ENFERMEDAD DEL NODO O SX DEL SENO ENFERMO:
PAUSA SINUSAL:
BLOQUEOS SA: retraso
entre la unión de SA y
haces internodales.
PRIMER GRADO: Bradicardia
sinusal, todos los estímulos
salen del SA pero se lleva más
tiempo de salida. No hay
alteraciones en ECG. Si se le pone prueba de esfuerzo al px por más que haga ejercicio no alcanza la FC para la
edad. Asintomático se vigila, sintomático severo necesita marcapasos, RESPUESTA CRONOTRÓPICA ALTERADA.
Diferenciar de bradicardia fisiológica como en px que hacen ejercicio.
SEGUNDO GRADO:
MOBITZ 1 o fenómeno de Weckenbach: RR
se va acortando hasta que una onda P no
conduce y hay ausencia de trazo porque no se
despolarizó la aurícula el estímulo se quedó
en SA. CADA VEZ SE QUEDAN MÁS
ESTÍMULOS ATRAPADOS EN LA PUERTA,
CUANDO SALEN CADA VEZ SALEN MÁS
JUNTOS HASTA QUE UNO YA NO SALE.
FENÓMENO WECKENBACH 3:2 de 3
estímulo 2 despolarizan. Puede variar
ejemplo 5:4 de 5 estímulos 4 alcanzan
el tejido auricular y lograron
despolarizar todas las cavidades, etc.
MOBITZ 2: RR contante hasta que hay una
pausa sinusal (no hay onda p). De forma
súbita un estímulo queda atrapado en SA y no
despolariza. Esa pausa sinusal suele ser un
múltiplo del R-R (el doble) pero no es regla.
PAUSA SIGNIFICATIVA ES CUANDO ES MAYOR
A 2.5 SEGUNDOS.
Hay un ciclo faltante que NO TIENE ONDA
P.
Las ondas P antes y después de la pausa son idénticas.
Después de la pausa de este bloqueo los estímulos continúan en la misma frecuencia que tenían antes del
bloqueo.
GRADO 3: no hay onda P, QRS
estrechos, FC entre 40 y 60. Ningún
estímulo del SA llega a despolarizar, y
el AV toma el mando (RITMO NODAL).
Si el AV falla, la parte baja del AV o haz de his toma el mando y entre más abajo, más se ensancha el QRS.
RITMO NODAL ACELERADO: aumentan su FC para compensar.
Causa principal es degenerativa.
Por los bloqueos las aurículas dejan de latir como deben, se dilatan porque aumenta su función de reservorio y
pierde su función de bomba. Favorece la aparición de otros trastornos:
Sx taquicardia- bradicardia: episodios
de taquicardia y bradicardia, se pone
un marcapasos definitivo para tratar la
bradicardia y se dan antiarrítmicos para
la taquicardia.
Flutter auricular: originado en el lado
derecho.
Ondas F: ondas en dientes de
sierra o serrucho.
200 latidos por minuto.
R-R constante.
Nomenclatura: ej. 4:1 hay 4
estímulos que se generan en las
aurículas y solo 1 estimula los
ventrículos.
Fibrilación auricular: arritmia más
arrítmica.
Arritmia más frecuente.
Las aurículas pierden la capacidad de latir y tiemblan, no hay contracción auricular y no hay onda P.
Hay ondas f.
Generan de 300-600 latidos por minuto.
RR- irregular
BLOQUEOS AV:
PRIMER GRADO: prolonga la demora entre la despolarización de la aurícula y la despolarización del ventrículo.
SE PROLONGA LA CONDUCCIÓN EN EL NODO AV.
Intervalo PR >200 milisegundos (un cuadro grande).
Prolongación de PR consistente en cada ciclo.
Siempre hay onda P seguida de QRS. Si hay onda P no seguida de QRS ya no es bloqueo de primer grado.
No tx solo vigilancia, el px puede estar asintomático.
SEGUNDO GRADO: algunas despolarizaciones auriculares se conducen a los ventrículos y otras son
bloqueadas, dejando ONDAS P SIN QRS.
2 tipos:
Los que ocurren en el nodo AV: MOBITZ 1 O FENÓMENO DE WENCKEBACH.
Se interrumpe el estímulo supraventricular a su paso por el nodo AV.
Fenómeno de Wenckebach: el PR se va prolongando de forma progresiva hasta que una onda P no
conduce. HAY UN ENLENTECIMIENTO PROGRESIVO DE LA CONDUCCIÓN POR EL NODO AV.
Nodo AV conduce de forma variable.
Criterios:
Alargamiento progresivo de PR hasta que una onda P se bloquea y no le sigue un QRS. Onda P no
conduce.
Complejos QRS normales.
MOBITZ II: De forma súbita un estímulo supraventricular no conduce por el nodo AV. Puede progresar a un
bloqueo de tercer grado.
Siempre implica cardiopatía subyacente.
PR constante y puede estar normal o prolongado.
Hay una onda P que no conduce.
A partir de este punto se les puede poner marcapasos.
TERCER GRADO O COMPLETO: ningún estímulo originado en las aurículas es capaz de pasar a los ventrículos,
aurículas y ventrículos laten cada uno por su cuenta. Aurículas van a la frecuencia del SA y los ventrículos a la
frecuencia del AV (40-60 latidos x min) o a las del haz de His 15-40. Y aurículas 60-100.
Criterios:
Ondas p y QRS sin relación.
Frecuencia de las ondas P es mayor que la del QRS.
Puede haber empastamiento de las ondas P con las T.
La morfología del QRS depende del marcapasos ventricular.
Ondas P pueden estar empastadas con QRS.
Notas clase: bloqueos AV.
Puede haber bloqueos por vejez.
Nodo AV retraso fisiológico: intervalo PR.
Solo se altera el PR, hay un aumento de ese retraso fisiológico.
PR: normal 120-200 milisegundos.
Bloqueo AV de primer grado y Mobitz 1 solo se vigilan, no tx. Holter, no dejar ir al ps sin hacérselo. Vigilar
que no tenga progresión de la enfermedad. En 6 meses hacer otro Holter. Signos de alarma: lipotimia,
sincope.
A partir de Mobitz 2 y bloqueo de tercer grado: marcapasos.
Causas: infartos inferiores (arteria del nodo que viene de la coronaria derecha) relacionados con bloqueo
AV tercer grado, la mayoría se recuperan luego de reperfundir al px y ponerles un marcapasos, fármacos
como b- bloqueadores (propanolo, labetalol, metropolol, visoprolol), aminoglucósidos, bloqueadores de
canales de calcio que bradicardizan solo no bloquean pero en combinación si, digoxina, amiodarona,
adenosina, por degeneración,, desequilibrio ácido- base en px diabéticos, px con enfermedad renal
crónica por hipercalemia en etapa terminal
Al quitarles el b- bloqueador puede desaparecer el bloqueo.
BLOQUEOS DE RAMA:
Por debajo del Has de Hiz.
Completos o incompletos.
Completo: el estímulo no pasa por una de las ramas y ese ventrículo se activa por una rama del ventrículo
lateral. Si es completo el QRS dura más de 120 milisegundos.
Incompletos: el estímulo si pasa por la rama del haz de His pero retardado.
Los ventrículos son asincrónicos.
BLOQUEO DE RAMA DERECHA:
Criterios bloqueo completo de rama derecha:
QRS > 120 mseg.
V1-V2: rsR´ DEPENDE DEL TAMAÑO DE LAS ONDAS PARA NOMBRARLAS, HAY MUCHAS VARIEDADES.
V5-V6: qRs, con s empastada.
Si no hay cardiopatía T es negativa y asimétrica en V1 y V2 y + en V5 y V6. Si la onda T es positiva en V1-V2
nos habla de cardiopatía isquémica, pero sigue teniendo bloqueo de rama derecha.
Ángulo desviado a la derecha.
En px con bloqueo de rama derecha MUY AVANZADO ES COMÚN SOLO ENCONTRAR ONDA R.
Vector 1 no se altera, el 2 también se conserva, el 2s se pierde y se tiene que crear un salto de onda para
despolarizar al ventrículo derecho y nos forma una segunda onda r.
Criterios bloqueo incompleto de rama derecha:
QRS <120 mseg.
VI rSr’ (la S puede o no estar empastada).
TENER EN CUENTA QUE UN BLOQUEO DE RAMA DERECHA NO SIEMPRE ES PATOLÓGICO. EJ. ATLETAS,
NIÑOS, ADOLESCENTES.
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:
Más asociado a cardiopatía isquémica que es la causa número 1 y le sigue que sea causa degenerativa.
No siempre es patológica pero hay que buscar una cardiopatía de base.
Siempre tomarlo como patológico hasta demostrar lo contrario.
Criterios bloqueo completo de rama izquierda: PÉRDIDA DE LA ONDA R O ES MUY PEQUEÑA.
QRS >120 mseg.
VI- V2: QS o rS.
R empastada en V5-V6.
Ángulo desviado a la izquierda.
Onda T negativa en V5-V6.
Onda P inicia cuando termina el QRS.
Bloqueos de rama son más frecuentes que los AV.
Los vectores normales se pierden.
De forma normal la onda R se va haciendo más alta y la S más pequeña en las derivaciones precordiales.
En bloqueos fasciculares la causa 1 es degenerativa y la 2 cardiopatía isquémica.
BLOQUEO DE FASCICULO ANTEROSUPERIOR DE LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS:
No se modifican las derivaciones precordiales.
Se modifican derivaciones unipolares y bipolares.
Fascículo posterior: DII y AVF.
Fascículo anterior: DI y AVL.
D1- AVL (pared lateral alta): QRS predominante positivos.
DII, DIII y AVF: QRS predominantemente negativos.
SALTO DE ONDA DEL POSTERIOR QUE ES EL SANO AL ANTERIOR.
BLOQUEO DE FASCÍCULO POSTEROINFERIOR DE LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS:
SALTO DE ONDA DEL ANTERIOR AL POSTERIOR.
QRS positivo en DII, DIII y AVF, porque el salto de onda va hacia estos.
QRS negativo en DI y AVL.
PRUEBA DE ESFUERZO PIERDE VALOR DX EN PX CON BLOQUEO DE RAMA PORQUE YA HAY CAMBIOS DE Y
ONDA T, SI EL PX ES ISQUÉMICO TE LO ENMASCARA EL BLOQUEO.
A todo px con bloqueo quitarles B- bloqueadores.
No hay tx farmacológico para bloqueos.
Manifestación más importante de los
bloqueos: sincope.
Los bloqueos son progresivos.
Bloqueo 1 y 2 grado hacer Holter.
Puede haber mucha combinación de
bloqueos:
2 bloqueos: bifasciculares.
3 bloqueos: trifasciculares.
MARCAPASOS.
