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Autorización de Medicamentos Soacha

El documento es una orden médica para Valentina Martínez López de 21 años que incluye medicamentos para tratar su diagnóstico de K30X. La orden incluye 6 tabletas de Mebendazol de 100 mg y 30 cápsulas o tabletas de Esomeprazol de 20 mg.

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Valentina Martinez
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El documento es una orden médica para Valentina Martínez López de 21 años que incluye medicamentos para tratar su diagnóstico de K30X. La orden incluye 6 tabletas de Mebendazol de 100 mg y 30 cápsulas o tabletas de Esomeprazol de 20 mg.

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POINT V 2.0 R 1.0


AUTORIZACION

MEDICAMENTOS
Sede:  SOACHA
Paciente:  VALENTINA MARTINEZ LOPEZ ID: 1010002182       
EDAD: 21 Años No  :  5033221608
Contrato:  SUBS-FAMISANAR POS-CAP SOACHA Plan:  SUBSIDIADO Semanas:  4 Rango:  1
Tipo de Usuario:  BENEFICIARIO  Sede Afiliado:   CALLE 48
Solicitada por:    MAIRA LIZETH HURTADO LEYTON
.

Expedida a:  FARMACIA CAFAM Telefono:  0


Direccion:  0 Diagnóstico:  K30X  
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS DESPUES
DE LAS COMIDAS, NO CONSUMIR CON PACTADA      _______
20703 MEBENDAZOL 100 mg (TABLETA) 6 SEIS
LACTEOS ---- TELECONSULTA DRA MAIRA
HURTADO RM 1013632159
1 TABLETA VIA ORAL EN ASYUNAS ----
60092 ESOMEPRAZOL 20 mg CAPSULA O TABLETA TELECONSULTA DRA MAIRA HURTADO RM 30 TREINTA PACTADA      _______
1013632159

  Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

____________________________________
____________________________________

Entregado Por:  MAIRA LIZETH HURTADO LEYTON Firma del Usuario:

NOTAS:  0

*5033221608*
Válido para reclamar servicios desde:2021-10-11 
 Hora:11:46:50  Ciudad: BOGOTÁ D.C
  

Validez de la Orden:  30 


 dias.  Vence: 2021-11-10 
Estos servicios se deben facturar a:  SUBS-FAMISANAR POS-CAP SOACHA

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