Patokinesis quemaduras

Definición:
Es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores Las quemaduras térmicas contacto con llamas, líquidos
calientes, superficies calientes

Clasificación según el agente que Clasificación según la profundidad:

las producen: 1° grado: Es una lesión mínima que produce enrojecimiento de la piel, es dolorosa.
2° grado: Puede ser superficial o profunda, el daño en la piel es parcial, hay vesículas y
Térmicas: Producidas por calor: como líquidos caliente,
es muy dolorosa. La lesión se puede extender desde la epidermis hasta la dermis
fuego directo, llamas, llamas inflamables y por frio: como
profunda o tejido celular subcutáneo superficial. Si es superficial, sana
la congelación.
espontáneamente, si es profunda, toma más tiempo en sanar o se puede convertir en
Eléctricas: Producidas por electricidad ya sea una lesión de tercer grado por infección secundaria
atmosférica o industrial. 3° grado: Es de espesor total. Está caracterizada por lesión de todas las capas de la
Químicas: Producida por ácidos, bases y gases. piel, grasa, músculo o hueso.
Radiactivas: Energía radiante, radiación ionizante, 4° grado: Hay daños de músculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por
radiación ultravioletas, rayos x, energía atómica, radiación frío extremo y congelación. Puede desembocar en necrosis y caída de las
por isotopos radioactivos extremidades (brazos o piernas).
Signos y causas
1° grado: son causadas x una larga exposición 3° grado: Entre las causas más comunes se
al sol o exposición instantánea a otra forma de 2° grado:
encuentra el fuego, exposición prolongada a
calor Signos
líquidos u objetos calientes, contacto con
Signos • Ampollas.
electricidad y explosiones.
• Ampollas intradérmicas (microscópicas). • Color rojo oscuro.
• Inflamación. Signos
• Enrojecimiento de la piel, piel seca. • Pérdida de capas de piel. • Ruptura de piel
• Descamación y destrucción de las capas • Mojada y brillante.
• A menudo la lesión es indolora, porque con grasa expuesta.
superficiales o sólo enrojecimiento. • Dolorosa al tacto.
los nervios quedan inutilizados • Edema.
• Dolor intenso tipo ardor. Inflamación • Blanca o descolorida con
• La piel se ve seca y con apariencia • Superficie seca.
moderada. Gran sensibilidad en el lugar de la un patrón irregular en el área de cuero. • Necrosis.
lesión. quemada. • La piel puede aparecer chamuscada o • Sobre infección.
• tarda unos días a lo mucho un mes, ya que con manchas blancas, cafés o negras.
solamente es superficial.
 ¿Que sucede en un primer impacto estaría constituido por los factores Los radicales de oxígeno son
el organismo? inflamatorios que en particular involucran neutrófilos
y macrófagos y no es clínicamente evidente. El
metabolitos inestables del oxígeno
e incluyen: superóxido, O2 y
En el paciente quemado hay un aumento del segundo impacto produce una gran cantidad de peróxido de hidrógeno que son
metabolismo, por aumento de las catecolaminas (de mediadores que causan inestabilidad hemodinámica agentes oxidantes potentes
10 a 15 veces el nivel normal); también se altera la y trauma en los tejidos incluyendo las endotoxinas producidos por los leucocitos. La
relación entre insulina y glucagón generando un absorbidas de las heridas o del intestino (que se afecta reacción de Fenton puede causar
estado hipermetabólico. El consumo de oxigeno en una quemadura). En este segundo estímulo se la formación de ión hidróxido (OH-
aumenta en un 80% de lo normal unas 2 o 3 horas incluyen citoquinas, factor de necrosis tumoral (T.N.F) ) que es el más potente y más
después de la quemadura, como respuesta y oxidantes. dañino de los radicales del
hipermetabólica. También hay un efecto catabólico, La respuesta del organismo se puede escribir como oxígeno. Estos oxidantes causan
aumenta la lipólisis y la proteólisis, se produce Síndrome de Sepsis (Es una enfermedad en la cual el permeabilidad vascular, alteran la
gluconeogénesis a partir de aminoácidos. Hay un cuerpo tiene una respuesta grave e inflamatoria a función de los lípidos de la pared
balance nitrogenado negativo y pérdida de peso. bacterias u otros microorganismos.) celular, alteran la función de los
leucocitos, producen el comienzo y
Si no se da un soporte nutricional adecuado (calorías y Citoquinas: son una clase de proteínas producidas la persistencia de la inflamación,
nitrógeno) se produce un estado catabólico en el que por muchas células, pero mayormente por aquellas ruptura de la matriz celular,
ocurre mala cicatrización, mala función del sistema reticuloendotelial, son bioactivas aún en impiden la actividad fagocítica de
cardiovascular, compromiso de la función pulmonar y cantidades muy bajas. Esta citoquinas incluyen: los macrófagos y la iniciación del
hepato-renal así como una disminuida resistencia a factor de necrosis tumoral (T.N.F) , interleukina 1, metabolismo del ácido
las infecciones. interleukina 2, interleukina 6, e interferón gamma. araquidónico. La presencia de
La causa del estado hipermetabólico es el aumento tejido quemado aumenta de una
las catecolaminas y el aumento del sistema simpático El factor de necrosis tumoral (T.N.F) causa manera severa la liberación de
adrenal. . liberación de neutrófilos de la médula ósea, oxidantes. Los metabolitos del
marginación de los mismos y activación de los ácido araquidónico están
Aspectos inmunológicos macrófagos para liberar oxidantes y producir otras implicados en las etapas
El paciente quemado es el prototipo de paciente citoquinas. La IL-1 existe adherida a la membrana tempranas y tardías de una
inmunosuprimido por trauma, pues los mediadores de celular y su función consiste en aumentar la quemadura.
la inflamación juegan un papel muy importante en las proliferación de células T y la inducción del factor
respuestas locales y sistémicas del organismo. estimulante granulocito-macrófagos, (GM-CSF) por la
Como consecuencia de la quemadura hay tejido médula ósea. La IL-2 es un inmuno-estimulante,
necrótico, vasos trombosados, pérdida de las induciendo la inmunidad mediada por las células y
Inmunoglobulinas G y M (se ha detectado que los estimulando la función citotóxica de las células T. El
niveles de inmunoglobulinas vuelven al nivel normal Interferón gamma es un agente importante en la
hasta dos o tres semanas después); disminuye la función de los macrófagos.
quemotaxis y la fagocitosis de los neutrófilos.
La fase temprana de la quemadura se caracteriza por Todo esto aumenta la permeabilidad microvascular. varían en los diferentes centros de
leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva en Tanto las proteínas como las catecolaminas causan quemados y cada uno debe tener un
suero y también las catecolaminas. Hay activación de su efecto aumentando el AMP cíclico ( Cyclic A.M.C) estudio propio.
la cascada de complemento con reducción de C4, C5, algunas veces y otras veces disminuyéndolo (más Problemas pulmonares: Son un
con actividad hemolítica, con bajos niveles de C3 y comúnmente lo aumentan). problema serio, de 11.33% a 15% de
Factor B. Hay marcada pérdida de proteínas (bajas Contaminación: los pacientes presentan este tipo de
proteínas totales, albúminas, fibronectina, IG6, Hay evidencia definitiva de que la infección se debe, problema. Son la mayor causa de
también disminución aunque menor, de IGA, IGM y en su mayoría, a bacterias endógenas es decir, que muerte como complicación de una
Alpha 2 macroglobulinas). También hay una están en el paciente y ocurre por dos mecanismos: las quemadura y resultan de una
activación de los sistemas intravasculares bacterias en el borde de la herida o infección presente combinación de daño directo por
(coagulación, fibrinolisis) con una atípica coagulopatía en otras partes del cuerpo. Si se habla de inhalación o por complicaciones de
de consumo de diferente intensidad que resulta en un antibióticoterapia profiláctica que es el uso de un problema generalizado debido a
nivel anormal bajo de plaquetas y fibrinógeno. antibióticos en ausencia de infección para prevenirla, una quemadura muy extensa o como
En contraste con estos cambios en el periodo agudo, hay que recordar que hay un nivel sanguíneo y un parte de falla multisistémica.
después de hacer excisiones e injertos y recuperar al nivel terapéutico que es el nivel del antibiótico en los Se observa en estos pacientes un
quemado en siete semanas, se notó que hubo tejidos. Para alcanzarlo se necesitan de 2 a 4 horas. En edema de vías respiratorias, colapso
activación de la inflamación crónica pero no hubo las primeras 48 horas proliferan las bacterias a un alveolar, aumento del agua
problema de consumo, las plaquetas estaban altas, el nivel de 10 millones de organismos por gramo de extravascular pulmonar, aumento de
fibrinógeno alto, también el Factor B, la proteína C tejido, sobre todo Gram positivos (estafilococos). la extravasación de proteínas,
reactiva y las catecolaminas estaban en un nivel La magnitud de la inmunosupresión y el riesgo de disminución de la sustancia de
normal alto. Hubo un regreso a niveles normales de desarrollar complicaciones infecciosas es tensión superficial (surfactante), etc.,
las proteínas séricas durante la etapa anabólica del directamente proporcional a la extensión de las todo esto exacerbado por la
quemado. quemaduras. Pacientes con quemaduras pequeñas, hipoproteinemia, infusión de
Existen mediadores químicos en el proceso recientes, limpias, no requieren de profilaxis con cristaloides y elevaciones periódicas
inflamatorio durante la fase aguda de las antibióticos. Pacientes que van a ser sometidos a de la presión en la aurícula izquierda,
quemaduras y, debido a la lesión, hay proteínas excisión, desbridamiento e injertos deben recibir agravados por otros problemas
modificadas fuera de los vasos que actúan como un profilaxis, para bacterias Gram positivas y Gram mencionados antes como son la
estimulo para el proceso inflamatorio y además se negativas. Mozingo y Asoc. recomiendan usar producción de radicales libres de
activa como una cascada de complemento que una cefalosporinas una hora antes de la operación y dos oxígeno, interleuquimias,
vez activada, hace que se liberen factores de dosis después de ésta. Pacientes con quemaduras más prostaglandinas, tromboxanos, T.N.F.,
permeabilidad en el lugar de la lesión y estos son: extensas y profundas deben recibir antibióticoterapia factor depresor del miocardio, etc. La
histamina, 7 prostaglandinas ( PGEI, PGE2, PGF2a). razonada (vancomicina, amikasina, etc.) Se debe quemadura pulmonar directa es casi
También estas proteínas modificadas estimulan la tomar en cuenta que los microorganismos causantes imposible, sólo se produce con vapor
coagulación liberando cinco hidroxitriptamina de las de infección endémica de agua que trasmite 3000 veces
plaquetas, formando luego polipéptidos vasoactivos más calor que el agua hirviendo.
(kininas), vía factor XII.
Complicaciones de acuerdo con la Insuficiencia renal: Es causada por la
disminución prolongada del flujo renal y en la
etapa de evolución de la lesión mayoría de los casos se debe a una
inadecuada resucitación.
Etapa de Shock y etapa de Sepsis: Pulmones: El paciente severamente quemado Cerebro: Durante la fase de rehidratación
1- S.I.R.S: Síndrome de respuesta inflamatoria presenta una disminución de la función puede haber hiponatremia que puede causar el
sistémica. Es una situación clínica con una o más pulmonar causada por factores humorales síndrome de encefalopatía del quemado.
de las siguientes condiciones: como: histamina, serotonina y el tromboxano Tracto gastrointestinal: La acción del ácido
• Temperatura superior a 38°C o inferior a A2. Esta situación es más grave en pacientes sobre la mucosa, puede producir sangrado.
36°C con lesión por inhalación y al dañarse los También están las úlceras de Curling. Ileo-
• Pulso con una frecuencia de más de 90 x pulmones se presentan tres posibilidades: paralítico: Ocurre en los primeros dos días
minuto A.- Intoxicación por monóxido de carbono que después de la lesión.
• Respiración con una frecuencia de más de 20 puede producir la muerte aún en el sitio del Complicaciones durante la fase
x minuto o Pa O2 en menos de 32 mm Hg accidente. hipercatabolica o séptica
• Leucograma más de 12.000 o menos de B.- Lesión por inhalación por encima de la glotis Pulmonares: Son la causa más importante de
4.000 o más de 10% de bandas. que resulta por lesión térmica de las partículas morbi-mortalidad y, entre los días 2 y 6, las
2.- Sepsis: Se evalúa como SIRS más un sitio de de humo, y que puede progresar hasta la anormalidades que causan compromiso de la
infección documentado, con cultivo positivo de obstrucción total de la laringe por edema. función pulmonar son:
un sitio determinado. No necesariamente debe C:.-Lesión por inhalación por debajo de la glotis I. Obstrucción de vías respiratorias
haber un hemocultivo positivo. que puede causar fallo respiratorio agudo, por superiores
3.- Sepsis Severa: Cuando hay sepsis con daño en los bronquiolos y alveolos y es de II. Disminución de la movilidad torácica
disfunción orgánica, hipoperfusión (acidosis pronóstico muy reservado. III. Lesión por inhalación
láctica, oliguria, alteración del estado mental), Corazón: La respuesta es una disminución en el IV. Edema pulmonar
hipotensión. gasto cardiaco acompañada de un aumento en V. Disfunción pulmonar inducida por
4.- Shock Séptico: Se manifiesta como las resistencias periféricas. Se debe a dos anestesia y cirugía.
hipotensión inducida por sepsis a pesar de la factores, el primero es una acción directa Esto puede llevar a complicaciones más serias
resucitación hidroelectrolítica, y además miocardio depresora, por el efecto de algunas después de una semana como son: Neumonía
anormalidades por hipoperfusión. sustancias liberadas por la lesión térmica, como Fallo respiratorio de origen metabólico por
5.- M.D.D.S: Síndrome de falla multisistémica, el factor X de la citoquina de necrosis tumoral y aumento del consumo de O2 y aumento de
que es la presencia de una falla orgánica en el otros que se analizaron antes. El segundo es la CO2 en un 50- 100 %. ARDS: Síndrome de falla
paciente agudamente enfermo en el que la acción indirecta de la hipoxia que resulta como respiratoria aguda del adulto.
homeostasis no puede ser mantenida sin consecuencia de la reducida perfusión de O2 en Corazón: Falla cardiaca por efecto depresor de
intervensión. tejidos periféricos. El inicio de la terapia toxinas y otras sustancias analizadas antes y/o,
Complicaciones durante la fase temprana o adecuada en forma temprana puede ayudar a a mal manejo de los líquidos. Hipertensión: Se
fase de choque: aliviar estos problemas. produce en adultos y más frecuentemente en
el adulto mayor.
 Tipos de cicatrices
• Normales: la herida se ha curado perfectamente. Teóricamente, debe ser una fina línea del mismo color que la piel o un
poco más roja.
• Atróficas: las más características son las que deja el acné o la viruela en el rostro. Son pequeños hoyos o depresiones,
siempre por debajo del nivel de la piel circundante. Se producen cuando la herida no permite que se genere la cantidad
suficiente de colágeno para formar nuevas fibras de tejido conjuntivo.
• Hipertróficas: Estas cicatrices aparecen cuando se produce un exceso de colágeno en la zona de la herida. Son elevaciones
gruesas del tejido que sobrepasan el nivel de la superficie normal de la piel. Pueden escocer, dolor y su color suele ser un
púrpura o un rojo intenso.
• Queloides: es parecida a una cicatriz hipertrófica, pero mucho más abultada. Se extiende más allá de la zona de la herida y
también se produce por un exceso de colágeno; puede causar picor y ardor intensos.

Tipos de implantes
Se usan en el tratamiento de quemaduras de espesor parcial y espesor completo idealmente vendrán de ubicaciones que
no son ordinariamente visibles, como las nalgas o los muslos superiores.
• Heteroinjerto: Esta alternativa utiliza para el injerto tejido de cerdo, que, dicen los científicos, tiene características
similares a la piel humana.
• Tejido artificial: la opción de usar piel artificial, una lámina de material sintético llamado cilastic que reemplaza
transitoriamente a la epidermis. Antes de realizar un injerto de piel, ésta se cultiva en laboratorio.
• Colágeno: es un tipo de proteína fibrosa presente en los organismos de los humanos y otros mamíferos. Conecta y
brinda soporte al tejido corporal como los huesos, tendones, ligamentos y músculos, y evita que el cuerpo colapse. El
colágeno también se usa en la construcción de piel artificial para las víctimas de quemaduras. Normalmente se obtiene
de fuentes bovinas, equinas o porcinas, y se usa para sustituir la piel perdida debido a una quemadura de tercer grado u
otro accidente.
Protocolo para el tratamiendo de Hay varios tratamientos de resucitación que
tienen sus pros y sus contras, pero la solución
pacientes adultos Lactato de Ringer es casi isotónica y produce
pocas anormalidades metabólicas aún
administrada en grandes cantidades.
Una quemadura de 2° y 3° de más del 15 a 20% de 5- Lavar bajo anestesia en los tanques de
Siempre habrá edemas e hiponatremia en las
superficie corporal, produce una lesión Hubbard y cubrir con sulfadiazina de plata las
primeras 24 horas. Soluciones hipertónicas
multisistémica severa que debe ser tomada en áreas lesionadas.
de suero salino con Lactato (Monaffo)
consideración para tratar estos pacientes, pues 6- Tétanos: si hay inmunización previa se
también son efectivas en la resucitación, con
incide directamente en la morbi-mortalidad de los administra toxoide, si no, se usará 250 u. de
menos volumen de líquido. La carga de sodio
pacientes quemados. gammaglobulina humana, hiperinmune
es la misma después de 48 horas. Con el uso
antitetánica.
de las soluciones hipertónicas, se deben
7- Pasar al paciente a un cuarto a temperatura
controlar cuidadosamente los electrolitos y
ambiente sin corrientes de aire.
aunque este régimen puede disminuir el
8- Si hay quemadura de manos, colocar férulas
edema o posiblemente prevenir la
con dedos en extensión.
escarotomía, no aumenta la sobrevida.
9- No romper las vesículas, pues son un apósito
Razones para el uso de líquidos en
biológico y evitan pérdida de líquido
mayores cantidades:
.
1- Lesiones por inhalación.
Cálculo de líquidos: La fórmula que se usa es
2- Resucitación retardada.
la de Parkland: 4cc Lactato de Ringer x Kg x
3- Quemaduras eléctricas masivas.
% quemadura
4- Escarotomías.
Se da la mitad en las primeras 8 horas y la otra
Al ingresar el paciente al servicio de 5- Terapia crónica con diuréticos.
mitad en las otras 16 horas restantes. Se usa
emergencias se debe evaluar como cualquier 6-Uso de alcohol o drogas.
así pues la pérdida masiva de plasma en las
paciente con trauma severo: 7-Uso de manitol en mioglobinuria.
lesiones ocurre en las primeras 12 horas y en
1- Vías respiratorias: deben estar permeables.
las siguientes 16 horas se utiliza menos líquido
Si ha habido inhalación severa se debe intubar. Examenes de laboratorio
de reposición. Cuando se usan los líquidos de
2- Vías periféricas; una o dos buenas vías. - Hemograma completo
resucitación es necesario evaluar cuán eficaces
3- Ingresarlo a la Unidad de Quemados donde - NU y Creatinina.
son y para esto ayuda la medición del volumen
se procederá a hacer los exámenes de - Electrolitos
de orina por hora (30-50cc), una frecuencia
laboratorio y gabinete necesarios (electrolitos, - Mioglobina en orina (Quemaduras
cardiaca en menos de 120 x minuto y la
hemograma, gases arteriales, orina, etc.) eléctricas)
presión arterial normal. Se debe recordar que
4- Calcular el porcentaje de área quemada y su - Gases arteriales
los niños frecuentemente desarrollan
profundidad e iniciar de inmediato la - Osmolaridad urinaria y plasmática
hipertensión.
resucitación hidroelectrolítica. - Carboxihemoglobina en casos de lesión
por inhalación
 Tratamiento inmediato
Si la quemadura es de más de 20% de superficie corporal:
- Vía aérea permeable.
- - 1 ó 2 vías venosas - Lactato de Ringer 4cc / Kg por % área, la mitad en 8 horas y la otra mitad en 16 horas.
Si no hubiera lactato de ringer NaCI 0.9% 2CC/Kg por %
- Sonda Foley.
- Orina 20 a 40 cc por hora
- Si es quemadura eléctrica 100 cc por hora
- Fasciotomía si es necesario (vigilar circulación periférica) antes de 3 horas desde el inicio de la lesión.
- Escarotomía si es necesario, antes de 3 horas desde el inicio de la lesión
- No romper flictemas (vesículas):
- Aplicar sulfadiazina de plata.
- Analgésicos IV(morfina) 0.1 o 0.2 mg / Lg diluidos en 10cc cada 5 minutos.
- Intubación endotraqueal si hay lesión por inhalación severa (gases arteriales).
Comenzar todas estas medidas en el Servicio de Emergencias, e internar paciente inmediatamente en la Unidad de Quemados donde será
evaluado por el asistente de cirugía plástica .
Para el transporte, estos pacientes se deben cubrir con sábanas limpias(estériles si hay) húmedas con suero salino(si hubiere). Se debe trasladar
de inmediato sin hacer escalas en el trayecto hacia el hospital. Durante el transporte es indispensable llamar al Hospital para avisar que llegará
un paciente quemado. El servicio de emergencias se encargará de poner sobre aviso y llamar al cirujano plástico que esté en disponibilidad,
quién se hará cargo del tratamiento inmediato del paciente.

En quemaduras mayores el volumen intravascular se pierde en tejidos quemados y también en tejidos sanos (aumento de permeabilidad,
aumento de presión osmótica intersticial y edema celular).
Hiponatremia: Es frecuente por pérdida de sodio extracelular y cambios en la permeabilidad, la restauración de sodio es fundamental. La
severidad de este proceso depende de la severidad del shock. Puede minimizarse restaurando adecuadamente la perfusión de los tejidos
dañados de manera temprana, si se falla en esto puede agravarse el daño local y general de todos los órganos. En el tratamiento deben ser
tomados en cuenta tanto la osmolaridad plasmática como el sodio total del organismo. El cálculo del déficit de sodio se hace con la siguiente
fórmula:
140-Na x 0.6 x peso (Kg).