HISTORIA NUTRICIONAL
Fecha:
DATOS PERSONALES
Nombre:
Edad: Sexo:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad: Ocupación:
Motivo de consulta:
DATOS ANTROPOMETRICOS
Peso actual = Peso habitual =
Peso ideal =
Estatura =
IMC =
Fecha Circunferencia cintura Circunferencia cadera Peso
PB (perímetro de brazo):
PCT (pliegue cutáneo tricipital):
PCB (pliegue cutáneo bicipital) :
PCSE (pliegue cutáneo subescapular):
PC CRESTA ILIACA:
PC SUPRAESPINAL:
PC ABDOMINAL:
PC DE MUSLO:
PC PANTORRILLA:
DATOS BIOQUIMICOS
Glucosa: _____________
Colesterol Total: _____________
Triglicéridos: _____________
Urea: _____________ Creatinina: _____________
Otro: _____________
Examen de Tiroides: _____________ Hace que tiempo: __________
Datos Bioquímicos relevantes: ______________________
DATOS CLÍNICOS
¿El paciente tiene alguna de los siguientes padecimientos?
Marcar con una X.
Diarrea: _____ Estreñimiento: ____Gastritis: ____Úlcera: __ Náusea Pirosis:
___Vómito:___ Colitis: _____¿Tiene dolor al masticar? ______ ¿Cuenta con todos sus dientes?
__________________ Dentadura: Otro _________________
Observaciones_______________________________________________________________
Ciclo menstrual (regular/irregular) = ___________________
Embarazo: ___________
PADECIMIENTOS AGREGADOS CON FACTOR DE RIESGO
¿El paciente tiene alguna de las siguientes enfermedades o padecimientos?
Marcar con una X.
Nutricionales: Patológicos: Otros:
Bajo peso Diabetes Cáncer Alcoholismo
Sobrepeso Cardiopatías Infecciones Tabaquismo
Obesidad Nefropatías Edema
Desnutrición Hipertensión
¿Toma algún medicamento? (Escribir nombre y dosis)
¿Desde cuándo? _____________
Toma: Laxantes ___ Diuréticos ____ Antiácidos ____ Analgésicos ____
¿Le han practicado alguna cirugía? = _____________
ANTECEDENTES FAMILIARES (en caso de si padecerlo algún familiar poner si y anotar
que familiar, ejemplo abuela materna, madre, tía paterna etc.)
Obesidad: Diabetes: Cáncer: Nefropatías:
Hipertensión: Cardiopatías: Respiratorias:
DATOS DIETÉTICOS
¿A qué hora se levanta? = ¿A qué hora duerme?:
¿Cuánto tiempo pasa para consumir su primer alimento después de levantarse?
¿Cuántas comidas hace al día? =
¿Quién prepara sus alimentos? =
¿Con que frecuencia come en la calle? =
Apetito: Bueno: Malo: Regular:
¿A qué hora del día tiene más hambre? =
Alimentos preferidos =
Alimentos que no le agradan =
Alimentos que le causan malestar =
Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI NO
Toma algún suplemento/ complemento: SI ___ NO ¿Cuál?
Ha llevado alguna dieta especial =
¿Qué tipo de dieta? (¿Qué alimentos consumía?)=
¿Hace cuánto? =
¿Por cuánto tiempo? =
¿Obtuvo los resultados esperados? =
¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? SI NO
¿Cuáles? =
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: Tabaco: Café: = Té:
Refresco: Jugos industrializados: Agua simple:
*Especificar si le agregaron azúcar a sus bebidas y en que cantidad.
Recordatorio de 24 horas
Describir todos los alimentos que ingiere el paciente el día de ayer especificando cantidades y de
qué tipo: ejemplo: Leche entera 1 taza de 240 ml, manzana roja 1 pieza mediana, sándwich con
dos rebanadas de pan blanco, jamón de pavo 3 rebanadas delgadas y medio aguacate hass.
Anotar horarios.
(kcal consumidas en el R24 h, llenar el cuadro dietosintetico)
Nutrimentos % Kcal g
HCO
( gpkgd)
Actividad Física:
Muy ligera Ligera Moderada Muy activa
Ejercicio: Tipo: (aeróbico o anaeróbico) Frecuencia:
Duración: ¿Desde qué tiempo lo práctica?
Dx Nutricional:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
TX NUTRICIONAL:
Fórmula Dietosintética:
Nutrimentos % Kcal g
HCO
( gpkgd)
PLAN DE MANEJO NUTRICIONAL:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
GRUPO EN EL
SITEMA
EQUIVALENTE SUBGRUPO RACIONES P L HCO
*VERDURAS
*FRUTAS
a)Sin grasa
*CEREALES Y
TUBERCULOS
b)Con grasa
*LEGUMINOSAS
a)Muy bajo
*ALIMENTOS
b)Bajo
DE ORIGEN
ANIMAL
c)Moderado
d)Alto
a)Descremada
*LECHE
b)Semidescremada
c)Entera
d)Con azúcar
a)Sin proteína
*ACEITES Y
GRASAS
b)Con proteína
ALIMENTOS DESAYUNO COLACION COMIDA COLACION CENA
MATURINA VESPERTINA
FRUTAS
VERDURAS
LEGUMINOSAS
CEREALES
CARNES
LECHE
DESCREMADA
ACEITES Y
GRASAS
ACEITES Y
GRASAS CON
PROTEÍNA
CÁLCULO DE AGUA:
