APENDICITIS

ANATOMÍA

Apéndice Vermicular
El apéndice es una prolongación del ciego que nace de su pared interna a 2 ó 3 cm por debajo del
orificio ileocecal. Mide cerca de 7 a 8 cm de longitud y de 4 a 8 mm de diámetro.

El apéndice representa el segmento tubular, vermiforme, terminal, de calibre reducido, del ciego
primitivo.

Su punto de implantación está situado al principio en la extremidad misma del ciego. Así se le
encuentra todavía en el recién nacido. A continuación, el origen del apéndice es poco a poco
trasladado a la pared medial, debido a la preponderancia del desarrollo de la pared lateral (Quénu y
Heitz-Boyer).

Configuración

El apéndice tiene generalmente la forma de un tubo cilíndrico más o menos flexuoso. Su cavidad es,
también, en forma bastante regular, cilíndrica. Se abre en el ciego por un orificio provisto a veces,
pero raramente, de un repliegue mucoso conocido con el nombre de válvula de Gerlach.

Relaciones

El apéndice se dispone, con relación al ciego, de manera muy variable. Las situaciones más
comunes son: a lo largo de la cara medial o posterior del ciego (normal o descendente); en dirección
oblicua o transversal, por la cara anterior del ciego (prececal) o por la cara posterior de ciego y colon
ascendente (retrocecocólica, poco común); de izquierda a derecha el fondo del ciego y sube por su
cara lateral (subcecal), finalmente, puede dirigirse oblicua o transversalmente hacia dentro, por
debajo del ileon (interna).

Como el apéndice está unido al ciego, presenta con los órganos vecinos relaciones que no
solamente difieren de acuerdo con su situación respecto al ciego, sino también según que el ciego
esté en situación normal, alta o baja.

Cuando el ciego y el apéndice están en situación normal, éste corresponde: hacia fuera, a la cara
interna del ciego; hacia adentro, a las asas delgadas; hacia delante, a las asas intestinales y a la
pared abdominal; hacia atrás, a la fosa ilíaca y a los vasos ilíacos externos.

La extremidad inferior del apéndice puede descender en la cavidad pélvica y ponerse en relación con
las vísceras de esta cavidad (vejiga, recto, útero, ovario, ligamento ancho). Cuando el ciego está en
situación alta o baja, el apéndice presenta con las paredes o el contenido de la cavidad
abdominopélvica las mismas relaciones que la parte del ciego que le es contigua.

Peritoneo Cecoapendicular

A nivel del ángulo ileocólico, las dos hojas de la extremidad inferior del mesenterio se continúan una
por la cara anterior y otra por la cara posterior del ciego y envuelven este órgano, así como el
apéndice. Las dos hojas peritoneales se continúan una con otra en la cara externa y en el fondo del
ciego y también en uno de los bordes del apéndice, de tal manera que el ciego y el apéndice están
rodeados por el peritoneo y son móviles dentro de la cavidad abdominal.

El peritoneo cecoapendicular está levantado en ciertos puntos por los vasos que se dirigen al ciego y
al apéndice. De ello resultan pliegues y depresiones dispuestos de la manera siguiente.

La arteria cecal anterior cruza el ángulo comprendido entre la cara anterior del íleon y la del ciego y
levanta el peritoneo formando un repliegue mesentericocecal, extendido desde la cara anterior del
mesenterio a la cara anterior del ciego.

La arteria apendicular, que se dirige al apéndice pasando por detrás del íleon, forma de la misma
manera el mesoapéndice, que va desde la cara posterior del mesenterio al borde superior del
apéndice.

Finalmente, la arteria apendicular da algunas veces una rama recurrente que se dirige desde el
borde superior del apéndice al íleon. Esta rama levanta igualmente el peritoneo y forma un pliegue
ileoapendicular inconstante, extendido desde el apéndice al íleon.

Estos tres pliegues determinan la formación de dos fositas: una, llamada fosita ileocecal; otra, la
fosita ileoapendicular, inconstante, está comprendida entre el pliegue ileoapendicular, por delante y el
mesoapéndice por detrás.

Se encuentra también bastante a menudo, por detrás del ciego, una fosita retrocecal procedente de
la soldadura incompleta de la pared posterior del ciego con el peritoneo parietal. El proceso de
adhesión por el cual el colon ascendente se une a la pared se prolonga a veces sobre el ciego, y la
soldadura de éste al peritoneo parietal puede hacerse solamente a lo largo de los bordes externo e
interno de su cara posterior. Se forma así un receso retrocecal abierto hacia abajo; es la fosita
retrocecal.

El mesoapéndice está a menudo unido al ligamento ancho por un pliegue peritoneo, el ligamento
apendiculoovárico; pero este ligamento no contiene vasos linfáticos que unan las redes del apéndice
con las del ovario.

Vasos y nervios

Las arterias del ciego son las arterias cecales anterior y posterior, ramas de la arteria ileocólica
(mesentérica superior). El apéndice está irrigado por la arteria apendicular, que nace más
comúnmente de la arteria cecal posterior y a veces, de la ileocólica. Las venas son satélites de las
arterias y tributarias de la vena mesentérica mayor (superior), que se une a la esplénica y forman la
vena porta. Los linfáticos del ciego siguen el trayecto de los vasos sanguíneos, atravesando a
menudo pequeños ganglios de relevo cecales anteriores y cecales posteriores, se vierten en la
cadena ganglionar ileocólica.

Los linfáticos del apéndice se dirigen también a los ganglios de la cadena ileocólica, directamente o
después de haber atravesado algunos nódulos que contiene a veces el mesoapéndice. Los nervios
vienen del plexo solar (celiaco) y plexo mesenterio superior.

Histología

El ciego es un saco cerrado que se encuentra en el extremo próxima del colon y cuya estrecha
porción terminal se denomina Apéndice Vermiforme.
La estructura del ciego es similar a la del intestino grueso, el apéndice tiene también estructura
semejante, pero en miniatura y carece de bandas. Su mucosa está compuesta por epitelio cilíndrico
simple, constituido por células superficiales de absorción, células caliciformes y células M en los
sitios en los que se unen nódulos linfoides al epitelio. Sus glándulas son tubulares simples, a veces
bifurcadas. Los folículos linfáticos son abundantes y más o menos confluentes. Lamina propia es un
tejido laxo con numerosos nódulos linfoides y criptas de Liberkün superficiales. Las células que
componen éstas criptas son: células superficiales de absorción, células caliciformes, células
regenerativas, células enteroendocrinas y algunas células de Panerh. El rasgo histológico más
importante del apéndice es el gran desarrollo de los vasos y del tejido linfático. Además se encuentra
revestido por una serosa. La luz del apéndice normal en el adulto, cuando esta vacío, presenta
pliegues entre los cuales se observan cavidades profundas. Pero estas condiciones normales,
escasamente se encuentran en el 50% de los individuos de mas de 40 anos, debido a apendicitis
pasadas. A menudo la luz esta estrechada, el tejido linfático y el epitelio borrado, reemplazado por
tejido fibroso.

Función y Desarrollo.

Solía considerarse como un “órgano vestigial sin función conocida”. En realidad es una parte muy
especializada del tubo digestivo. El tejido linfoide aparece por 1ª vez en el apéndice alrededor de las
2 semanas de nacimiento. Los folículos linfáticos aumentan en número gradualmente hasta un
máximo de 200 entre los 12 y 20 años. Después de los 30 hay una reducción súbita a menos de la
mitad. Después de los 60 años están ausentes. Además de la atrofia linfoide, se presenta fibrosis
que oblitera parcial o totalmente la luz de este órgano.

Participa en el sistema inmunitario secretor del intestino. Las Ig producidas por los tejidos linfoides
relacionadas con el intestino actúan como barrera para proteger el medio interno contra el externo.

Aunque es parte integral del mecanismo globulina inmunitaria, el apéndice no es indispensable.

Al inicio de la niñez el ciego presenta saculaciones bilaterales, el apéndice se encuentra en la punta

inferior. El desarrollo adicional del ciego no es uniforme, presenta un crecimiento rápido del lado
derecho y la región anterior gira el apéndice hacia su posición en el adulto, debajo de la válvula
ileocecal. Las 3 tenias del colon se juntan en la unión del ciego con el apéndice y forman la capa
muscular longitudinal externa de este último. La tenia anterior puede utilizarse como una referencia
para identificar un apéndice que no se encuentra.

EPIDEMIOLOGÍA

Se trata de un proceso de elevada frecuencia, es la principal causa de cirugía en los procesos

abdominales agudos (2/3 de las laparotomías practicadas). El 7-12% de la población padecerá
apendicitis en algún momento de su vida, con incidencia máxima entre los 10 y los 30 años. Afecta a
ambos sexos por igual, aunque durante la pubertad y adolescencia se presenta con mayor frecuencia
en varones (3:2). Su presentación es rara en los dos extremos de la vida, pero las complicaciones por
perforación y la mortalidad son más elevadas, posiblemente por retraso en el diagnóstico, ya que el
cuadro clínico en estos grupos etarios es, poco sugestivo: por falta de fiebre, o dolor no muy intenso,
o falta de vómito, etc. La mortalidad actual en apendicitis no complicada es < 1%, pero puede llegar a
ser del 5% en lactantes y ancianos. La prevalencia ha descendido en los últimos años en el mundo
occidental, siendo su incidencia global menor en países en vías de desarrollo, con respecto a los
países industrializados. Aunque se desconoce la razón exacta, esto parece estar relacionado con
cambios en los hábitos dietéticos y el mayor consumo de fibra vegetal.
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

x Catarral, congestiva o aguda o Apendicitis Simple: Se caracteriza por enema, congestión de la

mucosa, infiltración de PMN en capa muscular, puede resolver espontáneamente hacia la
curación.
x Flemonosa, supurada o ulcerosa: cuando evoluciona la catarla, aparecen erosiones y
exudados que pueden hacerse hemorrágicos, afectándose todas la capas histológicas.
x Gangrenosa: con formación de áreas de necrosis y desestructuración de la pared.
x Perforada o complicada: al extenderse la necrosis se produce la perforación del fondo de saco,
que puede dar lugar a la aparición de un absceso o plastrón apendicular. Dicha inflamación
puede permanecer localizada junto a las asas de intestino delgado, ciego y epiplón o
extenderse y causar peritonitis difusa con múltiples abscesos intraperitoneales (pélvicos,
subhepáticos y subdiafragmáticos). La rotura de un absceso puede ocasionar la formación de
fístulas entre el intestino delgado, sigma, ciego o vejiga.

PATOGENIA

Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de un verme con
lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como el ciego, mientras
que la mucosa posee folículos linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más
obstrucción de la luz apendicular, para cerrar un círculo vicioso. Las causas más frecuentes de
obstrucción res la hiperplasia de folículos linfoides submucosos. En el adulto el agente obstructor
más frecuente son los fecalitos, Otras causas más raras son: parásitos (oxiuros, Ascaris), cuerpos
extraños, restos de alimentos o de bario condensado, bridas estenosantes o acodaduras y tumores.

La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en
el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de la
ileocólica.

La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas:

1. Obstrucción: La obstrucción comprime los linfáticos, generando isquemia, edema y acumulación

de moco, el cual, es transformado en pus por las bacterias, aparecen úlceras en la mucosa. Esta es
la apendicitis focal, que se caracteriza por síntomas que se interpretan como una "indigestión", y más
tarde, por epigastralgia, que es una manifestación temprana típica en la evolución de la apendicitis
aguda.

2. Estasis y distensión: Las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. Inflamación hasta
la serosa y peritoneo parietal. En es la apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor en la
fosa ilíaca derecha.

3. Isquemia, necrosis, gangrena y perforación: La trombosis de los vasos sanguíneos

apendiculares produce necrosis de pared y gangrena. Esta es la apendicitis aguda gangrenosa. La
pared gangrenada permite migración de las bacterias, lo cual resulta en contaminación peritoneal a
pesar de no existir una perforación visible. Se presentan signos de irritación peritoneal localizada e
incluso generalizada.

Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. Escapa el
contenido purulento, lo que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen
aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular.
Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso se mantiene más localizado. Si el apéndice es
intraperitoneal, y además la perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce peritonitis
generalizada. Los síntomas y signos corresponden a los de una irritación difusa del peritoneo.

CUADRO CLÍNICO.

El cuadro clínico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clásica de los síntomas es la
siguiente: anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor a la presión en la fosa ilíaca derecha y
fiebre. Cuando el orden de aparición de estos síntomas es diferente debe reconsiderarse el
diagnóstico. 50% de los pacientes presentan la clásica secuencia visceral-somática.

Fase visceral o prodrómica (lª fase) La clásica secuencia cronológica de Murphy:

Anorexia, Dolor epigástrico, visceral difuso, persistente y continuo; nauseas; vómitos; fiebre
(elevación de 1ºC en ausencia de perforación)
Fase somática (2ª fase):
Se inicia siempre al cabo de 4-6 horas, dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de
Mc Burney) en 100% de los casos. Dolor de gran intensidad, definido e irradiado hacia testículo,
dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo,
que se acentúa con el movimiento, la tos, etc..., Nauseas y vómito (más frecuente en niños),
Constipación.

El dolor es el síntoma más constante. Siempre precedido de Anorexia. Si el vómito aparece antes
que el dolor, debe sospecharse otra etiología. Con frecuencia, el paciente relata una historia de
dispepsia leve 2-3 días previos. En forma característica el dolor aparece por la noche, en general en
el epigastrio o la región periumbilical; otras veces es generalizado o, con menor frecuencia, se
localiza directamente en la fosa ilíaca derecha. Es continuo, de intensidad moderada, aumenta con
tos, movimientos respiratorios o deambulación y no cede al canalizar gases ni después del vómito.

Puede tener exacerbaciones cólicas y obliga a guardar cama. A las 4-6 horas se localiza en la fosa
ilíaca derecha y en algunos casos puede presentar irradiación testicular. El origen del dolor es la
distensión de la luz apendicular. Una mejoría brusca del dolor suele indicar perforación del órgano. Al
palpar el abdomen se aprecia dolor a la presión profunda y puede observarse ya rigidez refleja de la
pared abdominal en la fosa ilíaca derecha. No obstante, la aparición de rigidez parietal (Signo de
Sumner), es inconstante, demuestra ya la existencia de irritación del peritoneo parietal (peritonitis
localizada), con lesiones apendiculares avanzadas. No hay que esperar la aparición de rigidez
parietal para establecer el diagnóstico. El punto de máximo dolor a la presión se sitúa en el punto
medio de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior (punto de MacBurney) y, con
mayor frecuencia, en el punto de Lanz, límite entre los tercios derecho y medio de la línea
interespinal superior. El signo de Rovsing es positivo cuando al presionar el cuadrante inferior
izquierdo, hay dolor contralateral indicando irritación peritoneal. El signo de la descompresión
dolorosa del abdomen (signo de Blumbergo rebote positivo) revela irritación peritoneal. Con
frecuencia puede observarse una ligera flexión de la cadera por irritación del músculo psoasilíaco. La
extensión de la extremidad inferior derecha provoca intenso dolor, lo que sugiere una posición normal
del apéndice. Asimismo, la rotación interna del muslo con la pierna flexionada puede desencadenar
dolor, por irritación del músculo obturador. Puede existir hiperestesia cutánea en el cuadrante inferior
derecho del abdomen, en la piel inervada por los segmentos T8-T12. El tacto rectal, que debe
realizarse siempre, permite confirmar la existencia de dolor a la presión del fondo de saco peritoneal
del lado derecho (posición retrocecal), y a menudo la maniobra de San-Martino (distensión del
esfínter anal) permite precisar la localización del dolor y la contractura abdominal. Otro signo es el de
Aarón, que es dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca derecha.
Aproximadamente el 95% de los pacientes presentan anorexia, náuseas y vómitos. El vómito no
mejora la sensación nauseosa ni el dolor abdominal. La fiebre no es muy alta (37,5-38,5 °C). La
aparición desde el inicio de fiebre elevada y escalofríos debe hacer pensar en otro diagnóstico (p. ej.,
pielonefritis) o en perforación apendicular. Con frecuencia, cuando la temperatura axilar todavía se
halla sólo discretamente aumentada, puede observarse ya una diferencia de más de 1 °C con la
temperatura rectal (disociación axilorrectal).

La localización del apéndice y la edad del paciente pueden alterar sustancialmente el cuadro clínico
descrito. En los casos de apéndice de localización retrocecal o retroileal, el dolor abdominal puede
ser poco intenso, hay dolor en flanco y dorso, no se produce la secuencia de localización epigástrica
inicial y posterior irradiación a la fosa ilíaca derecha y aun en presencia de lesiones avanzadas no se
observa rigidez parietal. Con frecuencia existen síntomas urinarios (polaquiuria), por irritación directa
del uréter. En las apendicitis pélvicas el dolor suele ser intenso en el hipogastrio y, en ocasiones, en
el cuadrante inferior izquierdo. Puede existir tenesmo rectal y vesical, y la rigidez parietal suele estar
ausente. En las apendicitis retroileares hay dolor testicular por irritación de la arteria espermática. En
los ancianos, el dolor es poco intenso, la fiebre a menudo está ausente y apenas se observa rigidez
parietal, lo que puede determinar que su diagnóstico sea muy tardío. En el embarazo, el
desplazamiento del ciego hacia arriba puede motivar que el dolor a la palpación sea más intenso en
el vacío o en la región subcostal derechos.

Existen formas graves en las que se produce una destrucción gangrenosa rápida del apéndice, con
peritonitis difusa por perforación en sólo 8-24 h. La presencia de escalofríos, taquicardia intensa,
rigidez abdominal y leucocitosis acusada debe alertar sobre la gravedad de la situación.

En algunos casos el primer ataque de apendicitis puede resolverse espontáneamente, para

reaparecer más tarde (apendicitis crónica recidivante). Ésta es la única forma clínica de la mal
llamada "apendicitis crónica". Las únicas formas verdaderas de apendicitis crónica las producen los
granulomas tuberculosos, amebianos o actinomicóticos o son secundarias a enfermedad de Crohn
apendicular.

FORMAS ESPECIALES

La apendicitis en la infancia es poco frecuente y además presenta dificultades diagnósticas.

El cuadro clínico es inespecífico, debutando generalmente con diarrea, vómitos y dolor

abdominal. Son frecuentes la fiebre y la distensión del abdomen. Estos factores determinan un
índice de perforación más alta, que llega a ser hasta del 50%.

La proporción de apendicitis durante el embarazo es del 1/1.000 y su diagnóstico también

puede retrasarse debido a que los síntomas propios del embarazo en ocasiones simulan una
apendicitis aguda, y a que la leucocitosis tiene poca utilidad. Además, durante el tercer
trimestre de la gestación el útero desplaza el ciego y el apéndice hacia la parte superior
derecha del abdomen, siendo habitual que el dolor cambie de localización y se localice en
vacío o zona subcostal derecha. La mortalidad materna es baja pero la del feto oscila entre el
2 y el 8.5%.

En los ancianos, las dificultades en el diagnóstico vienen dadas por una sintomatología
atípica. La clínica es más atenuada, el dolor es poco intenso y a menudo no hay fiebre ni
leucocitosis. Puede manifestarse directamente como una masa palpable en cuadrante inferior
derecho (absceso) o como una obstrucción intestinal secundaria a adherencias, todo ello
debido a una evolución avanzada del proceso inflamatorio. La tasa de perforación es del 30%
y poseen el índice de mortalidad más elevado (mayor del 5%).

CUADRO ATIPICO

Constituye el grupo más importante en el diagnóstico diferencial. Hay varias formas:

a. Edades extremas. En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse

con diarrea. Además, por su edad, el paciente expresa mal los síntomas. Por
estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que se inició con dolor
abdominal o en quien aparece distensión abdominal, debe descartarse una
apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el
epiplón es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de
inflamación. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis
generalizada más precozmente.

En el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a que la

irrigación sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este tipo de paciente
cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El
hecho de que la enfermedad evolucione más rápido y con menos síntomas, hace
que el pronóstico sea reservado en el individuo anciano.

b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibió

analgésicos, porque éstos enmascaran el dolor. Si los recibió, es conveniente
esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente.
También se debe averiguar por administración previa de antibióticos, pues el
paciente con apendicitis aguda que los recibió puede presentar pocos o ningún
síntoma. Por esta razón, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el
paciente no debe recibir tratamiento antibiótico hasta descartar la duda. Es
preferible esperar 12 o más horas a que se aclare el cuadro.

c. Apéndice de localización atípica. El apéndice en posición retrocecal puede dar

síntomas urinarios por la proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología
urológica no da signos de irritación peritoneal; y aunque el apéndice sea
retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio.

El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso,
si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar
antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen físico signos de absceso del
psoas, además de los propios de una apendicitis aguda.

El apéndice en posición pélvica se manifiesta por dolor en el área pélvica, más que en la fosa
ilíaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.

Con todo, la apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización retroileal. Las
asas de íleon pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del proceso
inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de la contractura de la pared
y del signo de Blumberg. El diagnóstico se basa más en la anamnesis, debido a la ausencia
de signos físicos.
DIAGNÓSTICO

Los hallazgos de laboratorio y el examen radiológico son útiles como ayuda, pero no sirven
para establecer un diagnóstico definitivo. Deben reservarse para los casos en los que no
existe un diagnóstico claro mediante una historia clínica y exploración física adecuadas. En la
mayoría de los casos son innecesarios y retrasan el tratamiento quirúrgico.

Datos de laboratorio.

El hemograma muestra leucocitosis en el 95% de los pacientes (entre >10.000, cuando es

mayor a l8, 000 hay que sospechar complicaciones), sin embargo este dato posee baja
especificidad ya que los leucocitos también pueden elevarse en otros procesos inflamatorios
del cuadrante inferior derecho. En ocasiones el nivel es normal, especialmente en ancianos, lo
que no excluye la posibilidad de la enfermedad. El análisis seriado de leucocitos a las 4 y 8
horas, en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda, puede aumentar el valor predictivo
positivo de la prueba (salvo en perforación, en los que inicialmente disminuyen). Con mayor
frecuencia puede observarse neutrofilia (>75%), aproximadamente en el 95% de los casos,
dato que en personas mayores posee elevada especificidad. La velocidad de sedimentación
globular no suele estar aumentada contrariamente a lo que ocurre en procesos inflamatorios
próximos (anexitis, pielonefritis. Suele haber linfopenia y disminución de los eosinófilos.

Recientemente se está empleando la determinación de la proteína C reactiva, pero no están

claras su sensibilidad y especificidad. Sin embargo, la elevación por encima de 0.8 mg/dl en
combinación con la leucocitosis y desviación izquierda tiene una sensibilidad alta (del 95%),
de forma que cuando no se altera ninguno de estos parámetros, la posibilidad de que exista
una apendicitis va a ser baja.

En el análisis de orina podemos encontrar escasos leucocitos, hematíes o proteínas, <30

células por campo, consecuencia de la irritación del uréter o la vejiga, sin embargo estos datos
son más útiles en el diagnóstico diferencial de la patología urológica primaria.

Examen radiológico Las pruebas radiológicas han avanzado mucho en los últimos años.

La radiografía simple de abdomen de pie y decúbito. La participación del íleon terminal y del ciego
en el proceso inflamatorio originan aumento de la secreción intestinal hacia la luz, lo que a menudo
determina la aparición de pequeños niveles hidroaéreos en el cuadrante inferior derecho del
abdomen. Su observación eleva la probabilidad diagnóstica al 80-90%. No obstante pueden
observarse en anexitis, diverticulitis y otros procesos. La presencia de un coprolito se observa en el
8-10% de las apendicitis agudas. El hallazgo de un cálculo apendicular en presencia de síntomas se
asocia con frecuencia a apendicitis gangrenosa o perforada. La existencia de gas en la luz
apendicular, con el apéndice en posición correcta, denota infección por gérmenes productores de gas
(signo de apendicitis gangrenosa). El apéndice en posición subhepática, puede contener gas en su
luz, en condiciones de normalidad.

Un asa ileal puede quedar fijada y/o torsionada por el flemón apendicular, ocasionando un
patrón radiológico de íleo mecánico, que simula obstrucción mecánica del intestino delgado.

Carece de especificidad y no debe pedirse de forma rutinaria, salvo en los casos en los que se
sospechen otras causas de dolor abdominal como cálculo ureteral o una obstrucción
intestinal. Otros datos indirectos son: Escoliosis antiálgica, y de peritonitis, borramiento del
psoas, de grasa preperitoneal, perivesical, articulación sacroiliaca derechas, enema interasa,
imagen en vidrio despulido. La tele de tórax ayuda a evaluar posibles causas de dolor
extraabdominales, como neumonía de lóbulos inferior derecho.

En el enema de bario con material hidrosoluble puede observarse una ausencia de relleno
de la luz del apéndice y defectos de repleción en la pared del ciego, pero su uso es
infrecuente hoy en día debido a la mejora en las pruebas de imagen. En caso de sospechar
plastrón apendicular y obstrucción (50-84%)

ULTRASONIDO

Con respecto a la utilidad de las técnicas de imagen, la radiografía simple de abdomen es

inespecífica, a menos que exista un apendicolito calcificado, el cual está presente en sólo un 10 a
30% de los casos de apendicitis .El enema baritado, además de ser incómodo y de producir radiación
ionizante, es también inespecífico debido a que no permite la visualización del apéndice cecal en un
buen número de pacientes que no tienen apendicitis (falsos positivos) .

El desarrollo de equipos de ultrasonido de alta resolución y el mayor conocimiento por parte de los
radiólogos y cirujanos de este método diagnóstico, ha permitido que la ecografía sea considerada
hoy, un instrumento de utilidad capital en los múltiples casos en los cuales los hallazgos clínicos y de
laboratorio son inespecíficos o no se correlacionan entre sí.

Con la ecografía no sólo se logra la identificación de un apéndice inflamado, sino además, se puede
descubrir otro gran número de condiciones asociadas a dolor abdominal, de tratamiento médico, no
quirúrgico, que en ocasiones pueden producir o simular un abdomen agudo. Entre estas patologías
se encuentran la adenitis mesentérica, gastroenteritis aguda, litiasis ureteral, tiflitis, enfermedad
pélvica inflamatoria, enfermedades inflamatorias intestinales tipo colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn, iliocolitis tuberculoso o síndrome de Behcet, y todas aquellas condiciones ginecológicas que
frecuentemente generan cuadros de dolor abdominal, tales como la ruptura de un quiste de cuerpo
lúteo o de un folículo de Graf y menos frecuentemente con un embarazo ectópico, una torsión de una
masa ovárica o un embarazo en estadio temprano9. Su utilidad también se evidencia en los extremos
de la vida, en los cuales existe una mayor dificultad para reconocer clínicamente el cuadro de
apendicitis, debido a que, con frecuencia el dolor es pobremente localizado y rara vez se pueden
describir claramente los síntomas 10. Es útil además, cuando existe una localización anómala del
apéndice, ya sea en posición retrocecal, pélvica o subhepática, lo cual produce una sintomatología
atípica cuando se inflama el apéndice.

La técnica clásica de compresión gradual descrita por Puylaert en 1.986 , es usada aún para
comprimir las asas intestinales, localizadas en la fosa ilíaca derecha (FID), para lo cual se utiliza un
transductor lineal de alta frecuencia (entre 4 y 7 Mhz), que permita la visualización adecuada de las
estructuras superficiales, cercanas al transductor. La demostración de una estructura retroperitoneal,
como el músculo ileo-psoas y los vasos ilíacos externos, indica que se ha realizado una compresión
adecuada. El examen se inicia en un plano transverso, desde el cuadrante superior derecho,
desplazándose lentamente hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen, con aumento gradual de
la compresión hasta que todas las asas llenas de gas hayan sido desocupadas. Se evalúa
simultáneamente la compresibilidad de las asas intestinales, teniendo siempre cuidado de no ejercer
demasiada presión para no despertar dolor excesivo o dolor de rebote. El resto del abdomen y la
pelvis deben ser estudiados con un transductor sectorial de 3 a 5 Mhz, prestando especial atención al
espacio subfrénico, riñón derecho, vejiga, ciego, asas ileales, y en pacientes de sexo femenino, al
fondo de saco de Douglas, útero, trompa y ovario derecho.
El apéndice normal es visible con la técnica de compresión gradual entre un 5 y 70% de los casos en
las diferentes series6,14,15. Se ha descrito sonográficamente como una estructura tubular, colapsable
y llena de líquido, que mide en promedio, entre 3 y 4 mm de diámetro transverso, con un extremo
ciego en el eje longitudinal y una configuración ovoide en el plano axial. El apéndice es usualmente
curvo y puede ser tortuoso, su diámetro transverso y el espesor de su pared no deben exceder de 6 y
2 mm, respectivamente. Se diferencia de las asas intestinales delgadas por la ausencia de
peristaltismo y de cambios en su configuración durante todo el examen.

La submucosa apendicular, una delgada estructura ecogénica central, está rodeada por una
hipoecogenicidad que representa la muscular propia. La luz apendicular es usualmente colapsable,
sin embargo en un 5% de los pacientes, una pequeña cantidad de líquido intraluminal está presente.

En un 10% de los casos se identifica un borde ecogénico que representa la grasa de la serosa.
Los criterios para el diagnóstico ecográfico de apendicitis aguda incluyen la visualización de una
imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo, no compresible por medio del
transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm
Existe un cierto número de hallazgos que pueden ser encontrados en el evento de una apendicitis
aguda, tales como:

Apendicitis focal: La inflamación puede ser más focalizada o localizada hacia la punta, es
importante identificar la longitud total del apéndice para evitar diagnósticos falsos negativos. Hasta un
6% de los casos de apendicitis pueden estar confinados a la punta del apéndice. En estos casos, el
diámetro de la parte media y proximal del apéndice mide menos de 6 mm. Apéndice inflamado
>6mm, con imagen de diana por secreción purulenta colectada en su luz, e imagen de doble riel en el
corte longitudinal por inflamación de la mucosa.

Pérdida de la ecogenicidad de la submucosa: La ecogenicidad de la capa submucosa puede no

ser visualizada en los estadios más avanzados de inflamación. Esta pérdida puede ser focal o difusa
y representa la extensión del proceso inflamatorio hacia la muscularis propia a través de la
submucosa, con subsecuente aceración submucosa y necrosis

Líquido dentro de la luz apendicular: Debido a que la obstrucción de la luz del apéndice precede a
la apendicitis aguda, el líquido puede coleccionarse dentro del apéndice hasta en un 50% de los
casos de apendicitis no perforada

Apendicolito: Se observa como foco hiperecógeno, con sombra acústica posterior. Su tamaño y
forma es variable y puede ser identificado dentro de la luz apendicular o rodeado de un absceso
periapendicular después de la perforación. Se aprecian en un 10-30% de los casos.

Colección líquida circunscrita: Una colección periapendicular puede ser localizada en fosa ilíaca
derecha o en pelvis. Estas, generalmente tienen configuración redondeada y producen efecto de
masa sobre estructuras adyacentes. El líquido intraperitoneal libre se identifica por su forma
triangular, bordeando los recesos peritoneales o las asas intestinales.

Masa periapendicular: Puede tener bordes poco definidos, y representar asas intestinales
engrosadas o un absceso. Las asas intestinales atónicas se identifican como estructuras tubulares
sin peristaltismo, paredes con paredes hiperecógenas mayores de 2 mm de diámetro.

Ecogenicidad pericecal aumentada: Area mayor de 1 cm de diámetro, con aumento de

ecogenicidad, causada por grasa mesentérica o epilóica inflamada.
Linfadenitis mesentérica: Nódulos linfáticos mesentéricos aumentados de tamaño, ovales,
isoecógenos o hipoecógenos, comparados con los músculos subyacentes.

Teniendo en cuenta los criterios ultrasonográficos descritos, numerosos estudios realizados tanto en
adultos como en la edad pediátrica, han reportado una alta sensibilidad y especificidad para la
ecografía en el diagnóstico de inflamación apendicular, con valores que sobrepasan el 90% en
ciertas series son causas de falsos negativos:

Apendicitis confinada a la punta del apéndice: En la inflamación temprana del apéndice,

exclusivamente en la punta, la porción proximal aparecerá de tamaño normal. Un examen que se
base sólo en la porción proximal, dará un falso negativo.

Apendicitis retrocecal: Puede ser difícil de visualizar, si sólo se realiza el examen standard.
Imágenes de la fosa ilíaca derecha obtenidas vía lateral, hacia el flanco, permiten la visualización de
un apéndice retrocecal al identificarlo directamente posterior al ciego.

Apendicitis perforada o gangrenado: Pueden ser difíciles de analizar debido a la peritonitis focal.
Una característica sonográfica que se presenta en estos casos, es la pérdida extensa de la
ecogenicidad del anillo submucoso del apéndice debido a la necrosis. Se observa aumento de la
ecogenicidad mesentérica y de grasa epiplóica debida al edema. Un apendicolito dentro de esta
masa es específica.

Apéndice lleno de gas: El gas es causado por gérmenes productores de gas. Una sombra acústica
posterior extensa puede dificultar la visualización del apéndice.

Apéndice marcadamente aumentado de tamaño: El apéndice inflamado rara vez tiene un diámetro
transverso superior a 1.5-2.0 cm. Debido a su tamaño inusualmente grande, puede ser mal
interpretado como asa de intestino delgado. La visualización de un asa aperistáltica, con un extremo
cerrado, es la clave para la identificación correcta del apéndice.

Son causas de falsos positivos:

Resolución espontánea: Poco común, pacientes con dolor en fosa ilíaca derecha que mejoran
espontáneamente, tienen características ecográficas de apendicitis en estadio temprano, sin
apendicolito. El seguimiento ecográfico semanas más tarde, muestra apéndice normal, indicando
resolución del proceso inflamatorio.

Dilatación de una trompa de Falopio: A veces se asemeja a un apéndice inflamado. A diferencia

del apéndice, tiene pliegues mucosos ondulados, no tiene un anillo submucoso ecogénico

Fibras del músculo psoas: En la imagen sagital, el tejido fibrograsoso entre las fibras del músculo
psoas puede simular la submucosa ecogénica del apéndice. Las imágenes transversas muestran que
estas líneas ecogénicas son originadas dentro del músculo psoas.

Periapendicitis del tejido inflamatorio adyacente: La inflamación extrínseca puede causar edema
y engrosamiento de la serosa del apéndice (periapendicitis). Es más frecuentemente relacionado con
enfermedad de Crohn o abscesos tuboováricos. Si un absceso es visto adyacente al apéndice pero
la submucosa apendicular está intacta, un proceso inflamatorio extrínseco debe ser considerado .
DOPPLER COLOR

En la apendicitis aguda no complicada, numerosas señales doppler color rodean la pared del
apéndice y dan una visualización clara del órgano, disminuyendo en ocasiones el tiempo del examen

x El flujo diastólico es alto, reflejando vasodilatación arteriolar que acompaña la inflamación.

x En necrosis y perforación, la punta del apéndice muestra ausencia de señal doppler color 10
x En perforación, el tejido blando hiperémico adyacente puede dar aumento del # de señales
doppler color con flujo diastólico alto.
x En apendicitis crónica, el apéndice aparece mucho menos vascularizado, con pocas señales
doppler color.
x Otros procesos inflamatorios de la fosa ilíaca derecha se acompañan de hiperemia similar del
mesenterio, asas intestinales o pared vesical. Cuando estos signos sonográficos son
visualizados, es indispensable una búsqueda exhaustiva del apéndice. Cuando no se
encuentra el apéndice, se deben incluir como diagnósticos diferenciales otras causas de
hiperemia, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad pélvica
inflamatoria, la ovulación o el cuerpo lúteo

La técnica de Tomografía Computarizada (TC) Apendiceal es más exacta que la ultrasonografía.

Consiste en una prueba helicoidal enfocada después de un enema Gastrografin-salino (con o sin
contraste oral) y puede ser implementado e interpretado dentro de 1 hora. El contraste IV es
innecesario. La eficacia del TC es debido a su capacidad de identificar mejor el apéndice normal que
la ultrasonografía. Un apéndice inflamado tiene más de 6 mm, pero el TC muestra los cambios
inflamatorios periapendiceales. Si la TC apendceal no está disponible, la TC abdominal/pelvica
standard con contraste, seguirá siendo más eficaz que la ultrasonografía. Su utilidad es cuando se
sospecha un absceso y la posibilidad de su drenaje percutáneo.

El gammagrama con leucocitos marcados con radioisótopos también es una herramienta que
apoya el diagnóstico, es bastante específica y sensible, lamentablemente no se utiliza con
frecuencia. Cuando hay duda diagnóstica, pero no debe retrasarse tratamiento por obtenerlo.

La laparoscopia es diagnóstica y terapéutica para pacientes con dolor abdominal agudo y sospecha
de apendicitis. Es más útil en mujeres con molestias en la parte inferior del abdomen.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE APENDICITIS AGUDA

El diagnostico diferencial es esencialmente el de abdomen agudo, las manifestaciones clínicas no

son específicas para una determinada enfermedad, pero sí para un trastorno de la función o
funciones. Un cuadro idéntico puede deberse en diversos procesos agudos que ocurren en la
cavidad peritoneal o cerca de ella que producen la misma alteración de función. La precisión del
diagnostico pre-operatorio es cercana al 85%. Los diagnósticos erróneos más frecuentes en orden
decreciente de frecuencia son: 1) linfadentitis mesentérica aguda, 2) ninguna condición patológica
orgánica, 3) enfermedad inflamatoria pélvica, 4) torsión de quiste ovárico o 5) rotura de folículo de
Graaf y 6) gastroenteritis aguda. La tasa de perforación es cercana al 27%. El diagnostico diferencial
depende de 3 factores principales: localización anatómica del apéndice inflamado, etapa del proceso
(simple o complicado) y la edad y sexo del paciente.

1.) Adenitis mesentérica aguda: con frecuencia se confunde con Apendicitis aguda en la infancia y
adolescencia. Invariablemente presentan o presentaron recientemente una infección respiratorio alta.
Nauseas y vómitos suelen preceder al dolor y la fiebre. La fiebre es por lo general de 38.5-39.5ºC, el
dolor es difuso, la hipersensibilidad no esta localizada, presenta defensa voluntaria, pero rigidez
verdadera es rara, hay linfadenitis generalizada. Los procedimientos de laboratorio son de poca
utilidad, aunque una linfocitosis relativa indica adenitis mesentérica. Conviene observar al paciente
por varias horas para esclarecer el diagnostico si se sospecha adenitis mesentérica, dado que es un
cuadro autolimitado, pero si la diferenciación es dudosa, la operación inmediata es el único curso a
seguir.

2.) Gastroenteritis aguda: es muy común en niños, pero usualmente puede fácilmente diferenciarse.
La gastroenteritis viral, una infección autolimitada y aguda, se caracteriza por diarrea líquida
abundante, nausea y vomito. Los calambres abdominales hiperperistalticos preceden a las
evacuaciones liquidas. El abdomen se relaja entre los accesos de cólico y no hay signos circunscritos
ni de irritación peritoneal. Los estudios de laboratorio son normales.

Gastroenteritis por Salmonella resulta de la ingestión de alimentos contaminados. Los hallazgos

abdominales son similares a la viral, en algunas el dolor es intenso, circunscrito y asociado con dolor
a la descompresión. Son comunes fiebre y escalofríos. La cuenta leucocitaria suele ser normal. Los
microorganismos causales pueden ser aislados en cerca del 100%, pero demora demasiado como
para hacer diferenciación a partir de ella. Ataques similares en otras personas que comieron lo
mismo refuerza el diagnostico presuntivo.

En la fiebre tifoidea, el comienzo es menos agudo que en la apendicitis, con pródromo de varios días.
Existe postracion, rash o exantema maculopapular, bradicardia y leucopenia. El diagnostico se
confirma por cultivo de deposiciones o sangre positivos para Salmonella typhosa. 1% cursa con
perforación intestinal, en ileon distal, requiere cirugía inmediata.

3.) Diverticulo de Meckel: Cuadro clínico muy similar a la apendicitis. Suele aparecer en niños entre
los 5 y los l5 años. El dolor suele ser más central, debe confirmarse mediante la administración de
contraste baritado VO. El diferenciarla en el preoperatorio es de valor académico e innecesario, ya
que ambas poseen las mismas complicaciones y requieren el mismo tratamiento: cirugía.
Diverticulotomía puede realizarse a través de una incisión de McBurney, extendida si fuese
necesario, ya que por lo general se localiza en el borde antimesentérico del íleon, a unos 80-100 cm
de la válvula ileocecal. Si la base del divertículo es ancha, de manera que la resección comprometa
el lumen del ileon, se hace resección del segmento de ileon que tiene el divertículo y anastomosis
termino-terminal. La diverticulitis, puede originar otras complicaciones, como hemorragia (con
frecuencia contiene mucosa gástrica ectópica, que puede ulcerarse), perforación u obstrucción
intestinal secundaria a invaginación

4.) Intususcepción: Es importante hacer la diferenciación con la apendicitis ya que el tratamiento es

muy diferente. La edad es muy importante: la apendicitis es muy rara en < de 2 años, casi todas la
intususcepciones idiopáticas ocurren en < de 2 años. La intususcepción ocurre en niños bien
nutridos, súbitamente se doblan por dolor de tipo cólico. Entre los ataques de dolor el niño esta
asintomático. Después de varias horas, presenta deposiciones sanguinolentas, mucosas. Se puede
palpar una masa en forma de salchicha en el cuadrante inferior derecho. El tratamiento es la
reducción por enema Bario, el cual, está contraindicado en la apendicitis.

5.) Enteritis regional: Se presenta fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho, hipersensibilidad y
leucocitosis. Simula apendicitis. Diarrea y la infrecuencia de anorexia, nauseas y vómitos favorece el
diagnostico de enteritis regional. Ileítis aguda debe diferenciarse de enfermedad de Crohn. En
presencia de ileon distal agudamente inflamado sin compromiso del ciego y apéndice normal, se
indica apendicectomía. La progresión a ileitis de Crohn es poco común.
6.) Ulcera péptica perforada: simula apendicitis, si el contenido gastroduodenal vaciado desciende
por gravedad al lado derecho, en la región cecal, y si la perforación cierra pronto espontáneamente,
minimizando los hallazgos de abdominales superior.

7.) Diverticulitis o carcinoma perforado del ciego o de la porción de sigmoides en el lado derecho:
Imposibles de distinguir de apendicitis.

8.) Apendagitis epiplóico: resulta del infarto del apéndice secundario a torsión. Síntomas pueden ser
mínimos o puede haber dolor continuo en área correspondiente al contorno del colon por varios días.
La migración del dolor es inusual, no hay secuencia diagnostica de síntomas. El paciente no parece
enfermo, nausea y vómitos inusuales, y el apetito esta conservado. Existe sensibilidad localizada
sobre el sitio y rebote, pero sin rigidez abdominal.

9.) Infección de tracto urinario: pielitis y pielonefritis aguda, en particular derecha, puede simular
apendicitis. Fiebre elevada, escalofríos al inicio del cuadro, dolor irradia a la zona lumbar,
sensibilidad en el ángulo costovertebral, hay disuria, poliaquiuria, piuria, bacteriuria sirve para
diferenciarlas.

10.) Litiasis ureteral: si el cálculo está cerca del apéndice, puede simular una apendicitis retrocecal.
Dolor referido a los labios, escroto o pene, hematuria o ausencia de fiebre o leucocitosis sugiere
litiasis. Pielografía confirma el diagnostico.

11.) Peritonitis primaria: raramente simula Apendicits simple, puede simular peritonitis difusa 2ª a
perforación de apéndice. El diagnostico es por paracentesis. Si solo hay cocos por Gram, es
primaria y se trata con antibióticos. Si la flora es mixta, es peritonitis secundaria.

12.) Púrpura de Henoch-Schonlein: ocurre 2-3 semanas después de una infección por Streptococo.
El dolor puede ser prominente, pero artralgias, púrpura y nefritis están presentes también.

13.) Yersinosis (enterocólica o pseudotuberculosa): transmitida por comida contaminada con orina o
heces. Puede causar diversos síndromes clínicos: adenitis mesentéricas, ileitis, colitis, apendicitis.
Muchas de estas son moderadas y autolimitadas, pero algunas llevan un curso séptico sistémico con
elevada tasa de mortalidad si no se trata. Los microorganismos son sensibles a tetraciclinas,
estreptomicina, ampicilina y kanamicina. Una sospecha preoperatoria no debe retrasar la cirugía, ya
que la apendicitis por Yersinia no se puede distinguir de una por otra causa. Son causadas por
Yersinia: 6% de las adenitis mesentérica, 5% de Apendicitis. Campilobacter jejuni causa diarrea y
dolor que simula Apendicitis. Se puede cultivar de deposiciones. Otras causantes son Shigella y
Micobacterium tuberculosis.

14.) Desordenes ginecológicos: la tasa de diagnostico erróneos de Apendicitis es alta en mujeres

adultas jóvenes. 32-45% de apéndices negativos se han reportado en mujeres de 15 a 40 años.
Enfermedades de los órganos generativos pueden ser erróneamente diagnosticada como
Apendicitis, y son en orden de frecuencia: enfermedad inflamatoria pélvica, ruptura de folículo de
Graaf, torsión de quiste ovárico o tumor, endometriosis, y ruptura por embarazo ectópico. La
laparoscopia juega un rol significativo en establecer el diagnostico.

x Enfermedad inflamatoria pélvica(EPI): infección usualmente bilateral, si es confinada al lado

derecho simula apendicitis. Nauseas y vómitos casi siempre presente en apendicitis, pero en
menos de la mitad de EPI. El valor más grande de estos síntomas es su ausencia. Dolor y
sensibilidad es usualmente baja, la movilización del cervix es exquisitamente doloroso.
 Diplococos intracelulares pueden demostrarse en descarga vaginal purulenta. Es más común
durante la fase lútea del ciclo.
x Las salpingitis aguda, se caracteriza por fiebre elevada, dolor más difuso, bilateral y puede
haber leucorrea importante, dolor al tacto vaginal y a la maniobra bimanual puede palparse
anexos inflamados y dolorosos.
x Ruptura de folículo de Graaf: Durante la ovulación hay escape de suficiente sangre y fluido
folicular produciendo breve y moderado dolor abdominal bajo. Si el fluido es inusualmente
copioso y del ovario derecho, puede simular apendicitis. Dolor y sensibilidad son difusos.
Leucocitosis y fiebre son leves o ausentes. Ocurre a la mitad del ciclo menstrual, se le llama
“mittelschmerz”. Suele remitir espontánemamente en 24hrs.
x La torsión de quiste de ovario suele ser afebril, causa dolor muy intenso, se asocia a
hipotensión mantenida y muchas veces puede palparse una tumoración renitente y
redondeada en el cuadrante inferior derecho del abdomen.
x La rotura de un embarazo ectópico puede ocasionar dolor abdominal intenso y fiebre; signos
de choque y anemia aguda orientarán el diagnóstico.

16.) Torsión testicular y la epididimitos aguda en ocasiones pueden iniciar con dolor epigástrico, se
deberá realizar tacto rectal y exploración del escroto, en busca de datos que descarten o apoyen
estos diagnósticos. En la vesiculitas seminal, vesícula crecida y dolor al tacto rectal

17.) Inflamación de apéndices epiplóicos, el dolor no cambia de características ni de localización,

infarto secundario a torsión. No hay ataque al estado general, rebote positivo, rigidez negativa,
hipersensibilidad en el área del colon afectada.

18.) Otras enfermedades: mas raras que logren simular AG, pero que deben ser consideradas en el
diagnostico diferencial: perforación intestinal por cuerpo extraño, obstrucción intestinal en asa
cerrada, oclusión vascular mesentérica, pleuritis del tórax inferior derecho, neumonías de la base
pulmonar derecha, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, hematoma de la pared abdominal, y
muchos otros mas, demasiado raros y numerosos. Las neumonías de la base pulmonar derecha y el
dolor abdominal que se presentan en enfermedades sistémicas (tabes dorsal, saturnismo, vasculitis
sistémica) pueden asimismo, en ocasiones, simular una apendicitis aguda.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:

a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar líquidos endovenosos en
cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar,
ya sea por vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Además de corregir el desequilibrio electrolítico.

Además, se deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes Gram negativos y

aerobios/anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía, en caso de apendicitis no
complicada continuarse por 24hrs y en gangrenosa o perforada continuarlos hasta que esté afebril el
paciente. Las combinaciones usuales son a base de clindamicina más gentamicina, o un agente
único como metronidazol. En reemplazo de estas, se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina
sódica, también dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser neurotóxicos. En el
momento actual se prefiere la combinación metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo.

En la Apendicitis complicada leve o moderada se deberán aplicar cefoxitina, cefotetán o ticarcilina +

clavulanato. Algunos recomiendan ampicilina tópica en la herida quirúrgica.
En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe administrar un
analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace indispensable conservar el dolor.
Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensión abdominal,
se debe agregar:

x Un catéter central para medir la PVC

x Una sonda vesical, para monitoreo de la diuresis antes, durante y después de la
cirugía.
x Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y
evitar una distensión excesiva después de ella.

Algunos autores tienen los siguientes lineamientos:

Apendicitis aguda sin perforación: Antibióticos profilácticos media hora antes de la cirugía y
24hrs + Apendicetomía inmediata.

Apendicitis perforada y con peritonitis o flemón: Corrección de líquidos y electrolitos,

antibióticos hasta que ceda la fiebre y aspiración nasogástrica antes de la cirugía.

Apendicitis perforada con peritonitis difusa: Cirugía, preparación más prolongada (rara vez
más de 3 hrs)

Apendicitis perforada con absceso periapendicular: Preparar, si es grande, el estado del

paciente es inestable, leucocitosis importante, el absceso primero será drenado por USG o TC
y apendicetomía en otro tiempo. Otros prefieren operar y drenarlo quirúrgicamente.

b) Manejo operatorio. En pacientes muy graves se prefiere la anestesia local, la raquí dea y la
general son efectivas y adecuadas también. La Incisión debe ser horizontal (Rocky-Davis) con
poliglactina 9l0 o catgut crómico y la oblicua (Mc Burney) si el proceso se encuentra localizado y
tiene menos complicaciones, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnóstico no es
seguro o cuando se sospecha perforación. La incisión paramedial derecha debe evitarse por
complicaciones posteriores como hernias postquirúrgicas.

La incisión horizontal incluye la sección de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior
derecho, a nivel de la espina ilíaca, sobre la mitad externa del músculo recto anterior del abdomen
otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el músculo
se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesión de los
vasos epigástricos. Cuando se necesita una mejor exposición, se secciona el borde fascial interno
del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos músculos, tanto cuanto sea necesario.
En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisión pequeña y de buen
aspecto estético, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposición.

La incisión longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las
incisiones pararrectales, es decir por fuero del músculo recto anterior, este acceso no cruza los
nervios que van al músculo y evitan así su denervación y posterior atrofia. Como se anotó, esta
incisión está indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la
cavidad. También está indicada cuando el diagnóstico no es claro y puede ser necesario extender la
incisión para practicar el debido procedimiento.
Siempre que se posible se debe hacer la apendicectomía. Sin embargo, en caso de absceso y
destrucción total del apéndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un
tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de una fístula cecal.

Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la
apendicectomía se procede a lavar la cavidad peritoneal con solución salina normal hasta que el
líquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la
cavidad. Se debe tener especial precaución en que el muñón apendicular quede bien asegurado. La
única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular.

En cuanto a la herida quirúrgica, ésta se cierra si el apéndice no estaba perforado, pues se trata de
una herida limpia contaminada. En caso de perforación, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo
y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa
humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el cuarto día postoperatorio. Al cuarto
día postoperatorio se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de
esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y
se espera al cierre por segunda intención.

c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la aparición del

peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilización de la diuresis. En la apendicitis aguda simple:
La mayoría de los pacientes se recuperan al 3º o 4º día. En la Supurativa y complicada, talvez el
paciente deba permanecer en cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepáis, el íleo paralítico,
etc.

Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se espera el peristaltismo

para inicial vía oral. En estos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de
postoperatorio.

Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe:

a. Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el contenido

líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se
forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que
un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso
subfrénico.
b. Mantener un control horario de PVC y de diuresis.
c. Los signos vitales monitorizados en forma continua hasta que se estabilizan.
Después cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer
ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna cualquier
complicación.
d. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.
e. Analgésicos según las necesidades.
f. La herida se maneja como ya fue descrito.

Apendicectomía laparoscópica: Los pacientes en quienes se ofrece ventaja son enfermos con
antecedentes, datos físicos o ambos atípicos y mujeres con probable afección ginecológica. Se
establece un neumoperitoneo, en posición de Trendelemburg,se realizan 4 orificios. Se introducen la
cámara, 2 separadores y un disector. Se colocan dos grapas en la arteria apendicular y se corta. El
mesoapéndice se libera por cauterización. Después de la ligadura en la base proximal y distal del
apéndice se corta y se deja que caiga en una bolsa estéril, se retira por el trocar suprapúbico. Se
drenan acumulaciones localizadas de pus. En grandes acumulaciones se hace drenaje por declive.
No se debe drenar una peritonitis difusa porque no es aconsejable desde el punto de vista fisiológico.

Cuando se extirpa un apéndice roto, se cierra el peritoneo y las aponeurosis, pero se deja abierto
tejido subcutáneo y piel por riesgo de infección si se cierra. Se deja que la herida granule y que cierra
secundariamente en cuatro a cinco días.

COMPLICACIONES:

La perforación del apéndice es la mayor complicación de la apendicitis, ocurre entre las primera 24
a 36 hrs. de iniciado el cuadro. Los factores que aumentan el índice de perforaciones son: la
presentación tardía a la asistencia médica, edad extrema (niños o anciano) y una ubicación oculta del
apéndice. Un breve periodo de observación en el hospital (menos de 6 horas) puede mejorar la
eficacia del diagnóstico. El diagnóstico de perforación del apéndice es generalmente mas sencillo,
aunque los síntomas del paciente pueden disminuir temporalmente.

Los resultados son más obvios si la peritonitis se generaliza ocasionando sensibilidad abdominal
completa. La fiebre es más común con la perforación y hay leucocitosis por arriba de 20.000 a 30.000
por mm. cúbico.

El absceso es secundario a una apendicitis gangrenosa o perforada, las principales localizaciones

de los abscesos son fosa apendicular (periapendicular), saco de Douglas, espacio subhepático y
entre las asas que suelen ser múltiples, puede ser tratado inmediatamente con cirugía (drenaje sin
apendicetomía) o por tratamiento antibiótico parenteral. con observación del drenaje guiado por CT
seguido por un intervalo de apendicetomía 6 semanas a tres meses más tarde. Cuando el absceso
es próximo al recto, puede drenarse vía transrectal. Si no es drenado puede abrirse a cavidad
peritoneal y provocar peritonitis secundaria y sepáis.

El flemón (agudo) apendicular, son asas intestinales pegadas por el proceso inflamatorio. Plastrón
(crónico) puede organizarse y ocasionar aparición de un verdadero tumor inflamatorio, que engloba
ciego, epiplón, apéndice y asas intestinales, se manifiesta por sintomatología suboclusiva y por la
palpación de una masa dura en el cuadrante inferior derecho. Estudios radiológicos (enema opaco,
enteroclisis) permiten identificar la naturaleza del tumor. La hemicolectomía derecha es la técnica
quirúrgica de elección en este caso.

Si al cabo de 48 hrs de la aparición del dolor el paciente no es intervenido, se origina tumor

inflamatorio o flemón que afecta al apéndice, epiplón y asas intestinales vecinas, y se palpa como
tumoración redondeada en la fosa ilíaca derecha, no debe indicarse laparotomía. El reposo en cama
y los antibióticos ayudan a resolver el proceso. La aparición de fiebre alta, escalofríos y aumento del
dolor abdominal, junto a la reaparición de signos de irritación peritoneal, deben hacer sospechar la
abscedación de un flemón o plastrón, que se confirmará mediante radiología abdominal directa y/o
ecografía.

La obstrucción intestinal mecánica es secundaria a peritonitis de resolución lenta con abscesos

loculados y adherencias, también se presenta secundaria a flemones y plastrones. Estudios
radiológicos con medio de contraste se deberán realizar para confirmar diagnóstico.

La Piletrombolfebitis es la trombosis portal séptica por Escherichia coli, se caracteriza por fiebre
elevada, ictericia, escalofríos intensos, absceso hepático, conlleva una mortalidad elevada, se
confirma el diagnóstico por medio de TC que muestra gas en la porta.
Complicaciones de la Herida Quirúrgica.

Infección de la herida quirúrgica es la más frecuente, algunos recomiendan el uso de ampicilina

tópica directamente sobre la herida quirúrgica como profilaxis, si ya se encuentra infección se
realizan curaciones y cierre secundario de la herida.

Deshiscencias como complicación temprana, eventraciones tardías en especial en incisiones

paramediales.

Fístulas fecales por esfácelo del ciego dentro de la sutura en bolsa de tabaco o absceso que incluye
colon, con fuga del muñón que por lo general cierran espontáneamente.

PRONÓSTICO

Factores que influyen en la mortalidad:

Edad (mayor en ancianos)

Perforaciones antes del tratamiento quirúrgico (más en niños)
La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es de 0.1%, para la apendicitis perforada es de 3%, y la
perforada en ancianos desde 15 hasta 30%. Las principales causas de muerte son la sepsis no
controlada, peritonitis, absceso y bacteremia (Gram negativos), insuficiencia cardiaca y pulmonar,
embolia pulmonar y broncoaspiración.
47% de las complicaciones se dan en pacientes con perforación.

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