
ENCIA
a. Contar (p.e., ciertas letras o números, otros
objetos del ambiente)
b. Verificar (p.e., cerraduras, aparatos, rutas de
automóvil, papeles importantes, papeleras o cubos
de la basura)
c. Lavarse

d. Acumular (p.e., periódicos, basura,

cosas inútiles)
e. Repetición interna (p.e., frases, palabras,
oraciones)
f. Adherirse a ciertas reglas o secuencias
(p.e. asegurar la simetría, rituales, seguir una rutina
fija para las actividades diarias)
g. Otros

h. Otros

*******************************************************************
Si no hay evidencia de obsesiones o compulsiones,
pasar a FOBIA ESPECIFICA
*******************************************************************

EPISODIO ACTUAL

A. Obsesiones
Si no hay evidencia de obsesiones, saltar a Compulsiones (página siguiente)

22
Si hay evidencia de un episodio pasado, comenzar esta sección preguntando: Ahora voy a
formularle una serie de preguntas sobre este período actual de pensamientos, imágenes o
impulsos repetitivos.

Enumerar las obsesiones principales:

1: ______________________________________________________
2: ______________________________________________________

Inquiera para cada obsesión:

la. Un día cualquiera el mes pasado, por término medio, ¿qué porcentaje del día permanecían
en su mente los pensamientos/ imágenes/ impulsos sobre ___?

#1: __________ % #2: _________ % Resto : _________ %

b. En caso de duda, Estos pensamientos/ impulsos/ imágenes, ¿permanecen normalmente en

su mente por lo menos una hora al día?

SI _______ NO __________

2a. Mientras el pensamiento/ impulso/ imagen sobre _______ está en su mente, ¿con qué
intensidad piensa que es verdadero (utilizar una escala de 0-100, donde 0= nada y 100=
completamente)? ¿En algún momento cree que son excesivos o irracionales?

#1: ______________ % #2: ______________ %

b. Durante este período actual en el que le han causado molestias estos pensamientos/
imágenes/ impulsos acerca de _______, ¿con qué intensidad pensaba que eran verdaderos
incluso cuando no los tenía en la mente (utilizar una escala de 0-100, donde 0= nada y 100=
completamente)? ¿En algún momento cree que son excesivos o irracionales?

#1: _____________ % #2: _______________ %

3. ¿Como le vienen a la cabeza estos pensamientos/ imágenes/ impulsos? (asegurarse de que

el paciente reconoce que las obsesiones son producto de su mente)

Si hay evidencia de inserción del pensamiento, ¿alguna vez le son impuestos estos
pensamientos/ imágenes/ impulsos por algo ajeno a Ud.?
SI ________ NO _______

En caso afirmativo, especificar ______

23
4. De qué forma le preocupan estos pensamientos/ imágenes/ impulsos?; ¿Qué cree Ud. que
puede significar tener estos pensamientos/ imágenes/ impulsos?

B. Compulsiones

Si no hay evidencia de compulsiones, saltar a Episodio Actual (Obsesiones y Compulsiones).

Ahora, preguntas sobre este período actual de conductas repetitivas o acciones mentales que
empezaron aproximadamente en ____________

Especificar mes/ año_____________________________________

Enumerar las compulsiones principales:

1: _______________________________________________________

2: _______________________________________________________

Inquiera para cada compulsión:

la. Un día cualquiera el mes pasado, por término medio, ¿qué porcentaje del día pasaba Ud.
_(indicar la compulsión)____?

#1: _____________ % #2: __________ % Resto: : __________ %

b. En caso de duda, ¿Pasa al menos una hora al día realizando estas conductas/ acciones
mentales? SI ________ NO _______

2. ¿Piensa que repetir estas conductas/ acciones mentales no tiene sentido o le lleva más
tiempo del necesario? SI _________ NO ________
Especifique:

En caso negativo, En algún momento de este período actual ¿llegó a pensar que estas
conductas/ actos mentales no tenían sentido o le llevaban más tiempo del necesario?
SI _______ NO ________

Especifique:

3a. ¿Con qué frecuencia se resiste a llevar a cabo estas conductas/ actos mentales?

b. ¿Cuánta ansiedad siente si no puede llevar a cabo estos actos? (Criterio 2 de las
compulsiones)

24
c. ¿Qué le preocupa que pueda pasar si no realiza estos actos? (Criterio 2 de las compulsiones)

C. Episodio Actual (Obsesiones y/ o Compulsiones)

1. ¿De qué formas han interferido en su vida estos pensamientos/ imágenes/ impulsos/
conductas (p.e., rutina diaria, trabajo, actividades sociales)? ¿Hasta qué punto la ha ocasionado
molestias tener estos síntomas?

Valorar la interferencia: __________ Molestias __________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Ninguna Ligera Moderada Intensa Muy intensa

2. Durante ese período en que sufrió esos pensamientos/ imágenes/ impulsos/ conductas
repetitivas, ¿estaba tomando con regularidad algún tipo de drogas (p.e., abuso de drogas,
medicación)?

SI ___ NO ___
Especifique (tipo; cantidad; fechas de uso):

3. Durante ese período de tiempo en que sufrió esos pensamientos/ imágenes/ impulsos/
conductas repetitivas, ¿padecía algún problema de salud?
SI _______ NO ______

Especifique (tipo; fecha de comienzo/remisión):

4a. ¿En el período actual ¿cuándo se convirtieron en un problema esos pensamientos/

imágenes/ impulsos/ conductas repetitivas por ocurrir constantemente (más de una hora al
día), o porque le causaran molestias, o por interferir en su vida de alguna manera?

Fecha de comienzo: Mes y Año ____________________________

b. ¿Puede recordar algo que le halla llevado a sufrir este problema?

c. ¿Estaba soportando algún tipo de estrés o tensión en esa época?

SI _______ NO _______

¿Qué estaba ocurriendo en su vida entonces?

¿Había cambios o tenía dificultades con:

25
(1) Familia/relaciones? (2) Trabajo/estudios? (3) Economía?
(4) Problemas legales? (5) Salud (sí mismo/otros)?

5. Además de este período actual de pensamientos/ imágenes/ impulsos/ conductas repetitivas,

¿ha habido algún otro período en el que haya tenido los mismos problemas?
SI ________ NO ________

III. EPISODIO PASADO

26
FOBIA ESPECÍFICA

I. VALORACIÓN INICIAL. Para cada situación, valore por separado el nivel de miedo y el
grado de evitación utilizando la escala siguiente (episodios actuales como pasados):

0-----------1------------2------------3------------4------------5------------6-----------7------------8

1. Normalmente, teme o siente necesidad de evitar cosas como:

MIE EVIT COMENTARIOS (frecuencia con

DO ACIO que se da la situación temida)
a. Animales (p.e., serpientes, arañas,
perros, abejas/ insectos)
b. Ambiente natural: Alturas
Tormentas
Agua
c. Sangre en pequeños cortes sí mismo
Ponerse inyecciones sí mismo.
Perder sangre sí mismo.
d. Sangre en pequeños cortes en otros
Ponerse inyecciones en otros
Perder sangre en otros
e. Situacional: Viajes aéreos
Ascensores/ lugares cerrados pequeños
Conducir
f. Otros: Procedimientos médicos u
odontológicos
Ahogarse
Vomitar
Contraer una enfermedad

*********************************************************************************

II . EPISODIOS ACTUALES Preguntarle por sus miedos específicos actuales.

A. Miedo específico : _____________________________________

1. ¿Qué le preocupa que ocurra en estas situaciones?

2. ¿Experimenta la ansiedad casi cada vez que ____? SI ____ NO ____

3. ¿Aparece la ansiedad en cuanto entra en las situaciones o cuando está a punto de entrar,
o aparece a veces con retraso o inesperadamente?

27
 INMEDIATO ___________ DEMORADO ___________

4a. ¿Está ansioso en esas situaciones por temor a sufrir inesperadamente un ataque de
pánico? SI _______ NO _______

En caso afirmativo

b. Otras veces cuando se expone a ______, ¿ha experimentado una inesperada sensación
de miedo/ansiedad? SI _______ NO _______

En caso afirmativo, ¿dónde ocurrió esto?

Si responde afirmativamente a 4a o 4b, considerar si el miedo puede adscribirse al trastorno por

pánico.

5. ¿Experimenta ______ cuando se encuentra en/ante ______ ?

0-----------1------------2------------3------------4------------5------------6-----------7------------8

a. Palpitaciones, golpes en el corazón, o ritmo cardiaco acelerado

b. Sudor
c. Temblor o agitación
d. Falta de respiración o sofoco
e. Sensación de ahogo
f. Dolor o molestias precordiales
g. Náusea o dolor del estómago
h. Oleadas de frío y calor
i. Vértigo, sensación de inestabilidad, o de desmayo o de cabeza flotante
j. Sensación de irrealidad o de estar separado de sí mismo
k. Sensaciones de picor o entumecimiento
l. Miedo a morir
m. Miedo a volverse loco
n. Miedo a perder el control
o. Tics o espasmos

6. ¿De que forma han interferido en su vida estos miedos (p.e., rutina diaria, trabajo,
actividades sociales)?; ¿Cuanto le preocupaban estos miedos?

Valorar la interferencia: __________ Tensión: ___________

6a. ¿Cuándo comienza a ser un problema la ansiedad ante ___ causándole mucha tensión o
interferencia en su vida?

Fecha de Comienzo: Mes ________ Año ___________

28
b. ¿Puede recordar algo que pueda haber contribuido a tener este miedo?

B. Miedo específico #2: ________________________________________

1. ¿Qué le preocupa que ocurra en estas situaciones?

2. ¿Experimenta la ansiedad casi cada vez que ____? SI ____ NO ____

3. ¿Aparece la ansiedad en cuanto entra en las situaciones o cuando está a punto de entrar, o
aparece a veces con retraso o inesperadamente?
INMEDIATO __________ DEMORADO ___________

4a. ¿Está ansioso en esas situaciones por temor a sufrir inesperadamente un ataque de
pánico? SI _________ NO ____________

En caso afirmativo

b. Otras veces cuando se expone a _______, ¿ha experimentado una inesperada sensación
de miedo/ansiedad? SI _______ NO ______

En caso afirmativo, ¿dónde?

Si responde afirmativamente a 4a o 4b, considerar si el miedo puede adscribirse al trastorno por

pánico.

5. ¿Experimenta ______ cuando se encuentra en/ante ______ ?

0-----------1------------2------------3------------4------------5------------6-----------7------------8

a. Palpitaciones, golpes en el corazón, o ritmo cardiaco acelerado

b. Sudor
c. Temblor o agitación
d. Falta de respiración o sofoco
e. Sensación de ahogo
f. Dolor o molestias precordiales
g. Náusea o dolor del estómago
h. Oleadas de frío y calor
i. Vértigo, sensación de inestabilidad, o de desmayo o de cabeza flotante
j. Sensación de irrealidad o de estar separado de sí mismo
k. Sensaciones de picor o entumecimiento

29
 l. Miedo a morir
m. Miedo a volverse loco
n. Miedo a perder el control
o. Tics o espasmos

6. ¿De que forma han interferido en su vida estos miedos (p.e., rutina diaria, trabajo,
actividades sociales)? ¿Hasta qué punto le preocupaban estos miedos?

Valorar la interferencia: ___________ Tensión: _________

6a. ¿Cuándo comienza a ser un problema la ansiedad ante ________ causándole mucha
tensión o interferencia en su vida?

Fecha de Comienzo: Mes y Año _______________________

b. ¿Puede recordar algo que pueda haber contribuido a tener este miedo?

30
TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO /
TRASTORNO POR ESTRES AGUDO

I. VALORACIÓN INICIAL

la. ¿Alguna vez ha experimentado o presenciado un acontecimiento traumático o que

amenazase su vida como ser asaltado, violación, ver cómo alguien se lesiona gravemente o
muere, combate, accidentes, o desastres naturales o artificiales?
SI _______ NO _______

En caso afirmativo, especificar la naturaleza y fecha del acontecimiento/s; especificar fecha

de terminación del trauma si el hecho persistió (p.e., abuso físico continuado):

b. ¿Recuerda cualquier acontecimiento de esta naturaleza que le ocurriera siendo niño?

SI _______ NO _______

En caso afirmativo, especificar la naturaleza y fecha del acontecimiento/s; especificar fecha de

terminación del trauma si el hecho persistió (p.e., abuso físico continuado):

********************************************************************
En caso negativo a la. y lb.,
Saltar a DEPRESIÓN MAYOR
********************************************************************

c. ¿Cuál fue su respuesta emocional mientras ocurría el trauma? (Especificar para cada
trauma referido en la. y lb)

En caso de duda, Mientras el evento ocurría, ¿experimentaba miedo intenso, indefensión,

o horror? SI ________ NO __________

d. Actualmente, ¿le causan molestias cosas tales como recuerdos recurrentes,

pensamientos o sueños sobre el acontecimiento, o tensión al oír o ver cosas que se lo
recuerden?
SI _________ NO _______

En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo después de que el evento ocurriera/ empezara comenzó a
sufrir esos síntomas?
Saltar a 2.

e. Si NO, ¿Desde que aquello ocurrió, ha sufrido alguna vez molestias por cosas tales como
recuerdos recurrentes, sueños o pensamientos sobre el acontecimiento?
SI _______ NO _______
En caso negativo, saltar a 2.

Después de que ocurriera aquello, ¿cuándo comenzó a experimentar estos pensamientos/

recuerdos/ sueños penosos?; ¿Cuándo cesaron estos síntomas?

31
2. Re-experimentar síntomas

RECURRENCIA/TENSIÓN: (se exige un síntoma)

Preguntar a los pacientes que respondan SI a o ld. ó le.:

¿Con qué frecuencia experimentaba __?; ¿Cuánta tensión le producía esto?

Preguntar a los pacientes que respondan NO a o ld. ó le.:

Durante un mes, después de que el acontecimiento ocurriera/comenzara, ¿experimentaba

_____?; ¿Con qué frecuencia experimentaba _____?; ¿Cuánta tensión le
produce/producía esto?

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

PONER EJEMPLOS CONCRETOS Frecu COMENTARIOS

a. Recuerdos intrusos del evento (incluyendo

imágenes, pensamientos, percepciones)

b. Sueños con el evento

c. Acción o sentimiento como si el evento

se repitiera (p.e., escena retrospectiva,
alucinaciones, ilusiones, revivir el trauma)

d. Tensión emocional al exponerse a señales

internas o externas que recuerdan el evento

e. Respuesta física al exponerse a señales

internas o externas que recuerdan el evento

********************************************************************
Si no hay evidencia de re-experimentar síntomas actualmente o en el pasado,
Saltar a DEPRESIÓN MAYOR (p. 35)
********************************************************************

II. EPISODIO ACTUAL

Ahora voy a preguntarle sobre este período actual en el que experimentaba de forma recurrente
recuerdos / sueños/ pensamientos molestos del acontecimiento.

Especifique el acontecimiento traumático: ___________________________

1. Desde que aquello ocurrió/comenzó, ¿con qué frecuencia ha experimentado _____?; ¿Hasta
qué punto ha experimentado ______?; ¿Ha sufrido este síntoma sólo desde que ocurrió/
empezó aquello? (se exige tres síntomas)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

32
 COMENZÓ CON
SEVERIDAD EL TRAUMA

a. Esfuerzo por evitar pensamientos, sentimientos,

o conversaciones asociadas con el hecho ______
b. Esfuerzo por evitar actividades, situaciones, o
personas que le recuerdan el evento ______
c. Incapacidad para recordar aspectos
importantes del evento ______
d. Pérdida de interés y/ o disminución de la
participación en actividades significativas _______ SI NO
e. Sentirse aislado o distante emocionalmente
de los demás _______ SI NO
f. Restricción emocional (p.e., incapaz de tener
sentimientos agradables o amorosos) _______ SI NO
g. Sentido de acortamiento del futuro (p.e.,
no tener expectativas de carrera,
matrimonio, ciclo de vida normal).
Futuro desolador _______ SI NO

2. Desde que ocurrió/comenzó el evento, con qué frecuencia ha experimentado ___?; ¿Hasta
qué punto ha experimentado ____?; ¿Ha sufrido este síntoma sólo desde que el evento
ocurrió/ empezó? (se exige dos síntomas)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

COMENZÓ CON
SEVERIDAD EL TRAUMA

a. Dificultad para quedarse dormido _______ SI NO

b. Irritabilidad o arranques de enojo _______ SI NO
c. Dificultades de concentración _______ SI NO
d. Hipervigilancia (p.e., vigilancia constante
del entorno) _______ SI NO
e. Respuesta de alarma exagerada _______ SI NO

3. ¿De qué forma han interferido en su vida estos recuerdos/pensamientos/ sueños y los
síntomas asociados con ellos (p.e., rutina diaria, trabajo, actividades sociales)? ¿Hasta qué
punto le molestan estos síntomas?

33
Valorar la interferencia: __________ Molestia: __________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

Si existe alguna duda respecto al comienzo del trauma preguntar:

4a. ¿Recuerda la fecha en que sucedió/comenzó el hecho?

Fecha del evento: Mes y Año: __________________________

Para sucesos que se dieron con cierta continuidad (p.e., repetido abuso físico) preguntar:

b. ¿Recuerda la fecha en que terminó el hecho?

Fecha de terminación del evento: Mes y Año: ____________________

Si hay cualquier incertidumbre con respecto al comienzo del trastorno, preguntar:

5a. ¿Durante este período actual, cuándo se convirtieron en un problema estos

recuerdos/pensamientos/ sueños y los síntomas asociados con ellos, bien por ocurrir
constantemente, bien por causarle molestias o por interferir en su vida de algún modo?

Fecha de comienzo: Mes y Año: ___________________________________

b. Después de que ocurriera/comenzara el suceso, ¿cuándo comenzó a sufrir

recuerdos/pensamientos/ sueños molestos y los síntomas asociados con ellos?

Nota: Si el síndrome empezó por lo menos 6 meses después del estresor asignar TEPT de
comienzo retardado. Si los síntomas ocurrieron dentro de las cuatro semanas del evento y
duraron menos de cuatro semanas, considerar Trastorno por Estrés Agudo (p. ).

6. Además de este período actual en el que ha sufrido estos recuerdos/pensamientos/ sueños

molestos ha habido anteriormente algún otro período en el que haya tenido los mismos
problemas respecto a este suceso u otro parecido?
SI ______ NO ______

III. EPISODIO PASADO

34
IV. TRASTORNO POR ESTRES AGUDO

Si se ha determinado que el paciente ha experimentado un suceso traumático asociado con

síntomas de re-experimentar y evitación de estímulos relacionados con el trauma y síntomas de
notable arousal/ansiedad que aparecieron dentro de las cuatro semanas tras el evento y duraron
menos de cuatro semanas, administre esta sección.

1. Después de que ocurriera/comenzara el evento, con qué frecuencia experimentaba

_____?; ¿Hasta qué punto ha experimentado _____?; (se exige tres síntomas)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

SEVERIDAD COMENTARIOS
a. Sentido de entorpecimiento, separación,
o ausencia de respuesta emocional _____ _________________
b. Disminución de la conciencia del ambiente
(p.e., estar aturdido) _____ _________________
c. Desrealizacion _____ _________________
d. Despersonalizacion _____ _________________
e. Incapacidad para recordar un aspecto
importante del suceso _____ _________________
f. Inquietud, incapacidad de estar sentado _____ _________________

Nota: La valoración de inquietud motora (lf.) no se aplica al criterio B de Trastorno por Estrés
Agudo sino al criterio E (los síntomas restantes del criterio E se valoran previamente en TEPT).

2a. ¿Cuánto tiempo después de que sucediera/comenzara el suceso, comenzó a experimentar

estos síntomas?

3. ¿Durante este período en el que ha sufrido estos síntomas, (estuvo tomando regularmente
algún medicamento o droga?
SI _______ NO _______
Especifique (tipo; cantidad; fechas de uso):

4. ¿Durante este/ ese período, padeció algún problema de salud?

SI _______ NO _______
Especifique (tipo; fecha de comienzo/ remisión):

35
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
I. VALORACION INICIAL

1a. En la actualidad, ¿se ha sentido deprimido, triste, vacío, o ha perdido interés por casi
todas las actividades normales?
Deprimido: SI ______ NO ______
Pérdida de interés: SI ______ NO ______

2a. ¿Le han comentado otras personas recientemente que le ven desanimado o lloroso o que
parece menos interesado que antes en sus actividades normales?
Deprimido: SI ______ NO ______
Pérdida de interés: SI ______ NO ______

En caso negativo a 1a y 1b, continuar con 1c.

c. ¿Ha pasado alguna vez un período de dos semanas o más sintiéndose deprimido, triste,
vacío o perdiendo el interés y el placer en sus actividades normales?
Deprimido: SI ______ NO ______
Pérdida de interés: SI ______ NO ______

En caso afirmativo, ¿Cuándo le ocurrió por última vez?

********************************************************************
En caso afirmativo o dudoso a 1a, 1b o 1c, continuar preguntando.
Si no, pasar a TRASTORNO DISTIMICO
********************************************************************

II. EPISODIO ACTUAL. Preguntas sobre este período actual en el que se sentía
(deprimido/sin interés).

1. ¿Ha experimentado los sentimientos de (depresión/ pérdida de interés por las cosas)
casi a diario durante las dos últimas semanas?
Deprimido: SI ____ NO ____
Pérdida de interés: SI ____ NO ____

2. ¿Durante las dos últimas semanas ha experimentado _____?; Ha experimentado _____

casi a diario durante las dos últimas semanas?
(Registrar síntomas presentes que signifique un cambio respecto al funcionamiento anterior) (se
exige 3 ó 4 síntomas)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

CASI
INTENSIDAD A DIARIO

a. Pérdida o aumento importante de peso (ej.5% del

peso corporal en un mes); pérdida/aumento del apetito _____ SI NO
b. Insomnio o hipersomnia _____ SI NO
36
c. Agitación o enlentecimiento psic. ¿Incapaz de estar
sentado o tan enlentecido que a duras penas
podía mantener una conversación? (observable) _____ SI NO
d. Pérdida de energía o fatiga _____ SI NO
e. Sentimientos de inutilidad o de culpa inapropiados,
excesivos. ¿Se maldice a sí mismo por algo o
se siente culpable? _____ SI NO
f. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse,
o indecisión. ¿Le resultaba difícil pensar,
tomar decisiones? _____ SI NO
g. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio:
¿Pensaba en la muerte o en hacerse daño?
¿Cuánto pensaba en esto? _____ SI NO

Si responde SI a 2g, indagar la ideación o intentos suicidas (p.e., historia de intentos anteriores,
presencia/extensión del plan actual, acceso a métodos para llevar a cabo el plan, capacidad de
dar razones para vivir):

3. ¿De qué forma interfirieron en su vida estos síntomas depresivos (p.e., rutina diaria,
trabajo, actividades sociales)?; ¿Hasta qué punto le causaron molestias estos síntomas?

Valorar interferencia: __________ Tensión: __________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

4. Durante el período en que ha estado sufriendo estos síntomas, ¿ha tomado algún
medicamento o droga con regularidad? SI _______ NO ______

Especificar (Tipo, cantidad, fechas de uso):

5. Durante este último periodo en el que ha tenido estos sentimientos, ¿ha tenido algún
problema de salud (p.e., embarazo, hipotiroidismo, hipoglucemia)?
SI ________ NO __________

Especificar (tipo, fecha de aparición/remisión):

6a. Durante este último período, ¿cuándo se convirtió en un problema la depresión o los
síntomas que la acompañaban, bien porque se dieran de forma persistente (es decir, casi a
diario), bien por las molestias que le ocasionaron o porque de algún modo interfirieran en su
vida?

Fecha de comienzo: Mes y Año: ____________________

37
b. ¿Puede recordar algo que le halla llevado a sufrir este problema?

c. ¿Estaba soportando algún tipo de estrés o tensión en esa época?

SI _____ NO _____
¿Qué estaba ocurriendo en su vida entonces?

¿Había cambios o problemas con: (1) Pérdida de un ser querido? (2) Familia/relaciones?
(3) Trabajo/estudios? (4) Economía? (5) Problemas legales? (6) Salud (sí
mismo/otros)?

Nota: Si los síntomas de depresión se dieron en dos meses a partir de la muerte de un ser
querido, considerar el diagnóstico de Duelo

7. Además de este período actual de depresión, ¿ha habido algún otro período anterior en el
que tuviera los mismos problemas? SI ______ NO ______

III. EPISODIO PASADO

El episodio pasado de (depresión/pérdida de interés) comenzó aproximadamente en

________________________ y que terminó aproximadamente en _____________
(especificar mes/año).

Si hay evidencia de más de un período anterior, preguntar:

¿Cuál fue para Ud. el período en el que experimentó peor o con más intensidad los
sentimientos de (depresión/pérdida de interés por las cosas)?

Episodio pasado el peor: DESDE ___________ HASTA _____________

1. Durante ese período en _____ (años) ¿Experimentaba los sentimientos de (depresión/

pérdida de interés por las cosas) casi a diario durante al menos dos semanas?

Episodio pasado el peor: SI _______ NO ___________

2. Durante ese período en _____ experimentaba _____?; experimentaba _____ casi a

diario durante períodos de dos o más semanas?. (Registrar síntomas presentes durante el
mismo período de dos semanas y que significaron un cambio respecto al funcionamiento
anterior) (se exige 3 ó 4 síntomas)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nula Ligera Moderada Intensa Muy intensa

38
 CASI
INTENSIDAD A DIARIO
a. Pérdida o aumento importante de peso (p.e., 5% del peso
corporal en un mes); pérdida o aumento del apetito ________ SI NO
b. Insomnio o hipersomnia ________ SI NO
c. Agitación o enlentecimiento psicomotores ¿Incapaz de estar
sentado o tan enlentecido que a duras penas podía
mantener una conversación? (debe ser observable) _______ SI NO
d. Pérdida de energía o fatiga _______ SI NO
e. Sentimientos de inutilidad o de culpa, inapropiados, excesivos.
¿Se maldice a sí mismo por algo o se siente culpable? _______ SI NO
f. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse,
o indecisión. ¿Le resultaba difícil pensar, tomar decisiones? _______ SI NO
g. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio:
¿Pensaba en la muerte o en hacerse daño?
¿Cuánto pensaba en esto? _______ SI NO

Si responde SI a 2g, indagar la ideación o intentos suicidas (p.e., historia de intentos anteriores,
presencia/extensión del plan actual, acceso a métodos para llevar a cabo el plan, capacidad de dar razones
para vivir):

3. ¿De qué forma interfirieron en su vida estos síntomas depresivos (p.e., rutina diaria,
trabajo, actividades sociales)?; ¿Hasta qué punto le causaron molestias estos síntomas?

Valorar interferencia: ________ Tensión: ________

4. Durante el período en _____ cuando padecía estos síntomas, ¿tomaba algún medicamento o
droga con regularidad (incluir medicación y drogas)?
SI _____ NO _____
Especificar (Tipo, cantidad, fechas de uso):

5. Durante ese periodo en _____ (años) cuando tenía esos sentimientos, ¿padecía algún
problema de salud (p.e., embarazo, hipotiroidismo, hipoglucemia)?
SI _____ NO _____

Especificar (tipo, fecha de aparición/remisión):

6a. Durante ese período en _____ (años), ¿cuándo se convirtieron en un problema la

depresión o los síntomas que la acompañaban, bien porque se dieran de forma persistente (es
decir, casi a diario), bien por las molestias que le ocasionaron o porque de algún modo
interfirieran en su vida? (Nota: Si el paciente es impreciso en la fecha de inicio, intentar obtener
información más específica, p.e., ligando el comienzo a eventos objetivos de su vida).

39
Fecha de comienzo: Mes y Año: _________________________

b. ¿Puede recordar algo que le halla llevado a sufrir este problema?

c. ¿Estaba soportando algún tipo de estrés o tensión en esa época? SI _____ NO _____

¿Qué estaba ocurriendo en su vida en aquella época?

¿Hubo cambios o problemas con: (1) Pérdida de un ser querido? (2) Familia/relaciones?
(3) Trabajo/estudios? (4) Finanzas? (5) Problemas legales?
(6) Salud (sí mismo/otros)?

Nota: Si los síntomas de depresión se dieron en dos meses a partir de la muerte de un ser
querido, considerar el diagnóstico de Duelo

7a. ¿Cuando dejó de ser un problema la depresión y los demás síntomas, bien por dejar de
ser constantes o por dejar de causarle molestias y dejar de interferir en su vida?

Fecha de remisión: Mes y Año: __________________

b. ¿Puede recordar algún motivo por el que disminuyeran aquellos síntomas de depresión?

8. Antes o después de este período pasado de depresión o pérdida de interés por sus
actividades normales, ¿ha habido algún otro período del que no hayamos hablado y en el que
sufriera los mismos problemas? SI _________ NO _________

40
TRASTORNO DISTIMICO
I. VALORACION INICIAL

Si el paciente reúne los criterios de DEPRESION MAYOR comenzar las preguntas de VALORACION
INICIAL así: "Aparte de en _____ (especificar el período del EDM)"

1a. Durante los últimos dos años, ¿se ha sentido bajo de ánimo, deprimido frecuentemente
la mayor parte del día? SI ______ NO ______

b. Durante los últimos dos años, ¿le han dicho con frecuencia que parecía deprimido o bajo
de ánimo? SI _______ NO _______

En caso negativo a 1a y 1b, continuar con 1c.

Si responde SI a 1a o a 1b. saltar a 2a.

c. ¿Ha pasado alguna vez un período en el que se sintiera deprimido o bajo de ánimo más
días que no durante dos años o más? SI _____ NO ____

En caso afirmativo ¿cuándo sucedió esto por última vez?

********************************************************************
Si responde SI a 1a., 1b. o 1c. o en caso de duda, continuar preguntando.
Si no, saltar a MANIA/CICLOTIMIA
********************************************************************

II. EPISODIO ACTUAL Preguntas sobre este período actual en que se sentía deprimido o
bajo de ánimo

1. ¿Qué tanto por ciento de los días de los últimos dos años ha experimentado un estado de
ánimo deprimido durante la mayor parte del día?
________________ %

En caso de duda, ¿Se ha sentido así más días que no durante los últimos dos años?.
SI ________ NO _________

2. Durante los últimos dos años, ¿ha habido períodos de dos meses o más durante los
cuales su estado de ánimo fuera normal?
SI ________ NO _______
En caso afirmativo, ¿Cuándo? DESDE __________ HASTA ______________

3. Durante los últimos dos años estando deprimido ha experimentado con frecuencia
_______. Durante los últimos dos años se ha dado _______ de forma persistente, sin un
período de dos meses o más, durante los cuales los síntomas estuvieran ausentes? (se exige
dos síntomas)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

41
 INTENSIDAD CONSTANCIA

a. Pérdida o aumento de apetito ______ SI NO

b. Insomnio o hipersomnia. ¿Dificultades para
dormir o dormir en exceso? ______ SI NO
c. Falta de energía o fatiga. ¿Todo el tiempo
cansado? ______ SI NO
d. Baja autoestima. ¿Despreciarse a sí mismo,
sentirse un fracaso? ______ SI NO
e. Dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones ______ SI NO
f. Sentimientos de desesperanza. ¿Se sentía
pesimista respecto al futuro? _______ SI NO

4. ¿De qué forma interfirieron en su vida estos síntomas depresivos (p.e., rutina diaria, trabajo,
actividades sociales)?; ¿Hasta qué punto le causaron molestias estos síntomas?

Valorar interferencia: ________ Tensión: ___________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

5. Durante el período en que ha estado sufriendo estos síntomas, ¿ha tomado algún
medicamento o droga con regularidad (incluir medicación y drogas)?

SI ________ NO ________
Especificar (Tipo, cantidad, fechas de uso):

6. Durante este último periodo en el que ha tenido estos sentimientos, ¿ha tenido algún
problema de salud (p.e., embarazo, hipotiroidismo, hipoglucemia)?
SI _______ NO ______

Especificar (tipo, fecha de aparición/remisión):

7a. Durante este último período, ¿cuándo se convirtieron en un problema la depresión o los
síntomas que la acompañaban, bien porque se dieran de forma persistente (es decir, casi a
diario), bien por las molestias que le ocasionaron o porque de algún modo interfirieran en su
vida?
.
Fecha de comienzo: Mes y Año _____________________________

b. ¿Puede recordar algo que le halla llevado a sufrir este problema?

c. ¿Estaba soportando algún tipo de estrés o tensión en esa época?

SI ______ NO _______

¿Qué estaba ocurriendo en su vida entonces?

42
¿Había cambios o tenía problemas con:

(1) Pérdida de un ser querido? (2) Familia/relaciones? (3) Trabajo/estudios? (4) Economía?
(5) Problemas legales? (6) Salud (sí mismo/otros)?

Nota: Si los síntomas de depresión se dieron en dos meses a partir de la muerte de un ser
querido, considerar el diagnóstico de Duelo

8. Además de este período actual de depresión y/o pérdida de interés por las cosas, ¿Ha habido
algún otro período anterior en el que tuviera los mismos problemas?
SI ________ NO _________

III. EPISODIO PASADO

.

43
MANÍA/ CICLOTIMIA
I. VALORACIÓN INICIAL

la. ¿Ha experimentado alguna vez un período de varios días o más en el que se tuviera un
estado de ánimo anormal o excesivamente elevado o irritable? No me refiero a estar de
buen humor o sentir los efectos de una substancia, sino a un período en el que se sintiera
constante o anormalmente animado o irritable, quizás unido a cosas tales como disminución de
la necesidad de dormir, pensamiento acelerado y distraibilidad y un aumento anormal de las
actividades que llevaba a cabo?.

SI _____ NO _____

En caso afirmativo, ¿Cuándo ocurrió esto por última vez?

¿Cuánto duró este período?

*********************************************************************************
En caso afirmativo a la. o dudoso, continuar preguntando.
Si no, pasar a HIPOCONDRIASIS
*********************************************************************************

2a. ¿Además este período actual/más reciente de tiempo en el que tenía un estado de ánimo
anormalmente elevado o irritable, ha habido algún otro período en el que se sintiera igual?
SI ________ NO ________

En caso negativo, pasar a EPISODIO ACTUAL/ MAS RECIENTE.

b. ¿Así antes de este período actual/más reciente en el que su estado de ánimo era
extraordinariamente elevado o irritable, ha habido algún otro período considerable de tiempo
en el que no se sintiera así?

SI _______ NO _______
c. ¿Cuánto tiempo pasó entre estos periodos?; ¿Cuándo fue? (Determinar si los episodios
fueron separados por un intervalo de 2 meses como mínimo sin síntomas significativos de
manía, hipomanía, o cambio de polaridad.)

II. EPISODIO ACTUAL/MAS RECIENTE. Preguntas sobre este período actual/más reciente en
el que se sintió extraordinariamente elevado o irritable y que empezó aproximadamente en
___________________________ (especificar mes y año)

1. [Actualmente/durante ese período en (años)], ¿experimentaba __?; ¿En aquella época

experimentó _____ casi a diario? (Registrar síntomas CICLOTIMIA y claramente diferentes
del humor normal del paciente). (se exige tres o cuatro síntomas)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

CASI
INTENSIDAD CADA DÍA

a. Irritabilidad ____ SI NO
b. Estado de ánimo elevado o expansivo ____ SI NO

44
c. Autoestima exagerada o grandiosidad ____ SI NO
d. Disminución de la necesidad de dormir (p.e.,
sentirse descansado tras 3 horas de sueño) ____ SI NO
e. Más hablador de lo habitual o verborreico ____ SI NO
f. Fuga de ideas o aceleración del pensamiento ____ SI NO
g. Distraibilidad ____ SI NO
h. Incremento de la actividad (p.e., social, laboral) o
agitación psicomotora ____ SI NO
i. Implicación excesiva en actividades placenteras con
alto potencial para producir consecuencias graves
(como enzarzarse en compras irrefrenables,
inversiones alocadas, indiscreciones sexuales) ____ SI NO
j. Delirios o alucinaciones ____ -----

Contenido: _______________________________________________________________

2. En el episodio (actual/más reciente) ¿cuánto tiempo experimentó el estado de ánimo

elevado/irritable y estos síntomas acompañantes?

3. ¿De qué forma interfirieron estos síntomas en su vida (p.e., rutina diaria, trabajo,
actividades sociales)?; ¿Le hicieron perder el juicio estos síntomas o le obligaron a hospitalizarse
o estar bajo supervisión en prevención de que pudiera dañarse Ud. mismo o a otros?
SI _____ NO _____

Si es menos de una semana, ¿durante cuatro días?

Valorar interferencia ________ Estrés _____________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

4. ¿Durante este período en el que ha sufrido estos síntomas, ha estado tomando regularmente
algún medicamento o droga? SI ____ NO _____

Especifique (tipo; cantidad; fechas de uso):

5. ¿Durante este/ ese períodos, padeció algún problema de salud (p.e., hipertiroidismo)?
SI ______ NO _______

Especifique (tipo; fecha de comienzo/ remisión):

6a. Durante ese episodio, cuándo se convirtieron en un problema estos sentimientos y los
síntomas asociados con ellos, bien por ocurrir constantemente, bien por causarle molestias o
por interferir en su vida de algún modo.
45
Fecha de comienzo: Mes y Año: _________________

b. ¿Puede recordar algo que le haya llevado a sufrir este problema? (Asegúrese de que los
síntomas no han sido precipitados por tratamientos como medicación, TEC, terapia luminosa,
etc.)

c. ¿Estos síntomas fueron inmediatamente precedidos o seguidos por un período de

depresión? (Localizar el episodio (hipo)maníaco en su contexto temporal con cualquier episodio
actual o pasado de depresión).
SI _______ NO ________
En caso afirmativo, especificar:

7. ¿Cuándo disminuyeron estos sentimientos?; ¿Durante ese período, experimentó un

intervalo de dos meses o más en el que no se sintiera extraordinariamente elevado o
irritable o deprimido?

Nota: Considerar Trastorno Ciclotímico ante la presencia de numerosos episodios hipomaníacos y

períodos de depresión (no encontrando depresión mayor) durante dos años o más en ausencia de
un período de dos meses mínimo en los que el humor del paciente fuera normal.

8. Antes /después de período pasado en el que su estado de ánimo era extraordinariamente

elevado/ irritable, ha habido algún otro período que no hayamos tratado en el que tuviera los
mismos problemas?
SI ________ NO _________

46
HIPOCONDRIASIS
VALORACIÓN INICIAL

1A. Durante los últimos seis meses ¿temía o pensaba constantemente que podía tener alguna
enfermedad o trastorno grave (cáncer, SIDA, enfermedad de corazón, etc.)?
SI _____ NO _____
En caso negativo, saltar a 1b.

¿Qué tipo de enfermedades o trastornos teme que podría tener?

Saltar a 2a.

b. ¿Ha pasado algún período extenso en el que constantemente temiera o creyera tener una
enfermedad o trastorno grave?

En caso afirmativo, ¿qué tipo de enfermedades o trastornos temía estar sufriendo?

¿Cuándo ocurrió esto por última vez?

********************************************************************
En caso afirmativo a 1a o 1b o en caso de duda proseguir.
Si no, saltar a TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN
********************************************************************

II. EPISODIO ACTUAL. Preguntas sobre el episodio actual en el que teme sufrir una enfermedad
grave.

Enumerar las enfermedades: ________________________________________

1a. ¿Experimenta ciertas sensaciones o síntomas físicos asociados con el temor a padecer
________ (especificar la enfermedad)?
SI ______ NO _______

En caso afirmativo.

b. ¿Qué síntomas experimenta?

c. ¿Con que frecuencia se dan estos síntomas?

2a. ¿Ha ido a la consulta del médico para determinar si tenía ___ u otra enfermedad?
SI _________ NO ___________

En caso afirmativo,

b. En este episodio actual, ¿cuántas veces ha ido al médico por estos síntomas desde que
empezó a temer o a creer que tenía ______?

47
c. ¿Cuáles han sido los resultados de esas evaluaciones médicas?

d. Si el médico le dice que no tiene nada mal, ¿se vuelve a sentir seguro de no padecer
una enfermedad?
SI _______ NO _______
En caso afirmativo, ¿cuanto le dura esta seguridad?

¿Desaparece esta seguridad, de forma que vuelve a pensar que está enfermo?
SI _________ NO ___________

3a. Actualmente con qué intensidad cree que padece _______ (en una escala de 0 a 100,
donde 0 = nada en absoluto y 100 = completamente seguro)?

__________ %

b. ¿Hay alguna evidencia que le lleve a pensar o le indique que no padece ______?
SI __________ NO __________

En caso afirmativo, pedir que especifique:

4. De qué forma ha interferido en su vida (p.e., rutina diaria, trabajo, actividades sociales)
este temor o creencia de padecer ______?; ¿Hasta qué punto le ha importunado el
temor/creencia de padecer _____?

Valorar interferencia: _______ Estrés: _______

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

5a. Durante este período actual cuándo se convirtió en un problema el temor/creencia de

sufrir ______, en el sentido de comenzar a preocuparse por ese temor, o por verse importunado
por esa preocupación, o por que interfiriera en su vida de algún modo?

Fecha de comienzo: Mes y Año _______________________________

Si hay dudas sobre la duración, ¿la preocupación por tener ______ ha importunado al menos
durante los seis últimos meses?
SI _______ NO _______

b. ¿Puede recordar algo que pudiera haberle llevado a sufrir este problema?

6. Además de este período actual/ más reciente en el que temía sufrir ______, ¿ha habido algún
otro periodo en el que tuviera los mismos problemas (quizás con otra enfermedad o trastorno)?

SI _____ NO _____

III. EPISODIOS PASADOS

48
TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN
I. VALORACIÓN INICIAL

1a. ¿Ha padecido muchos problemas de salud a lo largo de su vida?

SI _____ NO _____
En caso afirmativo,
b. ¿Le han obligado estos problemas de salud a ir al médico muchas veces, o han
interferido en su vida de forma significativa (p.e., trabajo, actividades sociales) en los últimos
años?
SI _______ NO _________
En caso afirmativo, especificar:

c. ¿Han tenido dificultades los médicos con frecuencia para diagnosticar la causa de sus
síntomas o para tratarlos efectivamente en estos últimos años?
SI ________ NO _________
En caso afirmativo, especificar:

********************************************************************
En caso afirmativo o dudoso a 1a. y 1b o 1c, continuar preguntando.
Si no, saltar a TRASTORNO DEPRESIVO-ANSIOSO
********************************************************************

II. EPISODIO ACTUAL

INTENSIDAD (Escala de 0-8):

¿Ha tenido muchos problemas con _____ a lo largo de los últimos años?; ¿Con qué frecuencia
ha experimentado ______?

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
/

EDAD DE COMIENZO (SI = Comienzo antes de los 30, NO = después de los 30):
¿Cuántos años tenía cuando aparecieron esos síntomas?; en caso de duda: ¿aparecieron
esos síntomas antes de cumplir los 30 años?

NO DEBIDO A O EXCESIVO PARA UNA CONDICIÓN MEDICA CONOCIDA (SI/NO)

¿Han tenido dificultades los médicos con frecuencia para diagnosticar la causa de sus
síntomas o para tratarlos efectivamente en estos últimos años?

COMIENZO NO ORGANICO/
GRAVEDAD < 30 EXCESIVO
A. Síntomas relacionados con el dolor (4 síntomas)
Dolor de cabeza _____ SI NO SI NO
Dolor de vientre _____ SI NO SI NO
Dolor en la espalda _____ SI NO SI NO
Dolor en las articulaciones _____ SI NO SI NO
Dolor en las extremidades _____ SI NO SI NO
Dolor torácico _____ SI NO SI NO
Dolor en el recto _____ SI NO SI NO
Dolor en el acto sexual _____ SI NO SI NO
49
Menstruación dolorosa _____ SI NO SI NO
Dolor en la micción _____ SI NO SI NO
B. Síntomas gastrointestinales (2 síntomas):
Náusea _____ SI NO SI NO
Diarrea _____ SI NO SI NO
Distensión abdominal _____ SI NO SI NO
Vómitos (No debidos al embarazo) _____ SI NO SI NO
Intolerancia a diferentes alimentos _____ SI NO SI NO

C. Síntomas pseudoneurológicos (1 síntoma):

Ceguera _____ SI NO SI NO
Diplopía _____ SI NO SI NO
Sordera
Pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa _____ SI NO SI NO
Alucinaciones _____ SI NO SI NO
Afonía _____ SI NO SI NO
Alteraciones de la coordinación psicomotora
o del equilibrio _____ SI NO SI NO
Parálisis o debilidad muscular localizada _____ SI NO SI NO
Dificultad para deglutir _____ SI NO SI NO
Nudo en la garganta _____ SI NO SI NO
Retención urinaria _____ SI NO SI NO
Convulsiones _____ SI NO SI NO
Amnesia _____ SI NO SI NO
Pérdida de conciencia distinta del desmayo _____ SI NO SI NO

D. Síntomas sexuales – Varones (1 síntoma):

Indiferencia sexual _____ SI NO SI NO
Disfunción eréctil o eyaculatoria _____ SI NO SI NO

E. Síntomas sexuales -Mujeres:

Indiferencia sexual _____ SI NO SI NO
Menstruaciones irregulares _____ SI NO SI NO
Pérdidas menstruales excesivas _____ SI NO SI NO
Vómitos durante el embarazo _____ SI NO SI NO

2. ¿De qué forma han interferido en su vida esto problemas de salud (p.e., trabajo, actividades
sociales, economía debido a los honorarios médicos...)? ¿Hasta qué punto le han causado
molestias estos problemas?

Valorar interferencia: ________ Estrés: ________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

3a. ¿Cuándo comenzaron a ser un problema estos síntomas físicos, obligándole a ir al médico
o comenzaron a interferir en su vida?

Fecha de remisión: Mes y Año ______________

c. ¿Puede recordar algo que le llevara a padecer este problema?

50
TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO
********************************************************************
NO ADMINISTRAR esta sección si el paciente:
a) Cumple actualmente los criterios de cualquier trastorno por ansiedad o afectivo (incluyendo trastornos en
remisión parcial) Trastornos adaptativos con ansiedad o trastornos adaptativos con ánimo mixto ansioso
depresivo.
b) Tiene un diagnóstico pasado (o actual) de Depresión Mayor, Distimia, Trastorno por pánico o trastorno
por ansiedad generalizada
********************************************************************

I. VALORACIÓN INICIAL

1a. ¿Tiene días frecuentemente en los que se siente bajo de ánimo o deprimido o quizás
ansioso o excitado?
SI ___ NO ___

b. Si no, ¿Ha pasado alguna vez un período de un mes o más en los que se sintiera
deprimido y ansioso?
SI ___ NO ___
En caso afirmativo, ¿Cuándo le ocurrió por última vez?

********************************************************************
En caso afirmativo o dudoso a 1a. o 1b. continuar preguntando.
Si no, saltar a ABUSO DE ALCOHOL
********************************************************************

II. EPISODIO ACTUAL Preguntas sobre este período actual que comenzó aproximadamente en
________________________ (especificar mes/año).

1. Qué porcentaje de días se ha sentido deprimido y ansioso durante el mes pasado?

____________________ %

En caso de duda: ¿Se ha sentido así más días que no durante el mes pasado?
SI ________ NO ________

2. El mes pasado, mientras se sentía deprimido y ansioso experimentaba con frecuencia

________? (4 síntomas)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

INTENSIDAD
a. Dificultades de concentración o quedarse la mente en blanco ______
b. Dificultades para conciliar o mantener el sueño; sueño no reparador ______
c. Fatiga o falta de energia ______
d. Irritabilidad ______
e. Preocupación por las cosas del día ______
f. Llorar con facilidad ______
g. Hipervigilancia ______
h. Anticipar lo peor ______
i. pesimismo sobre el futuro ______
51
j. baja autoestima; sentimiento de falta de valor _________

3. De que forma han interferido estos sentimientos en su vida (p.e., rutina diaria, trabajo,
actividades sociales)?; ¿Hasta qué punto le ha causado molestias tener estos síntomas?

Valorar interferencia: _________ Estrés: _________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

4. Durante este período actual en el que ha experimentado estos sentimientos, ¿ha tomado
regularmente algún tipo de medicación o droga?
SI _______ NO _______
Especificar (tipo, cantidad, fechas de utilización)

5. Durante este período actual en el que ha experimentado estos sentimientos, ¿ha padecido
algún problema de salud (p.e., embarazo, hipertiroidismo, hipoglucemia)?
SI _______ NO _______
Especificar (tipo, fecha de comienzo/remisión)

6a. Durante este período actual, ¿cuándo se convirtieron en un problema los síntomas de
ansiedad y depresión por ocurrir constantemente (es decir, casi todos los días) por causarle
molestias o por que interfirieran en su vida de algún modo?

Fecha de comienzo: Mes y Año __________________

b. ¿Puede recordar algo que le haya llevado a ese problema?

c. ¿Estaba bajo algún tipo de tensión en aquella época? SI _____ NO ____

¿Qué estaba ocurriendo en su vida por entonces?

Estaba experimentando algún cambio o tenía problemas en:

(1) Familia/ relaciones? (2) Trabajo/Estudios? (3) Economía?

(4) Materias Legales? (5) Salud (propia/otros)

7. Además de este período actual, ¿ha habido algún otro período en el que se haya sentido
bajo de ánimo o ansioso más días que no durante un mes o más?
SI _____ NO _____

III. EPISODIO PASADO

52
ABUSO/DEPENDENCIA DE ALCOHOL
I. VALORACIÓN INICIAL

1a. Actualmente, ¿cuánto alcohol bebe típicamente? (especificar número, tipo y cantidad de
bebida alcohólica e indicar período de tiempo; p.e., "tres botellas al día de cerveza de 25 cc.")

Si el paciente bebe alcohol actualmente, saltar a 2.

b. ¿Ha habido algún período alguna vez en su vida en el que bebiera alcohol?
SI _______ NO _______
En caso afirmativo,

¿Cuánto alcohol bebía típicamente? (especificar número, tipo y cantidad de brebaje alcohólica
e indicar período de tiempo; p.e., "tres botellas al día de cerveza de 25 cc.")

¿Cuál fue el período más reciente en el que bebió?

*********************************************************************************
Si no hay evidencia de uso de alcohol actual o pasado,
saltar a ABUSO DE SUSTANCIAS
*********************************************************************************

2. Abuso de alcohol actual y pasado

Preguntar sobre abuso de alcohol indicado por la presencia de uso de alcohol, obtenido por las
preguntas iniciales. Valorar la intensidad de cada síntoma utilizando la escala siguiente. Si el
síntoma está presente, proveer más información cuando sea necesario.

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

Durante el último año, le ha traído la bebida problemas tales como: (1 síntoma)

FRECUENCIA/INTENSIDAD

a. Faltas o disminución del rendimiento laboral (académico)? ______

b. Problemas legales (p.e., trastorno de conducta)? ______

c. Discusiones con la familia o amigos por el momento o la cantidad que bebe? ______

d. Estar bebido a veces en situaciones en las que podía ser peligroso para Ud.
(p.e., conduciendo o en contra del consejo de su médico) ______

e. Estar bebido para reducir o evitar estados de ánimo negativos como

la ansiedad o la depresión? ______

53
*********************************************************************************
Si no hay evidencia de uso de alcohol actual o pasado,
saltar a ABUSO DE SUSTANCIAS
*********************************************************************************

II. DEPENDENCIA DE ALCOHOL

Los siguientes items pertenecen a los criterios diagnósticos de Dependencia del Alcohol.
Independientemente de que el paciente reúna los criterios de Dependencia del alcohol, pasar
esta sección entera si hay evidencia que indique que el paciente reúne los criterios de Abuso de
alcohol.

Valorar la intensidad de cada síntoma utilizando la escala siguiente. Si el síntoma está presente,
proveer más información cuando sea necesario.

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nula Ligera Moderada Intensa Muy intensa

¿En algún momento, durante el período actual, le ha llevado la bebida a: (3 síntomas: a-b, c-d)

FRECUENCIA/INTENSIDAD

a. Necesitar beber mucho más para emborracharse o conseguir el efecto que buscaba? ______

b. Notable disminución de los efectos de la bebida con la misma cantidad de alcohol? ______

c. Síntomas desagradables al dejar de beber por un tiempo (p.e., sudor, latido

cardiaco acelerado, temblor, problemas de sueño, dolor de estómago,
alucinaciones, agitación, ansiedad, convulsiones)? ______

d. Necesidad de utilizar una sustancia diferente para reducir los síntomas desagradables
que aparecieron al dejar de beber? ______

e. Beber cantidades más grandes o durante períodos más largos de tiempo

de lo que Ud. pretendía? ______

f. Encontrar difícil cortar o controlar la bebida? ______

g. Emplear mucho tiempo en obtener o utilizar el alcohol o recuperarse

de sus efectos? ______

h. Abandonar o cut back on trabajo, actividades recreativas, o relaciones

sociales a causa del alcohol? ______

i. Continuar bebiendo a pesar de saber que el alcohol estaba creando o

agravando un problema de salud o emocional? ______

2. ¿Hasta qué punto interfirió la bebida en su vida (p.e., rutina diaria, trabajo, actividades
sociales)?; ¿Hasta qué punto le causó problemas la bebida?

Valorar interferencia: ___________ Estrés: __________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

54
3a. ¿Cuándo se convirtió en un problema la bebida, por que la cantidad o las ocasiones en
que bebía llegaron a ser problemáticas y/o por que el alcohol comenzó a provocar alguna
de las dificultades de las que hemos hablado?
(Nota: si paciente duda sobre la fecha de comienzo, intentar obtener información más específica,
p.e., ligando el comienzo a sucesos objetivos de la vida, ataques de pánico inicial.)

b. ¿Puede recordar algo que le llevara a ese problema?

SI ________ NO __________

c. ¿Estaba bajo algún tipo de tensión en aquella época?

¿Qué estaba ocurriendo en su vida por entonces?

Estaba experimentando algún cambio o tenía problemas en:

(1) Familia/ relaciones? (2) Trabajo/Estudios?
(3) Economía? (4) Materias Legales? (5) Salud (propia/otros)

Si hay evidencia de Dependencia/abuso de alcohol ACTUAL, saltar a 5

4a. ¿Cuándo dejó de beber?; ¿cuándo fue capaz de cortar o controlar la bebida, de forma que
dejó de provocar las dificultades de las que hemos estado hablando?

b. ¿Puede recordar algún motivo por el que este problema disminuyó?

5. Antes o después de este período, ha habido algún otro período que no hayamos tratado y
en el que tuviera problemas con la bebida?
SI ___________ NO ____________

ABUSO/DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

I. VALORACIÓN INICIAL

1. Uso de cafeína

a. Normalmente, ¿cuánta cafeína consume en la actualidad? (especificar número, tipo y

cantidad de cafeína ingerida e indicar período de tiempo; p.e., "tres tazas de café al día")

b. ¿Le ha causado la cafeína algún problema (p.e., ansiedad, problemas de sueño, síntomas
físicos, como GI alteraciones, agitación, dolores de cabeza)?
SI ______ NO ________
En caso afirmativo, especificar:
55
2a. Además del alcohol y la cafeína, ¿ha tomado otras sustancias como la marihuana o la
cocaína?

b. ¿Ha tomado medicación recetada o no (p.e., ansiolíticos, antitusígenos) en cantidad

excesiva o con una frecuencia y a dosis más altas que las prescritas por su médico?
SI _________ NO __________

********************************************************************
Si no hay evidencia de abuso de cafeína o de otras sustancias,
pasar a PSICOSIS
********************************************************************

3. Otro uso de sustancias:

Nota: si hay evidencia sólo de abuso de cafeína (es decir, respuesta negativa a 2a y 2b) se puede
saltar este apartado después de 3a.
Investigar si el paciente está tomando en la actualidad (el año pasado). Especificar el uso de una
sustancia particular. Preguntar por la frecuencia de uso y por el uso pasado, indicando el período
de tiempo en que se utilizó la sustancia en cuestión.

ACTUAL: ¿Durante el año pasado, ha tomado/usado ______? ; ¿Con qué frecuencia?

USO FRECUENCI CANTIDAD

a. Uso excesivo de cafeína SI NO
b. Anfetaminas SI NO
c. Marihuana, hachís SI NO
d. Cocaína SI NO
e. Alucinógenos (p.e., LSD, PCP, hongos) SI NO
f. Inhalantes SI NO
g. Opiáceos (p.e., heroína) SI NO
h. Barbitúricos SI NO
i. Mal uso o uso excesivo de medicación recetada SI NO
(p.e., ansiolíticos, hipnóticos)
j. Mal uso o uso excesivo de medicación no SI NO
recetada

*********************************************************************************
Si no hay evidencia de abuso de cafeína o de otras sustancias,
pasar a PSICOSIS
*********************************************************************************

II. ABUSO DE SUSTANCIAS

Valorar la intensidad de cada síntoma utilizando la escala siguiente. Si el síntoma está presente,
proveer más información cuando sea necesario.

Valorar interferencia: ____________ Estrés: _____________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

56
ACTUAL: ¿Durante el año pasado, le ha llevado el uso de (ESPECIFICAR SUSTANCIA)
_________________________ __________ __________ a problemas tales como:

FRECUENCIA/INTENSIDAD

a. Faltas o disminución del rendimiento laboral (académico)? ____________

b. Problemas legales (p.e., DWIs, trastorno de conducta)? ____________

c. Discusiones con la familia o amigos por el momento o la cantidad de

la sustancia que consumía? ____________

d. Usar _____ en ocasiones en las que podía ser peligroso para Ud.
(p.e., conduciendo o en contra del consejo de su médico) _____________

e. Usar _____ en exceso para reducir o evitar estados de ánimo negativos

como la ansiedad o la depresión? ______________

*********************************************************************************
Si no hay evidencia de abuso de sustancias actual o pasado,
saltar a psicosis
*********************************************************************************

III. DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

Los siguientes items pertenecen a los criterios diagnósticos de Dependencia del Sustancias.
Independientemente de que el paciente reúna los criterios de Dependencia del Sustancias, pasar
esta sección entera si hay evidencia que indique que el paciente reúne los criterios de Abuso de
Sustancias.

Preguntar por Dependencia del Sustancias indicada por la presencia de uso de Sustancias
obtenida de las cuestiones anteriores. Valorar la intensidad de cada síntoma utilizando la escala
siguiente. Si el síntoma está presente, proveer más información cuando sea necesario.

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nula Ligera Moderada Intensa Muy intensa

¿En algún momento, durante el período actual, le ha llevado el uso de _____ a : (3

síntomas: a-b, c-d)

FRECUENCIA/INTENSIDAD

a. Necesitar tomar mucho más para intoxicarse o conseguir el efecto que buscaba? _______

b. Notable disminución de los efectos de con la misma cantidad de ------ _______

c. Síntomas desagradables al tomar ------ por un tiempo _______

d. Necesidad de utilizar una sustancia diferente para reducir

los síntomas desagradables que aparecieron al dejar de tomar -------- _______

e. Tomar cantidades mayores o durante períodos más largos de tiempo

57
 de lo que Ud. pretendía? _______

f. Encontrar difícil cortar o controlar el uso de ------ _______

g. Emplear mucho tiempo en obtener o utilizar ---- o recuperarse de sus efectos? _______

h. Abandonar o reducir el trabajo, actividades recreativas, o relaciones sociales

a causa del uso de----- _______

i. Continuar tomando----- a pesar de saber que el alcohol estaba creando

o agravando un problema de salud o emocional? _______

2. ¿Hasta qué punto interfirió en su vida tomar _____ (p.e., rutina diaria, trabajo, actividades
sociales)?; ¿Hasta qué punto le causó molestias?

Valorar interferencia: _____________ Estrés: ____________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

3a. Para el período actual/pasado, ¿cuándo se convirtió en un problema el uso de ____, por
que la cantidad o las ocasiones en que lo tomaba llegaron a ser problemáticas y/o por que
el/la _____ comenzó a provocar alguna de las dificultades de las que hemos hablado?
(Nota: si paciente está dudoso en la fecha de comienzo, intentar obtener información más
específica, p.e., ligando el comienzo a sucesos objetivos de la vida, ataques de pánico inicial.)

b. ¿Puede recordar algo que le llevara a ese problema? SI ______ NO _______

c. ¿Estaba bajo algún tipo de tensión en aquella época?

¿Qué estaba ocurriendo en su vida por entonces?

Estaba experimentando algún cambio o tenía problemas en:

(1) Familia/ relaciones? (2) Trabajo/Estudios? (3) Economía? (4) Materias Legales?
(5) Salud (propia/otros)

Si hay evidencia de Dependencia/abuso de Sustancias ACTUAL, saltar a 5

4a. ¿Cuándo dejó de tomar _____?; ¿cuándo fue capaz de cortar o controlar el uso de
_____, de forma que dejó de provocar las dificultades de las que hemos estado hablando?

b. ¿Puede recordar algún motivo por el que disminuyera este problema?

5. Antes o después de este período, ha habido algún otro período que no hayamos tratado y
en el que tuviera problemas con el uso de _____ u otras sustancias?

IV. EPISODIOS PASADOS

58
PSICOSIS NO ORGÁNICA/SINTOMAS DE CONVERSIÓN
1. ¿ha experimentado alguna vez la pérdida o cambios en su funcionamiento físico tal
como una parálisis, convulsiones o dolor intenso? SI ___ NO ___

En caso afirmativo, especificar detalles y períodos

2. ¿Ha habido alguna vez algún período en el que tuviera experiencias extrañas e inusuales
como:

a. Oír o ver cosas que no apreciaban otras personas? SI ____ NO ____

b. Oír voces o conversaciones no habiendo nadie alrededor SI ____ NO ____
c. Visiones que nadie más vio? SI ____ NO ____
d. Tener la sensación de que se tramaba contra Ud. algo extraño
a su alrededor, que la gente estaba haciendo cosas en su contra,
o para probarle, o para hacerle daño, de modo que sentía que
tenía que estar constantemente en guardia? SI ____ NO ____

En caso afirmativo a cualquiera de las preguntas anteriores, especificar detalles y períodos

HISTORIA FAMILIAR DE TRASTORNOS PSICOLÓGICOS

1. ¿Hay alguien más en su familia biológica (padre, madre, parientes) que haya sido
tratado u hospitalizado en alguna ocasión por ansiedad, depresión, abuso de sustancias, o
problemas similares o que haya sufrido este tipo de problemas aunque no se pusiera en
tratamiento?
SI ________ NO _______
En caso afirmativo, especificar:

2. Tipo de trastorno, fecha de ocurrencia, naturaleza del tratamiento:

Trastorno Fechas Tratamiento

a. Madre:
b. Padre:
c. Hermana(s):
Hermano(s):
e. Abuelos maternos:
f. Abuelos paternos:
g. Otros (p.e., tíos, tías):

59
HISTORIA CLÍNICA I. HISTORIA CLÍNICA/TRATAMIENTOS

1a. ¿Ha sido hospitalizado en alguna ocasión por ansiedad, depresión, abuso de
sustancias, u otros problemas emocionales? SI _________ NO _________

Fecha Hospital/doctor Motivo Tratamiento/Medicación

b. ¿Alguna vez ha recibido tratamiento ambulatorio o consultado por algún problema

emocional o dificultades personales? SI _______ NO _________

Fecha Centro/doctor Motivo Tratamiento/Medicación

2a. ¿Actualmente está tomando medicación por ansiedad, depresión, abuso de

sustancias, u otros problemas emocionales? (Incluir hipnóticos) SI ______ NO ______

Fecha Hospital/doctor Motivo Medicación/Dosis

b. ¿Alguna vez ha tomado medicación por ansiedad, depresión o algún problema

emocional o dificultades personales? SI ________ NO _________

Fecha Centro/doctor Motivo Medicación/Dosis

Si existe historia ACTUAL o PASADA de medicación psicotrópica, preguntar:

c. ¿Ha tenido algún problema con esta medicación como efectos secundarios, problemas al
dejarlo, etc.? SI ________ NO _________
En caso afirmativo, especificar:

II. HISTORIAL MEDICO

1a. ¿Cuál es su estatura? __________ b. ¿Cuál es su peso? ________

2a. ¿Tiene algún médico/clínica al que vea regularmente para cuidar su salud, exámenes
médicos, etc.? SI _________ NO _________
Nombre y dirección del médico o clínica:

b. ¿Sigue tratamiento por alguna enfermedad o problema médico? SI _____ NO ___

En caso afirmativo, especificar:

3a. ¿Cuándo se hizo la última revisión médica?

b. ¿Cuáles fueron los resultados?

4a. ¿Ha tenido que ser hospitalizado alguna vez por un problema médico? SI ___ NO ___

Fecha Hospital/doctor Motivo Comentarios/Complicaciones

b. ¿Ha sido operado alguna vez, o le han aconsejado que se operara? SI _____ NO ______
60
Fecha Hospital/doctor Motivo Comentarios/Complicaciones

c. ¿Ha sufrido alguna vez una conmoción o lesión en la cabeza? SI _____ NO _______

Fecha Hospital/doctor Motivo Comentarios/Complicaciones

3. ¿Le han diagnosticado alguna vez:

Si No Fecha Comentarios
a. Diabetes ___ ___ _________________________________________
b. Problemas de corazón ___ ___ _____________________________________
c. Tensión arterial alta o baja___ ___ _______________________________________
d. Epilepsia ___ ___ _________________________________________
e. Cáncer ___ ___ _________________________________________
f. Problemas tiroideos ___ ___ _________________________________________
g. Otros probl. Hormonales ___ ___ _________________________________________
h. Asma ___ ___ _________________________________________
i. Otros probl. Respiratorios ___ ___ _________________________________________
j. Migrañas ___ ___ _________________________________________
k. Golpes ___ ___ _________________________________________
l. Ulceras/ problemas GI ___ ___ _________________________________________
m. Problemas circulatorios ___ ___ _________________________________________
n. VIH/SIDA ___ ___ _________________________________________
ñ. ¿Algún otro trastorno? ___ ___ _________________________________________
o. ¿Hay historia familiar (padre, madre, parientes) de alguno de estos problemas (p.e.,
hipertensión, problemas de corazón, cáncer)? SI ________ NO ________
En caso afirmativo, especificar:

4. ¿Es Ud. alérgico a algo? SI ________ NO ________

En caso afirmativo, especificar:

5. ¿Es Ud. fumador? SI _______ NO _________

En caso afirmativo, Paquetes/día? _________ ¿Cuántos años? _______________

6. ¿Le han hecho alguna de las siguientes pruebas en los últimos cinco años?;
¿Detectaron alguna anormalidad?
Si No Fecha Resultados
a. Electrocardiograma ___ ___ __________________________________
b. EEG, escáner cerebral, EMI___ ___ _________________________________________
c. Escáner CT o similar ___ ___ _________________________________________
e. Análisis de sangre ___ ___ _________________________________________
f. Análisis de orina ___ ___ _________________________________________

7. MUJERES:
a. Fecha de comienzo de la última menstruación:
b. ¿Hay algún motivo para pensar que pueda estar embarazada? SI ____ NO ____
c. ¿Historia de problemas ginecológicos, abortos, etc.? SI _____ NO _____
En caso afirmativo, especificar:

61
RESUMEN

¿Cuál es el problema principal por el que solicita ayuda?; ¿Cual es el cambio más
importante que le gustaría hacer?

¿Hay algo más que no hayamos tratado o de lo que no hayamos hablado lo suficiente?

ESTADO MENTAL

CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA

NOTAS

62
 RESUMEN NARRATIVO
Incluir el motivo de queja actual, historia, impresión diagnóstica, etc.

63
 VALORACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

NULA LIGERA MODERADA INTENSA MUY INTENSA

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Ninguna

DIAGNOSTICO ACTUAL EN EL DSM-IV

DIAGNOSTICO VALORACION DIAGNOSTICOS VALORACION

PRINCIPAL DE INTENSIDAD ADICIONALES DE INTENSIDAD

EJE I: _________________________ ______ ___________________ _______

_________________________ _______ __ _________________ _______
___________________ _______
___________________ _______
___________________ _______
EJE II: __________________ _______ ___________________ _______
EJE III: _____________________________________________________________________
EJE IV: Agudo: ____________________ Crónico: ___________________________
Estresores: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
EJE V: Presente: ___________ Ultimo año: _________________________

DIAGNOSTICOS ANTERIORES DSM-IV

VALORACION DE FECHA DE FECHA DE

DIAGNOSTICO INTENSIDAD COMIENZO REMISIÓN
___________________________________________ ___________ ___________ ____________
___________________________________________ ___________ ___________ ____________
__________________________________________ __ ___________ ___________ ____________
___________________________________________ ___________ ___________ ____________

Hora de Comienzo ___________ Final ____________

Confianza en el diagnóstico (0-100): ___________
Si se puntúa por debajo de 70, comentarios:

64