UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 15/10 /2021
Nombre (s) del (de los) participante(s):
- Cruzado Toledo. Angel Fernando
- Cueva Silva, Roberth Anghelo
- Cunya Jiménez, Francisco
- Dávila Camacho, Juan Carlos
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad: 38 años Masculino: X Femenino:
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
● Trabajador agricola
● No antecedentes patológicos
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
- Acude a emergencia por dolor ocular intenso desde hace aprox 12 horas, lagrimeo,
fotofobia, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño en ambos ojos y empañamiento.
- Refiere que se aplicó “rodajas de tomate” sobre los párpados para poder dormir.
Asimismo dice que horas antes del inicio de síntomas estaba soldando, en apoyo a
sus compañeros de metalmecánica, y que no pudo usar bien la pantalla protectora
ocular porque no le permitía ver; estuvo en ésa área desde mediodía hasta casi las
17:00 horas.
- Sus molestias comenzaron aproximadamente a las 20:00 horas y acude recién
después de 12 horas.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
- No presenta.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la
admisión de (el) (la paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
- No presenta.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).
Al examen de ingreso :
AVSC 20/70 20/70, CAE No mejoría. No usa correctores.
PIO: OD 14 mmHg OI 14 mmHg
Párpados superior e inferior con eritema leve de márgenes, en ambos ojos.
Conjuntiva bulbar y tarsal de ambos ojos con hiperemia leve, focalizada en línea inter
palpebral en conjuntivas bulbares de ambos ojos. Fondo de saco con escasos filamentos
mucoides.
Córnea de ambos ojos con tinción punctata difusa al examen con fluoresceìna en lámpara
de hendidura.
Cámara anterior formada, no se logra observar tyndall, no PRK.
Pupilas circulares, isocóricoas y fotoreactivas.
Cristalino transparente en ambos ojos.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
QUERATITIS ACTÍNICA OCULAR
Se denomina queratitis a la inflamación de la córnea, que puede ser originada por factores externos,
como la queratitis actínica producida por las radiaciones ultravioleta. Este tipo de lesión se produce
principalmente por la falta de lentes protectores en situaciones como el uso de soldadura, lámparas
solares y/o permanencia en la nieve entre 6-12 horas previas a las molestias. Clínicamente, se
presenta desde una irritación ligera con sensación de cuerpo extraño, hasta dolor intenso,
hiperemia, lagrimeo, fotofobia y espasmo con edema palpebral. En el caso clínico, estos datos
guardan relación con el problema de salud del paciente, que refiere haberse puesto a soldar sin el
uso adecuado de la pantalla protectora ocular y que recién después de casi 10 horas se presentaron
los síntomas oculares.
Fisiopatológicamente, es importante conocer que la córnea transmite la mayor parte de la luz en el
espectro visible, pero absorbe la luz en el espectro ultravioleta (UV). Esta absorción ocurre
principalmente en el epitelio corneal multicapa y da como resultado la muerte de las células
epiteliales superficiales y la descamación en cuestión de horas.
El UV-A (320 a 400 nm) entra en la parte del espectro que es absorbido sólo por la córnea del 10-
20%, mientras que la córnea absorbe casi el 100% de UV-C (<290 nm). Los hallazgos clínicos
asociados con la fotoqueratitis solar UV están relacionados con exposiciones a aproximadamente
290 nm (el límite entre UV-B y UV-C), energía que es absorbida principalmente por el epitelio
corneal. Es así, que los axones terminales del nociceptor epitelial son destruidos por la exposición. El
dolor corneal es el resultado de la estimulación, en ausencia de epitelio, del plexo nervioso
subepitelial por una variedad de agresiones ambientales
El diagnóstico es clínico, y con mayor frecuencia se asocia a una queratitis punteada superficial al
teñir la córnea con fluoresceína. Alteración corneal caracterizada por pequeños defectos epiteliales
puntiformes, que se clasifica según la localización de las lesiones: Queratopatía epitelial difusa,
central y superior. Es la queratopatía central la que se asocia frecuentemente con la queratitis
actínica ocular o fotoeléctrica.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?
UVEÍTIS ANTERIOR
La uveítis corresponde a la inflamación de la capa media del ojo, es decir al iris, al cuerpo
ciliar y la coroides. La uveítis anterior es la forma más frecuente (60%), caracterizada por la
presencia de leucocitos en la cámara anterior del ojo, suele ser aguda y autolimitada.
La presentación de la UAA, se caracteriza por ser de inicio súbito y tener una duración
limitada. Ocasiona dolor, fotofobia, enrojecimiento, asociado a lagrimeo, y la visión suele
estar conservada, salvo en casos graves de hipopión o bien cuando se asocia a casos
complicados con queratopatías.
CONJUNTIVITIS QUÍMICA O IRRITATIVA
Inflamación de la conjuntiva causada por la presencia de agentes irritantes como los ácidos,
álcalis, humo, viento y casi cualquier sustancia irritante que entre al saco conjuntival pueden
causar conjuntivitis. Algunos irritantes comunes son fertilizantes, jabones, desodorantes y
aerosoles. Nuestro paciente es agrícola de ocupación, por lo que podemos relacionarlo con
el uso de fertilizantes, herbicidas, insecticidas. Así mismo, los síntomas más importantes
incluyen sensación de cuerpo extraño, de rascado o ardor, de plenitud alrededor de los ojos,
picazón y fotofobia.
QUERATITIS BACTERIANA
La queratitis bacteriana es una condición que implica una infección de la córnea. Algunos
casos pueden ser graves provocando perforación corneal y extensión de la infección hacia
los tejidos adyacentes.
La queratitis bacteriana se asocia a factores de riesgo que alteran la superficie corneal, y hay
dos tipos de bacterias que causan lo más común posible queratitis bacteriana: Estafilococo
áureo y Pseudomonas aeruginosa. Clínicamente, la infección bacteriana de la córnea puede
llevar a síntomas tales como dolor, fotosensibilidad, secreción en el ojo , lagrimeo excesivo ,
y visión empeorada.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
- No priorizar la derivación al oftalmólogo o el examen clínico oftalmológico de manera
rápida, ya que los pacientes suelen frotarse los ojos de manera inmediata lo que empeora el
problema ocular.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuales?
- Cuerpo extraño corneal: Los pacientes con ojo rojo pueden presentar cuerpos extraños, de
cualquier índole, ubicados en la córnea. Los más frecuentes son de tipo metálico, que
afectan a personal de la construcción o de talleres. Hay una fuerte sensación de cuerpo
extraño, con lagrimeo, fotofobia y congestión periquerática. La visión suele ser normal.
El cuerpo extraño se evidencia en el examen con magnificación con lupa o con el
oftalmoscopio, pero en algunos casos se encuentra en la conjuntiva tarsal superior, por lo
cual siempre se debe evertir el párpado para examinarlo por su aspecto posterior
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta
etapa?
PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
PS1: Queratitis Actínica
PS2: Queratitis Punteada Superficial QUERATITIS ACTÍNICA OCULAR
PS3: Conjuntivitis
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
- El diagnóstico es netamente clínico.
- Tinción con fluoresceína.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
Colirio ciclopléjico como tropicamida cada 6-8 horas (para aliviar el espasmo ciliar)
durante las primeras 24-48 horas.
Pomada antibiótica vía oftálmica (cada 3-4 veces por día) y oclusión compresiva:
Pomada Oculos Epitelizante 3 mg/g + 5,5 mg/g + 5mg/g pomada oftálmica, contiene
3 mg de gentamicina, 5,5 mg de retinol y 5 mg de metionina.
Analgésico sistémico: Metamizol, vía oral, 1-2 g c/8h
Tto de conjuntivitis: Antibiótico de amplio espectro como trimetoprima-polimixina B o
una fluoroquinolona se administra durante 7-10 días aproximadamente.
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
Nos basamos en la clínica del paciente y en realizar los exámenes previos para poder establecer un
diagnóstico, descartando patologías del síndrome rojo e indicando el tratamiento enfocado y
personalizado en el paciente.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas opciones
terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas
opciones?
Tener presente las contraindicaciones como hipersensibilidad al principio activo o a alguno
de los excipientes incluidos en la sección, pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o
ángulos estrechos por anatomía.
El retinol ayuda a regular la proliferación y la diferenciación de las células epiteliales.
Igualmente, el suministro de metionina y de otros aminoácidos incide en los procesos de
formación de proteínas, especialmente en tejidos jóvenes o tejidos en crecimiento posterior
al daño ocular que sufrió nuestro paciente.
Si se emplea más de un medicamento por vía oftálmica, las aplicaciones de los
medicamentos deben espaciarse al menos 5 minutos. Las pomadas oftálmicas deben
administrarse en último lugar.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en
evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a través de prevención
de enfermedades y promoción de la salud. ¿Qué estrategias de detección y prevención
(primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente?
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
● Para el presente caso no se requirió consentimiento informado
¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?
Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
● No se presentaron consideraciones ético/médico legal en este caso.
Resultado
Paciente varón de 38 años de edad con diagnóstico de queratitis actínica ocular.
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)
1. Kanski, Jack. Oftalmología Clínica. Editorial Harcourt, capítulo 10, 8° edición. 2016
2. Hernández Ortega V, Traspas Tejero R, Hernández Moreno FB. Traumatismo ocular. En: Julián
Jiménez A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 4.ª ed. Hospital Virgen
de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo; 2014. p. 1271-4
3. Sánchez, Rocío, et al. Trauma ocular. Cuadernos de Cirugía, 2018, vol. 22, no 1, p. 91-97.
4. Puche, A. Cilvetti. Traumatismos oculares. Servicio Oftalmología Hospital Clínico Universitario
Málaga. Disponible en: http://www. medynet. com/usuarios/jr aguilar/Manual% 20de% 20
urgencias, vol. 2.
