TRUMATOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Dr. Juan Fortune Haverbeck
Dr. Jaime Paulos Arenas
Dr. Carlos Liendo Palma

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TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA.

GENERALIDADES

Concepto de Ortopedia y Traumatología

El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato
locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas,
abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de
investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud.
Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades,
pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas.
Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología".
La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de
prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol
torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la
especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de
Ortopedia y Traumatología.
Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones
esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras.
Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la
sobrevivencia.

Figura 1
Arbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología.

Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de
2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith).
Posteriormente aparece Hipócrates (460-377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la
ortopedia, a través de sus obras como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clínico de las
luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a
los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas.
Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paralelamente, hacia
fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las
bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto hoy hablamos de los métodos terapéuticos
conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos
quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como
"cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional
descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor.
Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las
posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones.
Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e
invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la
cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la
cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una
patología del aparato locomotor.

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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Capítulo Primero. Fracturas. Estudio General.

Definición y Concepto

La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma
simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros
elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones,
músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas.
Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño
óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo.
La fractura pelviana, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto
terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales,
de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes.
Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de
estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella
parezca.
Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos,
donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado

Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes
aspectos:
1. Etiología:
(a) Causas predisponentes
(b) Causas determinantes
2. Edad
3. Clasificación según:
(a) Grado de compromiso óseo y partes blandas
(b) Dirección del rasgo de fractura
(c) Desviación de los fragmentos
(d) Ubicación del rasgo de fractura
4. Síntomas y signos
5. Estudio radiográfico
6. Pronóstico
7. ratamiento:
(a) De suma urgencia
(b) De simple urgencia
(c) Definitivo
8. Complicaciones
De cada uno de estos factores, sin exceptuar a ninguno, dependen importantes hechos clínicos que se proyectan al diagnóstico, pronóstico y
tratamiento.

ETIOLOGIA

1. Causas predisponentes
Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo
que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura.

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 Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiológicas

1. Osteoporosis senil.
2. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso
del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente.
3. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos; en ellos no son raras las fracturas
"espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.
Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes
de mala absorción, etc.

1.2 Causas patológicas

Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto
(disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosa poliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o
aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y
el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un
traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico).

Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a
considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve
en relación al daño óseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados
(osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo
supera la resistencia física del hueso y éste se fractura.

Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso
sano, es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia así
ocurre: fracturas pelvianas con lesiones vesicales; de cráneo con daño cerebral, fracturas vertebrales con daño de médula
espinal; lesiones vasculares, neurológicas periféricas, etc., son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso.

La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas.

En general se reconocen:

1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2); si ocurre en
segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.
Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo, por ejemplo. El rasgo de
fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d).
2. Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial, provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso.
La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esquí, se atasca y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo
helicoidal, de alta peligrosidad.
Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie.
Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo) (Figura 2).
Traumatismo indirecto, por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento, con separación de los fragmentos
(rótula, olécranon). No son raras de encontrar en epilépticos, electroshock, atletas (Figura 2).

Figura 2
Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del
antebrazo.

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EDAD
Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas, signos, pronóstico y tratamiento, son enteramente distintos según
el enfermo sea un niño, adolescente, adulto o anciano.
Así, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idénticos caracteres, se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas
señaladas.
1. En el niño: La fractura posee características que le son muy propias:
•Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión,
rotación, etc.); por ello, generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde).
•El hueso posee un enorme potencial osteogenético, por lo que los plazos de consolidación son cortos.
•El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas; por ello el niño es
capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento, y hace que defectos en la reducción de los ejes,
separación de los fragmentos, etc., que serían intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años.
Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del
niño resuelve en forma natural. El retardo de consolidación, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son excepcionales, y
todo ello hace que, en general, el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno.
•En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento, provocando su cierre
asimétrico y generando posteriormente una desviación viciosa del segmento, al continuar el crecimiento (por ejemplo, codo-varo
como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño).
2. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes:
•La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura, deba inferirse que el traumatismo debió ser
violento; de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras, y ello
debe ser investigado.
•La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados, a veces
muy difíciles de corregir o de estabilizar, y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su corrección.
•Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena, y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la
generación del callo óseo, cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente.
3. En el anciano: También aquí la situación cambia.
•La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe, hace que las fracturas se
produzcan con relativa facilidad, en desproporción con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del cuello del fémur, de los
cuerpos vertebrales, son buenos ejemplos de ello.
•La capacidad osteogenética se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de
pseudoartrosis. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama, contribuyen a acentuar los factores negativos
que son propios en fractuados de esta edad. Atrofia muscular, rigidez articular, acentuación de la osteoporosis por desuso, etc., son
factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Todo ello hace que el pronóstico vital y
funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas.

CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes
en el juicio diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

1. Según el grado de compromiso óseo

1.Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño, fracturas "por cansancio o fatiga", constituidas por fisuras óseas,
corticales, propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensión, compresión o rotación de pequeña intensidad, pero
repetidas una y otra vez. Se observan en deportistas, atletas, etc.
2.Fracturas de rasgo único.
3.Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de tres fragmentos óseos: frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos
de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis, dado el grave daño vascular
producido en uno o en ambos rasgos de fractura.
4.Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6). Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Con
frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura, constituida por los numerosos fragmentos óseos, determina un
intenso proceso de osteogénesis reparadora. Ello explica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo de consolidación
ni la pseudoartrosis.

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 Figura 6
Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur, producido por proyectil de alta
velocidad.

2. Según la dirección del rasgo (Figura 3)

Figura 3
Rasgos de fractura.
(a) Transversal.
(b) Oblícuo.
(c) Espiroídeo.
(d) En ala de mariposa.
(e) Conminuta.

1.Fractura transversal: provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso. Generalmente sin gran desviación de los
fragmentos, de fácil reducción y estable, lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como
favorable (Figura 3a).
2.Fracturas de rasgo oblícuo: provocadas por un mecanismo de flexión, presentan con frecuencia un segundo rasgo con separación
de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b, c y d), (Figuras 4 y 5). Suelen ser difíciles de reducir,
inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de consolidación. En
general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil.
3.Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). Son de muy difícil reducción, notoriamente
inestables, de rasgos agresivos: cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en
fractura de la diáfisis del fémur), de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis
tibial).

Figura 4
Fractura de la diáfisis femoral, helicoidal, de extenso rasgo. Descenso del fragmento
distal. Es una fractura de difícil reducción y mantención, dada la acción de las masas
musculares de los aductores.

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 Figura 5
Mecanismos de fractura.
(a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal.
(b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal.
(c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro.
(d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción
muscular.

3. Según la desviación de los fragmentos

1.Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal.
2.Con desviaciones: éstas pueden ser laterales, con angulación de los ejes (en
varo o valgo) en rotación, con impactación de los fragmentos (fractura de Colles).
Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular; frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y
femoral.
Todos estos desplazamientos están determinados, ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por
ejemplo fracturas diafisiarias del húmero, del fémur, clavícula o cuello del fémur).
Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos, cuando
deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. A menudo, la acción
muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer; dificulta o impide la reducción y contención de los extremos
óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica.

4. Según sea la ubicación del rasgo de fractura:

La distinta estructura del hueso largo, sea en su epífisis, metáfisis o diáfisis, hace que las fracturas ocurridas en estos niveles
tengan características fisiopatológicas también muy diferentes, lo que determina que la sintomatología, evolución clínica y
tratamiento de cada una de ellas sea también diferente.

1. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis, que presta inserción a la cápsula y ligamentos de
la articulación, lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación; con frecuencia son fracturas en que los
fragmentos se encajan uno dentro del otro.
Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación, lo que determina que las tentativas de reducción, cuando sean necesarias,
deban ser realizadas con precocidad; después de sólo algunos días, los fragmentos suelen estar sólidamente fijos, de tal modo que
su reducción ortopédica puede ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles).
En resumen, las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas
características muy especiales:
• Generalmente son enclavadas.
• Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares).
• La consolidación es muy rápida.
• El daño directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulación vecina, lleva consigo el riesgo de la
rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, por ejemplo).
2. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes:
• Es una región ósea muy bien irrigada.
• Está sujeta a la acción de potentes masas musculares.
• Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos; no son raros los casos en que los
elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas, tendinosas, etc.
Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del
fracturado, así como en su tratamiento:
• Son fracturas de consolidación rápida.
• Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos, traccionados por las fuerzas distractoras de las masas
musculares (por ejemplo, las fracturas de la metáfisis superior del húmero).
• Son de difícil reducción e inestables. Con frecuencia son de indicación quirúrgica.
• Se constituyen en una amenaza de lesión directa (compresión, contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por
ejemplo, la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea; la fractura de la metáfisis
superior de la tibia, que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior).
Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas; el examen del estado circulatorio y
neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso.

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 3. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y
en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales:
• Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos.
• Son de difícil reducción.
• A menudo son inestables.
• Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del
húmero), o de la piel (fractura de la tibia).
• En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas musculares, por lo tanto con irrigación periostal
deficiente, presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito, por
ejemplo).
En resumen, todas las consideraciones contempladas: edad, hueso fracturado, características anatomopatológicas, ubicación dentro
del hueso, grado de desplazamiento, etc., se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellos
incide directamente en la sintomatología, pronóstico y determinación terapéutica.

SINTOMATOLOGIA
Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete:
1. Dolor.

2. Impotencia funcional.

3. Deformación del segmento.

4. Pérdida de los ejes del miembro.

5. Equímosis.

6. Crépito óseo.

7. Movilidad anormal del segmento.

Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda la sintomatología completa.
En general son de sintomatología escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano, vértebras), las fracturas epifisiarias de
rasgos finos (fisuras), o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo); por estas
circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el diagnóstico se hace en forma tardía, el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se
complica.
En cambio, son de sintomatología ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales; en
fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos.

1. Dolor
Es el síntoma más frecuente y constante; en la práctica clínica no hay fracturas indoloras.

Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso, localizado y extremadamente intenso en
el sitio mismo de la fractura (one finger pain); allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la
existencia de una fractura.

Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o
fracturas incompletas, o "por cansancio o fatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad
inducen a engaño.

Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporción a la magnitud del daño óseo, deben despertar de inmediato la
sospecha de una fractura en hueso patológico; quistes óseos en el niño o adolescente, metástasis o mieloma en el adulto o
anciano; o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.

2. Impotencia funcional
Constituye un signo importante para el diagnóstico; sin embargo, no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia
funcional es mínima, compatible con una actividad casi normal.

Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas exigencias mecánicas (escafoides
carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero, maleolo peroneo o tibial), diáfisis del peroné, fractura
de cuerpos vertebrales, especialmente dorsales, etc.

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 Frente a un traumatismo óseo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por discretos que ellos sean, debe ser
planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria.

Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a
exigencias estático-dinámicas (tibia, fémur, pelvis, etc.); fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis
tibial con integridad del peroné, que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar, deben ser
considerados como casos excepcionales.

3. Deformación del segmento

Producida por el edema post-traumático y hematoma de fractura. Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el
daño, especialmente de las partes blandas; el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en
fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epífisis inferior del radio, por
ejemplo.

4. Pérdida de los ejes

Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la
fuerza misma del impacto.

Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan inserción a fuertes masas musculares, determinando desplazamientos tan
característicos que llegan a ser patognomónicos; por ejemplo: fractura del cuello del fémur, de clavícula, extremo superior del
húmero, metáfisis inferior del fémur.

Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. Una
causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos, radica
justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos.

5. Equímosis
Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Tiene dos
características que la diferencian de las equímosis producidas por un golpe directo:

1. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura, dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la
profundidad del foco de fractura. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo, por ejemplo) y
más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas pelvianas (equímosis perineales) o de base de cráneo
(equímosis retro-auriculares, faríngeas o peri-oculares).
2. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son típicas las equímosis de la fractura del cuello del
húmero, que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax; o las equímosis peri-oculares,
retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo.
Son diferentes los caracteres de las equímosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos
subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido.

6. Crépito óseo
Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo,
o simplemente audible, captada por el enfermo o el médico.

Son dos las condiciones que permiten que haya crépito óseo:

1. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre sí.

2. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.
No hay crépito óseo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos
segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur, por ejemplo).

Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento
óseo).

No procede intentar investigarlo, por el riesgo implícito de provocar, con la maniobra misma, el desplazamiento de los
fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados, transformando así, una fractura de tratamiento simple, en
otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil reducción y contención. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de
daño vascular, neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado.

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7. Movilidad anormal
Corresponde al segundo signo patognomónico, y está determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. El
riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta),
obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados, especialmente de las
extremidades.

En resumen
•Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado.
•De ellos solamente dos son patognomónicos: crépito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido.
•Hay ciertas desviaciones que por lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. Ejemplo, la desviación en "dorso de tenedor"
de la muñeca en la fractura de Colles.
•Hay ciertas equímosis que por su ubicación tan característica, también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-
oculares, retro-auriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo.
•Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados, obliga a pensar en una posible fractura y ello a su
vez obliga a un correcto examen radiográfico; el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves,
que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio.

EXAMEN RADIOGRAFICO
En la inmensa mayoría de los casos, la anamnesis y el buen examen físico permiten sospechar fundadamente el diagnóstico; el examen
radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta.
1.Confirma la existencia de la fractura.
2.Informa de las características anatómicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición
de los fragmentos, número y orientación de los rasgos de fractura (oblícuos, transversales, espiroídeos, etc.), angulación,
acabalgamiento, rotación, etc., son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud.
3.En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera, por ejemplo), la radiografía puede demostrar otras
lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo.
4.Hay un aspecto médico-legal involucrado. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio
radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura, que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco.
Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como esguinces simples o contusiones sin
importancia, han sido causa de enjuiciamientos legales, muy desagradables.

Conclusión
Es una buena práctica clínica que, ante la más leve sospecha de una fractura, se exijan buenas radiografías; el no hacerlo
implica un grave error de procedimiento.

Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico

Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las fracturas; pero
puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de
procedimiento.

1. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva
penetración. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparación del enfermo, hay exceso
de gases intestinales.
2. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse radiografías bien centradas.
3. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre sí; algunas fracturas exigen para una
interpretación correcta y segura, tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides, calcáneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8).
Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico, si se cuenta con una sola proyección. El riesgo y gravedad del error son
inmensos.

Figura 7
Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un niño. Obsérvese como en proyección
lateral, el rasgo de fractura no se observa. Importancia de practicar el estudio
radiográfico en dos planos.

10
 Figura 8
Fractura del maleolo peroneo. Importancia de exigir
dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas.
En la radiografía AP, no es posible observar el rasgo
de fractura, que resulta evidente en la proyección
lateral.

1. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera exigirse que
aparezca la articulación proximal y la distal.
Una fractura diafisiaria del cúbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-
humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografía no muestra todo el peroné, puede hacer
ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito.
Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento.
2. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera, que con facilidad pueden pasar
inadvertidos, aun en radiografías técnicamente correctas.
El procedimiento radica en repetir la radiografía, buscando otros planos de incidencia, o inmovilizar el segmento, como si la
fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un
cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura, y ahora el rasgo, de existir, será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides
carpiano).
3. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos; una radiografía correctamente tomada, muestra con claridad la trama
ósea del hueso esponjoso de la epífisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas; una radiografía con gran penetración
de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura; una
radiografía de poca penetración, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta ósea aparece como densamente
calcificada. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos óseos en evolución.
4. Por último, no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas
posiciones funcionales. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla, con posición forzada en valguismo o varismo exagerado
(ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en flexión o extensión (sub-luxaciones); o de tobillo, con la articulación en
eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo).

Riesgos de los rayos X

Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben, sobre todo cuando la exposición es frecuente
y prolongada. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los
exámenes convencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar, en
defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopía para el
control de reducciones, si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos, y su
acción, al persistir por varios días, se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones.

Descamación epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uñas agrietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y
carcinoma cutáneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia.

A ello ha de agregarse que la radioscopía, aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada, como método
de diagnóstico es altamente inseguro, y al usarlo con ese fin, el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables
errores. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la tentación de controlar
reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero los riesgos son temibles. El procedimiento es poco
racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido, fiel y permanece como documento de control.

Tomografía axial computada

Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica
extraordinariamente valioso, sobre todo en áreas en las cuales, por su compleja constitución anatómica, las proyecciones
posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos.
Nuevos procedimientos, tomográficos computados, como la computación helicoidal, han logrado una exactitud absoluta en su

11
 información.

DIAGNOSTICO
En la inmensa mayoría de los casos, es posible un diagnóstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud, con una buena
anamnesis y un correcto examen físico; ni siquiera requiere el mover al enfermo, ni al segmento lesionado. La observación cuidadosa, la
valoración de los detalles morfológicos, la posición de los segmentos: angulación, acortamiento o rotación del segmento, etc., en general son
más que suficientes para que el diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación, suficiente como para permitir tomar una
conducta consecuente.
En estas circunstancias se debe actuar con prudencia:
1.No mueva al enfermo en forma brusca.
2.No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo cuidado. No olvide que puede ser usted el culpable
de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares, neurológicas (medulares en fractura de columna),
lesiones de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones.
El estudio radiográfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayoría de los casos no hace sino que confirmar un diagnóstico clínico
evidente o una sospecha razonable.

PRONOSTICO
Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada como de mal pronóstico basal; olvidar este concepto elemental lleva
con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Ello puede inducir a descuido en
el manejo del enfermo y, como regla, los resultados son malos. No pocas rigideces articulares, retardos de consolidación o pseudoartrosis
obedecen a esta causa.
Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud:
1. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado, que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces
invencible, atrofia muscular, etc.
2. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento.
3. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación, así tampoco el tiempo en que ella se producirá.
4. Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica, tiene el carácter de "lesión grave" y ello
puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas.
Además de estos hechos que determinan una gravedad basal, hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura; deben
ser cuidadosamente considerados, ya que pueden determinar conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas
circunstancias agravantes no existen.
Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico:
1. Edad avanzada.
2. Fracturas expuestas.
3. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente.
4. Fracturas con compromiso vascular o neurológico.
5. Con compromiso articular (intra-articulares): calcáneo, platillos tibiales, por ejemplo.
6. Con compromiso de masas musculares importantes.
7. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general por compromiso de su irrigación: fracturas del
cuello del astrágalo, escafoides carpiano, del 1/3 inferior de la tibia, 1/3 distal del cúbito, cuello del fémur.
8. Fracturas en hueso patológico.
Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones, advertir
de este hecho al enfermo o familiares responsables. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones, cuando ellas ya se
han producido y no hubo una advertencia previa.

TRATAMIENTO
El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes:
1.Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente, sea en la carretera, campos deportivos, en el hogar, etc.
Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su
disposición; en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado, y más que nunca
su actitud deberá ser decidida, rápida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del manejo adecuado que haga del enfermo en
esas circunstancias, siempre dramáticas, dependerá el evitarle sufrimientos inútiles, prevenir complicaciones que pueden ser muy
graves, y que pueden derivar en la pérdida de un miembro, en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida.
Por lo tanto, la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe
estar preparado para ello.
2.Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial, no necesariamente especializado, pero que
permite un correcto examen clínico, cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario, practicar determinados
tratamientos indispensables: hidratación, transfusión, etc., o algún examen ya más especializado: hemograma, hematocrito,

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 radiografía, etc. Todo ello dependerá del nivel técnico-profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido.
En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos:
1.Evaluar el estado vital.
2.Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares, neurológicas, viscerales,
cutáneas, etc.
3.Determinación de conducta a seguir: hospitalización, traslado urgente, etc., según sea la situación del enfermo.
4.Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia, de acuerdo a la valoración del estado del
paciente.
3.Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado, donde pueda ser cumplido el último y tercer
objetivo, cual es el tratamiento definitivo.
Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con
frecuencia los tratamientos no son definitivos, en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.
Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio
suficientes para actuar en forma adecuada, por lo menos en las dos primeramente señaladas.

Tratamiento de suma urgencia

Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos, y en este contexto es que hay que actuar.

Objetivos que deben ser cumplidos

Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida
del enfermo.

• Vía aérea permeable.

• Control de hemorragias masivas.
• Prevenir un estado de shock inminente.
• Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna).
• Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico.
• Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva.
Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora
concretamente a la lesión misma:

• Calmar el dolor.
• Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.
• Traslado urgente.

Procedimientos a seguir
1.Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.01 gr I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M.,
Novalgina: 1 amp. I.M., etc.
2.Inmovilización inmediata:
•Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior
del antebrazo.
•Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo, muñeca, mano y
dedos.
•Material usado: férula de cartón, periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez),
tablillas de madera, cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios debiera
llevar consigo.
•Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana, esquí, remo, tallo delgado de un árbol pequeño,
férula de Thomas y, por último, en el caso de no contar con ningún elemento útil, fíjese el miembro lesionado al miembro
sano con vendas, correas, etc.
No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prácticas importantes:
•No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo, debe ir acompañado por una persona
responsable.
•En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningún motivo permitirles ponerse de pie, desplazarse por
sí mismos, o sentarlos para su traslado. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados; si
deben ser objeto de un cierto grado de movilización, deben ser trasladados de la siguiente manera, según sea la región
comprometida:
•Región cervical: de espaldas con realce en región escapular, de modo de conseguir una leve hiperextensión del
cuello.
Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello, vendando enseguida para fijarla. Se
constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada.
En atenciones ya más profesionalizadas, el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido,
garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical.
•Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región, acentuando la lordosis lumbar; si se traslada en
decúbito ventral, con realce a nivel esternal y pelviano.
•Anote el hombre del enfermo, datos sobre los valores vitales detectados, hora de la atención, estado general, nivel de

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 conciencia, especificación de analgésicos suministrados, sobre todo si se trata de opiáceos (morfina).
•Si le es posible, trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos, número de ellos, gravedad, para
que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.

Tratamiento de simple urgencia

Se realiza ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado, donde se puede brindar una atención más completa, confirmar los
diagnósticos, corregir situaciones de gravedad y, por último, programar la evacuación en mejores condiciones.

Objetivos que se deben cumplir

•Hospitalización, si ello fuese necesario.
•Examen clínico completo, buscando lesiones craneanas, encefálicas, de columna, torácicas, abdominales, neurológicas periféricas,
vasculares, etc.
•Estudio de los valores vitales: presión, pulso, respiración, temperatura, estado de conciencia, etc., buscando descartar un estado de
shock incipiente o ya producido.
•Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas (cartones, tablillas de madera, etc.) y se sustituyen por
inmovilizaciones adecuadas: yeso, férulas, tracción continua, etc.
•Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas").
•Abrir ficha clínica.
•Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación, transfusiones, oxigenoterapia, instalar vías venosas
adecuadas, sonda gástrica, vesical, etc., si el caso lo requiere (politraumatizado).
•Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado, según el caso lo requiera. La urgencia del traslado será determinada por
el jefe del equipo, según sea la gravedad de las lesiones.
•Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el
traslado.
En tales condiciones puede proceder:
a. Férula de yeso.
b. Yeso almohadillado.
c. Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato; miembro elevado.
•Acompañar de una historia completa, radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado.

Tratamiento definitivo
El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado, debe necesariamente reunir condiciones tales que
permitan un tratamiento completo, adecuado y tecnológicamente perfecto:
•Personal médico especializado.
•Personal paramédico muy bien entrenado.
•Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar:
1.Instrumental quirúrgico básico completo.
2.Muy buen apoyo radiológico.
3.Laboratorio clínico.
4.Transfusión.
5.Cuidados intensivos.
El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo, debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos
con un estricto sentido de ética profesional; el no hacerlo así, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales
posibilidades, haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente, ya sea por incapacidad técnica, falta de
recursos médicos, por inadecuada infraestructura del servicio, etc.
Frente a estas consideraciones, resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar
al enfermo a un centro mejor dotado.
La dignidad del profesional que así actúe, lejos de quedar deteriorada, será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo
recordará con reconocimiento y gratitud. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen los límites propios y del ambiente, sólo lleva a
desastres.
Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los siguientes objetivos:
•Reconocimiento clínico y radiológico completo.
•Evaluación exacta de la condición biológica del paciente.
•Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qué conducta se va a seguir:
1.Tratamiento ortopédico.
2.Tratamiento quirúrgico.
3.Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopédico o quirúrgico.
4.Determinar cuál técnica se va a seguir.
5.Determinar el equipo que va a actuar.
Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio, previa
valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo.
Experiencia, buen criterio, capacidad técnica del equipo, mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria, etc., son algunas de las

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consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir.
Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo.

Objetivos del tratamiento definitivo

Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento:

• Reducción de los fragmentos.

• Contención de los fragmentos.
• Inmovilización ininterrumpida.
• Rehabilitación funcional.
Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultado final dependerá del cumplimiento
de cada uno de ellos.

Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes:

• Reducción manual seguida de inmovilización de yeso.

• Tracción continua.
• Reducción quirúrgica (osteosíntesis).
La elección de alguno de estos tres procedimientos está determinada por una cantidad de circunstancias, muy variadas, y que
dicen relación con muchos factores dependientes:

1. Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades intercurrentes, tipo de trabajo o profesión, condiciones económicas y
sociales, aceptación del enfermo.
2. De la fractura misma: hueso comprometido, ubicación de la fractura, tipo de fractura, posibilidad de reducción y estabilización,
compromiso articular, compromiso neurovascular, estado del hueso.
3. Del médico y su ambiente: capacidad técnica, experiencia, equipo de ayudantes (anestesista, transfusor).
4. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico, apoyo radiológico, instrumental adecuado, etc.
Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la
decisión terapéutica, se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más
adecuado.

Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particular del médico tratante, no se
puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general.

La decisión resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en
particular, como entidad única, con su fractura, con su edad, su constitución y oficio, con sus anhelos, temores y exigencias.
Pocas veces el conocimiento del tema, la experiencia, el buen criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más
en juego, que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO
Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. El objetivo radica en conseguir la reducción, contención e
inmovilización en forma incruenta, y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos.
Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas,
que el hecho de practicar una osteosíntesis; obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo, del yeso, de la posición de los
fragmentos; no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso, nuevos controles, etc.; pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo
el tratamiento, que suele durar meses enteros, debe darse por bien empleado, si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro
enfermo una patología agregada, la quirúrgica, que con frecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma, si no se cuenta con
los medios y condiciones adecuados.
Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable, incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el
esfuerzo que se haga para evitar una intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado.
Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica:
1. Anestesia.

2. Reducción.

3. Control radiográfico de la reducción obtenida.

4. Preparar el miembro para ser enyesado.

15
 5. Colocar el yeso.

6. Nuevo control radiográfico.

Anestesia
Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. El sufrimiento
del enfermo es intolerable, de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia; la
musculatura no se relaja, el enfermo se defiende, el médico se exaspera; en estas condiciones nadie puede esperar una
reducción y contención adecuada. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas deben ser sólo un recuerdo penoso
del pasado.

Anestesia escogida
1. General.

2. Troncular (Kulemkamf).

3. Epidural, espinal.

4. Focal.

Dependerá del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptación del enfermo, edad, sexo, antecedentes
patológicos (cardíacos, pulmonares), tiempo transcurrido desde el momento de la fractura, etc.

Anestesia focal
Indicaciones:

1. Ausencia de anestesista competente.

2. Fracturas recientes, con hematoma focal aún en estado líquido.
3. Pacientes ancianos, con pasado patológico cardiopulmonar incierto.
4. Frente a emergencias, en que el paciente deberá ser evacuado.
5. Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolíticos) y confiados. No recomendable en niños menores.

Técnica
1.Aseo minucioso de la zona.
2.Ubicación del sitio de la fractura.
3.Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco.
4.Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura, por aspiración de sangre con jeringa.
5.Inyección lenta de la solución anestésica.
6.Esperar sin apuro, que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos).

Reducción
Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes, formas similares al del homónimo
sano. No siempre resulta fácil, así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido.

Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; aún no se ha instalado la contractura
muscular, los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables, la reducción resulta más fácil, el dolor desaparece y el
shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos
fragmentos se fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos días solamente, las maniobras ortopédicas resultan poco
exitosas o sencillamente fracasan. La fractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos.

No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e
inmovilización definitiva.

Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva:

1. Enfermos en estado de shock.

2. Con patología agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca grave, neumonía, etc.).
3. Fracturas complicadas de exposición de foco, de quemaduras, extensas heridas vecinas (escalpe, a congajo).

16
 4. Fractura de algunas horas de evolución, con gran edema post-traumático.
5. Extensas flictenas.
6. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato.
La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con:

• Valva de yeso.
• Yeso abierto.
• Tracción continua.

Grado de reducción exigible

En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma, longitud, alineación y ejes correspondientes al
hueso en estado normal. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible; sin embargo el cumplimiento de este objetivo es
de estrictez relativa a factores como la edad.

En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años), ciertos desplazamientos pueden ser tolerados,
considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían
tolerar. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura, angulaciones moderadas (húmero), separaciones (diáfisis
humeral y femoral), no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad.

En el adulto: no deben tolerarse:

1. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores.

2. Rotaciones axiales, excepto en diáfisis humeral o femoral, en pequeño grado.
3. Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur, sobre todo
si son en recurvatum.
4. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura.
5. Angulaciones antiestéticas (clavícula).
Huesos como la tibia y radio-cúbito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los
recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotación) y las
angulaciones. En cambio, huesos como la clavícula o peroné, permiten -den-tro de ciertos límites- desviaciones que en otros
huesos resultarían inaceptables.

Pero, como norma general, el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de
cualquier hueso.

En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas desviaciones, sean antiestéticas y
antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos,
desenclavar fragmentos encajados, etc., que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los
riesgos a que se exponen estos enfermos. La fractura de Colles o del cuello del húmero, enclavadas, son buenos ejemplos de
ello.

En resumen, no resulta fácil, en la materia de este capítulo, sentar normas generales; nuevamente el médico deberá emplear
su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Basten, como guía de procedimientos, las
normas generales expuestas.

Compresión dentro del yeso

En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro
dentro del yeso.

Medidas para evitar el problema:

1. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). Ello obliga a un control permanente del médico para
detectar los primeros signos de compresión, si ello se produce pese al almohadillado.
2. Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje, debiendo aparecer en
el fondo, la piel desnuda.
3. Yeso abierto y además entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Se
completa el vendaje con venda de género o gasa.
4. Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de género.

Control radiográfico post-reducción

El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización, por satisfactorio que haya sido,
no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos.

17
 • Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito, diáfisis humeral, diáfisis de tibia, por ejemplo) que con facilidad
se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado.
• El edema post-traumático inicial, rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura; el yeso deja de ser continente y los
fragmentos se desplazan.
• Las masas musculares readquieren su potencia contráctil, y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan.
Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente, con el objeto de
comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se
suspende, cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.

Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso.

La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño. Comprobarlo
cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento; pero no es menos cierto que existen
circunstancias, de la más variada naturaleza, que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico.
El cirujano que emplea el método operatorio, debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos:
•Que está generando una patología nueva, que el enfermo no tenía, y que es de elevado riesgo.
•Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas.
•Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas.
•Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental completo, de asepsia absolutamente
garantizada, equipo de colaboradores de alta competencia.
•Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura, se constituye en un factor adverso al proceso de
osteogénesis reparadora.
•Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis), no es otro que obtener un estado mecánico de buena
reducción y estabilidad; pero que en la cicatrización del daño óseo, el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto.
Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede llevar a su enfermo a un desastre; se puede perder fácilmente
la función de un miembro, perder la extremidad entera o la vida del enfermo.

Desventajas de la reducción quirúrgica

1.Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza, pero nunca cuándo y cómo termina.
2.La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación
ósea; desperiostización del hueso, desinserción de masas musculares, fuentes importantes de vascularización ósea; denervación del
foco de fractura, evacuación del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano.
3.Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis, suturas, etc.).
4.El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una fractura en estas condiciones, constituye una tragedia
cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles.
Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación, la infección agregada es garantía absoluta de una
pseudoartrosis infectada. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado, ésta última, sin lugar a dudas, es la peor.
Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no está en condiciones de asegurar:
a. Si la fractura consolidará o no.
b. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir.
c. Si se va a salvar la extremidad.
d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvará con vida.
A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos, hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo
quirúrgico.

Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica

Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del
tratamiento de las fracturas:

1. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos:

1. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo:
fracturas de la diáfisis femoral, rótula, olécranon).
2. Interposición de partes blandas: músculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur, húmero, radio o cúbito.
3. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta-articulares, antiguas o recientes. Ejemplo: fracturas de cóndilos
femorales, platillos tibiales, cabeza del radio.
4. Desplazamientos de pequeños fragmentos. Ejemplo: fractura del troquíter, maléolo tibial.
2. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante
de las masas musculares, etc., resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención
ortopédica. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial, fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo
fractura de Monteggia), fracturas de la diáfisis humeral, de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En ellas es

18
 absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Si las condiciones exigidas para desarrollar con
seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio.
3. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida, no en cuanto a resolver con la operación el "problema
fractura"; el objetivo es otro: resolver el "problema herida", de tal modo que sea prevenida la infección, que la herida cicatrice por
"primera intención" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. A partir de ese momento, el problema fractura
propiamente tal, será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada.
4. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas, viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la
solución de la complicación, actuando, por lo general, de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis).
La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral, o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso
de la arteria tibial posterior, o de columna, con daño medular, son ejemplos de este tipo de problemas.
5. Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica, considerando que el daño óseo, de las superficies
articulares, etc., obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. Ejemplo: fractura con
hundimiento de platillos tibiales.
El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser planteada la
artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo.
6. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos:
1. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje, quistes óseos, osteosíntesis, resección del foco de fractura,
artroplastías protésicas, sustitución ósea, etc.
2. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico, que permita un diagnóstico correcto.
7. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal, no modificable, que determina
una grave alteración funcional. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la
situación fisiopatológica, de modo de permitir que se generen nuevas condiciones, que garanticen la formación de un callo óseo
normal.
Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada, queda un
enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una
enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura, hueso comprometido, ambiente quirúrgico, capacidad
técnica, situación económica y social, tipo de trabajo, tendencia más o menos inclinada a la cirugía del médico tratante,
aceptación del enfermo, etc., y que hace poco menos que imposible determinar, para ellas, normas fijas de procedimiento.
Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias, y que deberán ser valoradas en
cada caso en particular.

La resolución quirúrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental impresionante:

• Placas de longitud variable.

• Tornillos de formas, tamaños, carácter del hilo, distintos para cada caso.
• Clavos intramedulares.
• Clavo-placas de las más diversas formas, ángulos y tamaño.
• Prótesis totales y parciales.
• Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores, palancas, motores, brocas,
cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible.
La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito, pero bueno es recordar: "Los procedimientos
quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que, cuando están bien indicados y son efectuados correctamente,
el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman).

Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis, por perfecta que sea, por sólidos que sean los
elementos usados, sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la
osteogénesis reparadora, con el osteoblasto como unidad funcional insustituible, forme un callo óseo sólido y definitivo.
Jamás la función propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podrá ser
sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este principio elemental de técnica de
tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso.

El material de osteosíntesis, que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función, terminará por sufrir una "fractura por
fatiga del metal", los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se produce la fractura, la reintervención se impone y todo
puede terminar en un desastre.

En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar:

1. Que está empleando un procedimiento de riesgo.

2. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía.
3. Si no cuenta con los recursos técnicos, infraestructura adecuada, tecnología y experiencia sólida, debe considerarse inhabilitado
para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo.

TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA

Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior.
En general se emplea como un método de tratamiento de transición, cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución
definitiva, sea ella ortopédica o quirúrgica; así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo.

19
Objetivo
Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado, la acción contracturante de las masas musculares. De
este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos, su alineamiento y corrección del
acabalgamiento.

Indicaciones
Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la realización del tratamiento definitivo:

1. De parte del enfermo: malas condiciones generales:

• Shock.
• Diabetes grave descompensada.
• Infarto del miocardio.
• Insuficiencia cardíaca descompensada.
• Infecciones pulmonares agudas.
• Heridas infectadas, flictenas.
• Fractura expuesta.
• Extensa pérdida de piel.
• Quemaduras.
• Grandes edemas.
2. De parte del ambiente:

• Infraestructura deficiente.
• Inseguridad de la asepsia.
• Ausencia de especialistas.
• Situaciones especiales de catástrofes.
• Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc.
3.De parte del médico:

• Inexperiencia.
• Falta de conocimientos de la especialidad.
• Ausencia de colaboración: ayudantes, anestesista, etc.
Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar,
se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopédico o quirúrgico según la indicación.

Sitio de la tracción
Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella:

1.Para miembro superior

Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción
olecraneana) (Figura 9).

Figura 9
Tracción continua trans-olecraneana. Indicada en fracturas de la diáfisis
humeral. Suspendida en "arco Balkanico".

20
2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados

a. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10):

Figura 10
Tracción transesquelética, supra-condílea.

Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva
con tracción continua.

Inconvenientes:
• Exige una técnica más compleja y experimentada.
• Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vásculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur, pudiendo
generar:
• Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma).
• Fístula arteriovenosa.
• Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o, lo que es peor, de
la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena).
• La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular,
prótesis, etc.

b. Tuberosidad anterior de la tibia

Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur, a cualquier nivel.

Ventajas:

• Fácil de realizar.
• Sin riesgo de la lesión de elementos nobles.
Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica-mente sobre el fémur.

Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular, ligamentos, lo cual tendría
importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses).

c.Transcalcánea
Sitio: a través del calcáneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial,
respectivamente.

Indicación: fracturas de la tibia.

Riesgo: infección del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico.

Peligros de la tracción continua

•Infección ósea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis).
•Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis).
•Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa).

21
 •Retardo de la consolidación (fractura de tibia).

Magnitud del peso de tracción

La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios factores
que deben ser tomados en cuenta:

• Hueso a traccionar, en relación a la potencia de las masas musculares.

• Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso, que el de una mujer.
• Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares; el traumatismo violento, con grave contusión o desgarro
de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal.
• Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Así, si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición, sin pretender
corregir un acabalgamiento, se usará un peso menor; será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes.
El médico que ha instalado una tracción continua debe saber:

a. Que está usando un procedimiento que implica riesgos.

b. Debe controlar todos los días:

• Los elementos de la tracción.

• Posición del enfermo.
• Estado de la herida de transfixión.
• Orientación de la tracción.
• Estado de las cuerdas.
• Tolerancia del enfermo.

METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios", porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado
exclusivamente al especialista.
No son métodos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos había decaído, y nuevamente reviven, en
parte porque nuevas
concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible.

Fijación externa
Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados, con pares de agujas gruesas, y que se fijan posteriormente,
conseguida la reducción, a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos).

La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos, que quedan fijos y estabilizados en la posición de
reducción correcta.

Indicaciones
1. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel.
2. Fracturas expuestas infectadas.
3. Fracturas operadas, con heridas amplias, tallado de colgajos, etc., que obligan a un control visual de las lesiones.
Su tecnología es difícil, las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo, y sólo debe ser usado por
indicación del especialista y bajo su control personal y directo.

Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento)

Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico, según el cual el foco de fractura reducido por métodos
ortopédicos, tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura, en el
compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. El periostio, extensas
inserciones musculares y aponeuróticas, membranas interóseas, contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición.

En estas condiciones, la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo, permitiría yesos más cortos liberando
articulaciones proximales, la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados, según el autor, serían ampliamente
favorables.

Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales, que requiere de un aguzado criterio para
su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado.

22
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen, en relación con la fractura.
Todas ellas implican un elevado riesgo, en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida, sin
contar con los sufrimientos físicos, psíquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperación.

Complicaciones inmediatas
a.Shock traumático

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o
pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre,
generando una anemia aguda y shock hipovolémico.

b.Lesiones neurológicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos
desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio.

Son clásicos los ejemplos:

• Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.

• Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné.
• Lesión de la médula espinal en fractura de columna.
c.Lesiones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado
precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis
isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial.

• Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer
fragmento proyectado sobre la arteria.
• Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema
circulatorio.
• Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad.
• Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa.
• Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales:
• Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos.
• Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.
• Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero.

d. Fractura expuesta
Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.

Complicaciones tardías

a. Enfermedad tromboembólica
En cierto tipo de enfermos:

• Ancianos.
• Desnutridos.
• Con patología vascular previa.
• Obesos.
• Inertes en cama.
• Con los miembros flectados.
En ciertas fracturas:

23
 • De los miembros inferiores.
• Que inducen a la postración: fractura de pelvis, de cuello del fémur.

b. Retracción isquémica de Volkman

Producida generalmente por daño de la arteria humeral, sea por espasmo, contusión, desgarro, compresión por el hematoma
de fractura (síndrome del compartimiento), o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. En todos estos casos la
isquemia suele no ser completa ni de larga duración; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para
provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El
músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retráctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra
típica; contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones
interfalángicas.

c. Atrofia ósea aguda de Südeck

Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho
más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto
de la muñeca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Además, se acompaña de evidentes trastornos
tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al más mínimo movimiento; la
osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo.

Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado,
éxtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acentúa la atrofia ósea, ésta genera dolor, el enfermo se niega a intentar
ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema.

El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve, o una fractura de pequeña magnitud, mal inmovilizada o abandonada
a si mismo. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles.

d. Necrosis ósea avascular

Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Los signos clínicos y radiográficos son
tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente; ello explica que en la historia del enfermo
fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura.

Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos, determinando largos períodos de evolución,
de meses o aun años para poder llegar a la consolidación, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias
musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura.

El tejido óseo pierde su vascularización, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura ósea
permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación.

La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos, que siguen
manteniendo su circulación normal; no ocurre así en los que han perdido su irrigación. En ellos la densidad cálcica del tejido
óseo se mantiene, toda vez que carecen de vascularización; ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos
necróticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del
esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la
complicación.

Si el diagnóstico es precoz, y el hueso necrótico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de
curación, con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años, llegarse a una
reestructuración ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicación, la carga del peso, ausencia de
inmovilización, llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular, reabsorción por acción osteoclástica y ausencia
de consolidación de la fractura.

Resulta útil por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos, practicar
radiografías con intervalos no superiores a los 30 días; la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que
los segmentos óseos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido.

La cintigrafía ósea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un método semiológico útil.

Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación, sea
que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en
fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la
complicación descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener
un diagnóstico precoz de la necrosis avascular:

24
 • Fractura del cuello del fémur.
• Fractura del escafoides carpiano.
• Fractura o luxo-fractura del semilunar.
• Fractura del cuello del astrágalo.
• Fractura del 1/3 distal de la tibia.
• Luxo-fractura del cuello del húmero.
• Fractura del cóndilo externo del húmero.
• Incluimos la luxación traumática de la cadera.
El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos, es grave; su porvenir es incierto,
el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente, el período de reparación es prolongado, la inmovilización también
lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables.

El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis ósea, deterioro de los
segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos óseos en el foco de fractura, resecciones de los
segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos
corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso
de la función de la extremidad.

Alteraciones de la consolidación
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación
y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.

Retardo de la consolidación
Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual
la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es más lenta que lo normal.

Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma
normal; de tal modo que si se permite su evolución natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del
proceso fisiopatológico reparativo, la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el
retraso en el desarrollo del proceso de consolidación, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico; el
considerarlo así, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia
desembocan en un desastre.

El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal, como es el callo óseo, y el
que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un
pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes.

Causas de retardo de consolidación

La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al
enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo:

• Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el
movimiento de pronosupinación), yeso suelto, etc.
• Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios.
• Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas).
• Importante pérdida de sustancia ósea.
• Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cúbito, del escafoides carpiano).
• Tracción continua excesiva y prolongada.
• Edad avanzada.
• Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis).
• Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).
De todas estas circunstancias, sólo la inmovilización inadecuada, interrumpida, quizás sea la única que, por sí sola, es capaz
de generar una pseudoartrosis; las demás, de existir, sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de
reparación ósea (retardo de consolidación); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por
el tiempo que sea necesario, la consolidación se realizará en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas
señaladas.

Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de
consolidación, hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente
(yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparación se

25
 detiene, el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una
pseudoartrosis.

Síntomas del retardo de la consolidación

• Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo.
• Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.
• En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que
tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón".
• Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos, el canal medular (opérculo) no está cerrado, el contorno de los
extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes
blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente).
• El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación; puede que hayan
transcurrido 2, 3, 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidación existe y
llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene.

Tratamiento
Identificado el proceso como de un retardo de consolidación, corresponde corregir la causa que esté provocando y
manteniendo la complicación:

1. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc.

2. Tratar la infección, si la hay.
3. Corregir el estado nutritivo.
4. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible.
5. Retirar cuerpos extraños (secuestros).
6. Pero por sobre todo, asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.

Pseudoartrosis
Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto; se trata de
un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de
un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblástico en sí mismo, es normal
y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que
le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo, indispensable para cumplir con su función
específica.

Causas de pseudoartrosis:
• Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida.
• Separación excesiva de los fragmentos óseos.
• Interposición de partes blandas (masas musculares).
• Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos.
• Fractura de hueso patológico.
En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección.

En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son, en general
perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la
mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las
causas, con algunas excepciones de casos extremos, sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia
de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

Síntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatológico del proceso:

• Foco de fractura indoloro o con poco dolor.

• Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora.
• Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.

Radiológicamente
• Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos.
• Extremos óseos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación
condílea.

26
 • Cierre del canal medular.
• Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura.
• Separación entre los extremos óseos.
• A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica), por calcificación de tejido fibroso cicatricial.

Tratamiento de la pseudoartrosis
Constituido el diagnóstico, el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa,
reavivar los extremos óseos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de
alto poder osteogenético).

Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. El
tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que
haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. Concretamente, la intervención no ha hecho otra cosa que
transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva, y así, empezando de
nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para proteger la formación del callo óseo. Es muy probable que si estas
precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva, la
falta de consolidación no se habría producido.

Figura 11
Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región
subtrocanterana.

Figura 12
Pseudoartrosis del húmero, variedad hipertrófica. Están presentes todos los
signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis

27
Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Superior.

FRACTURAS DE CLAVICULA

DATOS ANATOMICOS DE INTERES

•La clavícula es un hueso largo, que presenta una doble incurvación; colocada entre el mango del esternón por una parte y el
acromion por otra, funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax,
oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Cuando la clavícula se fractura, los músculos
señalados, sin que la clavícula lo impida, atraen hacia el tórax al muñón del hombro; de allí el acabalgamiento de los segmentos
fracturados y la propulsión anterior del hombro.
•En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la
cabeza; fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo, que actúa sobre la primera
costilla (inspirador).
Cuando la clavícula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados,
determinando los desplazamientos característicos (Figura 13).

Figura 13
Fractura de clavícula desplazada por
tracción del esternocleido mastoideo.

• Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos
del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos
fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Sin embargo, la complicación
neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras
neurovasculares.
El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior, pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los
fragmentos.

CLINICA
Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes; no es infrecuente en niños, en lactantes y aun en recién nacidos,
a raíz de maniobras obstétricas.

Mecanismos de producción
En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando violentamente el
muñón del hombro contra el plano duro del suelo.

La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incurvaciones claviculares se
exageran y, vencida su capacidad de flexión, se produce la fractura.

Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso.

En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula.

Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente provocadas por un golpe directamente
aplicado en dicho sitio; también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una caída directa

28
 sobre el muñón del hombro.

Son actividades deportivas, atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas,
motociclistas, jinetes, patinadores, etc.

Sintomatología
El cuadro suele ser muy característico.

Generalmente es un niño, adolescente o adulto joven, con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética,
deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad funcional.

Inspección
• Hombro descendido con respecto al sano.
• La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano.
• El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano.
• El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia descrita está exagerada
por la acumulación del hematoma de fractura.
• Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral.

Palpación
• Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de fractura.
• Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla).
• Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseos se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico
resulta imprescindible. Nos informa de:

1. Tipo de fractura; rasgo único o múltiple.

2. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular
y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares.
3. Ubicación de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separación.

Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un
fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en
semi-inválidos por la existencia de estas rigideces.

Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave:

• El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta.
• El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un
agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El
médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades.
• Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una
pseudo-artrosis debe ser considerado.
• Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de
hombro.
• Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis.
• Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente
traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones:

1. Acabalgamiento de los fragmentos.

2. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo).
3. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides).
4. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral).

29
 5. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro).
El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar
libre el movimiento del hombro.

Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos
objetivos.

Métodos de tratamiento más en uso

1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes:
1. Suele ser necesario anestesia focal.
2. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar.
3. Enfermo sentado en un taburete.
4. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus escápulas.
5. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda
debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares.
El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días.
2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen
un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.
3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el
hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás.
4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos.
1. Paciente sentado en un taburete.
2. Malla tubular al tórax, hombro y brazo.
3. Almohadillado blando en hueco axilar.
4. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado.
5. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almohadilla de arena entre las escápulas.
6. El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado
entre nosotros.
5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna
inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga
libremente hacia atrás.
La reducción generalmente es perfecta.
Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
1. Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).
2. Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas.
3. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos.
4. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla.
5. Reponer vendaje en ocho.
Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, el plazo de inmovilización es más breve:
6. En los niños bastan 3 semanas.
7. En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.
Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días.
Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los
signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos.
Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es
excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.

Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras:

• Fracturas expuestas.
• Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos.
• Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos.
• Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura.
• Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial.
• Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco-claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del
extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada.
• Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia.
Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano:

• Placa de compresión.
• Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).
La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista.

Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son

30
 infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis,
se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente.

Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por
razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son
suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta
contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones:

1.Fracturas del extremo superior del húmero.
2.Fracturas de la diáfisis humeral.
3.Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO

Corresponde a las fracturas de (Figura 14):

• La cabeza humeral
• Del troquíter
• Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter.
(b) Fractura del cuello anatómico del
húmero.

Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)

Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento
conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

Las fracturas del troquíter

Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo
supraespinoso.

Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:

• Fractura conminuta con gran compromiso óseo.

• Fractura sin desplazamiento del fragmento.
• Fractura con desplazamiento del fragmento.
Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída
de lado contra el suelo.
En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces
adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.
El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.

31
 El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar
movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que
provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa
entre 1 a 2 meses.
El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de:

• Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo.
• Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides.
• Grado de la potencia de los músculos del hombro.
• Obesidad.
• Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del
médico.
Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho.
En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad
muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de
la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el
tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del
hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente
violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion.

El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal.

Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción.

Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda
abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común.

Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión
anterior y posterior son posibles.

No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y
posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios.

El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del
movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil.

Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado.

Factores adversos a la buena recuperación:

• Inadecuada rehabilitación
• Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil.
• Musculatura con desarrollo deficiente.
• Obesos.
• Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento.
• Diagnóstico tardío.

Fracturas del cuello del húmero

También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas
propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo
común.

32
Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años.

En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado,
y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de
palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro.

A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido
se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta
tardía.

La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los
fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca
experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis
que desciende a lo largo de la cara interna del brazo.

Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los
signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial.

La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede
corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil
ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-
esternal.

1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al
recibir una contusión por un impacto directo.

En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los
fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.

La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios
rasgos de la masa del troquíter.

Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo,
Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad.

Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y
posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo.

Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los
15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse
limitación del movimiento de la articulación.

2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición
de aducción.

El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el
ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en
aducción.

Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna.

En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran
ambos fragmentos; la estabilidad queda así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede

33
 iniciarse con relativa rapidez.

Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El
brazo se sostiene en un cabestrillo.

Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de
abducción después de 2 a 3 semanas.

Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor.

Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la
rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada.

La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios, no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del
brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es
el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitieron una consolidación rápida y una
rehabilitación precoz.

Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites:

1. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose
enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.
La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento
quirúrgico.
2. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años.
La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro.

Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los
fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar
parcialmente limitada.

Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en
una grave incapacidad.

Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un
movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de
abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura.

Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un
cabestrillo.

FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO

El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya
quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en
que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de
producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital).
(a) Sin desplazamiento.
(b) Desplazada.

34
El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva.
Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas.
Si hubiese quedado una discreta mala reducción, ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento.
Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°; en estas circunstancias no procede ningún
procedimiento de reducción. Sin embargo, si la deformación excede los 25° a 30°, se puede intentar una reducción manual seguida de una
inmovilización tipo Velpeau.
La reducción quirúrgica es de indicación excepcional, en caso de desplazamientos irreductibles; generalmente están comprendidos músculos
o el tendón del bíceps entre los fragmentos.
La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional.
En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento.
En relación a lo que ocurre en el niño, hay dos situaciones diferentes:
1.El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de existir deformaciones importantes, éstas
deben ser corregidas.
2.La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso, de modo que con frecuencia en este tipo
de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis, tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur.
Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis, que llega a chocar contra el acromion, y la angulación en
varo del fragmento distal; no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura.
Si los desplazamientos descritos son moderados, vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos
desplazamientos.
Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso, y se mantiene el miembro
sostenido por un cabestrillo.
Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos.
Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos, así como la reducción quirúrgica, llevan implícitos el riesgo inminente de una
necrosis avascular de la epífisis.
La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos, con acentuado ascenso incorregible del húmero, o con gran separación
de los fragmentos.
El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción; la extrema separación de los fragmentos, generalmente
mantenida por interposición de partes blandas, llevan a la pseudoartrosis.
En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica.

RACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO

Generalidades
En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas,
directamente aplicadas sobre el brazo.

Golpes directos, caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca, accidentes
automovilísticos, impacto de bala contra el hueso, son mecanismos muy frecuentes.

En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias, ya sea
producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado.

La lesión del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de estas causas.

Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lanzar con fuerza
una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes,
displasia fibrosa, etc.).

Variedades anatómicas

Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción.

35
 Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal; será oblícuo o espiroídeo, en un
movimiento de rotación brusco e intenso; habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo)
o por acción de un proyectil.

Síntomas

Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor, impotencia funcional,
movilidad anormal, crépito, deformación del contorno del brazo, alteración de los ejes, etc.

Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente, y está determinado, sea por la fuerza del impacto mismo, o
por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. El nivel de la fractura, en relación a los puntos de
inserción muscular, es determinante en el desplazamiento de los fragmentos.

Tratamiento
Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento
urgente:

• Ocurren en campos deportivos, accidentes automovilísticos, caídas del caballo, de la bicicleta, de patines, en el esquí, etc.
• Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor; la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el
dolor y la angustia del paciente.
Se debe proceder con rapidez:

1. Si resulta fácil, sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado.

2. Si fuese posible, inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. Si las condiciones aún son mejores, inyectar anestésico en el
foco de fractura (novocaína, dimecaína).
3. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos.
4. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón, tablillas de madera o yeso, desde el hombro hasta el codo, manteniendo la
tracción.
5. Si ello no fuese posible, fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso.
6. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y, de existir, dejar consignado el hecho.
7. Así inmovilizado, enviar a un servicio de la especialidad.

Tratamiento definitivo
La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas, que le aportan al hueso una
abundante irrigación.

La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo manguito compresivo, que ayuda a fijar y
mantener la alineación de los fragmentos; el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal, y consigue
deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera.

La reducción así conseguida se conserva, gracias al manguito muscular que le es propio al húmero.

Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener; en la mayoría de los casos no son necesarias complejas
maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo.

En estas condiciones, la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana.

La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo,
rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una
sostenida tracción desde el codo, para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera.

Se fija la férula con un yeso circular, o con un vendaje elástico suavemente compresivo.

El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16).

Figura 16
Yeso colgante

36
 Deben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos, desde el primer día.

En circunstancias especiales, la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca
desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión
en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento).

Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido, se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas; se comprueba firmeza en el foco
de fractura, ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones.

El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación; el callo aún no
esta osificado del todo, pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más.

Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura, ausencia de dolor, mayor libertad para realizar movimientos simples,
tienen una significación mayor que la imagen radiográfica.

La inmovilización puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las
articulaciones y masas musculares.

El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis
humeral.

Se consigue la corrección de angulaciones, rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser
muy notorias, y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos.

La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes.

Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm), o rotación de los fragmentos, no interfieren en los buenos
resultados estéticos ni funcionales.

Compromiso del nervio radial

Es una complicación relativamente frecuente (19%). Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la
diáfisis, dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero; no son raras la lesiones del nervio en fracturas del
tercio distal, con desplazamiento, angulación y acabalgamiento del segmento distal. A este nivel, el tronco nervioso va
firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos; difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo
y queda comprimido o traccionado por ellos. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al
tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados, y en los intentos de reducción puede agravarse el
daño ya producido.

En otro sentido, la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas, adquieren
una especial gravedad, y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica.

Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia, de carácter
benigno, de recuperación espontánea.

El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes:

• Mano caída.
• El movimiento de supinación está perdido.
• También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar.
• Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.

37
 La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. No son pocos los casos en que
el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación; resulta poco menos que imposible liberarse
de la imputación, si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. Resulta aconsejable informar de
inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos; si las circunstancias lo permiten,
debe pedirse la asesoría del neurólogo, que confirma y perfecciona el diagnóstico.

Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo
variable de 4 a 12 semanas, no está indicada la exploración quirúrgica precoz.

Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación, se debe pensar en la
conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso.

Mientras la recuperación se va produciendo, debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta
kinesiterapia, complementada con estimulación eléctrica de la función muscular.

Así mismo, debe cuidarse de la posición de la mano y dedos, evitando, con férula antebraquio-palmar, la posición viciosa de
la mano. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo, que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una
recuperación más lenta de lo que esperaba.

Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral

Son extremadamente raras, y su indicación debe ser considerada como excepcional; son pocos los servicios de la especialidad
en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. Son mucho
más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico, que aquéllas generadas por el tratamiento
ortopédico. Retardo de consolidación, pseudoartrosis, elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos,
compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los músculos del brazo, infecciones, constituyen una lista de complicaciones
no poco frecuentes.

Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma:

• Importantes desviaciones de los fragmentos, irreductibles. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas.
• Signos clínicos y radiológicos evidentes, que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses
de un tratamiento correctamente realizado, deben ser objeto de una exploración, seguida de fijación quirúrgica.
• Compromiso del radial que, después de 2 a 3 meses de evolución, aún no manifieste signos de recuperación. La intervención va
dirigida a resolver el problema neurológico; la fractura suele estar ya consolidada. El compromiso tardío del radial por
atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional.
• En el politraumatizado, el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del
húmero, que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos.
• Fracturas del húmero en enfermos agitados, excitados, con patología psíquica, alcohólica, etc. En ellos resulta imposible mantener
la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos.
• Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, etc.). La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la
fractura con una osteosíntesis estabilizadora, y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto.

LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO

GENERALIDADES
Son varias las consideraciones que obligan al médico, aún no especialista, a tener un muy buen conocimiento de la patología
traumática del codo:

• Son extraordinariamente frecuentes, sobre todo en el niño.

• En no pocas ocasiones, las fracturas por ejemplo, adquieren una extrema gravedad, creando problemas terapéuticos muy difíciles
de resolver.
• Quizás sea el codo, entre todas las articulaciones, la más sensible a los efectos de los traumatismos, incluso aquellos
tradicionalmente considerados como intrascendentes; aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez
incapacitante, si el tratamiento no es correcto.
• Con frecuencia, muchas de estas lesiones traumáticas, leves en apariencia, como contusiones, fisuras de la cabeza del radio,
pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis, son vistas y tratadas por médicos no especialistas. Si no hay en ellos un
claro concepto, el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente.
En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares, sinoviales y
ligamentos. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente, se organiza con rapidez,
constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará, quizás en forma definitiva, la amplitud de los movimientos.

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 Los factores negativos expresados son aún peores, en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como:

• Magnitud del traumatismo y daño articular.

• Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos.
• Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados.
• Edad del paciente; a mayor edad, el proceso de recuperación será progresivamente más difícil.
• Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado.
Por el contrario, factores como:

• Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos.

• Inmovilización de la articulación en forma perfecta, por el menor tiempo posible.
• Rehabilitación inteligentemente planificada, ejecutada y controlada, constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento.

CONTUSION SIMPLE DEL CODO

Es un accidente frecuente, sobre todo en niños.

Se presenta con dolor, aumento de volumen difuso, limitación funcional. El examen radiográfico es normal.

No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Un tratamiento descuidado o imprudente, puede llevar a
una limitación funcional definitiva.

Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días; se reinician los movimientos activos con suma
prudencia, esperando una recuperación muy lenta. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres.

Movimientos forzados de estiramiento, flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor, agravación del edema peri-
articular y el riesgo de rigidez es inminente.

La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses.

EPICONDILITIS TRAUMATICA
También conocida como "codo del tenis". Es una lesión muy frecuente, dolorosa, rebelde e invalidante. Con frecuencia se
constituye en un problema para el médico tratante, dada la rebeldía de la lesión, que suele mantenerse dolorosa pese a todos
los tratamientos.

El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos:

• Que no es una lesión grave, en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación.
• Que es una patología traumática, en la mayoría de los casos; es muy rebelde, aun con buenos tratamientos.
• Que obliga para su mejoría, a limitar o suspender la actividad de la articulación. Sin tratamiento o sin adecuado reposo, la lesión no
mejora, y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses.
• No son infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura.
Puede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresiva, hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el
movimiento del codo. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos, obreros, dueñas de casa, etc.) o por
práctica intensa de deportes (tenis), realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido.

En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento, siempre en un movimiento de prono-
supinación con codo en semi-flexión o extensión. Se trata, en realidad, de una epicondilitis traumática aguda, muy dolorosa e
invalidante.

El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado, y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. Se
inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo, a
lo largo de los músculos radiales.

Los movimientos forzados de prono-supinación, la presión de la zona descrita durante el examen médico, exacerba el dolor.

La etiopatogenia no es bien clara. Podría suponerse que hay lesión crónica, de desgarro o desinserción parcial de fibras
músculo-tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del
codo y 1/3 superior del radio, debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz, o bien
por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.

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Tratamiento
• Reposo de la articulación del codo, bloqueando el movimiento de prono-supinación.
Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a la inmoviliza-ción con yeso por 30 a 40 días.
• Ultrasonido o ultratermia.
• Inyecciones locales de corticoides.
• Antiinflamatorios.
• El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado; su indicación es excepcional, ante casos muy rebeldes a todos los demás
tratamientos. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión; se suturan en un nivel más
bajo, eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal.

FRACTURAS DE CODO
Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. Así comprenden:

1. Fracturas del extremo distal del húmero.

2. Fracturas del extremo proximal del radio.
3. Fracturas del extremo proximal del cúbito.
Todas ellas son muy frecuentes, especialmente en niños, y deben ser consideradas como de pronóstico reservado, cualquiera
sea la magnitud del daño óseo.

Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo, no es menos cierto
que fracturas pequeñas, fisuras, arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos, de apófisis coronoides, por ejemplo, que
por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y secuelas
inesperadas. Ello obliga, en todos estos casos, a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al
tiempo de evolución, así como el grado de recuperación funcional de la articulación.

No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio, arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides, o de los
cóndilos externos o medial, descuidados en su tratamiento, terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo, una
miositis osificante, etc.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO

Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura, se las divide en tres grupos principales:

1. Fracturas supra-condíleas

2. Fracturas del cóndilo externo

3. Fracturas del cóndilo interno

Magnitud del traumatismo, tipo de caída, posición del codo al caer sobre un plano duro, etc., son factores que determinan una
gran variedad en la orientación, número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento
de clasificación completa y exacta.

Fracturas supra-condíleas
Se pueden distinguir dos tipos principales:
a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal.
b. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (intra-articulares).

Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal

Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente.

Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento, riesgo de complicaciones
(vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación.

El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se
fractura.

40
 Dolor, aumento de volumen, deformación del codo e impotencia funcional, constituyen el cuadro clínico.

Se impone, como primera medida, el examen radiográfico de ambos codos en posición antero-posterior, lateral y oblícuas.

Así se encuentran fracturas supra-condíleas de dos tipos (Figura 17):

•Fracturas por extensión.

•Fracturas por flexión.

Figura 17
Fracturas supra-condíleas del húmero.
(a) y (b) Fracturas por extensión.
(c) y (d) Fracturas por flexión.

Fracturas por extensión

Sin duda, las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%).

En ellas, el rasgo de fractura es oblícuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba; el fragmento distal,
epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps.

El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posición de este fragmento se constituye en
un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial.

Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesión de estos
elementos, la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato.

Fracturas por flexión

Son mucho más raras; en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás; el
fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante.

La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulación anterior, posterior o laterales del
fragmento distal, necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo, o
limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquio-antebraquial.

Tratamiento
En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales:

1. Anestesia general.
2. Tracción longitudinal del miembro.
3. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi-sario), y de adelante hacia atrás en el fragmento
proximal.
4. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento, se lleva el codo a una posición de flexión de 45°
aproximadamente.

41
 5. Se corrige el desplazamiento lateral, si lo hay, con compresión manual, manteniendo firmemente la flexión del codo.
6. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos.
7. Control radiográfico.
8. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso, la fractura se fija con una férula
posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro.
9. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo, mano y dedos.
10. Control radiográfico.
11. El niño debe quedar hospitalizado, para un control permanente, durante por lo menos 48 horas.
Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente.

Complicaciones
La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave.

La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes:

1. Complicaciones inmediatas
En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial, sea por contusión, espasmo irreversible,
ruptura de la íntima y trombosis, o sección de la arteria. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de
Volkmann.

El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede dañar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial.

Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo
en una flexión forzada, por aplicación de yeso apretado, por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. Por
último, lleva también a la necrosis isquémica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del
brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento).

La comprobación de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen vascular, obligan a una corrección
inmediata de la causa generadora de la complicación. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando, la
velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido, explican lo obligatorio del control permanente del
proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación.

Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o retirado el yeso, los signos de
isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal, mano fría, pálida, dolorosa), se debe ir de inmediato a la exploración
quirúrgica. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico, una contusión, espasmo, compresión, trombosis o
ruptura del tronco arterial. El daño vascular debe ser reparado de inmediato.

Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada, sino que una instrumentación
especializada.

2. Complicaciones tardías
Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo).

Defecto similar es posible, en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero.

Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación.
Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tardías frecuentes.

Pronóstico
En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente:

• Diagnóstico correcto y precoz.

• Reducción perfecta y estable de los fragmentos.
• Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado, control permanente del médico tratante.
• Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo; proscribir masajes y maniobras
tendientes a "romper adherencias".
• Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir, sólo con ejercicios
activos, cuidadosos y controlados.

42
Casos especiales
Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito:

• Fracturas irreductibles.
• Fracturas inestables.
• Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales.
• Fracturas expuestas.
Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión.

• Tracción continua desde el olécranon.

• Reducción y estabilización quirúrgica.
• Reparación del daño neurovascular.

Fractura supra-condílea mal consolidada

La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo.

Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evolución, cabe la posibilidad de una corrección
forzada, ortopédica.

En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolución, la reducción ortopédica será imposible. Deberá practicarse la
corrección quirúrgica. Los especialistas prefieren, en tal caso, proceder a la osteotomía correctora, una vez conseguida la
consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12
meses de ocurrido el accidente.

Fracturas supra-condíleas en la edad adulta

Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos y van acompañados de
verdaderos estallidos de la epífisis.

En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal, sin compromiso del resto de la epífisis, el
tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente.

Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas)

Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. La epífisis superior del cúbito, con su superficie
articular en forma de cuña, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cóndilos; la línea de fractura que allí se
produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T, según sea el grado de oblicuidad del rasgo
que compromete la zona metafiso-diafisiaria.

Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria, los
resultados funcionales generalmente son deficientes.

Las circunstancias que generan esta situación son:

• Destrucción y fragmentación de las superficies articulares.

• Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero.
• Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos.
• Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reducción.
• Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta, sobre las partes blandas peri-
articulares (cápsulas, ligamentos, inserciones tendinosas).
• Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc.
• Adherencias extensas, firmes, fijas a los extremos óseos.
• Riesgo inminente de generar una miositis osificante.
• Rigidez del codo.
La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a función
del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento.

Tratamiento
Son dos los procedimientos posibles a usar:

43
1. Tratamiento ortopédico
Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción manual del miembro, seguida de compresión bimanual de ambos
cóndilos que se encontraban separados. La reducción puede llegar a ser perfecta.

Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Hay autores que prefieren una inmovilización con el
codo en extensión de 110° aproximadamente. La inmovilización funcional del codo es en 90°.

El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso.

Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los
fragmentos óseos; puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas.

2. Tratamiento quirúrgico
Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas, tornillos, alambres de
Kirschner, etc.

Constituye una operación difícil, agresiva y destructora de partes blandas; no garantiza la estabilidad de los fragmentos y
propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Debe quedar reservada para aquellos casos,
extremadamente complejos, en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de
reducción o estabilidad de los fragmentos.

Resulta trascendente para el éxito del tratamiento, cualquiera haya sido el método empleado, un tratamiento de rehabilitación
cuidadosamente planificado, realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante.

En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de
pesos, masajes articulares, etc.

La recuperación requiere cuidado, comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto, perseverancia, confianza y
control permanente del médico tratante.

Fracturas del cóndilo externo

También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia; muy rara en el adulto.

El rasgo de fractura, oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral, se dirige hacia abajo y adentro, terminando en la
superficie articulares de la tróclea; separa así todo el cóndilo externo del húmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicóndilo,
la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. Allí se insertan el ligamento lateral
externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano.

De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado.

El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta
humeral. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado, ya que éste, en gran parte, está
todavía constituido por cartílago.

La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión.

El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido.

Si la aponeurosis del músculo adyacente, el periosteo y el ligamento lateral mantiene, aunque sea parcialmente, su integridad,
el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado; su reducción manual puede ser fácil y estable. Diferente es el caso
en que la magnitud del traumatismo es intensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, del periosteo y del ligamento
lateral. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura, sino que además experimenta movimiento de rotación
que lo desplaza fuera de la articulación. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral
y la superficie articular mira al interior de la articulación. Con frecuencia, además gira en sentido vertical en 180°; así, la cara
anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación.

El fragmento es intra-articular y su extracción, reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico.

Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular.

44
 Este hecho, unido a los anteriores, explica la gravedad extrema de la fractura, especialmente en lo referente al compromiso
funcional del codo.

Tratamiento
Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable, con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral,
ejercida entre las dos manos del operador. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes
blandas.

Si se logra la reducción, ésta generalmente es estable; se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3
a 4 semanas.

Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado, se debe proceder de
inmediato a la reducción y fijación quirúrgica.

El procedimiento quirúrgico es exitoso, aun transcurridos varios meses, como es el caso de fracturas no diagnosticadas o
desplazadas después de un tratamiento deficiente.

La recuperación funcional debe ser cuidadosa, vigilada en forma permanente por el médico tratante.

Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas, violentas, destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la
articulación.

Fracturas del cóndilo interno

Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo, especialmente antes de los 18 años, edad en que el
núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los
músculos flexores comunes del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su
totalidad o sólo una parte de él (Figura 18).

Figura 18
Fractura de la paleta humeral. Por impacto del cúbito en la
epifisis inferior del húmero, gran separación de un fragmento
óseo (epitróclea)

Así, de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido

y del grado de su desplazamiento, se les puede dividir en
cuatro grados:
1. Arrancamiento del vértice de la epitróclea
con un muy pequeño desplazamiento; el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes.
El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad.

2. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado, el fragmento
epitroclear es arrancado de la epífisis, y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo; el ligamento lateral interno y la
cápsula articular se desgarran, y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. Se genera
una sinovitis traumática, el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen,
hemorragia y dolor. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento, retrasan la recuperación; así el
proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. No es raro, además, que se genere una miositis y
periostitis osificante peri-articular.

El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar.

En la mayoría de los casos, el grado de desplazamiento es pequeño; la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez.
La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°, el antebrazo en pronación y la muñeca en
flexión dorsal de unos 30° por espacio de 3 semanas.
El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo.
Se debe prescribir movimientos activos, prudentes, repetidos en varias sesiones diarias; ningún movimiento debe llegar a

45
 producir dolor.
El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los
ejercicios y en la duración del tratamiento.
Debe haber un control muy frecuente de parte del médico.
Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos, masajes, carga de pesos colgantes, etc.

3. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor, el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso; la articulación queda
ampliamente desgarrada y abierta. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación, atrapado
entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito.

4. En un grado máximo de violencia del traumatismo, todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es
llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo.

En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital, frecuentemente comprimido o traccionado por
los fragmentos desplazados.

El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados, con frecuencia exige una intervención quirúrgica.

Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su
posición correcta. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto, con frecuencia consiguen dañar aún más
las partes blandas desgarradas, acrecientan la hemorragia y el daño del cubital.

Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio, fijarlo y al mismo
tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados.

Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto; con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio
para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura.

Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas; se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la
rehabilitación prudente, progresiva, con movilidad activa, que no debe provocar dolor. El control del médico debe ser
permanente.

La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los
movimientos. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento.

FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO

Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos.

En los niños, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento.

Debe abandonarse la idea, muy frecuente, sobre todo en los no especialistas, que esta fractura es intrascendente y transcurre
sin consecuencia. Ello es un error.

Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio, aunque no sea sino una pequeña fisura o
arrancamiento marginal. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas, que puedan pasar fácilmente inadvertidas a
un examen radiográfico poco acucioso, les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo.

El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo, apoyando la mano extendida con el codo rígido. La
fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral.

Hay que considerar que la lesión ósea, en general, no sólo afecta a la cabeza del radio; es frecuente que el impacto
comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero; no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o
hundimientos de la superficie ósea a ese nivel, inadvertidas en el examen radiográfico.

Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño, con facilidad induce a error. Debe exigirse radiografías de
excelente calidad en posiciones antero-posterior, lateral y oblícuas, con el codo en posiciones indiferente, pronación y
supinación.

Clínicamente el diagnóstico es fácil. Unido al antecedente de la caída, hay dolor, especialmente con los movimientos de
pronación y supinación, y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio.

En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio.

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 Si se considera la magnitud del daño óseo, pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes:

1. Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento fracturado. La fisura es a veces tan fina que puede
pasar inadvertida.
2. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento.
3. Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con los caracteres de un verdadero estallido.

Tratamiento

Fisura sin desplazamiento

La fractura es estable, el fragmento se mantiene en su sitio.

Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas:

• En la primera de ellas, se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo, con el codo flectado en 90º, por 2 a 3 semanas,
permitiendo el movimiento de dedos, manos y hombro. El codo queda limitado en sus movimientos. Pasados 10 días
aproximadamente, se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión,
extensión y pronosupinación.
• En enfermos rebeldes, desobedientes, de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones, es preferible inmovilizar con
yeso braquio-palmar por 15 a 20 días. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo.
En ambas técnicas, debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana.

La recuperación completa dura 1 a 2 meses; mientras transcurre este plazo, se va autorizando mayor amplitud en los
movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente.

No debe extrañarse que transcurridos varios meses, no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los
movimientos.

El paciente debe ser instruido al respecto.

Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos, extensiones y flexiones forzadas; así como masajes o carga de pesos.

Fractura marginal con desplazamiento del fragmento

Aquí hay un fragmento de tamaño variable, desprendido en más o menos grado. Corresponde a una fractura netamente intra-
articular y en ello radica, en parte, el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación.

La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya
experimentado.

Así, si el fragmento es pequeño, de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial, está enclavado y levemente deprimido, no
procede ningún tratamiento activo. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o
con férula de yeso por 3 semanas, iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. Ante la
sospecha de tratarse de enfermos rebeldes, inquietos, que no logran comprender las instrucciones, en los cuales se sospecha
que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta, prudente y
cuidadosa, es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas, y a partir de ese momento se inicia una
rehabilitación con codo libre.

Están proscritos los ejercicios pasivos, violentos y agresivos; masajes articulares, carga de pesos, etc.

Fractura conminuta
Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado, rotado o
descendido, las maniobras de reducción ortopédica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. La
función del codo quedará limitada.

Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. El ligamento anular no queda comprometido por la resección, no hay
ascenso del radio, y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa.

Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso, y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización
de la herida haya finalizado.

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 Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación.

Quedan proscritos los procedimientos kinésicos, masajes, movimientos pasivos, pesos colgantes, etc.

La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses.

FRACTURAS DE OLECRANON
Son dos los mecanismos que generan esta fractura y, con mucha frecuencia, actúan en forma conjunta:

1. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo.

2. Por tracción violenta del músculo tríceps.

Por una u otra razón, el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis
cubital. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta, además el olécranon sufre una fractura múltiple, que complica
el pronóstico y el tratamiento.

Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos están:

a. Conservar el movimiento de flexión del codo.

b. Conservar el movimiento de extensión, en forma activa y en contra la gravedad.

Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis,
permiten el movimiento de flexión, pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo.

Son dos los procedimientos terapéuticos.

Tratamiento ortopédico
Está indicado en situaciones de excepción. Requiere:

• Que el olécranon fracturado esté íntegro.

• Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por
tejido fibroso, que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión, sobre todo si exigen cierto esfuerzo.
Si concurren estas circunstancias, puede proponerse el tratamiento ortopédico; el enfermo debe ser instruido en los siguientes
puntos:

• Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses.

• Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional, para llegar a obtener una movilidad satisfactoria, puede ser muy largo,
y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses, antes de haber conseguido una movilización completa.
Por estos motivos, el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional.

Tratamiento quirúrgico
Con el procedimiento quirúrgico, se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano.

Los métodos descritos son muchos, empleándose material firme reabsorbible, alambres, tornillos, placas, etc. La técnica de
osteosíntesis más empleada es el "obenque". Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el
vértice del cúbito, hacia la diáfisis, a lo cual se agrega un cerclaje en (8); queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en
el foco de fractura.

Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos, a las maniobras quirúrgicas y
a los cuerpos extraños, especialmente metálicos (clavos, placas, tornillos, etc.); desarrolla rápidamente intensos procesos
inflamatorios sinoviales, capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de
partes blandas, causa de rigideces futuras de muy difícil corrección.

Posteriormente a la osteosíntesis, el codo se inmoviliza con un yeso en 90°, por espacio de 20 a 30 días. Se inicia un
tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento, progresivo, muy prudente, estrechamente vigilado por el médico.

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 Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento, tendrá un resultado seguro: rigidez del codo.

El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta.

Quedan estrictamente prohibidos masajes, movimientos pasivos, carga de pesos, etc.

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO

Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito.
El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite específicamente el movimiento de pronosupinación; el radio y el
cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo, que para permitir una función completa de este segmento se necesita una
integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. Debemos
considerar que, cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo, puede existir la fractura del otro o una luxación de las
articulaciones radiolunar, ya sea proximal o distal. Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes.
El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto, por caída apoyándose con la palma de la mano, fuerza que
aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura, que con mayor frecuencia está
localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del
antebrazo, siendo éste mecanismo más frecuente en el adulto, por maniobras de defensa personal.
Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio
distal de las diáfisis (Figura 19). El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los
músculos del antebrazo en el eje longitudinal, rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del
antebrazo, y angulación de los segmentos en el foco de fractura. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo,
el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto, mientras que el fragmento distal gira en
pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo, el fragmento
proximal queda en posición neutra, mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado.

Figura 19.
(a) Fractura de antebrazo.
(b) Osteosíntesis con placas.

CLINICA
Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional, deformación, movilidad anormal, aumento de
volumen, equimosis y crépito óseo, que obligan al paciente a consultar a la brevedad.

El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca.

Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad:

1. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio.
2. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital
inferior.

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TRATAMIENTO
En los niños el tratamiento de elección es ortopédico, realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso
braquiopalmar. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general, codo en flexión, tracción longitudinal con
tracción, corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación, y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en
pronación del segmento distal. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la
consolidación ósea.

En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo, que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal, basta con la
corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar.

En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin
desplazamiento, seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son
difíciles de contener y no es raro que, lograda una reducción anatómica, ésta se desplace aun dentro del yeso. Por otra parte,
la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis
son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. El tratamiento quirúrgico
consiste en abordar los focos de fractura, realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante
placas de osteosíntesis atornilladas. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor
porcentaje de pseudoartrosis.

Complicaciones de las fracturas del antebrazo

La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica.

• La fractura expuesta.
• Síndrome compartamental.
• Retardo de consolidación y pseudoartrosis.
• Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

GENERALIDADES
El extremo inferior del radio puede sufrir, por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo, una
variada gama de fracturas, desde la más simple, como una fisura de la apófisis estiloides, hasta el estallido de la epífisis distal
con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radio-cubital.

Debería considerarse que todo médico, cualquiera sea su orientación profesional, debería estar en condiciones de conocer las
generalidades de este tipo de fracturas, establecer un diagnóstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en
forma adecuada, por lo menos, la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en
condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista
se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento básico de las técnicas
traumatológicas, en la mayoría de los casos, ello es perfectamente posible.

ANATOMIA
El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada cortical, de muy poca resistencia,
sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria.

Radiológicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ángulo de 25º, y en el plano lateral, es de 10º
con respecto a las líneas horizontales respectivas. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente
a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito.

La articulación radio-cubital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies cilíndricas, de eje vertical plano y cóncavo-
convexo en el sentido antero-posterior, tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo;
el radio gira en torno al eje del cúbito, que permanece inmóvil.

FRACTURA DE COLLES
Probablemente sea una de las más frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la
práctica diaria.

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Definición
Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son
típicas:

• Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada).

• Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor.
• Desviación radial de la epífisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación en bayoneta.
Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulación radio-cubital, y ocasionalmente también lo es
porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.

A partir de este esquema semiológico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos, así
como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único, hasta el estallido de
la epífisis, pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiológico ya descrito.

Sexo y edad
Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años.

Etiopatogenia
El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente,
del talón de la mano contra el suelo.

La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis
radial; el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana, cuando ésta
choca contra el suelo.

Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis, el segundo provoca la
desviación dorsal típica de la fractura.

En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía, de
modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el
enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura, por ejemplo); en ellas se observa
grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas), además de extensas lesiones cápsulo-ligamentosas, con
acentuados desplazamientos de los segmentos óseos.

Sintomatología
El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico:

• Enfermo generalmente de más de 40 años.

• Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo.
• Dolor intenso.
• Deformación característica (Figura 20):
1. En la proyección lateral, ascenso de la región epifisiaria, carpiana y mano, deformación dorsal que da la imagen "en dorso
de tenedor".
2. En la proyección antero-posterior, desviación radial de región epifisiaria, carpo y mano, clásicamente descrita como
desviación "en bayoneta". El eje longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III
metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular.
3. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio, por el impacto de la
epífisis radial en la metáfisis.
La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito.
4. Equímosis palmar.
5. Aumento de volumen de la muñeca y mano.
6. Impotencia funcional por dolor.

Figura 20
Radiografía de muñeca. Muestra las típicas desviaciones
de epífisis distal del radio, propias de una fractura de
Colles. La epífisis está impactada en la metáfisis,
desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada
(deformación "en bayoneta").

51
Radiografía
Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos óseos. Además muestra:

1. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis.

2. El grado de desviación dorsal de la epífisis.
3. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis, grado de
compromiso, desplazamiento de fragmentos óseos libres, existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de
semilunar, fractura de escafoides, etc.

Tratamiento
Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma, longitud y ejes de una
normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil, y con mucha frecuencia persiste la
deformación del eje lateral (dorso de tenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea así, la función articular de la muñeca,
mano y dedos es casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones
determina una alteración estética indisimulable.

El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada frecuencia
tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata de
enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro, y el aspecto antiestético difícilmente
llegará a ser aceptado.

Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una buena función, una correcta reducción.

Procedimiento ortopédico
Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia:

a. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína, directamente en el foco de fractura radial
y a nivel de la apófisis estiloides cubital.

Indicaciones:
• Fracturas recientes (menos de 12 horas).
• Enfermos tranquilos y confiados.
• Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer.
• Con plena aceptación del paciente.

Contra-indicaciones:
• Fracturas de más de 12 a 24 horas.
• Enfermos pusilánimes.
• Con miedo invencible, aterrorizados o desconfiados.
• Oposición del enfermo.
b. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia, pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural,
shock) y exige el dominio de la técnica.

Contra-indicaciones:
• Ancianos.
• Hipertensos.
• Enfermos pusilánimes, desconfiados o aterrorizados.
c. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección, sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito
el riesgo propio de una anestesia general, en enfermos de edad avanzada, de pasado patológico (cardíaco, pulmonar)
desconocido, que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados.

52
 Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto
anestésico.

Precauciones:
• Enfermo hospitalizado.
• Reducción en pabellón.
• Máquina de anestesia.
• Enfermo en ayunas.
• Examen cardíaco.
• Anestesista idóneo.
Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo.

Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las maniobras a realizar para la reducción,
deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas y en el siguiente orden:

1. Desenclavar los fragmentos.

2. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor).

3. Reducir la desviación radial (en bayoneta).

La reducción es fácil y su técnica es simple.

Técnica de la reducción
1. Enfermo en decúbito dorsal.
2. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º.
3. Tracción axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital).
4. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la tracción, o con un vendaje ancho, fijo
a un anillo sostenido en el muro.
5. Desenclavada la epífisis, se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del
cúbito (desciende 7 a 8 mm).
6. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Desaparece el dorso de
tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora, no hay peligro de hiper-reducir el fragmento (desviación palmar).
7. Compresión hacia cubital, fuerte y sostenida de la epífisis radial.
En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra, y mientras más
precoz haya sido el procedimiento, más fácil y perfecta será la reducción.
8. Comprobación radiográfica de la reducción. Si ella es insuficiente se repite la maniobra.
9. Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar.
10. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas, investigando signos de compresión.
Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave y mano elevada.
De todos modos, insista en la necesidad de control al día siguiente.
11. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito, la recomendación de control inmediato, a cualquier hora del día
o de la noche a una posta u hospital, si aparecen signos de compresión, que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus
familiares.
12. A los tres días, nuevo control clínico y radiológico. Si la desviación se reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo.
13. Prosiga el control cada 5 a 7 días.
14. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en posición funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio
palmar).
15. Plazo de yeso: 4-6 semanas.

Tratamiento de la función de los dedos

Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles, que nunca
fueron tratadas, pero con función perfecta; también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas, pero con
muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional.

El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción:

1. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos.

2. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los días y varias veces al día.
3. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas, etc.) y ello todos los días y
varias veces.
4. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla.

53
 5. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima.
6. Vigile a su enfermo, al principio ojalá todos los días, o por lo menos 1 a 2 veces por semana. Así tendrá ocasión de corregir técnicas
defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo, que suele caer en la depresión o derrotismo.
7. Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; más bien, recién empieza la rehabilitación propiamente tal.
Exija mayor cooperación aún.
8. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control.
9. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible,
pero aún mejor, es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal.

Fracturas que no se reducen

Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora.

Enfermos de edad muy avanzada con:

a. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar.

b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios días.

c. Con estallido de la epífisis.

Por el contrario, en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes, no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que
amenacen con alteraciones funcionales futuras. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa, y aun, tras
conseguirlo, resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario.

Osteosíntesis percutánea
Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita, y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables,
conminutas, o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que
habían quedado satisfactoriamente reducidos.

Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional, reservada para el especialista entrenado y que debe ser
cuidadosamente considerada antes de emplearla. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada,
con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente.

Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes, con elevadas exigencias funcionales y estéticas, manejadas en
servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos.

Reducción cruenta y osteosíntesis

Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos).

Sus indicaciones son excepcionales:

1. Fracturas muy inestables o irreductibles.

2. Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi).
3. Fracturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompañada de luxación del carpo.
4. Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible.
Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes, en plena actividad funcional, con exigencias estéticas
razonables. En personas de edad avanzada, donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas, las indicaciones
señaladas son muy relativas, y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones.

Complicaciones
• Inmediata: edema compresivo dentro del yeso.
• Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada técnica de rehabilitación.
• Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck).
• Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo.
• Artrosis radio-cubital inferior.

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FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

GENERALIDADES
Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embargo, con frecuencia no es
diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy
invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son el retardo en la
consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-
carpiana.

ANATOMiA
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide,
constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo.
En los movimientos de abducción, rotación y oposición del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al
trapecio que se desliza sobre el escafoides.

Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigación deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides
está cubierta por cartílago articular, de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres,
una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro,
dejando al polo proximal con régimen vascular precario, constituyéndose en vasos terminales.

Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta, gran
tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal.

MECANISMOS DE PRODUCCION
Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la
mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. No es raro observar que el
antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera
sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca.

CUADRO CLINICO
Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo; prácticamente es el
mismo mecanismo que en el anciano lleva a la fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o
haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída.

Los síntomas y signos son muy claros:

• Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera
anatómica.
• Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca.
• Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice.
• Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo.
Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto
para el enfermo como para el médico.

Conclusión
Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente, aunque sea en forma vaga y
discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de
inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides; el examen radiológico correcto es imperativo y la
sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que, fehacientemente, la radiografía demuestre lo contrario.

ESTUDIO RADIOGRAFICO
Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones:

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 1. Técnicamente perfectas (Figura 21).
Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas, manchadas, que no incluyan la articulación de la muñeca, todo el carpo y el
metacarpo; deben estar bien centradas.

Figura 21
Radiografía AP del carpo. Muestra un evidente rasgo de fractura del
cuerpo del escafoides. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente
fino; suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas
proyecciones.

2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones:

1. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa, de modo que el rasgo de fractura,
generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fácilmente inadvertido.
2. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros
huesos del carpo.
La fractura puede pasar fácilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones.
3. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa, en dorsi-flexión con el pulgar en oposición
respecto al índice. En esta especial proyección, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con
respecto a los demás huesos del carpo.

Interpretación radiográfica
La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa.

RASGOS DE FRACTURA
Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas
presenta pronóstico y tratamiento diferentes.

1. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer:

1. El 1/3 medio del cuerpo del hueso.
2. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal.
3. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo.
4. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.
Considerando sólo este aspecto particular, el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más
distal; así, es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronóstico en cambio, son aquéllas
que comprometen el 1/3 distal.
En la medida que el rasgo de fractura sea más distal, el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor.
El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica, se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio.
2. Fractura desplazada: ya sea con separación, angulación o rotación de los fragmentos.
El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta, sea por método ortopédico o quirúrgico. Es en este grupo donde se
observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación, la pseudoartrosis y la necrosis avascular.
3. Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en
una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana.

PRONOSTICO
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a
consolidar en forma completa.
•Es imposible predecir el plazo de consolidación. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho, estimándose que en
las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas,
que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. Informe de esta situación
en forma muy clara y aún mejor, por escrito.
•Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en fracturas desplazadas, con separación de fragmentos o

56
 ubicadas en el 1/3 proximal.
•La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos clínicos de consolidación.
•Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del
carpo, rigidez articular de muñeca y pulgar, etc.
Factores que agravan aún más el pronóstico
•Fracturas del 1/3 proximal.
•Fracturas con fragmentos desplazados.
•En personas de edad avanzada.
•Fracturas diagnosticadas en forma tardía.
•Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

Fracturas aisladas sin separación de fragmentos

En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas
ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización.

1. Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso
abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido.
Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido.
2. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al
índice.
3. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e
índice.
4. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal.
Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil.
5. Control del enfermo por lo menos cada 10 días:
• Estado del yeso.
• Cambiar yesos sueltos, deteriorados.
• Vigilar y controlar ejercicios de los dedos.
• Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente.
Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días.
Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico.
Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin
dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca
de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10 días, control radiográfico a los 15 ó 20
días.

Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:

1. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura,
esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes.
2. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en
los controles posteriores.
Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos.
Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses.

Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin
yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30 días.

Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides;
probablemente se está gestando una pseudoar-trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es
factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no
hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al
cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente
cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados

Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%).

En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados.

El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta

57
 radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos.

Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema,
rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica.

El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la
generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo

La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del
escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye
un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo
de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Consideración de dos circunstancias especiales

1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación
oblícua en alguno de los planos, que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla.
El antecedente traumático es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del pulgar es dolorosa, de
modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo.
La actitud del médico debe ser la siguiente:
1. No debe desechar su sospecha clínica.
2. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de
escafoides, por espacio de dos semanas.
3. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías.
4. Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una
contusión simple de muñeca.
5. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar
inadvertido.
6. Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual.
2. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias:
1. Dolor persistente en región carpiana.
2. Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente.
3. Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura.
4. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura.
Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia
funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma
prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al
recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.).
El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensión y
limitación en los movimientos. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica.
De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detención, y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado
los procedimientos ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una confirmación radiográfica
incuestionable.
El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos, y colocar un
injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular, que mantenga la reducción y la contensión de ambos fragmentos. Se
mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y
radiológicas indiscutibles de consolidación; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ó más meses.
Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional, debe ser planteada cuando se presenta
una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis
constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes.
Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por
aflojamiento de la prótesis es muy frecuente.
En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas, debiera
preferirse la artrodesis de la muñeca.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO

Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos.
Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o luxofracturas
debido a accidentes laborales, domésticos deportivos y otros.

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FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroideo u oblícuo; la fijación anatómica normal de los
metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean
una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje
axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain); la
mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y aparecen equímosis tardías en la palma y dorso. Los
desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la
angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a
nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función
normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo
correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalángicas se
flectan (mano empuñada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para
inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al
paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse
en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces
en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y
fisioterapia (aplicación de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente).

En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos
importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Fracturas espiroídeas u oblícuas

Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo
recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del
primero, segundo y quinto metacarpiano.

Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la luxofractura de Bennett.

Fractura del 5° metacarpiano

El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido, en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y
3° metacarpiano, se hace con el 5°, produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta-
carpiano hacia palmar. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera:
mano en pronación, se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza
del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano,
lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana; después se cambia a una
inmovilización en posición funcional por dos semanas.

Luxofractura de Bennett
Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un
fragmento triangular que queda en su lugar anatómico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal
por la tracción muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el tratamiento ortopédico
consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano, mientras se coloca un yeso
antebraquial que incluya el pulgar abducido; es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable, para lo
cual se puede complementar con una tracción mantenida. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento
de la reducción, seguido de inmovilización. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún
elemento de osteosíntesis, de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.O. de pequeño fragmento. El
tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22).

59
 Figura 22
Luxofractura de Bennett.

ESGUINCES, LUXACIONES Y
FRACTURAS DE LOS DEDOS
Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol, basketbol, etc).

Esguinces de los dedos

Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos; los ligamentos colaterales de las
articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión, y como se trata
de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales, ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en
hiperextensión; el dedo se edematiza, hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía;
estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los
ligamentos o en la cara palmar de la articulación, por lo cual el estudio radiológico es imperioso.

Tratamiento
Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital; ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso
antebraquial. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas; una vez pasado el dolor debe iniciarse una
movilización activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por
2 a 3 meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus
formas).

El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Debe ser inmovilizado con un yeso
antebraquial incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una
subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación, que requiere de tratamiento quirúrgico.

Luxaciones de los dedos

Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Son fáciles
de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange, aun sin anestesia; deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10
días con una férula digital en semiflexión.

La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo,
pelotazo). Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada
con yeso antebraquial, con pulgar incluido, por 3 semanas.

Fracturas de los dedos

Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión, por 3
semanas.

Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica, sino,
provocan rigidez y desviaciones en los dedos, incapacitantes y antiestéticas; si es necesario deben ser reducidas
quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner.

60
 Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor.

El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal; se
produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de
extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. El tratamiento puede ser ortopédico o
quirúrgico; el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos
avulsionados, manteniendo la interfalángica proximal en flexión, mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a
4 semanas; debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización.

El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. Después de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente
realizado, al retirar la inmovilización, la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva, en flexión. El enfermo
debe ser advertido de esta eventualidad.

Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía, 1 ó 2 semanas después del accidente. En estas circunstancias no hay
ningún tratamiento que dé buenos resultados, y así se le debe informar al paciente.

El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal, es de indicación
excepcional y sus resultados son altamente inciertos.

Cuando existe un arrancamiento óseo, el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón
extensor.

El hematoma subungueal post-traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado, ya que esto alivia el dolor de
inmediato; se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña, maniobra que se facilita
calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena consiste a veces sólo de
algunas gotas de sangre, pero esto basta para producir el alivio del dolor; se deja con una curación simple de protección.

La onicectomía es improcedente.

Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de
la fractura, se clasifican en:
1.Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con
el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.
2.Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de
crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.
3.Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.
4.Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR

Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que
tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:

1. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a
8 fracturados de cadera en evolución.
2. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años.
3. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente.
Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la
vida del enfermo.

Clasificación
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.

61
 1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en:

1. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente
tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes.
2. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.
3. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo
trocantereano (Figuras 23 y 24).

Figura 23
Fracturas del cuello del fémur.
Clasificación anatómica.
(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura
medio-cervical. (c) Fractura basi-
cervical. (d) Fractura inter-
trocantérea. (e) Fractura sub-
trocantérea.

Figura 24
Fractura subcapital de cuello del fémur. El
fragmento distal se encuentra ascendido y
fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de
Garden). Con frecuencia en este tipo de
fractura, la epífisis femoral evoluciona hacia
una necrosis aséptica.

Significado anátomo-clínico de
esta clasificación: los distintos
niveles de cada uno de estos tres
tipos de fractura, van
determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Así, en la medida que el rasgo de
fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas;
cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos
nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es
inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante.

2. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.
1.Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30
grados.
2.Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a
50 grados.
En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical. Las
fracturas por abducción son raras; no así las por adducción. La terminología "por abducción o adducción" no
tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura, como lo creyó erróneamente Pauwels, y se
mantiene por razones históricas.
Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción, al presentar el plano de fractura casi
horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, encajados; la contractura de los
músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Por el
contrario, en la fractura por adducción, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies óseas pueden
deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos; a su vez, la acción del músculo psoas-

62
 ilíaco, que se inserta en el trocánter menor, le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. El
ascenso, la rotación externa, la falta de enclavamiento de las superficies óseas, determina que la fractura sea de
difícil reducción e inestable; ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica.
3. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la
fractura y orientación del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos:
3.Fracturas reducidas y estables.
4.Fracturas desplazadas e inestables.
4. Según el nivel en relación a la inserción capsular:
5.Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción
distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas
subcapitales y mediocervicales.
6.Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de
la cápsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas.
5.Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. Así, las divide en 4 grupos, sin
atender al nivel en que se producen:
1.Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como
expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos, generalmente de flexo-
extensión. Si ocurren en gente joven, corresponden a deportistas mal entrenados, sometidos a exigencias físicas
desproporcionadas a su verdadera capacidad física; si ocurre en personas de edad avanzada, generalmente son en
personas con fenómenos de osteoporosis senil.
El rasgo de fractura es incompleto, con los caracteres de una fisura a veces inadvertida, que puede iniciarse en la cortical
superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). Ambas formas
pueden derivar hacia formas completas, aun con desplazamiento de los fragmentos si, al pasar inadvertidas, el enfermo
sigue deambulando.
2.Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal, y los fragmentos se encuentran
encajados. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I).
3.Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa, no encajada, sin desplazamiento de los fragmentos.
Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II).
4.Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo,
generalmente medio-cervicales, con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. Se identifican con las
fracturas mediocervicales por adducción (Garden III).
5.Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical, inestables, desplazadas, con ascenso y
rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). Se corresponden con las fracturas por adducción
mediocervicales (Figura 25).

Figura 25
Fractura subcapital del cuello del
fémur. El fragmento distal está
ascendido y fuertemente rotado al
externo (trocánter menor ampliamente
visible). La cabeza femoral está
rotada en sentido medial. La cabeza
femoral en este tipo de fractura
generalmente evoluciona a la necrosis
aséptica. Fractura Tipo IV de Garden.
2.En resumen,
todas las
clasificaciones se
basan en tres
hechos verdaderamente importantes:
a. Nivel del rasgo de fractura.
b. Oblicuidad del rasgo.
c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.
El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.
El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro.
El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de
fractura.
De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del

63
 cuello o sustitución protésica.
Sintomatología
Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos, casi patognomónicos.
Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos:
1.Paciente de edad avanzada: 50 años o más.
2.Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino.
3.En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporción con la gravedad del daño óseo.
Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída); corresponde a casos en que el
paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un
solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico.
4.Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesión ósea, magnitud del desplazamiento, etc. Se
manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla.
La poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas
frecuentes de error diagnóstico, quedando la fractura inadvertida.
5.Impotencia funcional, en la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y
encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de
bastón.
6.Miembro inferior más corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de
los pelvi-troncantéreos.
7.Rotación externa, por acción del músculo psoas-ilíaco.
Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía, difíciles de detectar en fracturas sub-capitales
o medio-cervicales, reducidas y encajadas; también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico.
8.Ligera abducción del muslo.
9.Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnóstico frente
a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes.
Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante, no hay:
10.Aumento de volumen del muslo.
11.Ni equímosis en las partes blandas vecinas.
Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular, generando una hemorragia
en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante.
Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea, extra-articular, que presenta gran equímosis en las
partes declives de la raíz del muslo, y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las
partes blandas.
Diagnóstico
Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico:
1.Enferma(o) de edad avanzada.
2.Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas.
3.Miembro inferior:
•Más corto.
•Rotado al externo.
•Abducido.
•Impotencia funcional.
•No levanta el talón del plano de la cama.
•Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.
La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos, debe bastar para
plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur.
El diagnóstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario.
Estudio radiográfico
Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la
sospecha diagnóstica, agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientación, existencia y
magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y
tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos, de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico),
osteoporosis, etc.

64
 Técnica del examen: debe solicitarse:
1.Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello
femoral.
2.Radiografía de la cadera fracturada, en lo posible con rotación interna.
3.Radiografía de cadera fracturada en proyección axial, que nos informa del grado de rotación de los
fragmentos. La proyección axial no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se solicita.
Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con
la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis); las lesiones óseas propias de las fracturas son
prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. La interpretación radiológica debe ser muy
cuidadosa y prudente. Resulta aconsejable, frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro, el envío de una
biopsia ósea del foco de fractura.
Pronóstico
La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualquiera sean sus características
anatomopatológicas, condición del paciente, etc. Las razones son obvias:
1.La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica.
2.Se trata de una intervención de gran envergadura.
3.Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico, implica un muy largo
período de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica.
4.Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgánico.
5.La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral.
6.La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por sí solas,
tienen riesgo de muerte:
•Complicaciones intraoperatorias:
1.Shock operatorio.
2.Accidente anestésico.
3.Paro cardíaco.
•Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico):
1.Asfixia post-operatoria (minutos).
2.Shock post-operatorio (horas).
3.Neumonía (1° - 2° día).
4.Infección de la herida (3° - 5° día).
5.Infección urinaria (4° - 7° día).
6.Escaras (6° - 10° día)
7.Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día).
8.Demencia arterioesclerótica (10° - 30° día).
•Secuelas:
1.a. Pseudoartrosis.
2.b. Necrosis aséptica de la cabeza femoral.
3.c. Acortamiento del miembro.
4.d. Artrosis degenerativa de cadera.
El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea
portador de patologías previas.
Tratamiento
El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos:
1.Quirúrgico.
2.Ortopédico.
El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos, unido al
objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash;su posible levantada y deambulación precoz&endash; ha
determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica; las indicaciones de tratamiento
ortopédico son excepcionales.

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 Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los
mismos:
a. Rápida rehabilitación.
b. Abandono de lecho.
c. Deambulación precoz.
Hasta hace 30 años atrás, el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral,
previa reducción de la fractura.
Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos; pero el objetivo ideal no estaba cumplido, toda vez que
obligaba al paciente a una larga estadía en cama, hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo; plazo largo,
que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. El panorama
terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite, casi en forma ideal, cumplir los objetivos
perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado.
Procedimientos quirúrgicos
I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis).
II. Prótesis de sustitución.
III. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston).
Enclavijamiento del cuello femoral
El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más, frente a la sustitución protésica que ofrece la
extraordinaria ventaja de rehabilitación, levantada y deambulación precoz.
Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura, considerando que es
preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las
prótesis.
Indicaciones
•Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en
buenas condiciones generales. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida, encajada y
estable.
•Fracturas aún desplazadas, de rasgo oblícuo o vertical, en enfermos jóvenes y en buenas condiciones
generales.
Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada.
Aun en las mejores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción
de la fractura suele ser extremadamente difícil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun
cuando la osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis
de los fragmentos óseos.
Contraindicaciones de la osteosíntesis
•Enfermos muy ancianos.
•Enfermos en muy mal estado general.
•Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción.
Prótesis de sustitución
Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera:
I. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y
cuello), dejando intacto el componente cotiloídeo.
Indicaciones:
•Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o
con pocas expectativas de vida.
•Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de
vida.
II. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo.
Indicaciones:
•Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga
expectativa de vida
•Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa.
•Fracturas en hueso patológico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos
relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida.
•Pseudoartrosis del cuello femoral.
•Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur, intervenidas con osteosíntesis, por fractura o
migración de los elementos metálicos usados.
•Necrosis aséptica de la cabeza femoral.

66
 La mejoría de la técnica, mayor expedición quirúrgica, disminución del tiempo operatorio, cada vez mejor
control pre, intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los índices de morbilidad y
mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo, la indicación de prótesis total va abarcando la
casi totalidad de fracturas del cuello de fémur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado
general.
A pesar de todo ello, la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración
personal del médico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo.
Extirpar la cabeza femoral
Indicaciones
3.Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico.
4.En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada
infraestructura, alejamiento geográfico, falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible
de trasladar.
5.Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prótesis.
6.Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección, desprendimiento de los
segmentos protésicos, etc.).
El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente, una sustitución protésica, cuando las
circunstancias lo permitan o lo aconsejen.
Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico
Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera
de los tres procedimientos quirúrgicos señalados:
•Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el riesgo de muerte
con el acto operatorio.
•Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito, quemaduras, osteo-mielitis, etc.
•Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo, arterioes-
cleróticos, etc.).
•Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos, parapléjicos,
parkinsonianos, etc.).
•Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación, a pesar de haber recibido una clara,
completa y honesta explicación de parte del médico tratante.
El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas,
sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo.
Los progresos en las técnicas en los cuidados pre, intra y post-operatorios, están logrando recuperaciones
insospechadas; estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos
en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI), antes de negarle la posibilidad quirúrgica, sobre todo considerando
que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. La responsabilidad del médico tratante, ante esta
situación, es inconmesurable, y merece una profunda consideración.
A pesar de todo lo expresado, existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas:
es la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, el médico debe plantear la indicación quirúrgica, aun
cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. No es infrecuente que sea la propia
familia que, conciente del peligro, solicite la intervención. El médico está en su derecho al acceder a ello,
acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. La experiencia ha
demostrado que con mucha frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida
aceptablemente normal.
Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera
Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación, del post-operatorio y de la
postración.
•Muy buen cuidado de enfermería.
•Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería, experta en cuidados de enfermos de este tipo,
con dedicación exclusiva.
•No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el
cuidado del enfermo.
•Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y técnicas indicadas por el
médico.
•Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo; se sentirá muy halagada de compartir
la responsabilidad con el médico.
•Prevenir escaras.
•Diaria evacuación intestinal.

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 •Abundantes líquidos.
•Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria.
•Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol.
•Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental.
•Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con problemas
económicos, familiares, etc.
•Control médico semanal y ello por razones médicas, psico-afectivas y de control de cumplimiento de
sus instrucciones.
•Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente.

FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FEMUR

Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur, y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad, con mayor
prevalencia en el sexo femenino.

CLASIFICACION
Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en:

• Fracturas intertrocantereanas.
• Fracturas pertrocantereanas.
• Fracturas subtrocantereanas.
También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en:

• Estables.
• Inestables.
Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura, disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario, quedando la
cadera en coxa vara, con ascenso del fémur y en rotación externa; es frecuente que se produzca un desprendimiento del
trócanter menor por acción del músculo iliopsoas, conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable.

Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo, que las divide en 5 tipos:

Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.

Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución, con fractura de ambos trocanteres.

Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trócanter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la
cavidad medular de la diáfisis femoral.

Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial.

Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

CUADRO CLINICO
Se trata de pacientes de avanzada edad, más frecuente en mujeres que, por un traumatismo menor (caída sobre la cadera, o
tropiezo), quedan con dolor referido a la cadera o al muslo, e incapacidad de marcha.

Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. Aparición de equímosis
tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo; aumento de volumen producido por la
extravasación del hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes blandas.

Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello
de fémur, ya que el acortamiento, la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares.
El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Debemos
recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas.

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 Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Se solicitan: radiografías de pelvis, de la cadera comprometida en posición A-
P, y si el dolor de la fractura lo permite, se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). Sin embargo no debe
forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que, generalmente, el dolor lo impide; además, la forzada posición
que esta proyección exige, puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos.

La radiografía permite definir el diagnóstico, tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en
un hueso patológico.

TRATAMIENTO
La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que, a pesar de la edad del paciente, tiene una gran potencialidad
osteogenética, por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo
raras las pseudoartrosis. Sin embargo, la consolidación ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad de la marcha, con
cojera, a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de
inmovilidad, que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad, por la aparición de complicaciones generales
(infecciones respiratorias, urinarias, escaras, sepsis, tromboembolismo, deterioro mental, etc.).

Estas fracturas, por ser extracapsulares, no alteran la vascularización de la cabeza del fémur, y por lo tanto no se complican
de necrosis avascular.

De acuerdo a lo anteriormente señalado, el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en
buena posición y sin deformidad, y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente
una deambulación también lo más precoz posible.

En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico.

Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8
semanas, con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. En caso de fracturas no
desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible
conseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los
cuidados, pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo.

Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial, en espera de una evaluación prequirúrgica.
Se prefiere una tracción de partes blandas, considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve.
Con ello se aliviará el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiológicos que
puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento definitivo.

Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. Permite una adecuada estabilización de los
fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio.

Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica, para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía,
idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura, con el objeto de prevenir las complicaciones generales que
suelen ser precoces.

Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld, Clavo-
placa de Mc Laughlin, Clavo-placa AO, Clavos de Enders, siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw)
el más usado.

Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral, separando los planos musculares; se reduce la fractura mediante tracción y
desrotación en la mesa traumatológica; control radiológico con el intensificador de imágenes; se fija la fractura con el clavo-
placa: un segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral.

En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Consisten en varillas, que
introducidas desde el cóndilo femoral interno, a través del canal femoral, se anclan en la cabeza del fémur, después de haber
atravesado el cuello femoral. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión, poco sangrante; la
instalación de los clavos es rápida y expedita.

Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido, lo más importante en el post-operatorio será la movilización inmediata
del paciente, tan pronto se recupere de la anestesia, insistiendo en:

1. Posición semisentado (30- 40°).

2. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio).
3. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable
que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la movilización de tobillos y

69
 dedos de los pies, con el objeto de evitar flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada
hora.
4. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama.
5. Si es posible, a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad
operada y asistido por un auxiliar.
6. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente, del tipo de
fractura, de los hallazgos quirúrgicos, del material de osteosíntesis empleado, de la estabilización lograda y del estado de
consolidación.
En fracturas estables, de rasgo único, con una adecuada osteosíntesis, en un paciente lúcido, cooperador, puede autorizarse la
deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico, el kinesiólogo, o un auxiliar entrenado al
lado del paciente, ya desde la primera semana post-operatoria. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones, la carga de
la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación; ello no ocurrirá
antes de las 6 a 8 semanas. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. El riesgo de una refractura o de
desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga, a una caída y aun sólo por la acción de la contractura
muscular, debido a la osteoporosis, con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención
quirúrgica.

FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS
Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas, en que son producidas por traumatismos
mayores. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. En ellos son más frecuentes el retardo de
consolidación y la pseudoartrosis.

La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Hechos anatomicos importantes

•La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor, hasta la zona esponjosa supra
condílea.
•Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso.
Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. Pero la acción potente de los
músculos que en ella se insertan, son los responsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se
encuentran, así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos.
•Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden
comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3
inferior de la diáfisis (o supracondíleas).
•La rica irrigación de la diáfisis femoral, así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos
fracturados, pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando así al
fracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado.

Generalidades
Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur, la lesión es frecuente en enfermos jóvenes, adultos y
niños.

Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral; por ello es dable sospechar graves
lesiones de partes blandas (músculos), apreciables desplazamientos de fragmentos óseos, con riesgos de lesiones vasculares o
de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral).

Clasificacion
Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra complicación vascular, nerviosa,
hemodinámica o visceral.

Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de columna;
viscerales: ruptura hepática o esplénica; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos;
traumatismos encéfalo-craneanos, etc.

En este tipo de fracturas, la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede

70
 tener mucho más urgencia que la de la fractura misma.

Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta
condición.

Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante
deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas
diafisiarias.

Procedimiento diagnóstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de
la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma.

b. Examen físico completo:

• Valores vitales.
• Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas.
• Examen del miembro lesionado.
Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o
lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc.

Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc.

Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático.

Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria,
conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipédico, según sean las
circunstancias y posibilidades.

La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de
cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera
complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pelviana, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y
columna vertebral.

Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza
del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los
músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura.

Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos
suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión
anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-
trocantéreos.

En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro-
necmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección
de la arterial femoral o poplítea.

En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son
distintos.

1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es:

1. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento.
Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en
forma lentamente progresiva.

71
 Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso.
2. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el
tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión.
Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación
y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento.
3. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina).
4. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante:
• Fecha y hora del accidente.
• Valores vitales detectados en el momento de la atención.
• Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.).
• Alteración de los pulsos periféricos.
• Estado de la sensibilidad.
• Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado.
• Medicación administrada.
5. Orden de traslado urgente a un centro asistencial.
2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores.

1. Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock.
2. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato).
3. Transfusión sanguínea según sea el caso.
4. Analgesia endovenosa.
5. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado.
6. Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia.
7. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado).
8. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente.
9. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada
para el tratamiento definitivo.
El traslado, en estas circunstancias, no es urgente.
3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben
quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con
ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico,
servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo,
tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio.

Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas.

La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado.

La reducción, inmovilización y contensión de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidos con dos
tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopédico
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes:

1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipédico.

Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en
fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares.

Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado
del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una
reducción y una estabilización correcta y mantenida.

2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no
definitivo, asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación.

El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.

Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser
realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles.

Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar.

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 3. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes,
en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable.

También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico.

Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de
los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios
del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está
volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias.

El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica
hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada,
rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopédico

• Fracturas diafisiarias en fémur en el niño.
• Fracturas conminutas.
• Infección de partes blandas.
• Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas
• Fracturas bien reducidas y estables.
• Enfermos jóvenes.
• Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.).
• Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado.
• Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable,
permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve.

Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a
preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirúrgico:

• Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos.
• De muy difícil reducción.
• De contensión imposible, difícil o inestable.
• Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular.
• Fracturas con compromiso vascular o neurológico.
• Fracturas expuestas.
• Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.).
• Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital.
Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico
tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo:

• Excelente infraestructura hospitalaria.

• Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica.
• Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio.
• Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos.
• Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear.
El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos, pueden ser operadas si
no existen contraindicaciones de parte del enfermo, del ámbito quirúrgico, del cirujano, etc.

Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida
rehabilitación física.

La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente, sobre todo después de la
introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis.

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 Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura:

1. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en
cuello femoral y diáfisis.
2. Fracturas del 5° distal (supra-condíleas) igualmente requieren de clavo-placa angulada que busca sujeción en la región condílea y
en la diáfisis (placas condíleas).
3. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la
diáfisis, aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo
endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física.
Insistimos, cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados, deben ser realizados bajo condiciones estrictas e
intransables:

• Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura.

• Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea.
• Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia, apoyo anestésico, transfusión y
radiológico.
• Dotación completa de instrumental especializado.
En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables:
osteomielitis masiva del fémur, necrosis diafisiaria, pseudoartrosis, re-operaciones, período de años de recuperación, atrofias
musculares invencibles, rigideces articulares invalidantes, son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que
siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral, realizada en condiciones inadecuadas.

El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado, es preferible a cualquiera de las
complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA

REQUISITOS PREVIOS
Para la correcta comprensión de este capítulo, es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la
rodilla.

Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusión simple, hemartrosis traumática,
lesiones cápsulo-ligamentosas, rupturas meniscales, fracturas de rótula, de platillos tibiales, de condilos femorales, etc.

Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado, aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen,
como consecuencia de la violencia del traumatismo; ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser
extremadamente difícil. Así se explica que, frente al cuadro traumático inicial, el médico emplee el diagnóstico de "rodilla
traumática aguda". Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión.

CONTUSION DE RODILLA
Corresponde a la lesión de partes blandas, sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación.

Síntomas
Dolor en todo el contorno articular.

Aumento de volumen moderado, tanto por edema traumático, como por derrame articular.

Equímosis frecuente en el sitio de la contusión.

Debe descartarse, por la anamnesis y el examen físico, la existencia de lesiones específicas.

En contusiones directas en la cara anterior de la articulación, puede producirse una bursitis traumática, con aumento de
volumen prerotuliano, dolor y limitación funcional.

La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la
sinovial (sinovitis traumática).

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 Confirmado el diagnóstico, el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación, vendaje elástico, calor local, analgésicos.
Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días.

Hemartrosis
Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación; las causas son todas patológicas, pudiendo variar desde las
más leves hasta las extremadamente graves.

• Ruptura sinovial por traumatismo.

• Fractura intraarticular: rótula, platillos tibiales, cóndilos femorales. En estos casos, la sangre extraída por punción muestra gotas de
grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático.
• Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. En estas circunstancias el hematoma producido por el
desgarro cápsulo-ligamentoso, que puede ser extenso, inunda la cavidad articular, generando la hemartrosis.
Desgarros ligamentosos de mediana intensidad, que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis
importantes.
• Ruptura de ligamentos cruzados.
• Tumores de la sinovial.
• Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular.
• Discracias sanguíneas (hemofilia).
• Como complicación en tratamientos anticoagulantes.
Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico, la característica común de su instalación rápida.

En fracturas de rótula o platilos tibiales, por ejemplo, en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Son
extremadamente dolorosas y son las que, generalmente, obligan a una punción articular evacuadora de la sangre intra-
articular.

En la hemartrosis post-traumática, sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. Es
papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome.

Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada, el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación, vendaje
suavemente compresivo, calor local, analgésicos; la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias:

1. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a
hemartrosis a tensión. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de ello.
2. Puede tener además un significado diagnóstico, cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extraída, pequeñas gotas
de grasa. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo tibial).

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Junto con las lesiones meniscales, las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en
traumatismos de esta articulación. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto
su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica.

La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos, entre los cuales se encuentran los ligamentos,
cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos
anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede
ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa.

Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres:

1. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento cruzado posterior (L.C.P.).
2. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L.L.I.),
formado por un fascículo profundo y uno superficial, y los ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso.
3. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.L.E.), y los tendones del músculo poplíteo
y el tendón del músculo bíceps.

Mecanismo de lesión
Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones :

1. Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.L.I., ruptura
meniscal interna y ruptura del L.C.A. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".
2. Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L.C.A., luego una
lesión de L.L.E. y ruptura meniscal interna o externa.
3. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.L.I. y secundariamente una lesión del L.C.A. o

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 del L.C.P.
4. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A.
5. En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L.C.P., o una
hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L.C.A.
Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados:

• Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.

• Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.
• Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.

Cuadro clínico
Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión, después del cual el paciente presentará dolor e
incapacidad funcional, que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento, o ser seguido de una sensación de
inestabilidad o falla a la marcha.

Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor, en posición antiálgica en semiflexión, impotencia funcional relativa a la
marcha, con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados, o sin derrame en caso de lesión aislada de
ligamentos laterales; el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual
sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo,
ya sea medial o lateral, que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°.

En caso de lesión de los ligamentos cruzados, serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L.C.A., o del
cajón posterior en caso de lesión del L.C.P.; en presencia de una lesión de L.C.A. aguda, el signo del cajón anterior puede ser
negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura
del L.C.A. es el signo del jerk test o pivot shift.

El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las
inserciones de los ligamentos; el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado, idealmente con anestesia, será de
gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales, obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular
interna o externa, o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. La calcificación de la
inserción proximal del L.L.I. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno, lleva el nombre de
enfermedad de Pellegrini-Stieda.

El diagnóstico inicial es muchas veces difícil, por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones
meniscales (frecuente la lesión del L.L.I. y menisco interno, por ejemplo), pero del punto de vista ligamentario, el clínico
debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a los
ligamentos cruzados (el L.C.A. es el más frecuentemente lesionado, siendo el L.C.P. sólo ocasionalmente afectado).

La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla, que provocará en el paciente
la sensación de inseguridad en su rodilla, la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"), episodios de hidroartrosis
a repetición, impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria.

Tratamiento
En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por
un plazo de 3 semanas, y deambulación tan pronto el dolor haya cedido; recordar de iniciar inmediatamente ejercicios
isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios
según lo establezca la condición del paciente. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos, la indicación será quirúrgica
mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado, siempre acompañado de inmovilización enyesada y
rehabilitación precoz.

Las lesiones del L.C.A. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente, considerando su
edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de inestabilidad de su rodilla; una ruptura de L.C.A. puede ser
compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales),
especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L.C.A. aguda en
un paciente joven y deportista, la indicación será la reparación inmediata, y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de
la técnica artroscópica, tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción.

RUPTURAS MENISCALES
Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico
está entre los más difíciles.

Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos

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 como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotación y abducción y
aducción de la rodilla. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol, tenis, esquí, baby-fútbol, etc.

Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. No es infrecuente que
también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada,
movimiento de rápida rotación externa o interna, estando el pie fijo en el suelo, etc.

Etiopatogenia
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.

Las características del accidente casi siempre son las mismas:

1. Brusco, rápido, casi instantáneo.

2. Generalmente violento.
3. Actúa de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo.
4. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones:
1. Rodilla en semiflexión; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa; pie fijo en
el suelo. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol.
2. Rodilla en semiflexión, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotación interna.
3. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca extensión de la articulación. Es el
caso en que una persona que, encontrándose "en cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el
suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo.
Es el caso típico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que encontrándose en esas condiciones, se
incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el suelo.
4. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío.
En todas estas circunstancias, el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en sentido antero-posterior y rotando
hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al
menisco, entre superficies articulares.

Figura 26
Búsqueda de dolor en la interlínea articular de
la rodilla.

Anatomía patológica
Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal, a lo largo del
cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular;
desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una lengüeta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en
dos; ruptura irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral.

En el menisco externo, la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo
meniscal.

Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a
una alteración congénita, en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico.

Sintomatología
Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos.

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Fase aguda
La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente:

• Antecedentes anamnéstico.
• Dolor intenso a veces desgarrante.
• Limitación funcional, generalmente con rodilla atascada el flexión.
• Claudicación.
• Puede haber derrame articular. Si el derrame es rápido en producirse, debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en
su inserción capsular.
Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos; lo único que varía es la intensidad de los síntomas.

Examen clínico
• Claudicación por dolor.
• Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame.
• Dolor a la presión digital, sea en la interlínea interna o externa.
• No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación.

Radiografía
Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos
cruzados, cuerpos extraños intraarticulares (osteo-cartilaginosos), tumores epifisiarios, etc.

Diagnóstico
En este momento, en la mayoría de los casos, sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas;
no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda").

Tratamiento
El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión, destacando que será la evolución y control
posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica.

• Reposo absoluto de la rodilla.

• Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayoría de los casos es una excelente medida, que le puede permitir el
caminar después de algunos días.
• Analgésicos.
• Calor local.
• Anti-inflamatorios.
• Punción articular según sea la magnitud del derrame.
• Ejercicios isométricos del cuádriceps.
• Control a 7 ó 10 días.
Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento irreversible de la rodilla:

• Dolor intenso.
• Rodilla generalmente flectada.
• Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente no se logra desatascar la articulación.
• En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal; rara vez el cuadro
debuta con una atascamiento agudo como el descrito.
Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de
rotación de la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna, abriendo el espacio articular correspondiente.

En este momento, a veces, se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla.

Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri-dural, local y sedación.

Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.

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Fase crónica
Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. Así el enfermo empieza a presentar, semanas o
meses después, una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza, que suelen hacer muy difícil su interpretación:

• Antecedente de la lesión de la rodilla.

• Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulación, lo identifica como molestias; "sensación de que tengo algo en la rodilla".
• Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física, inseguridad en el uso de la rodilla.
• Inestabilidad.
• Derrame ocasional.
• A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular.
• Ocasional chasquidos.
Todos estos síntomas, subjetivos, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas.
• Síndrome de cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento de la articulación. Generalmente brusco, doloroso e
incapacitante. Con ciertos movimientos de la articulación, el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaña a veces de un
claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad.
Considerando el conjunto de estos síntomas y signos, es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal.

Examen físico
En general da poca información: atrofia del músculo, derrame articular ocasional, dolor al presionar la interlínea articular
interna o externa.

Algunos signos semiológicos son:

1. Signo de Apley: paciente en decúbito prono; flexión de rodilla en 90°, rotando la pierna al externo e interno, ejerciendo
simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie.
Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado.
2. Signo de Mc Murray: en decúbito supino; y rodilla en flexión de 90°, rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y
externo, extendiendo gradualmente la rodilla. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado.
3. Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás, y hacia adelante cuando la articulación se extiende.
Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí; pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para
rechazarla.

Exámenes complementarios
1. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Así se logra bañar la superficie de los
meniscos, cuya silueta y contornos quedan dibujados, identificando la integridad del menisco. Si existiera en ellos un desgarro o
fractura, el medio de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad del menisco está alterada.
Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica, tanto del radiológico como del médico tratante.
Si todo ello se cumple, la seguridad diagnóstica es elevada (80 - 90%).
2. Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el
estudio de las imágenes. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo.
3. Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico, así como de otras lesiones
intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc. Dada la experiencia adquirida con la técnica, habitualmente el cirujano va
preparado para realizar en el mismo acto, el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión
es confirmada.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico exacto de una lesión meniscal, aun con todos los elementos semiológicos actuales, sigue constituyendo un
problema de difícil resolución.

Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares:

• Hoffitis crónica.
• Osteocondritis disecante.
• Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular).
• Sinovitis crónica inespecífica.
• Disfunción subluxación patelofemoral.
• Lesiones ligamentosas.
• Artrosis degenerativa.
• Simulación y neurosis de renta.
• Tumores óseos epifisiarios.
• Otros.

79
Tratamiento
Confirmado el diagnóstico, el tratamiento de elección es la meniscectomía.

Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son:

• Persistencia del dolor.

• Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.
• Eventuales bloqueos en el momento más inesperado.
• Atrofia muscular del muslo.
• Generadora de artrosis precoz.
Sin embargo, la meniscectomía no está libre de riesgos; puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis
en el curso de los años.

Técnica
Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa; acentúa el dolor post-operatorio, dilata
la recuperación funcional, implica riesgo de rigidez articular, etc. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en
una técnica habitual, la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada.

Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. Son múltiples las ventajas:

• Permite una visualización global del interior de la articulación.

• Permite una resección meniscal selectiva, limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado,
respetando el resto indemne.

• Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular.

• Post-operatorio muy breve.

• Poco doloroso o asintomático.

• No requiere inmovilización con yeso.

• Rápida incorporación a las actividades habituales.

• Reincorporación a prácticas deportivas más precoz.

• Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz.

FRACTURAS DE LA RODILLA

Comprende las fracturas de la rótula, las fracturas de los cóndilos femorales, y las fracturas de los platillos tibiales.

Fracturas de la Rótula
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la
intensa tracción ejercida por el cuádriceps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificación
Se clasifican según el rasgo de fractura en:

• Fractura de rasgo transversal.

• Fractura conminuta.

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 • Fractura de rasgo longitudinal.
• Mixta.
Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de
la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos
fracturados, por la contracción del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio
inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de
este grupo.

Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede
combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos.

Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirse en el medio de la rótula, o como fracturas
marginales.

La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio
inferior de la rótula.

Clínica
El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la
hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una
discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por
extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una
artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiología
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser
necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4
semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico.

Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos,
logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual),
con un sistema de obenque o con tornillos. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada
por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps.

En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para
evitar una artrosis patelofemoral.

Fractura supracondilea de fémur y de los condilos femorales

La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia,
se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea.
Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía (accidente automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de
fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás,
comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal.
El compromiso vascular puede estar
determinado por una compresión,
contusión o desgarro de la arteria
poplítea. La naturaleza y gravedad de
esta lesión será la que determine la
conducta a seguir para corregir esta
urgencia vascular (Figura 27).

Figura 27
(a) Fractura supracondílea de fémur
con compromiso vásculo nervioso.

81
(b) Osteosíntesis con placa condílea.

El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres, magnitud de los desplazamientos, etc.

Tratamiento
Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de
Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso larga cruropedia. Tiene los inconvenientes de
la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella.

El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa
condílea, en forma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura
esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses).

En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del
desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y
osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para
reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.

Fracturas de los condilos femorales

Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura
en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.

Fracturas de los condilos femorales

Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura
en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.

Figura 28
Fractura de platillos tibiales. (a)
Platillo tibial externo. (b) Platillo
tibial interno. (c) Ambos platillos.

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida",
o de una "T" o "Y", transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29).

Figura 29
Fractura por compresión de la epifisis
proximal de la tibia. El cóndilo femoral
externo, ha impactado violentamente
sobre el platillo tibial.

82
Clínica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen
de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial
respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudo-bostezo contralateral dado por el
hundimiento del platillo tibial.

Radiología
El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblícuas para
definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio
complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.

Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en
una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos
isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor
de 3 meses).

En fracturas complejas de los platillos tibiales, la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción-
movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de
los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un
período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura.

Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales, con inestabilidad de rodilla, o con
separación de fragmentos.

El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede
realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones
meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales.

Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es
tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones
•Lesiones meniscales o ligamentosas.
•Artrosis. Por tratarse de una fractura intra-articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia
anatómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular.
•Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o
inestabilidad.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES

•La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una
pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso.
•El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit
vascular.
•La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está
terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal.
•Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma
frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.
•Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro,

83
 subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso.
•La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los
músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y
extremadamente inestables.
•La membrana interósea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una
fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral.
Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre
sí y con el peroné.
La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo
que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION
Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente
con el plano diáfiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal.

Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de
los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón
tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista:

1. Según su localización:

• del tercio superior.

• del tercio medio.
• del tercio inferior.
2. Según su mecanismo:

• por golpe directo.

• por mecanismo indirecto.
• por torsión.
• por cizallamiento.
• por flexión.
• por compresión.
3. Según la anatomía del rasgo:

• Transversales - rasgo único

• Oblícuas - rasgo doble
• Espiroídeas - conminuta
• Conminutas - con estallido
4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de:

• Baja energía.
• Alta energía.
La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes
blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura,
desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede
modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los
casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección:

• Dolor intenso.
• Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne.
• Edema.
• Equímosis.
• Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna.
• Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal.

84
 • Movilidad anormal de los fragmentos.
• Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres.
Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser
proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos.

El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso
de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias
• Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e
idealmente las dos.
• Proyección antero-posterior y lateral.
• Correcta técnica radiográfica.
La semiología radiográfica permite investigar:

• Estado biológico del esqueleto.

• Nivel de la fractura.
• Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc.
• Compromiso del peroné.
• Desviación de los fragmentos.
Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia:

• Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico.
• Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente
en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y
amenazan perforar la piel.
• Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello
con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición
de los fragmentos.
• Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se
destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo
helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.

• Fractura segmentaria: doble foco de

fractura, proximal y distal. En estos
casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Figura 31
Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia.
Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En
este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal
evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una
pseudoartrosis

85
TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución:

I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

II. Tratamiento definitivo.

Tratamiento de suma urgencia

Corresponde a un momento crítico, dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud
angustiosa que trae consigo, además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.

Debe considerarse además que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte,
dependa la evolución futura de la enfermedad. Exposición del foco, compromiso vascular o neurológico, shock, dolores
indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada.

Conducta a seguir
1. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente.
2. Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una tracción axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y
la rotación de la pierna fracturada.
3. Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raíz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rígido: tabla, cartón, esquí, etc.
Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal.
4. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas), con vendas, correas, etc.
5. Por último, si no tiene elementos rígidos a su disposición, fije el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano.
Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor.

Si tiene analgésicos a su disposición, úselos sin vacilar, inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra.

Otras recomendaciones
• Abrigue al enfermo.
• Pierna elevada.
• Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza.
• Ofrézcale avisar a sus familiares.
• Si le es posible, acompáñelo.
• Determine su traslado urgente a un servicio especializado.
• Si ha administrado medicamentos (analgésicos, sedantes, opiáceos, etc.) indíquelo por escrito.
• Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso, respiración, estado de conciencia, comprobación del
estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada.
• Por último, deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones, estado de ebriedad, pérdida de conciencia, etc.
En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.

Tratamiento definitivo
Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo.

La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el manejo de la
fractura misma, es inquietante:

• Elevada incidencia de exposición del foco de fractura.

• Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial, agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica
operatoria, con el riesgo inminente de la infección consecutiva.
• Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales.
• Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta.
• Obligación de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal).
• Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora.
• Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares,
especialmente del cuádriceps, etc.
Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura, explica que se sigan todavía planteando
diversos métodos de tratamiento.

86
 Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como
tratamiento ideal; hay otros, también con excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico.

La respuesta correcta al problema de cada enfermo, está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la
consideración de numerosas circunstancias, que suelen ser diferentes en cada caso en particular, y sólo el estudio y
evaluación inteligente y criteriosa de cada caso, permitirá la elección del método terapéutico ideal:

• Tipo de fractura.
• Anatomía de los rasgos.
• Inestabilidad de los fragmentos.
• Estado de la piel de la pierna.
• Edad del enfermo.
• Experiencia del equipo de médicos tratantes.
• Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico, apoyo radiográfico, excelencia de instrumental, etc.).
Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el médico deberá tomar una decisión definitiva y
valedera para ese enfermo en forma particular.

En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico, no quirúrgico, sería, en
la mayoría de los casos, el más eficaz y el que menos riesgos presenta al enfermo. Métodos no agresivos, usados en forma
simple o complementados con técnicas de tracción, empleando el yeso como elemento de contensión e inmovilización, con
una técnica correcta, logran conseguir, en la inmensa mayoría de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables
entre 3 a 5 meses.

Tratamiento ortopédico
Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este
momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, aún el edema no se ha
producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales.

En general, si se actúa con suavidad, inspirando y ganándose la confianza del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia
(focal o epidural).

1. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la
fractura.
2. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla.
3. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas.
4. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotación.
5. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo).
Se controla y corrige los ángulos del pie, evitando la posición en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna:
rotación, varo-valgo y ante o recurvatum.
6. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).
7. Control radiográfico de la posición de los fragmentos.
8. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue
inguinal (tercer tiempo).
9. Enfermo hospitalizado:
• Pierna elevada.
• Control clínico permanente.
• Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso.
• Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie, cuádriceps y cadera.
10. Alta cuando:
• Se haya comprobado que no hay edema.
• El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción.
• No haya molestias derivadas del yeso.

Cuidados posteriores

Primera fase
1. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción.
2. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada.
3. A los 7 a 10 días, el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada.
4. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie.
5. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 días.
6. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento.
7. Nuevo control radiográfico.

87
Segunda fase
Transcurridas 4 a 5 semanas:

1. Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel.

2. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del
foco de fractura, el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación.
3. Radiografía: de control sin yeso.
4. Colocación de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez.
• Taco de marcha.
5. Nueva radiografía de control, una vez fraguado el yeso.
6. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera.
7. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con
apoyo de bastones. Si así no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el próximo control.
En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta cumplir 3 meses de
tratamiento.

Tercera fase
Cumplidas las 12 semanas:

1. Se retira el yeso.
2. Aseo y examen del estado trófico de la piel.
3. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.
4. Radiografía de control.
Según sea de confiable clínicamente el callo óseo, complementado por la información radiográfica, se procede:

1. Retiro definitivo del yeso.

2. Deambulación controlada con apoyo de bastones.
3. Venda elástica.
4. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos.
5. Rehabilitación controlada de cuádriceps.
6. Control clínico cada 10, 15, 20 y 30 días, hasta su recuperación completa.
7. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso.

Inmovilización funcional
Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura, y dependiendo de la
experiencia técnica del médico tratante, podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de
Sarmiento), con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con
apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplíteo, lo que le permite la libre flexión de la articulación de la
rodilla.

En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso,
es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria.

La técnica del yeso con "inmovilización funcional", reactualizada por Sarmiento, corresponde a una modalidad de
tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica.

Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia

En la inmensa mayoría de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el
tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que
obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado:

• Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas.

• Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc.
• Fracturas inestables.
Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en
estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. Daremos
solamente algunas pautas básicas de procedimiento.

1. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos:

1. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento).
2. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.
3. Aseo físico y quirúrgico del foco.

88
 4. Aponer o reducir los extremos óseos; no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención.
5. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Músculos afrontados, celular y piel. Es una condición indiscutible, que ninguna
sutura debe quedar a tensión.
6. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias:
• Tracción continua transesquelética (desde el calcáneo).
• Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I.
• Férula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideradas estables.
• Fijación externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia,
infectadas, etc.
7. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura.
8. Antibioterapia adecuada.
9. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido, se continúa el tratamiento tal cual se hace en una
fractura cerrada.
2. Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras. Instalar:
1. Tracción continua transcalcánea.
2. Férula de Braun.
3. Pierna elevada.
4. Control permanente.
5. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de
yeso (mesa traumatológica).
Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control radiológico.
6. Fijación externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento.
3. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de
tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e
incorporadas al vendaje enyesado:
1. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica.
2. Conseguida y mantenida la reducción, se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de
Steiman de 3 mm. La transfixión se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura.
3. Comprobada la mantención de la reducción correcta, se coloca bota larga de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos
de Steiman, que quedan incorporados al yeso.
4. Control de la reducción de la fractura.
5. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado.
6. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas.
7. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual.

Tratamiento quirúrgico
Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido.

La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga; sin duda que de todas ellas, la más temible
por sus consecuencias es la infección. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo, se preconiza
como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito, reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados
según indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses), la atrofia
muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se
oriente al tratamiento quirúrgico, permitiendo una reducción anatómica y estable, una movilización articular precoz y una
deambulación con descarga más segura y precoz.

Indicaciones
• Fractura expuesta.
• Fractura irreductible.
• Fractura inestable.
• Fractura con compromiso vascular.
• Fractura en hueso patológico.
• Fractura conminuta.
El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas, tornillos, clavos intramedulares, etc.,
engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. El error es evidente; las dificultades técnicas
para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables, constituyéndose a menudo en una intervención de gran
complejidad.
Además, el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas.
La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible:
• Infección de la herida.
• Osteomielitis del foco de fractura.
• Retardo de la consolidación.
• Pseudoartrosis.
• Dehiscencia de la herida.
El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia, no debe ignorar que ya es un

89
 desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosis está infectada, el desastre puede tener consecuencias catastróficas.
Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida, debe ser realizada bajo las siguientes condiciones:
• Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea.
• Servicio de cirugía traumatológica de excelencia.
• Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad.
• Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento.
• Instrumental quirúrgico completo. Aquí no se admiten improvisaciones.
• Si todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo
de tan alto nivel.
• El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante, que es aconsejable
sea derivada a un médico especialista.
• Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico, su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio.

Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna

Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura, es
la lista, todavía incompleta, de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual:

• Enclavado endomedular con clavo Kuntschner.

• Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado.
• Placa de osteosíntesis.
• Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas.
• Clavos de Enders.
Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante, que
habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión.

Con elevada frecuencia, una conducta razonable, inteligente y prudente de parte del médico tratante, no especialista o con
escasa experiencia, es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad.

En la mayoría de los casos, el enfermo le quedará eternamente agradecido.

LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO

Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria; por ello todo médico, cualquiera sea su lugar de
trabajo, en algún momento, se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo.
Es posible que, en muchas circunstancias, la lesión deba ser atendida por un especialista; pero sin lugar a dudas, un médico con
conocimientos y destreza adecuados, aunque no sea un traumatólogo, debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa
mayoría de estas lesiones.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES

• La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné, que estructuran una mortaja dentro de la
cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del astrágalo.
• La articulación es del tipo de las trócleas, en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. Cualquier
desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra, aunque sea mínima (sub-luxación), rompe la correspondencia entre ellas.
• La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno, tibio
astragalino o deltoídeo, extremadamente fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio-
peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana inter-ósea.
• La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos:
• Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un
ángulo de 20 a 30°.
• Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ángulo de 30 a 40°.
Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulación del tobillo:

• Rotación interna, aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta girando
en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a nivel de la
articulación sub-astragalina. Anormalmente, la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento
exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina.
• Rotación externa, abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior, pero en sentido inverso: el borde interno
del pie desciende y el extremo se eleva.
• Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión, abducción y flexión dorsal del pie.
• Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. El astrágalo es

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 arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo, girando en torno a un eje vertical; así le ofrece a la estrecha mortaja tibo-peronea
un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus
ligamentos.

TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO

Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones, cada cual más compleja, que sólo
han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema.

Deben distinguirse dos tipos de lesiones:

I. Lesiones de partes blandas: esguinces.

II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares.

Lesiones de partes blandas

Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Sin embargo, ello no significa en modo alguno que la
lesión, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de
una fractura maleolar.

Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular, de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo.

Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos:

• Entorsis.
• Esguinces.

Conceptos
Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud, con distensión cápsulo-ligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro
es doloroso, produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión.

Es un término poco usado entre nosotros, y en la práctica se prefiere usar el término de esguince.

Es una medida de buena prudencia clínica, ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión, toda vez que la
sintomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica.

En el esguince, en cambio, hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la
articulación del tobillo.

Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad; desde aquéllas en las cuales ha habido un
desgarro parcial del ligamento, hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de
la articulación. Hay ruptura de los ligamentos externos, internos y aun de parte de la membrana interósea.

Así, se pueden distinguir tres grados:

Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno.

Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación.

Grado III : muy graves. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno, externo y aun de los tibio-peroneos. Con
seguridad hay desgarro capsular. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo
debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación, sea externa o interna, de la articulación del
tobillo, aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión.

Mecanismos de acción
1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada.
2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos.
3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y éste se desgarra parcial o totalmente, sea en su
continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente); suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de
inserción, lo cual se detecta en la radiografía.

91
 4. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y
de las fibras de la membrana interósea.
5. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo, el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna; al
girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la articulación con
ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea.
Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo, con los caracteres de una
sub-luxación.
6. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:
1. Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie).
2. En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los
ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura
supra-sindesmal).
3. Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente
se desplaza y gira sobre su eje.
4. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del
tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el maleolo posterior de la epífisis tibial
inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior
del pie.
5. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo.
6. Finalmente, se llega a producir la luxación completa y la exposición, con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura
expuesta.
Cualquiera sea la lesión producida, desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura), en general tienen el mismo
mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de ciertos límites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.

Signos y síntomas
Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico, así como
la magnitud de los daños:

• Peso corporal.
• Carga de peso en el momento del accidente.
• Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal, durante una carrera, o cayó con el tobillo torcido desde cierta
altura, etc.
• Intensidad del dolor.
• Rapidez del aumento de volumen; su intensidad.
• Posibilidad de caminar, etc., son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto.
Sin embargo, no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real de
la lesión. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de
urgencia.

Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. El enfermo logra caminar con dificultad o
sencillamente no lo puede hacer.

Aumento de volumen: puede ser instantáneo, progresivo y alarmante para el enfermo. Significa la existencia de un daño
orgánico, sea óseo o de partes blandas; la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión.

Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo, borde externo del pie, hasta los dedos y
pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado.

Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los
maleolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del daño, sea óseo o ligamentoso.

Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior; señala,
sin lugar a dudas, lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea.

Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo-peronea es importante, con diástasis articular, puede llegar a
pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino).

Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en
sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona
traumatizada.

92
Estudio radiográfico
Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad.

Deducir un diagnóstico cierto, basándose sólo en todos estos hechos clínicos, implica el riesgo de cometer errores de
diagnóstico.

Por ello el estudio radiográfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es obligatorio; su omisión es inexcusable.

Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra, con pie al zenit y otra, con pie en rotación interna de
20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies
articulares. Ello identifica la posible diástasis articular.

La segunda proyección es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No es infrecuente que fisuras o aun
fracturas graves, sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior.

El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie.
El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio
traumatólogo. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasis de
la articulación tibio-peronea inferior.

La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas, no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o
de poca importancia. La sola lesión de las partes blandas, puede llegar a ser de extrema gravedad.

La posibilidad, muy frecuente, de una subluxación astragalina, con diástasis de la sindesmosis, reducida en forma espontánea,
debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser
tomado en cuenta en la decisión terapéutica.

Tratamiento
Identificada la lesión en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato:

Primera etapa
1. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). Se deja la bota de
yeso abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado.
2. Analgésicos.
3. Control cuidadoso y continuado de la evolución.
4. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie, aun cuando el yeso esté entre-abierto. Ello no es
garantía segura en cuanto a prevenir el edema.
5. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa, considerando que la inmovilización determinada por el yeso se
constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución.
Una excelente práctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión, riesgo de
la compresión y cómo identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia.
Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito.
6. Analgésicos orales.
7. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares
las identifiquen con una gangrena de los ortejos.

Segunda etapa
Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10 días del accidente se retira la
bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6
semanas, dependiendo de la magnitud de los daños, inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas
iniciales.

Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia, no es quién continúe con el tratamiento, junto con derivar al
enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello será de
utilidad para el médico tratante que recibe el caso.

El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 días, hasta cumplir el período de
inmovilización.

93
Tercera etapa
Transcurrido el tiempo de inmovilización, se deben cumplir los siguientes tiempos:

• Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Si así no fuese, es indispensable realizar un examen
cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado.
• Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso.
• Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya
duración es incierta; aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado.
• Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer, una vez retirado el yeso.
• Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla.
• Autorizar la marcha, por períodos paulatinamente progresivos.
• Controlar la evolución periódicamente, hasta su total recuperación.

Fracturas y luxofracturas del tobillo

Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc.

Quizás más que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos, un
conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión, de su mayor o menor gravedad, y del tratamiento que en ese
momento deberá realizar.

Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos

• La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos
en la articulación del tobillo. Por ello, deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones, constituye
un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados.
• De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo, por simple que parezca, el estudio radiográfico completo es imperativo.
• Frente a toda lesión traumática del tobillo, la posibilidad de una subluxación externa, anterior o posterior al astrágalo debe ser
cuidadosamente considerada, aunque la radiografía no lo demuestre así. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en
forma espontánea, pero el daño articular existe. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento.
• Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares, la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente.
Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra
por encima de ella (fractura supra-sindesmal), debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad.
• Cuanto más alta sea la fractura del peroné, en relación a la sindesmosis, más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa
tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos, tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. Por ello,
la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente.
• La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta.
El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo.

Clasificación
Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo-fracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido
sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que,
en general, no han logrado aclarar el problema, pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible.

Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo, deduciendo de éste el tipo de lesión y
su magnitud.

1. Fracturas por abducción.

2. Fracturas por aducción.
3. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio-peronea inferior, en que hay pronación del pie (las más frecuentes).
4. Fracturas por rotación interna, con supinación del pie.
Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación:

1. Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxación astra-galina momentánea, que se ha reducido en forma
espontánea.
2. Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares.
3. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.
4. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa.
5. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna.
6. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna.
Clasificación de Willeneger y Weber: es, de todas, la más simple. Se basa fundamentalmente en las características de la
fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura. De estos aspectos se
deduce la gravedad de la lesión articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulación tibio peronea
inferior, considerada como esencial en la función del tobillo.

94
 Así, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:

• Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del maleolo
interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana
interósea, así como del ligamento deltoídeo.
• Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura por
arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-
peroneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.
• Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la
diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se
acompaña de fractura del maleolo interno; el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.
Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulación, las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro
de la membrana.

Sintomatología
• Dolor espontáneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presión
del sitio de la lesión.
• Aumento de volumen, rápido en aparecer y progresivo.
• Equímosis tardías, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie.
• Impotencia funcional.
Importante es cómo el simple esguince, arrancamiento del vértice de un maleolo, la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación
del tobillo, pueden presentar una sintomatología enteramente similar.
"Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo, que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro, basándose sólo en
hechos clínicos" (Watson Jones).
La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria.

Examen radiográfico
La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio
radiográfico completo, aun en lesiones aparentemente simples.

Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos:

• Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa.

• Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa.
• Oblícua, con el eje del pie en rotación interna, en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el plano de
la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos.
Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografía antero-posterior y otra oblícua,
con una maniobra de inversión forzada del retropie. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo
anestesia general o local.

Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo-ligamentoso de la mortaja, se consigue el desplazamiento en aducción del
astrágalo. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico.

Tratamiento
Deben considerarse en dos momentos distintos:

- Tratamiento de urgencia.

- Tratamiento definitivo.

Tratamiento de urgencia
Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el
primer momento la gravedad posible de la lesión, obliga a que todo médico, no necesariamente especialista, posea un mínimo
de conocimientos referidos al tema y pueda así, tomar una determinación correcta.

Medidas de urgencia
1. Enfermo acostado.
2. Analgesia inyectable, si ello fuese posible.

95
 3. Retirar calzado.
4. Inmovilización provisoria con férula de cartón, de yeso, etc., según lo permitan las circunstancias.
5. Traslado inmediato a un centro asistencial.

Medidas de urgencia en un centro médico no especializado

1. Retiro de la inmovilización de urgencia, si ella resulta inadecuada.
2. Estudio radiológico del tobillo. Comprobación de la magnitud del problema, lo que determinará la mayor o menor urgencia en la
conducta a seguir.
3. Recambio de la inmovilización, si ello fuese menester, por una férula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta y
entre-abierta; pierna elevada y traslado.
4. Analgesia inyectable, si ello fuese necesario.
5. Evacuación, con las radiografías e informe escrito, de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados.
En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad
del proceso le corresponderá al especialista.

Hay, sin embargo, una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia, sea o no traumatólogo, a actuar en
forma inmediata.

Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la epífisis distal de la tibia
cabalga sobre el cuello del astrágalo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresión de atrás adelante,
que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular.

Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al
presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposición de la luxofractura.

La reducción de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y
hacer desaparecer la compresión de la piel. El término del proceso será objeto del especialista.

Tratamiento definitivo
Puede ser ortopédico o quirúrgico.

Objetivos
• Reducir los fragmentos óseos desplazados, a su sitio normal.
• Reducir la subluxación si persiste. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea.
• Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea, de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto.
Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. El desplazamiento de los maleolos
adquiere tal característica, que obliga a la reducción quirúrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma
excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados, éste
se constituye en el método de elección.

De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o
fracaso de un tratamiento incruento. Ningún tratamiento quirúrgico, por eficiente que parezca, logrará superar a un buen
tratamiento ortopédico, si con él se han logrado los objetivos señalados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas
las fracturas maleolares", constituye una evidente exageración, no carente de riesgos y complicaciones.

Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico

• Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.
• Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopé-dicamente.
• Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.
Técnica del procedimiento de reducción ortopédica
1. Paciente en decúbito dorsal, en camilla o mesa quirúrgica.
2. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra-articular, pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal
o epidural) o general.
3. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. En
caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia
distal y hacia adelante el talón, manteniendo el tobillo en 90°, lo que asegura la mantención de la reducción. Se apoya la
planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarán la
reducción de los desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos,
recordando que el maleolo peroneo se encuentra más posterior que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden
efectuar desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los maleolos. Habitualmente se
requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la

96
 maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de
yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con compresión bimaleolar en varo o valgo, según la lesión.
4. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso.
5. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser:
• Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%.
• En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo, se acepta una falta de
reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes.
6. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria, será de indicación quirúrgica.
Continuación del tratamiento ortopédico
7. Cambio de yeso a los 7 a 10 días, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reducción. Se instala bota de yeso sin taco, no
ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción.
8. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la
carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en
alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno.
9. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efectúa control radiológico, y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización
activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al día.

Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico

• Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables.
• Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.
• Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible.
• Luxofracturas expuestas.
Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales.
Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por:
magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo, actividad), ambiente médico, experiencia o inclinación terapéutica del
traumatólogo, oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz), etc. Son sólo algunas de las circunstancias
que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento.
Debe considerarse que, en la mayoría de los casos, la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del
traumatólogo.
Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un médico no especialista, con una adecuada versación en el manejo de
estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas.
Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica, o que requieren intervención quirúrgica, deben
obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista.

FRACTURAS DEL PIE

Abordaremos este capítulo refiriéndonos a:

•Fracturas del astrágalo.
•Fracturas del calcáneo.
•Fracturas del metatarso y dedos.

FRACTURAS DEL PIE. FRACTURAS DEL ASTRAGALO

Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes, pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias.
Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos, en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que
determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo, que lo fractura.
Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie, que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo, llegando a
encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie.
Las fracturas del cuello pueden presentarse:
•Sin desplazamiento de los fragmentos,
•Con separación y subluxación del cuerpo,
•Con enucleación completa del cuerpo, fuera de la mortaja maleolar.
Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo, que determinará una grave alteración anátomo-
funcional del tobillo.

Clínica
Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento, ejercido en el pie y tobillo, con los mecanismos ya
descritos.

97
 El tobillo y el pie se encuentran tumefactos, con equímosis difusa, dolor a la movilización del pie en pronosupinación y
dorsiflexión; la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo.

El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero-posterior demostrará la lesión.

Tratamiento
Es indispensable una reducción anatómica, ya sea por maniobras ortopédicas, o reducción quirúrgica abierta lo más precoz
posible.

Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. Cualquiera sea el método
empleado, deberá usarse una inmovilización prolongada, alrededor de 90 días, sin apoyo, aun en las fracturas sin
desplazamiento, a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo, que a pesar de todo puede llegar a
ser inevitable.

Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie, constituye un signo indudable de la
instalación de una necrosis ósea, que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente, pero que clínica y
radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses.

Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista; el tratamiento definitivo es de la
incumbencia del traumatólogo. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad.

FRACTURAS DEL PIE. FRACTURAS DEL CALCANEO

Generalidades. Anatomía y fisiopatología

•El calcáneo es un hueso cuboídeo que, colocado bajo el astrágalo, apoya directamente contra el suelo.
Recibe por lo tanto, en forma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, así como también en el momento de una caída sobre el
talón.
•La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo, que la recibe a través de las dos
superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y
póstero-externa.
•La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón, es soportada en una
proporción elevada por la articulación póstero-externa, que está sostenida por un sustentáculo óseo denso, firme y extremadamente
resistente. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso.
Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo.
•La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo, cuboides y escafoides en la
funcionalidad del pie, explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo; parte importante del pronóstico y
dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso.
En el diagnóstico de fractura del calcáneo, debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso.
•La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo, orienta al eje del pie. El desplome de la arquitectura del hueso, al
adoptar una posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna, lleva al pie a una posición de valguismo exagerado,
causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie, y graves secuelas posteriores.
•La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. Por la fractura misma y por la contractura violenta del
músculo, esta apófisis ósea asciende, determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo; éste
queda relativamente largo, pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha, la carrera o el salto. En el
proceso de diagnóstico, este hecho debe quedar determinado con exactitud.
•El calcáneo es un hueso esponjoso, ricamente vascularizado; además, las fracturas que lo comprometen son impactadas. Todo ello
hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. Por eso, la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez,
sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos.
Pasados tan sólo algunos días de la fractura, la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible.

Estudio clínico
Es una fractura relativamente frecuente.

Mecanismos de acción
En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el
suelo. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo; el resto de la energía va siendo absorbida por
los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo, tibia y platillos tibiales, fémur y su epífisis proximal,
columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloídea-occipital).

98
 Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída, especialmente
en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales, columna vertebral.

Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. La
ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen; el enfermo con fractura de calcáneo
permanece en cama, en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral, aun con aplastamiento importante, puede ser
asintomática. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral, se impone un estudio radiográfico completo de la columna.

Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de
apoyo, sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas, campo de batalla, etc.), son mecanismos
excepcionales.

Síntomas
•Dolor intenso en torno al talón, región tarsiana y tobillo.
•Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta, y suelen desaparecer los surcos
perimaleolares externo e interno, así como las surcos latero-aquilianos.
•Edema prominente que llena el hueco plantar; equímosis plantar, que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. Si el
enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada, la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara
posterior de la pierna.
•Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie, por compromiso de la articulación subastragalina.
Dolor intenso a la percusión del talón.
La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento, limitado por el dolor.
En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie, con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la
caída, con discreto dolor a la percusión del talón, con leve dificultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, debe
considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo.
Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. Ante la más mínima
sospecha de lesión vertebral, el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas.

Estudios radiográficos
La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen, explican con qué facilidad puedan pasar
inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso.

Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas; sin embargo, no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones
complementarias.

1. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica; el rayo se centra
verticalmente bajo el vértice del maleolo interno.

El calcáneo muestra todo su cuerpo, y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas.

La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler, que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del
calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo.

El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad
mayor; la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. En el
calcáneo normal, el ángulo posterior dibujado por ambas líneas, mide entre 25 y 40°. En la medida que el valor del ángulo
sea menor, indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben ser
considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. Si el ángulo en referencia llega a
medir 0° o se hace negativo, significa que el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son
importantes. Por estas dos circunstancias, el pronóstico debe ser considerado como muy grave.

2. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica; y se provoca una dorsiflexión del
pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. En esta posición se orienta el eje de los rayos
en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maleolos, tibial y
peroneo.

La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior, sus caras interna y externa y la
articulación calcáneo cuboídea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal, separación
de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales.

3. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación
sub-astragalina, en toda su extensión.

99
 El foco está colocado a 30 cm. El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°; el pie se mantiene descansando por su borde
externo sobre la placa. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial, en un ángulo de 30° hacia los dedos
y 25° hacia la planta. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina.

La tomografía axial computada, al dar una imagen tri-dimensional del cuerpo del calcáneo, se constituye en el procedimiento
diagnóstico de más alto rendimiento. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada
helicoidal, el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro.

Clasificación
Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo; posteriormente numerosos otros autores han creado otras más,
que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. Todas ellas, muy semejantes en su esencia, están
basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento.

• Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre).

• Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo).
1. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer).

En ellas, la variedad, ubicación, orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande, y según estos aspectos
se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales:

• Fractura vertical de la tuberosidad.

• Fractura horizontal de la tuberosidad.
• Fractura del sustentaculum tali.
• Fractura de la extremidad anterior del calcáneo.
Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico, de tratamiento simple y que en general, no dejan secuelas
funcionales.

En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común:

• No comprometen superficies articulares de apoyo.

• Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño.
• Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados, o el grado de separación suele ser muy pequeño. Si la reducción llega
a ser necesaria, se consigue con medidas de compresión manuales.
• La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes.
Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo.

2. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-
talámicas de palmer).

De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub-astragalinas, del hundimiento y desplazamiento de
sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos básicos:

• Fractura del cuerpo del calcáneo, sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical, en
una caída de pie sobre el talón.
El rasgo de fractura que es oblícuo, divide al hueso en dos partes: una ántero interna, que comprende la parte interna de la
articulación sub-astragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento póstero-externo, que comprende la mayor parte del
hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre).
Si no se produce desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. El riesgo de una
artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno.
• Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero-externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia
adelante y afuera, separa un fragmento póstero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie
articular sub-astragalina (tálamo). Este segmento póstero-externo, muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del
calcáneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior.
El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. La
radiografía muestra el rasgo de fractura, la separación de los fragmentos, el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior
del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la
tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. El no conseguir esta reducción implica
un grave compromiso articular, artrosis futura, y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo.
• Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el
astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo, que provoca una fractura por compresión; aplasta la superficie articular
(talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido); asciende la tuberosidad posterior en grado extremo
(ángulo tubero-articular muy cerrado, y a veces con inversión negativa), compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea.
En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular.

100
 El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las
articulaciones sub-astragalina y calcáneo-cuboídea.

Pronóstico
La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso, pie plano valgo contracto, artrosis
degenerativa, exostosis en cara interna o inferior del calcáneo, ascenso de la tuberosidad. Sin embargo, es muy posible que
muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo, van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va
viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. Hay especialistas de gran experiencia que
consideran que después de tres años, ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). La apreciación referida es
interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan terapéutico.

Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes:

1. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo, especialmente la sub-astragalina.

2. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo:
• Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente, más grave y más incapacitante.
La magnitud del daño articular, grado de desplazamiento de los fragmentos, ausencia o imposibilidad de reducción
correcta, son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. No es infrecuente en casos con daño extremo, que la
anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente.
• El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo
gemelo, que queda así relativamente más largo; ello determina una pérdida de la potencia contráctil; impide que el
enfermo se apoye en la punta del pie, dificulta el caminar, pierde potencia en el impulso de la marcha, claudica en cada
paso y la carrera es imposible.
El músculo, con el tiempo, va adaptándose a esta situación, recupera su potencia primitiva; el enfermo, por otra parte, se
va educando a una nueva manera de pisar, y así se logra, al fin, una muy buena compensación funcional.
• El desplazamiento hacia afuera del fragmento póstero-externo, no corregido, determina la deformación en valgo del
calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo); el dolor determinado al pisar, lleva a veces a la
contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie, generando el pie plano-valgo contracto.
La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta; no son infrecuentes los casos en que
el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie.
• Con frecuencia, el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares, que dificultan la marcha por dolor al
pisar, formación de bursas, callosidades plantares, etc.

Tratamiento
El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del
calcáneo, especialmente de la sub-astragalina.

Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina

En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema.

1. Reducción de los fragmentos; si ello es necesario, se consigue con reducción manual.

Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler).
2. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio.
3. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso, para prevenir el edema.
4. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada, apoyo de bastones. El período de recuperación suele ser largo;
generalmente no inferior de 3 a 4 meses.
Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello, es muy
lenta. El enfermo debe ser advertido de ello.

Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis.

Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina

Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina, grado de
desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo, edad del paciente, tipo de actividad.

En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina, separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la
tuberosidad, no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento.

Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo:

• En pacientes jóvenes, en plena actividad, se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados, injertos

101
 óseos y larga inmovilización.

• En pacientes de edad avanzada, en actividad física decreciente, se aconseja reducción ortopédica si procede, reposo
en cama, bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz.

• En las fracturas con estallido del calcáneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tálamo, se tratan con
artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente.

FRACTURAS DEL PIE. FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS

FRACTURAS DE METATARSIANOS
Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base, en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano.

Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano, producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una
inversión forzada del pie; es una complicación frecuente del esguince lateral del pie.

En general, el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados
sobre el pie, atrisiones, puntapié etc.).

El examen clínico revela un pie edematoso, con equímosis plantar o dorsal, dolor en el foco de fractura e incapacidad de
marcha.

Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano; se produce por un microtraumatismo repetido,
como puede ser una caminata prolongada, por lo cual también se le denomina fractura de marcha. Habitualmente se trata de
un pie doloroso en el antepie y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del
metatarsiano, que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.

Tratamiento
La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta, no ambulatoria inicialmente,
hasta que el edema regrese y, luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso, una bota de yeso ambulatoria con taco por 4
semanas.

Las fracturas del cuello de los metatarsianos, desplazadas, pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con fijación
con Kirschner.

FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE

Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o
aplastamiento), afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° ortejo.

El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico.

Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° ortejo, que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a
pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo, al pasárselo a llevar contra algún objeto.

Tratamiento
Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano, por 15 a 20 días; es necesario advertir al
paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una
bota de yeso ambulatoria, especialmente cuando el dedo afectado es el hallux.

FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL

102
Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características, dependiendo del segmento afectado. Por esta razón, desde el punto de
vista clínico, radiológico, fisiopatológico y terapéutico, estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical, torácica,
toraco-lumbar y lumbar. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí.
En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. Aun hoy día se mantiene vigente en
parte esta tendencia.
Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. Esto es muy importante porque de ello
dependerá el tratamiento, al deducir si la fractura es estable o inestable, ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica.

FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL

Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Estas
lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral.
El costo del tratamiento para las personas, instituciones y países es extraordinariamente alto.
El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar, debido a que es el segmento más móvil de la columna y
soporta en su extremo superior a la cabeza.
Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor
del 10%.
Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente,
un 10% lo presenta con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos
raquimedulares, hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva.
Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80% para C3 - C7; dentro de este último segmento, las
vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6.
Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que son de extraordinaria gravedad.
Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares; si a esto
agregamos que la incidencia en EE.UU. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes, nos encontramos frente a un cuadro de
extraordinaria importancia médica, social y económica.
Como ya se insinuó, los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral, ya que son los que están expuestos a
riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales.
La lesión medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las
lesiones cervicales completas, según diferentes publicaciones.

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2

Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%; muy rara vez afecta las masas del occipital.
Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 - C2 son potencialmente mortales, por lo que es necesario
buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado.
En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas:
•Masas condíleas del occipital (muy rara).
•Masas del Atlas.
•Arco anterior del Atlas.
•Apófisis odontoides del Axis.
•Ligamento transverso.
•Arco posterior del Atlas.
Las fracturas del segmento C1 - C2, comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis.

Fracturas del Atlas

El Atlas se puede comprometer de diferentes formas:

• Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Se produce por mecanismo de compresión
entre el cráneo y C2; raramente se desplaza.
• Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuente.
• Fractura transglenoídea; se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra
comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis.
• Fractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. De este modo, las masas laterales del

103
 Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis; se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas.
Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es estable. Si el ligamento transverso se
rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo una señal radiológica de inestabilidad.

El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas.

Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC, embriaguez o de un politraumatizado.

Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. El paciente
espontáneamente pone el cuello rígido, contrayendo los músculos esterno-cleidomastoídeo y trapecios.

Puede también presentar disfagia, dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo.

Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas.

Tratamiento
• Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas.
• Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilización más estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas.
• Fractura glenoídea. Tratamiento ortopédico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia.
• Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aquí que sea
una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso.
El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas.

Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo, reducción y 4 meses de halo-yeso; si no hay desplazamiento de las masas
laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses.

Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad, el tratamiento de elección
es el quirúrgico, practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses.

El abordaje puede ser anterior o posterior.

Fracturas del Odontoides

Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en:

Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide, sin consecuencia clínica.

Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortopédico, Minerva o halo-yeso por 3 meses. Un 20%
va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quirúrgicamente.

Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Consolida prácticamente siempre con tratamiento
ortopédico.

Es importante, para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico, determinar la estabilidad de la fractura. Dos hechos se
pueden pesquisar fácilmente:

• Fractura desplazada o
• Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica, tomada después del séptimo día de la lesión.
Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortopédico; si es inestable, el tratamiento de elección es el
quirúrgico.

LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7

Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%).
En su mayoría, estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo
del "latigazo").
El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dará valiosos elementos de juicio para hacer

104
diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente.
El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografía, no muestra desplazamiento. Esto nos
ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el
pronóstico del paciente.

Estabilidad vertebral
La columna normalmente es estable, gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo
vertebral con el que sigue.

Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas, se
produce fractura y lesión de partes blandas.

Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 - C7 es inestable, como daño neurológico, daño
importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3,5 mm,
una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, además,
lesión del disco intervertebral.

Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral,
ligamento vertebral común posterior, pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral.

En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y
reducidas, potencialmente desplazables, con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de
shock medular).

Mecanismo de la lesión
Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical, ya que de éste se puede inferir el tipo de
fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir.

En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos; habitualmente son combinados o mixtos.

En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden
combinar:

1. Flexión compresión.
2. Flexión disrupción.
3. Hiperextensión compresiva.
4. Hiperextensión disruptiva.
5. Rotación.
6. Compresión axial.
Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical.

1. Flexión compresión: Es el mecanismo más frecuente. Se produce por flexión cervical de gran magnitud, que
produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior, por lo tanto, no
hay lesión neurológica. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional,
que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. Esta lesión es
conocida como "fractura de tear drop", que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral.

Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión, el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan
protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular, pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación.

En la lesión por flexión-compresión, la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante, o por fuerzas
de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión; esto es típico del
conductor que choca con el tronco fijo, y la cabeza se va en flexión.

Cuando la lesión es
sólo del cuerpo
vertebral, ésta es una
lesión estable (Figura
32).

Figura 32.Se observa el acuñamiento

anterior de la vértebra, con indemnidad

105
 del resto de las estructuras esteoligamentosas.

2. Flexión disrupción: En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo, de caudal a cefálico, lo que
produce un mecanismo de tracción, en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con
eje en la columna anterior, produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior, ligamento
supraespinoso interespinoso, ligamento amarillo, cápsula, apófisis espinosa y, raramente, fractura de láminas. Si el
traumatismo es lo suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares, o de una de ellas, si el
mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. Esto está favorecido por la disposición de las
superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal.

Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí, se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común
posterior y el disco, el que se abre, pudiendo producir una grave lesión medular.

En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas, la lesión se hace más inestable, sobre todo si a ello se
agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33).

Figura 33
Se observa ruptura de partes blandas
posteriores y luxación a ese nivel.

3. Hiperextensión compresiva: Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a
caudal, se produce, además de extensión en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresión en la parte
posterior de la columna, produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa, láminas, apófisis articulares
y pedículos).

Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura, uni o bilateral por lesión de pedículos
y articulares, a lo que se agrega una lesión del disco y del ligamento logitudinal común anterior y posterior,
fracturas marginales anteriores, con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro,
produciéndose graves lesiones neurológicas. Esto no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos, porque el canal se
ensancha, ampliándose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior.

Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado, se produce fractura articular y del pedículo del otro
lado.

En la radiografía se puede apreciar la apófisis articular fracturada, rotada en sentido sagital con separación de la
superficie articular de la vértebra inferior.

Puede haber también compromiso del disco, por lo que esta lesión es inestable.

En esta fractura el macizo articular queda separado

o libre, por fractura de la lámina y del pedículo
(Figura 34).

106
Figura 34
Se observa la sobrecarga del segmento posterior, luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior, de acuerdo a
intensidad del traumatismo.

4. Hiperextensión disruptiva: En este mecanismo de lesión de la columna cervical, la fuerza se aplica de caudal a
cefálica, en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás, en que el
automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de
una persona, la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. Es
el llamado "Sindrome del Latigazo". Si el trauma es violento, se rompe el ligamento vertebral común anterior, la
parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él.

Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el
inferior, estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular.

En este tipo de lesión, se puede dar la situación que, una vez provocada la lesión medular, se produzca
espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura, no obstante que haya
lesión medular. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas, ya que se puede observar una pequeña
fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior,
del nivel dañado. Esta fractura, más la lesión neurológica medular, orienta el mecanismo de la lesión.

Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia, en fuerzas de menor
magnitud, en pacientes ancianos, con columnas artrósicas y canal estrecho.

La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo, lo que también puede producir
compresión de la médula de atrás hacia adelante.

Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis, también se puede producir compresión de
una raíz, produciéndose alteración radicular (Figura 35).

Figura 35
Muestra lesión principalmente del segmento anterior. Ruptura del ligamento
vertebral común anterior y disco. Se puede comprometer también el pilar medio.

5. Lesiones por rotación: El mecanismo rotacional va

habitualmente asociado a los otros mecanismos
lesionales, determinando una mayor gravedad de la
lesión.

Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. Cuando se produce, provoca fracturas
articulares o pediculares, en las que puede o no haber luxación articular.

6. Lesiones por compresión axial: Estas lesiones se pueden dar en forma pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte
superior del cráneo, en sentido axial de cefálico a caudal, en la zona medio-parietal.

Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de
rotación, cuando la fuerza axial es excéntrica.

La fuerza axial pura, provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido.

La vértebra más frecuentemente comprometida es C5.

El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior, este puede protruir hacia el canal raquídeo,
pudiendo provocar lesión medular. También se puede producir lesión del disco intervertebral, el que también puede
protruir hacia el canal medular, sin que ello se observe en el examen radiográfico simple; no obstante, puede haber
un sindrome medular anterior o central. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales, como
tomografía axial computada o resonancia magnética.

107
 Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior; de todas maneras, la lesión por
estallido es inestable, ya que existe compromiso de columna media, que protruye hacia el canal vertebral (Figura
36).

Figura 36
Fractura por compresión axial. Se observa una disminución de
altura del cuerpo vertebral comprometido. La flecha superior
muestra el sentido de la fuerza

Clínica de la lesión de columna cervical

Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con
traumatismo encéfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes
casuísticas.

En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo
de la lesión.

El examen se hace en decúbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente.

El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en
ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen físico cervical ni
general.

Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado.

En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si está o no contracturada, equímosis en cuero
cabelludo, dolor localizado o referido, limitación de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apófisis espinosa,
desviación de la línea media y rigidez cervical

Examen neurológico
Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesión monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesión medular
parcial o completa, estática o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica; esto es fundamental para
proponer el tratamiento a seguir.

La anamnesis, el examen físico y neurológico, permiten avanzar en un diagnóstico clínico.

El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico, permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso
de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento, acerca de si la lesión es estable o inestable
y cuál es el tratamiento que se requiere.

El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple, que comprende una proyección anteroposterior, una lateral
de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral), que
muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de C1 a C7.

La tomografía axial computada, la resonancia magnética y más excepcional-mente la mielografía, nos dan información sobre
desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula.

Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de
tratamiento a realizar.

La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia
el canal raquídeo

108
Tratamiento
Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica, y considerar
además el grado de inestabilidad.

Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica

Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica.

Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento, se intentará reducción cerrada y estabilización externa, para evitar
redesplazamientos, antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas.

Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e
insuficiencia vertebrobasilar, más deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumática.

Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula.

Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente, o se trata de lesiones
inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesión predominantemente ligamentosa), el procedimiento a
seguir es la reducción quirúrgica, o sea, estabilización interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se agrega
injerto óseo; esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable.

El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesión, del tipo de lesión y la
experiencia del cirujano. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la
columna.

También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortopédico, ésta se
desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un
principio.

A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar, Minerva, halo-yeso o halo-vest, por un
tiempo adecuado.

Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie, pueda moverse y
rehabilitarse precozmente.

Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica, de la fractura por estallido o compresión axial, en que
hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo, por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte
posterior del disco.

En este caso se debe practicar tracción halo-craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la médula
de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de tracción, se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso, que asegure la
estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso.

Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir
a la reducción quirúrgica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal
raquídeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. También se puede emplear injerto
de banco.

Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado.

Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica

Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular.

Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. Si se tiene una respuesta verdadera, nos permitiría intentar
evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico.

En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular, extraídas de trabajos experimentales hechos con
animales (conejos - monos), provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. Se estudia el daño y los
cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen, con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño
medular.

109
 Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años, por el gran aumento
de los accidentes de tránsito, laborales, deportivos, etc., que dejan graves secuelas neurológicas.

En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes - año.

Si esto sucediera en Santiago, tendríamos 160 a 200 casos por año; con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las
lesiones medulares es insatisfactoria.

Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la
necrosis y, por lo tanto, a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular.

Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris, hemorragia
periependimaria, necrosis y hemorrágica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24
horas).

Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de
conducción neuronal, alteraciones iónicas: potasio-calcio, ATP, y metabólicas: acido láctico.

Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conducción nerviosa y
puede producir necrosis celular, con lo que la célula pierde gran parte de su K+.

El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más), penetra a la célula
por daño de su membrana, provocando lesión celular.

En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del
trauma.

Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios, que alteran el funcionamiento de la
membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminución del flujo sanguíneo
medular en el sitio de la lesión.

Existen varias teorías que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada.

Sobre la base de estas teorías, se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Se debería
instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular.

• Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo.

• Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular.
• Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y, por lo tanto, evitan el daño celular y de la membrana.
Se ha usado para esto Naloxeno.
Se han propuesto otros agentes terapéuticos, sin resultado evidente.

El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su pronóstico mejora sustancialmente en
comparación con los tratados en forma tardía.

También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. En pacientes con daño medular completo que llevan
más de 24 horas de evolución, las posibilidades de recuperación son mínimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice.

Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación, incluso a largo plazo, cuando son
debidamente descomprimidas y estabilizadas.

Es fundamental para el pronóstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo
que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la
cabeza del accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesión
cervical y medular.

Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal, para evitar
movilizar en hiperextensión la columna cervical.

Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo, se debe reducir rápidamente la
luxofractura con tracción craneana, aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías
seriadas tomadas en el lecho del paciente; la tracción puede llegar hasta 20 kilos.

110
 Si no se logra la reducción con la tracción, se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión, por vía
anterior o posterior, dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión.

Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente.

El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión; reduciendo
los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una laminectomía, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral.

Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que, después de ser reducidas por tracción de cráneo, dejan
fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula, la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace
por vía anterior.

En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión.

En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente, se abordará
quirúrgicamente por vía posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para
liberar la médula y artrodesar la columna anterior.

Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula, por vía posterior, que requieran de laminectomía para
extraerlos y descomprimir la médula, por lo tanto, la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de
patología; es más, en casos de compresión axial o fracturas por compresión, la laminectomía agrava el problema, aumentando
la inestabilidad.

Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple, TAC o RM), que
muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo, no obstante el tratamiento conservador realizado
previamente.

Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical.

Cuando no hay daño medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest, halo-yeso, minerva, collares,
etc.); cuando hay daño medular, el tratamiento de elección es quirúrgico.

En las lesiones medulares incompletas, es más segura la estabilización quirúrgica, ya que ella asegura que no se reproducirá
el desplazamiento, eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema, la compresión y la isquemia
medular.

La cirugía, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una
movilización rápida, evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares -
vasculares, escaras, neumonias, etc.).

La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior, dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo,
que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura.

FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR

Es una de las fracturas más frecuentes, después de las fracturas de fémur y de Colles.
Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (caída de
murallas en terremotos). En politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía, la
posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada.
Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen características parecidas y su
tratamiento y evolución responde a los mismos principios.
Con el progreso industrial, magnitud del tránsito, etc., estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia.
La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se
puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.
Felizmente, éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral.

111
CLINICA

Signos y síntomas
Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es
claro y espontáneo.

Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos, en que basta
una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral.

Dolor
Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas.
Como la signología y la sintomatología son poco específicas, la clínica no es determinante, por lo que el estudio radiográfico
es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas.

Contractura muscular
Está presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral.

Signos neurológicos
Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna, que además, casi con seguridad tiene el
carácter propio de una fractura inestable. Su identificación es imperiosa; su pronóstico es inquietante al revelar
inequívocamente un daño raquimedular.

Signos neurológicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos, sobre todo si son
asimétricos o progresivos, tienen un significado inquietante, determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican
terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia.

Figura 37
Fractura antigua de columna vertebral torácica. Intenso
acuñamiento anterior propio de un mecanismo de
flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente
osteoporótico. No hay compromiso neurológico

Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano, alteraciones de la sensibilidad perineal, reflejo anal y
bulbocavernoso.
Resumiendo, hay que investigar:
•Sensibilidad,
•Motricidad,
•Reflejos osteotendinosos, y
•Reflejos y sensibilidad esfintereana.

Figura 38
Fractura de columna vertebral. Por flexión-
compresión. Acuñamiento anterior con
indemnidad del muro posterior.

112
Figura 39
Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete
principalmente la placa superior. En menor grado está
com-prometido el muro anterior.

CLASIFICACION
Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su
definición, los mecanismos de la fractura, la magnitud del daño óseo resultante, la existencia de compromiso neurológico,
señalando así los factores de los que depende el pronóstico, así como la decisión terapéutica.

Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatomía
patológica, clasificación de los daños óseos, etc., en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños
vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica.

Clasificación de Denis (1982)

Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su clasificación tomando en consideración
principios ánatomo-funcionales muy claros, que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las
fracturas. Además, ha recopilado no sólo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros
autores, que, como él, se han dedicado al estudio de este mismo problema.

El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada, expresada en forma sencilla y de fácil comprensión.

Básicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión, extensión, rotación,
cizallamientos y compresión axial.

Es excepcional que actúen aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado en forma
simultánea. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica, así como la diversidad de sus posibles
complicaciones.

Las tres columnas de Denis: para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la
existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el
"órgano columna vertebral":

1. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda
longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente
adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes, así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior.
2. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal
común posterior y al anillo fibroso posterior.
3. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis transversas articulares y espinosas y, además,
el complejo ligamen-tario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.
La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares, puede ser parcial o totalmente destruida, en forma
aislada o en conjunto, por acción del traumatismo.

Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna
vertebral.

113
Estabilidad de la columna fracturada
Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo.

1. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados; generalmente
corresponde al pilar anterior, en las fracturas por flexión-compresión. La fractura es estable, su contensión es sólida, no hay daño
neurológico y su tratamiento es simple.
La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior.
2. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las
fracturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior.
Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad será mucho mayor.

Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. Por su
inestabilidad, obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral, a la estabilización de las fracturas y a
reparar los daños neurológicos.

Grado de las lesiones

De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos:

• Fracturas con lesiones menores.

• Fracturas con lesiones mayores.

Fracturas con lesiones menores

Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas, que son las más frecuentes, a
apófisis espinosas o de la "pars articular", que son las más raras del grupo.

En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box, caídas de espaldas con
golpe directo en la región lumbar, o por contractura violenta de la musculatura lumbar.

Fracturas de lesiones mayores

Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía, que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios
de los pilares vertebrales.

Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna, que se han debido clasificar
en cuatro distintos grupos. A pesar de ello, debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas
otras, en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados:

1. Fracturas por flexión-compresión

Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo.

Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. La vértebra es aplastada en su mitad
anterior, adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confiriéndole a la
columna la estabilidad propia de este tipo de fractura.

En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco
posterior; la estabilidad sigue sin alteración. No se acompañan de compromiso neurológico.

La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido:

• Compresión vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vértebra.

• Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal.
• Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal.
• Aplastamiento de ambas caras vertebrales.
• Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales.

2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst)

Representan un 30% de las fracturas de este grupo.

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 Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y
generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral.

Se producen por caída libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido.

La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio; la fractura es inestable. Así es como en la
fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo, fragmentos óseos y
discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan lesiones
neurológicas en el 50% de los casos.

La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar:

• Fractura del muro posterior.

• Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo.
• Distancia interperpendicular disminuida.
• Fractura de cortical interna de las láminas.
• Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. A nivel de L3, obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no
provocar lesión n