|x san Soe Dap Pa Bors Varta —_—_ El campo de trabajo de ta Psicologia Médica esta centrada en el ser humano que padece -0 std en riesgo de padecer- una fenfermedad vinculada al cuerpo. Esa es el epicentro a partir del cual se desarolan las Gstintas dreas tanto clincas como Go inves tigacion de la ciscipina y desde donde se hacen las conexiones con aiscipinas afines. Profundizando més, la Psicologia Me Desce all, Siondo el objetivo obtener una com- prension globalizadora del problema en el Interiuego. de factores biologicos, psicolégi- cos, sociales y clturales, la praxis de la Psi ‘alogia Melica ee focaiza en el trabajo psi- tal6gico con ol paciente y en relacd a los fequlpos médicos. Esta intima vinculacion @ las especialdades medicas leva a que exis tan, a su vez dentro de la Psicologia Médica, {reas de trabajo corelaivas para muchas de idades. Especticamente nes ‘muchos casos estos pos de apronmacion a tematicas especticas dentro de un drea mé= dica tlenden a constivirse en subespecial- ‘dades: Psicooncologia, Psiconeftoiogia, Ps ‘cogeriatria, etc. Mesias enonzamos 2 nels union Itereonsita, fa funcon docente Y las acco- nes de investigacion, Losica” | Laentrevista Elinctumento basico de la Psicologia Medica, a nivel de la interconsuta, es la en= ‘revista cinica que involucra al paciente, ala familia y al equipo tratante. lugar y la forma en la que se lleva a cat encuento-. Basicamente en un corte transversal ‘nfo, de ts a| miento ats que recure el yo En un corte longitudinal, importa la personalidad en ta medida que es determi ante de respuestas globales de a persona y {el modo de relacion con el entora asisten- Cal. Dela rama social compoja en la que gi- fa el pacienta, interesa comprender la cal- dad de sus vinculos y los cambios que de- termina la enfermedad en los maltpes roles que juega. Un dea de especial itorés en Psico- logla Mégica es la relacion del personal asistencial con el paciente. El tipo de comu- Dicacion, la mutua aceptacion o rechazo, 1a ‘adhesion del paciente a las indicaciones, problemas en ol manejo de los sentimientos Y acltudes que se generan en el personal a partir dela persona del enfermo o a partir de la propia enfermedad Resumiendo en este punto, liars bra pre= {guntarnos entonces: zqué rol le compete al Técnico en Psicologia Médica en este es quema?. En el trabajo cotidiano en la intercon- sulla, parimos de una demanda que llega ‘desde ol personal asstencial o desde el pa- iene, esto e: ‘de consulta. Ya los evapo de CSM SrottanamtnD, aan Cuenta que of metivo de consulta en la inter- Consulta médico-psicalégica 0 médico- psiquitrica lI RRR D2 10 can trata de determinar cial es el motivo real © latente de ta consuta. Muctas: veces una consula urgente en la que se define como ‘problema, pe. paciote de 23 aos, angus tiada, sarcoma de piera, probable amputa- chon" Esta redefiniciin del motivo de con- sulta permite ubicar en cual o cuales de fos ‘jes dl triangulo mencionado aria se leva ran a cabo las acciones y como se hard la Sevalucién de los datos obtenidos y los diag- 1ésticos en juego a quien pidié la consulta, Esta devolucién de la informacion rocesada 185 do extrema importancia y no deberia ser ‘omiida on las interconsultas en esta area. ysinn ‘esidad de que medio un pedido de consul- 'a, ales pacientes a parti de lo cual informa peridaicamente al resto del equipo. Para Liftensten, el lugar del psicdiogo médica es siempre excéntico puesto que el Grama se debate entre el paciente, el medica Yyla enfermedad y el objeto es pata nosotros las lineas de relaciéa © los vinculos entre {tos tres polos. _Eraboraciint tel eagntstion y axis etegiaartorendutons,trevista, en cuanto instrumento de Investigacion clinica, tiene como fmaidad obtener la mayor cantidad de datos de las ‘eas boldgica,psicol6gica, social y asisten- ‘al que luego eran integrados de maneca {e aleanzar una comprensién lo mas global posible de la stuacion: [A decir que el diagnéstico en primera instancia es sitacional so Vata do enfaizar Ja situacion como ‘problema’, es decir como ‘sis, como aspectos que serian objeto de intervenciones terapéuticas. Por lo mismo, queda relagado a un segundo plano ol diag- ‘slco nosogrstico psiqutric, ya sea por- {ue la stuacién puede no inlur un diagnos oo psiquatrico clasficable dentro de tos js |y II de los DSM 0 porque, ain Bxiston- do un diagnéstico psiquatrice éste no cons- tituye el problema principal objeto de ator ‘96n clinica, En una primera instancia mas Importante que este dagndstico nosologic, ‘88 para nosotros obtener una comprension de fos dinamismos puestos en juego on la Desde el punto de vista operative, se uiiaa un modelo multaxial que consia de 4 ies _En al eje biomeédico se incluyen todos #0 de los que Ere cerpie pe peratoro de cirugia de ato riesgo 0 mutlan- fo, las enfermedades crénicas y evolutivas Ccncer, el dolor, los tralamientos invasivos ‘como la dslisis, entre otras. ‘Psiquica de la persone, se trata de alcanzar Une comprension de las estrategies defenst Was conscientes © inconscientes, dé aos: ‘ivctura de fa personalidad, as conductas de ftesgo y proteccion, 1s sirtomas psicotog- pacienie esi enfrentado & ‘amonaza, al limite do la vide, a la altracién ‘grav al cuerpo 35 narcsisias de omnipotencia,in- ‘ulnerabiidad, inmortalidad, comin de- rnominador de todos nuestros pacientes es la Situacon de duelo: el duele por la que ao £2 hha sido y mas aun, por lo que ya no se pod i ‘cerebrales orgénicos,disfunciones sexuales, ‘acicciones, malrato, el paciente“entregado" (withdrawal) © con “predisposicion a mont” (redlecton to death, festrés determinado por la aparcion de la enfermedad. Fambien inciuye los proble- ‘mas que se generan al interior de los equi- [p05 @ partir de! trabajo: sobrecarga emocio- fal, "bum out, actuaciones. conta transferencales.La inclusion de certos items dento da tun oje u otto ene que ver con la posibiidad de una lectura mas completa dese al, ala luz de otros determinantes o también porque 5 desde ese eje que se instrumentaran las Este diagnostco muliaxal se ejempl- ‘ica con la ficha de identficacion de probie- mas que Ie oftecemos a los médicos y esti= dlantes. En esta hoja los ejes se yuxtaponen En el Capitulo Il wataremos de ejempliicar fest a través de un caso dlnico asi como ‘mostrar el tipo de intervenciones terapéuticas {que surgen de este diagndstico situaconal Dentro de esta yuxtaposicién de pueden ddestacar los problemas mas importantes en Ja coyuntura actual, como areas ihuminadas fn un determinado momento. Sin embargo, ‘abe la posiblidad de establecerlineas de Interrelacién entre los ees que permte una lectura no sélo descrptva de la situacién si ‘no también dinamica 0 interaciva, Este tipo de lectura, ausente on otros ‘modelos multaxales como los DSM, requ 0 de modelos teoricos explicatvos de la Ccompleja realiéad biopsicosocial que trata remos de resumir a continuacin. proveer al mécico de conocimientos psi “Ege rca ec ons ‘pores provenian de los traba jes ‘Se retoma recién la linea en el afio “1985,.En ese intern la discipina sulre im- portantes transformaciones a nivel mundial, {La aparicion de una medicina altamente es- pecializads, compartimentada, con predomi Pio de la técnica Sobre la relacion humana; a posblidad de prolongar la vida aun a costa {de un mayor surimieto, la invencidn de te Ficas invasvas y tratamiento generadores de tun gran impacto sobre la persona tales como el CT, la hemodialisis, Ia crugia cardiaca, fete; con la desvalorizacion concomitante del ‘médico de cabecera, plantean nuevos desa- fos a las Ciencias Médicas que tere que ver on el impacto de esta nuova Medicina en el ser humano y en la sociedad. Las Ciencias Humanas. en especial la Elica, la Aniropolo- ga y la Sociologia, aunque también la Histo Fla, comienzan a ocuparse de la Medicina y a ‘cuestonar el poder médica al tiempo que los Usuarios se arrogan el derecho de juzgar 3 los técnicos hasta ahora incuestionables y ‘aparece entoncas el tema dela "malpraxis™ y Gel consentimientoinformado, No es el momento este de diucidar las diferencias entre estas acepciones sino destacar el elemento comin a todas elias ‘que es el abardaje de los Tenemenos psico-l6gicos que surgen en esta compleja Interrelacidn del sujto:enfermo, su familia, los culdadores, la institucion En nuestro pais, durante los aos de le intervencion numerosos profesionales de las areas psicol6gica y psiquiatricatabajaron a nivel ptivado desarrolando una experiencia, Imporante, en Cirugia Cardiaca (Probst y Dossi), Hemodialisis (Cereti, Porley), en Oncologia (Sarto, Cesarco) y muchos otros. “60 una praxis especifica dentro del context “Glipieo- En ese sento, la Psicologia Medica combina hoy os aspectos de disciplina bash ‘cay de discipina clinica, Siguiando a este cambio de objetivos ‘se produce un cambio en amaito de trabajo y Un asentamiento en el medio hospitalaro, precisamente en los servicios de alla tecno- logia, alli donde se presentan la mayoria de los problemas, Tambien en el Servicio de ‘Atenelén Primaria de Salud donde se en- ‘cuenira el paciente portedor de una enfer- mmedad crénica que necesita ser acompata- {do en al proceso de adaptacion y sobretodo donde es posible hacer intervenciones ten- ‘ientes ala prevencion y educacin. ‘Aportes desde ditintas teri. La Peicologia Médica se nutre del porte de varios modelos teéricos, Para comenzar podemos deci que existe un basamento dado por “5. En este sentido, See anera dindmica (Fenichel), : Conficto en Psicaanalisis se entiende ‘como fa oposicién de fuerzas contraras: nivel de las pusiones, de las instancias psi= quieas, ene el deseo y la defensa, conficto ‘edipis. Se lo denemina dinamieo, porque los procesos son resultantes de este confi. El esirés causado por la ‘enfermedad y ol tratamiento pueden bien feactivar corflcios Inconscientes pasados tanto como provocer nuevos afectos doloro- 50s y peligrosos, fos cuales pueden por si rmismos iniear maniobras defensivas. _némio la comprensién de os procesos psi Guices puestos en juego en las relaciones interpersonales, est0 es, a Pslcosomtica en el abordaje que se hace en Psicologia MedicaNumerosos han s- do los desarrolis en psicosomatica, desde la ose, ones postiner un por oe esac personalidad que corresponde determina- ‘das enfermedades organices, las siete en- Termodades clasicamonte dentiicadas como jeosomaticas hasta los desartolos de {que postula que Ia: apaicion del sintoma somatico se debe a una falla del funcionamiento mental en el procesamiento de los estimulos tanto exter- hes como infemos, mostrando la ineficacia de las defensas mentaes, Las funciones corporales tendrian en la actividad del sistema nervioso superiar, el ‘modulador, el campo de organizacion mas fantasmatica y Esta es la hpotesis las funclones co Lo que se busca evaluar fon estos incicadores la La no mentalizacion deja a las pulsio- nes sin traduccion a nivel psiquico. Cuando el funciona Iiento mental pede su funcion protectora y no da expresion adecuada a la vida fantas- matica predispone a los procesos de desor- (ganizacion somatica Desde la Psicologia Médica podemos cir que la psicosomatica es a la Psicologia Médica como la psicopatologia es a la Psi- ‘ quiatria on la medida que ayuda a com- render mejor los fendmenos en juego, ‘orienta y complementa en cierta medida el proceso. diagnéstico y en muchos casos permite trazarlineas terapéuticas. Eso no quiere docie que so opere con Lun psicoandlsis del sintoma, n todo caso, 88 procede con et ob- jelivo de lograr la reanimacién del funcona Imiento mental de alguna manera defctaro. Conceptos como estresores, sucesos vials estresantes,factores de riesgo, vulne- rabildad, resilience, coping o estrategias de afrontamiento, factores de proteccion y so- porte social |, conductas de enfer- er son de importancia capital ‘en la comprensisn de los problemas que se Dresentan en la pracica médica y en el mo- mento de planearintervenciones. Han sido mu aportes del George Engel, basodo en la Teoria General aay Sas oes sera yador de los fanémanos como subsso- mas de complodad cada vez mayor que van desde 10 bomoleeulary cellar hasta Ps calbgico, social y cla Este pretense en encar los enormes avances de la aproxima- ‘lon biomedica oneal irarenlat ay ortantes también los ae_pleap ve su explosion en los aos de la pos- ‘guerra, observandose uni k ‘recedié en ‘algunos paises @ la Psicologia Clinica en settings: mécicos, fas de Medicina ue se acupa del esarola,integracion y aplicacion del cono- émiento centinco y técnicas de comport miento quo se suman al conacimiento bio ‘médico para la apicacin a la salud y la er- fermedad, {que tama la atencidn sobre los 38 Subyacentes, afima que 6s la Las aproximaciones multfactoriales se hacen neceserias para Confontar la compleidad de los problemas de salu. El desatio hoy es determinar como los. procesos.biolbgicos y psicosociales ac- tan en la salud y en la enfermedad a Iola {90 de la vida. "Il LA TAREA DOCENTE EN PSICOLOGIA ‘MEDICA La docencia abarca tanto el pregrado ‘come el posgrado y merece un capitulo ‘pare. A nivel de pregrado, se busca que el estudiante adquiora las actiudes, destrezas y conocimentos que le permit integrar los as- pectos biopscosociales a nivel dol agnostic, iratamiento y seguimiento del paciente En cuanto alas acttudes, se procura la ublizacién de ta comprensin psicoldgica, por Parte de! mécieo, para relaconarse con el ps ‘Gente y para evaluar los efectos que sobre tienen Sus propios actos y palabras (actud de ‘autoaprendiza continuo). Las destezas se referen al manejo do la relacin mécéoo-pacenie de modo de brin- Carle a este limo un adecuad soporte emo- ional, informacional y educaciona, a fin de ogra” una _mutua cooperacion. Implica un manejo correcto de los problemas psicosocia- les que son de competencia del mécico gene ral y de les erterios de dervacién cuando Co rresponda. En el nivel de conocimientos se jerar- quizan los problemas de mayor prevalencia, ‘gravedad y modiicabiidad. No se pretende brindare al estudiante y al médico conocimiento psioldgico terico {ue pueda sentir como ajeno a su practica fir al conoeimienta de este campo 10 im- pica que el estuciante de Medicina se con- Virta en un psiologo, no se trata de sustiuir fal otro en el ejercic sina mejorar las accio= ‘nos conjuntas on lainterdiscipina 'A mado de resumen mencionaremos ss tematicas sobre las que se basa el pro- ‘ceso de ensevianza-aprendizae de la Psico- ‘ogia Médica, ol que se extiende desde el C- lo Basico Rasta el Ciclo Clinico. Tales temas Son: Ia entrevista médica integral que contie-re ademas de los aspectos biomédi- 0s también las dimensiones pscolégica, $0- ‘ial y asistencia: los problemas en la comu- Ricacion entre el médico y el paciente: infor- macién, educacién, "malas noticias; ol pro- ceso de adaptacin a la enfermedad y sus trastomos: ansiedad, depresion, trastomos {de conducta; los problemas vinculados. a la enfermedad cronica: cancer, SIDA, los pro- esos de duelo y sus complicaciones; los problemas vinculados al abuso de sustan- tas, ete La metodologia de ensefianza en ol pregrado se basa en dos pares: las clases fednieas los seminaros con estudiantes y el apoyo ala actividad clinica de los estudian- tes en sala En los seminaries, se discuten y anai- 2zan los casos clinicos @ parir de entrvistas on pacientes, videos, materiales escritos 0 roleplaying. Se trata de que ol estudiante se famiiarice ‘con una forma de pensamionto dlinico orientado a la identiicacion y solu- in de problemas. Se entiende por ‘probe mas" todas aquellas situaciones que médico toma como su responsabilidad desde una perspectiva de una Medicina humanitaria, Responsabildad medica es precisamente la Ccapacidad y obigacién del médico de res ponder, de dar una respuesta mediante un ‘acto mécico, En al area exclusivamente bioméica ‘el proceso de pensamiento est orientado a pesquisar sintomas, agruparlos sindromati- ‘camente y englobarios en diagndsicos que oronton a la entidad patolégica sobre la que se va a actuar meciante el tratamiento. Este proceso deja de lado toda una serie de suce- S08. y ferdmenos provenientes de otras reas de la persona, que no pueden ser Comprendides y categorizades y por lo tanto rho pueden ser atendidos. La capacidad de responder del medico depende directamente de su capacided de comprension de los fe- rnémenos y existe una tendencia a excluie de proceso de pensamiento de la elaboracion linia, 10 que resulta incomprensibe, mu- thas veces con el argumento que 6s poco relevante para la solucén del problema -se fencuenva lo que se busca, se busca lo que sabe. Esta aproximacién por problemas, en cambio, promueve en el estudiante y el mé- fico una mayor tolerancia de la incertidum- bre, en ia medida que se le yuxtaponen a los procesos dol enfermar, tal como los com- rende la Medicina biclogicista, ott fend- menos del area de la mente o de lo social y cultural. En esta perspectva se encuentran cosas que no se buscan ni se coprendon Porque no correponden al area especiica de ormacién del médico y se pretende que no s6lo no sean olimnadas del proceso de ‘camprension global sino que sean incorpora- {as como hipdlesis, como “problemas” aun- {que para ello se necesito la concurrencia de flrs tBenicos que puedan darte explicacion Y sentido, Sabemos que estamos muy lejos e la pretension de una "Medicina Holistca fen fa que el médico puede entender y solu Clonar todos Tos problemas. El objetivo es mucho més modesto en cuanto a preparar al médica, a través de una mayor apertura al Sree fo pela, para aba re Geopinaro. Se. busca. que ef jorenest- Dentro de estos conacimientos estin los que se referen alos cilos evolutves de la persona, la respuesta emocional a situa clones amenazantes para la vida la vulnera- Dildad y tolerancia (resilience) para la enfer- ‘edad, los mecanismos de que se vale para ‘atrontaria, el impacto somatico de los fend=‘menos psiquics. Las consecuencias de tal aproxima- ‘ién son, por un lado, una mayor efcacia cli- nea y una mayor satsfaccion de los pacien- tes y por oto una amenaza a una iusion, [a de la ormipotencia médica. Se obtione una mayor eficacia, en tanto no se dejan de lado factores coninbuyentes al proceso patogén- 0, por ejemplo, depresion-disminucion de las defonsas somatcas:predisposicion a las infecciones, en tanto dsminuye ol dstrés subjeivo y los sintomas psizofunclonales Felacionades con él, Por su parte, el médica puede sentirse amenzado, de un modo no ‘onciente, en su omnipotencia desde of mo- mento en que debe recurnr 3 la vision y la Paricipacion de ots. Se redimensionan los Fimites dela practica al vempo que se gana fen protundidad y en mejores resultados, Una tercer consecuencia de este mo- elo es la mayor satistaccion del paciente ‘que se siente mejor comprendid y atendico, En relacion los graduades, la instan- cla docente fundamental esta dada por la {evolucién que se hace al médico o la en fermera de cada una de las inferconsuttas y Ge la discusion de fas recomendacones para fel manejo del paciente y su fama. Esto no Imp ols instancias como la presentacion de casos clinics en los Ateneos, reuniones linicas con equipos médicos o de enferme fia, Grupos Balint, tallores para residentes, Jomnadas de iniercambio con discusion de tomas éticos, de comunicacion, de identidad mécica con ia partcipacion de intelectuales {de nuestro medio (hstoriadores, ensaystas. En la etapa clinica de su formacion et festudiante enira en contacto con el hospital, fos pactentesia enfermedad y se le hace 9 ‘evidente su proximidad al ejercicio profesio- ral. Este canjunto de situaciones produce luna gran movilzacion interior, hasta ahora postergada por la extensa elapa de forma- ‘Gon basica. Estos afectos que se despiertan por la propia préctica clinica deben ser me- {abolizados a través de mocanismos de de- fonsa psiquicos y estrategias de. afronta- mento que la propia insitucion médica pro- ‘yee y que no resultarninocuas a a hora de incorporar nuevos congcimientos y modelar ‘oitudes. La propia. subjetividad “del estu- dante se pone en juego y es capaz de inter- venir, fal vez bloqueando el proceso de _aprendizaje 0 escotomizando los fenémenos ‘que deben observarse, El estudiante puede poner en juego defensas adecuadas que pueden dar paso a la sensibiizacion y recut a mecanismos de defensa inadecuados que pueden llevar 3 luna deshumanizacion de la practica, Disc n lugar de confrontaro se trata de ir tendiendo puentes. Al tiempo que se enfrenta a la enfer- medad a la muerte, a su propia muerte y a fos limtes de la Medicina, e! estudiante man- ‘ene aun la usin de poder sobre cuerpos y ‘amas y la omnisapiencia y omniscencia, Debe pasar dela desiusion a una desideal- Zzacion y en pocos aos legar a una vision Tealista de sv protesién sin caer en posturas Cinicas frente aa vida y el suimiento. En este momento histérico particular cn el que las Ciencias Médicas estan siondo Interpeladas desde el conjunto de la soci dad, en que ol grado de instistaccion de losususarios es allo, en que se cuestio- na ol poder y los prvlegios del medica al mismo bempo quo $0 le exge cada vez mas Paricipacion en los temas la vida caida fa y en que se promueven desde los medios “medicinas altemativas", el riesgo es crear generaciones de médicos desinvestidos do SU fo}, descreides de sus posiblidades do servcle a a comunidad Un ingrediente particular esta dado por la etapa vital del estudiante de Medicina, Adolescente tardio 0 adulto joven depen: fiendo esto de las pariculardades de suv 4a personal. Adolescente ain, en tanto no se ha hecho cargo muchas veces de su propia manutencion, dependiente de sus paces en lo econémico, dependiente de sus insiruco- Fes, debe hacerse cargo de aspectos basi 08 de obs: el cuerpo, la afecivdad, la se- valida. La distancia ene el madelo de ense- fanza propuesto y la prictica médica que observan constitye otto obstaculo. Los do- teentes de clinica no fueron formados en un ‘madelo integral de dscusion interdscipna estén urgidos por necesidades laborales que los evan a ejercer el maximo de su actvi= {ad profesional fuera del hospital provocan- {o una fala en los modelos identicatorios fon una enorme brecha entre el idela dol ‘medica que se busca ser y los médicos rea- Tes funcionando en sus roles. Fr Su vision del mundo, propia de este periodo, tole poco la realidad. En este sen- tio les dil remontar la decopcion que lo produce el hospital universtaro en su condi ‘ion actual. Alingreso largamente anhelado ‘se opone la situacion real de graves caren- ‘las. La informacién que manejan _previa- ‘mente no los prepara para el impacto emo- Clonal, Muchos estudiantes asumen una ac- ‘iud reivingicalva, a manera de defensa, se ientcan con sus pacientes y pierden la distancia desde la que podrian hacer una Aadecuada observacién. Es real la desmorali- Zzacion del equipo médico producto de las pésimas condicones.laboraes. Probable- mente los docentes mismos no se sientan reconocidos y estimulados en su tarea de TormacionLa investigacion en Psicologia Mécica incluye también ia investigacion basica y la investigacion clinica. Las lineas que se han ‘esarrollado en ef Departamento incluyen: * La deteccién de problemas psicosociales: ‘enla(prictica hospital, ya sea a través de Ta hola de identticacion de problemas o a través del registo de interconsuita del Con- sorcio Mierocare, uilizando el CCRT, Conficto Central de Re- lacionamient. “lea: a través de protocolo de riesgo de de- sorganizacion psicosomatica I * Investigacion de proceso ¥ resultados en Intervencion 6e | nivel de institutes de educa ibn secundaria de Montevideo. Dojamos para otra ocasién para pre~ sentar estos trabajos algunos de cuyos re- sultados resuitados. conclusiones fueron pubicados en ottos lugares.BIBLIOGRAFIA BERNARDI, R. (1994). Psicologia Médica: Reflexion sobre una Experioneta. In: Sociedad Ur- quay do Psicologia Médica: Psicologia Mécica, Tematicas. Montevideo: Sociedad Uruguaya do Psicologia Mécica, BIBRING GL (1956). Psychiatry and Medical Practice in a General Hospital, New Eng J Med 258,8:960-372, COHEN F. (1981). Stress and Bodly ness. Psychialic Clinics of North America: 4, 2: 269-286. ENGEL GL. (1977). The Need for a New Medical Mode, A challenge for Biomedicine. Science 196-120-136. FAHRER R, (1986). Temas de Psicologia Mécica, Buenos Ares: Editorial CTM. LAZARUS R, FOLKMAN S, (1986). Estes y Procesos Cognitves. Barcelona: Martinez Roca Eciciones S.A LIPOWSKI, 2J. (1967). Review of Consultation Psychiaty and Psychosomatic Medicine. Psy- ‘ehosomatic Medicine 23,3: 201-224 MILLER. W (1973). Psychiatric Consultation:Part |. A General Systoms Approach. Psychiatry In Medicine 4, 2:135-144 ROYENSKY H, SWEET J, TOBIAN S(__). Handbook of Clinical Psychology in Medical Setting. Chicago: Plenum Press. ‘SARANSON IG, SARANSON B, POTTER EH, ANTONI MH (1985). Life Events, Social Support and lness. Psychosomatic Medicine 47, 2 'SCHMALE AH. (1972). Giving up as a final common pathway to changes in health. Adv. Psy- ‘chosom. Med 8. ‘STRAIN JU, GROSSMAN S. (1975), Psychiatic Assessment in the Medical Setting. In: STRAIN 4, GROSSMAN S. (Eds): Psychological Care ofthe Medically Il. A Primer in Liaison Psychia- ly. Norwalk, Conn: Appleton Century-Crofs. ‘STRAIN J (1975), Psychological intorvention in Medical Practice. n: STRAIN Jl, GROSSMAN SS. (Eds,) » Psychological Gare of the Medically It A Primer in Liason Psychiatry. Noewalk ‘Conn’: Appleton Century-Crots, [SCHNEIDER P (1984). Psicologia Aplicada a la Prictica Médios, Buenos Aires, Pads 12