CASO CLÍNICO #5
Fecha: 15/09/2021
Participantes:
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE
1.1. Filiación
NOMBRES Y APELLIDOS: XXX SEXO: Femenino EDAD: 45 años
OCUPACIÓN: XXX
1.2. Breve descripción de la presentación inicial. Incluya detalles socioculturales y
ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- Hace 5 años tuvo lumbociática izquierda
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
- Hemilaminectomia y resección de hernia del núcleo pulposo L4 izquierda
- Luego hizo 1 mes de fisioterapia y tuvo una evolución buena sin ningún dolor y se
reintegró ad integrum a su labor de chef
HÁBITOS NOCIVOS
- Fumadora crónica.
- No consume alcohol ni drogas.
1.3. Recopilación e interpretación de información clínica. Historia enfocada, estructurada,
apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en
forma de nota.
MOTIVO DE CONSULTA: Lumbociática derecha
TE: 3 meses FI: Insidioso C: Progresivo
3 m.a.i: Paciente empieza a presentar dolor lumbar cuando estaba haciendo esfuerzo físico
en su trabajo, el dolor calmaba con el reposo y /o paracetamol, a veces se aplicaba masaje
con Diclofenaco en gel.
2 s.a.i:
➢ El dolor lumbar se ha extendido al miembro inferior derecho, irradiandose por la nalga,
cara posterior del muslo, pierna y talón, el dolor es de gran intensidad, aumenta con la
actividad física, al sentarse, al permanecer de pie o andando, también cuando conduce y
pisa los pedales; además aumenta cuando tose, puja o estornuda, calma un poco
cuando se acuesta de lado sobre la pierna sana y con la pierna adolorida semiflexionada.
➢ Para controlar el dolor toma Tapentadol, Tramadol, Meloxicam y se aplica inyecciones
de Diclofenaco intramuscular. También ha recibido 5 sesiones de fisioterapia diaria.
Refiere que con todo este tratamiento solo ha tenido mejoría parcial de su dolor.
1 s.a.i: Se agrega parestesias por la cara lateral del pie derecho, y maléolo externo.
1.4. Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión. Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada
● No se realizaron exámenes previos a la admisión de la paciente
1.5. Examen físico. Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente.
GENERAL
Signos vitales:
T° axilar: 37° C FC: 80 x min FR: 16 x min PA: 140/80 mmHg
IMC: 33 kg/M2
Apreciación del paciente:
● AREG
● Sobrepeso
● Marcha y bipedestación camina apoyada en un bastón y por tramos cortos.
EXAMEN REGIONAL DIRIGIDO
● CABEZA Y CUELLO
➢ Sin alteraciones
● EVALUACIÓN RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR
➢ Ruidos cardiacos regulares y rítmicos. No se auscultan soplos. Frecuencia cardiaca 80
x minuto.
➢ Murmullo vesicular buen pasaje. No se auscultan rales parenquimales. No
alteraciones a la percusión torácica. No signos de dificultad respiratoria
● ABDOMEN
➢ Blando, pared abdominal con incremento del panículo adiposo. No visceromegalia.
No dolor a la palpación.
● COLUMNA VERTEBRAL
➢ Contractura muscular paravertebral lumbar. Dandy positivo en L5
● EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
➢ Conciencia: Lucida. Lenguaje y funciones nerviosas superiores conservadas.
➢ Pares craneales: Sin alteraciones. Pupila isocorica y reactiva
➢ Movimientos activo: Impotencia funcional del miembro inferior derecho
➢ Fuerza muscular:
➔ Miembro superior: C5, C6, C7.C8, y D1 5/5
➔ Miembro inferior: L2, L3, L4, L5 5/5; S1: 5/5 en miembro inferior izquierdo y
4/5 en miembro inferior derecho
➢ Tono muscular: Normal
➢ Reflejos:
➔ Bicipital y tricipital ++. Patelar ++, aquíleo izquierdo ++, aquileo derecho +.
➔ Reflejos cutáneo abdominales presentes Babinski ausente
➔ Sensibilidad: hipoestesia en S1 derecha
➔ Signos de irritación radicular: Lasegue derecho y contralateral +. Bragard +
Lasegue invertido -
➔ Función esfinteriana normal
1.6. Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos.
- No se realizaron exámenes auxiliares
2. HACER UN DIAGNÓSTICO, TOMA DE DECISIONES Y RAZONAMIENTO
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
2.1 Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta
etapa?
PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Síndrome de segunda motoneurona
2. Radiculopatía lumbar H1: RADICULOPATÍA LUMBAR
SECUNDARIA A HERNIA DISCAL LUMBAR
DEL SEGMENTO VERTEBRAL L5-S1
2.2 ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUE?
H1: RADICULOPATÍA LUMBAR SECUNDARIA A HERNIA DISCAL LUMBAR DEL SEGMENTO
VERTEBRAL L5-S1
El dolor radicular suele ser una consecuencia de la compresión o inflamación del nervio
espinal. Cuando el dolor irradia en forma descendente por la parte posterior de la pierna
hasta la pantorrilla o el pie, en términos comunes, se suele describir como ciática. Este tipo de
dolor suele ser profundo y constante y, por lo general, puede ser reproducido con ciertas
actividades y posiciones, como sentarse o caminar.
Cuando un nervio al nivel L4-5 o L5-S1 se ve afectado, este dermatoma suele ser el nervio
ciático, el cual se ubica en la parte trasera de cada pierna y va hacia el pie. El dolor radicular
también puede estar acompañado de somnolencia y hormigueo, debilidad muscular y pérdida
de reflejos específicos.
El dolor radicular irradia hacia la extremidad inferior (muslo, pantorrilla y ocasionalmente el
pie) directamente a lo largo del curso de la raíz de un nervio espinal específico. El síntoma más
común de dolor radicular es la ciática (dolor que irradia a lo largo del nervio ciático, en forma
descendente en la parte posterior del muslo y la pantorrilla, hacia el pie). La ciática es una de
las formas más comunes de dolor causado por la compresión de un nervio espinal en la parte
baja de la espalda. Generalmente, es causada por la compresión de las raíces de los nervios de
la zona baja de la columna vertebral (L5 y S1).
Dentro de las causas que pueden estar involucradas en la radiculopatía tenemos:
● Hernia de disco con compresión de nervio
● La estenosis foraminal
● Tejido cicatricial de una cirugía previa de la columna vertebral
Las hernias discales lumbares se caracterizan por la migración del núcleo pulposo a través de
sus límites anatómicos, invadiendo compartimentos adyacentes. Cuando esto pasa en dirección
posterior, hay compresión de estas estructuras nerviosas, generando sintomatología específica.
En cierta manera, es consecuencia del proceso degenerativo intervertebral. Se consideran
como las causas más importantes:
● Genética,
● traumas a repetición,
● postura.
Los síntomas radiculares suelen ser bien específicos con manifestaciones bien determinadas,
relacionadas directamente con la raíz nerviosa afectada.
La radiculopatía puede definirse como una neuropatía periférica resultante de lesión de las
raíces nerviosas por fuerzas mecánicas, siendo la más común la de compresión. Por la irritación
química, puede ser evidente una reacción inflamatoria local secundaria a la compresión
mecánica.
Síndrome de la cola de caballo
En ciertas hernias discales de gran volumen o asociadas a estenosis de conducto, puede haber
compresión en conjunto de las raíces lumbares, determinando un síndrome de cola de caballo.
Se caracterizan por los siguientes signos:
• hipotonia,
• arreflexia,
• paresia,
• parálisis de los miembros inferiores, usualmente asociada a disfunción esfinteriana.
POSIBLE CAUSA DE LA HERNIA:
En un estudio realizado por Segura Rodríguez nos dice que se encontró que los
pacientes con recurrencia, se encontró que el 95% de ellos presentaban algún grado
de obesidad, y como podemos notar nuestra paciente presenta OBESIDA TIPO I.
Además de ello en su estudio, el sexo femenino fue predictivo de malos resultados,
mientras que los factores laborales tuvieron influencia en la prevalencia de síntomas
residuales.
También en los factores observados, los dos con mayor relación a la recurrencia son el
tabaquismo y la actividad laboral, que son factores susceptibles de modificación.
Como podemos ver acá la paciente siguió con su trabajo laboral de chofer, es
fumadora.
Como vemos la paciente presenta muchos factores que con lleva a que la paciente
presente una hernia recurrente.
2.3 Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué. ¿Qué
trastorno/s grave/s no se deben omitir
DISCOPATÍA LUMBAR:
● Sospechamos de este diagnóstico , porque la paciente presenta lumbalgia,
además de ellos sabemos que este cuando el disco afectado es lumbar este se
puede irradiar a la región sacroilíaca o cara anterior del muslo. Pero como vemos
acá la paciente presente dolor radicular que se irradia por la nalga, cara posterior
del muslo, pierna y talón, el dolor es de gran intensidad, y al examen físico en esta
patología no hay signos radiculares y en nuestro caso la paciente si presenta signos
radiculares.
ESTENOSIS LUMBAR:
● Este tipo de patología afecta en el segmento L4 Y L5, y presentan claudicación
neurogénica dolor en las extremidades pélvicas durante la marcha, que obligan al
paciente a detenerse y adoptar posturas de alivio (como flexionar el tronco o sentarse),
adoptando la postura. Como vemos la clínica que se nos presenta es que la paciente así
esté sentada esta presenta dolor, el reflejo aquíleo y rotuliano están presentes aunque
el alquileno está disminuido. Además de ellos la paciente no presenta la postura en
flexión y en esta patología los niveles afectados son a nivel de L3-L5. Es por ello que nos
alejamos de este diagnóstico.
OBESIDAD TIPO I
HTA AISLADA
SINDROME PIRAMIDAL:
Este se trata de la compresión del nervio ciático en el canal subpiramidal que se forma
entre los músculos piriformis y gémino superior, Este se manifiesta como una ciatalgia
localizada en el tercio inferior de la nalga, y puede irradiar a zona lumbar baja y
miembro inferior; no se trata de un cuadro constante, sino que se pone de manifiesto
con diferentes maniobras, como son la sedestación prolongada, el subir y bajar
escaleras, la realización del acto sexual, etc. Como vemos esta clínica presentada la
presenta nuestra paciente, pero también se sabe que en cuanto a la exploración física
no hay ninguna prueba patognomónica, pero el signo de Lasegue suele ser negativo ,
puesto que es una compresión dinámica. Y como vemos nuestra paciente presenta un
Lasegue positivo, lo cual nos indica que existe una afectación a nivel lumbar. Es por
ello que descartamos este diagnóstico.
2.4 ¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
● No mencionar en la historia clínica que día se realizó la consulta.
● No preguntar si la paciente es alérgica a algún medicamento.
● No realizar las pruebas de imágenes adecuadas, como Tomografía computarizada,
Resonancia magnética o radiografía.
2.5 Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Laboratoriales:
● Perfil lipido
● Glucosa en ayunas
Imágenes
● Prefiere la RM: prueba de elecció[Link] la mejor opción para visualizar la
arquitectura de la CV, los elementos neurales y los discos
intervertebrales, así como la herramienta principal para evaluar a los
pacientes con mielopatía o radiculopatía.
● TAC: Una alternativa un poco más barata y rápida que la RM, pero a
menudo tiene limitaciones considerables para investigar tanto la
mielopatía como la radiculopatía. No obstante, la TC o el mielograma por
TC es una opción en los pacientes que no pueden someterse a una RM o
que presentan un artefacto significativo (marcapasos) en el que la RM no
puede realizarse.
● Electromiografía: Ayuda a descartar etiología de nervios periféricos
● Rx de CV: Son de poca utilidad diagnóstica (baja sensibilidad) en el
marco de la radiculopatía en algún segmento de la CV, sobre todo porque
los síntomas radiculares se deben por lo general a la compresión de una
raíz nerviosa por el tejido blando y esta no se ven bien mediante Rx.
simples.
3. MANEJO CLÍNICO Y RAZONAMIENTO TERAPÉUTICO.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo
inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Objetivos: disminuir el dolor, evitar mayor lesión nerviosa y, si es posible, permitir que la
naturaleza resuelva el problema y se obtenga la curación sin intervención quirúrgica.
● Considerando que la mayoría de los pacientes tendrán una mejoría clínica con
el tratamiento médico , el manejo conservador debe ser el tratamiento de
primera línea.
-Reposo. Generalmente uno o dos días de reposo calman el dolor de
espalda severo. Pero no se debe mantener reposo más tiempo. Se deben
tomar ciertos descansos durante el día, pero evitar estar sentado durante
períodos largos de tiempo.
-Realizar todos los movimientos de forma lenta y con control. Cambiar las
actividades diarias para evitar los movimientos que causan más dolor,
especialmente arquearse hacia adelante y levantar peso.
-La terapia medicamentosa comúnmente asocia los siguientes agentes: •
analgésicos, • antiinflamatorios no esteroideos (AINE), • relajantes
musculares.
-Terapia física. Algunos ejercicios específicos pueden fortalecer la espalda
lumbar y los músculos abdominales.
● Paciente sintomático que no ha respondido al manejo inicial(farmacológico y
fisioterapia), la infiltración epidural de corticoides(disminuye la inflamación
radicular y así alivia el dolor) es una alternativa no quirúrgica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía está indicada en pacientes con:
● Dolor radicular refractario a tratamiento médico.
● Compromiso neurológico progresivo.
● Dolor radicular intratable.
● Síndrome de cauda equina.
Actualmente, los resultados de la cirugía para una hernia discal son muy satisfactorios, y
la recuperación es muy rápida, por lo que la cirugía es una opción razonable para el
tratamiento de la hernia discal.
El procedimiento más frecuentemente realizado es una "discectomía", esta es una
cirugía de descompresión indicada para extraer la parte del disco que ha herniado y que
está comprimiendo la raíz nerviosa, existe además un procedimiento llamado
microdiscectomía la cual es la misma operación con la única diferencia que se realiza
bajo visión microscópica. Se reseca una mínima cantidad de hueso para que el cirujano
pueda ver el nervio comprimido y el disco es removido aliviando la compresión sobre el
nervio.
Microcirugía-Discectomía: Es la técnica “reina” en el tratamiento de la hernia discal
lumbar. La operación se realiza con anestesia general y a través de una incisión en la
línea media de la espalda en la región lumbar variando la altura según el nivel de la
hernia y la longitud, según la constitución del paciente (2-4 cms. aprox.). Con ayuda
del microscopio o de lupas de aumento con luz frontal. Se practica una “ventana” en el
ligamento que une la parte posterior de las vértebras (ligamento amarillo) y, en los
casos que es preciso, se rebaja unos milímetros el reborde óseo de la lámina vertebral
para permitir llegar hasta el disco lesionado.
Posteriormente, se extraen los fragmentos de disco que comprimen los nervios. La
extracción del disco no es total, extrayendo básicamente la porción del disco que
comprime la raíz nerviosa, quedando así disco entre las dos vértebras. La duración
aproximada de la intervención es inferior a una hora. Generalmente, el paciente se
levanta en menos de 12 horas y es dado de alta hospitalaria al segundo día de la
intervención. Deberá continuar posteriormente con un protocolo de medidas físicas y
de higiene postural con el fin de obtener los mejores resultados.
Otro procedimiento es la nucleotomía percutánea que es un método utilizado para
eliminar las hernias discales de la columna vertebral tanto a nivel lumbar y cervical, sin
necesidad de realizar la clásica cirugía abierta. El procedimiento se realiza en un
pabellón quirúrgico con un campo estéril, bajo radioscopia (Rayos X) con un anestesista
que proporciona la sedación y el cirujano de columna quien realiza el procedimiento. Se
hace con anestesia local y sedación mínima.
3.1 ¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
Para establecer el tratamiento adecuado nos basamos de las recomendaciones
las siguientes bibliografías:
● Programa de Formación Continua AOSpine Patología Degenerativa
Hernia de disco lumbar. [Link]
files/aos_da_n1m6t4_ribeiro_esp.pdf
● Kerry Levin, MDPhilip . Carmel [Link]ía lumbosacra aguda:
tratamiento y pronó[Link] el 14 de setiembre de [Link]
Unidos: Wolters Kluwer: UpToDate; 2020. Disponible
en:[Link]
radiculopathy-treatment-and-prognosis?search=herniated
%20disc&source=search_result&selectedTitle=2~108&usage_type=default
&display_rank=2#H4
3.2 Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?
La mayoría de los pacientes con una hernia lumbar (89-90%) se mejoran sin
necesidad de cirugía. Generalmente los pacientes parten con cuatro o seis
semanas de tratamiento no quirúrgico. Si éste no produce alivio al dolor y
presenta déficits neurológicos, debilidad muscular, dificultad para caminar o un
síndrome de cola de caballo; tal como presenta la paciente es razonable
considerar la cirugía. antes de completar las seis semanas de tratamiento no
quirúrgico. Este tratamiento quirúrgico de una hernia discal lumbar consiste en
extirpar la porción del disco que comprime los nervios. Para realizar la operación
de hernia discal se han desarrollado diversas técnicas según las características de
la lesión y paciente.
4. CIENCIAS CLÍNICAS: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico
y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la
medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
5. CIENCIAS BÁSICAS BIOMÉDICAS subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias
básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?.
6.
ASOCIARSE CON EL PACIENTE, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD PARA MEJORAR
LA SALUD A TRAVÉS DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y PROMOCIÓN DE
LA SALUD
7. ¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué? Salud Pública:
¿Hubo alguna consideración de salud pública?
● Prevención primaria: Evitar los factores de riesgo modificables (obesidad,
sedentarismo, etc.)
● Prevención secundaria: Realizar un diagnóstico oportuno y tratamiento
adecuado en función de las necesidades y patologías de la paciente.
● Prevención terciaria: Seguir las indicaciones estrictas del tratamiento, realizar las
sesiones de medicina física y rehabilitación y modificar estilo de vida.
7. SISTEMAS DE PRÁCTICA GENERAL Y REQUISITOS REGLAMENTARIOS.
7.1 Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
Se considera que no hubo problemas con la confidencialidad del paciente, ya que no se
brindan datos para la identificación de la persona (resguardo de identidad), así mismo
se considera que los casos presentados con fines educativos.
7.2 ¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
El consentimiento informado al paciente y la familia debe incluir:
Información sobre la patología, etiología, fisiopatología, complicaciones, opciones
terapéuticas y pronóstico.
7.3 ¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?
Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
No se presentan problemas ético - médico - legales.
9. RESULTADO
Luego hizo 1 mes de fisioterapia y tuvo una evolución buena sin ningún dolor y se reintegró
ad integrum a su labor de chef.
Referencias bibliográficas:
1. IMECBAC.” Patología de columna: lumbar. Barcelona: España: Disponible en:
[Link]
2. Espinosa. “Patología Degenerativa de la columna vertebral”. Modulo 2.
Disponible en:
[Link]
sonancia_Magnetica_Musculoesq/[Link]
