DECLARACION JURADA DE UNION LIBRE
ACTO NO. 635/2021
En la Ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional, Republica Dominicana, a los Dieciocho(18)
días del mes de Octubre del año Dos Mil Veintiuno (2021), Por ante mí, DRA.
_______________________, abogado Notario Público, para los del No. del Distrito Nacional
Matricula (2733), debidamente juramentada para los actos de mi Ministerio; comparecieron,
libre y voluntariamente, los señores ___________________________-- y
_______________________dominicanos, mayores de edad, solteros, Provistos de las Cedulas de
identidad y electoral núm: 224-0020447-9 y 224-0005370-2, respectivamente, residentes en la
Calle respaldo las Mercedes, Barrio la Esperanza km. 25 Autopista Duarte, Municipio, Pedro
Brand, Provincia Santo Domingo, quienes acompañados de los testigos instrumentales al efecto
______________________, _____________________,__________________me han
DECLARADO BAJO JURAMENTO,
Que conocen a los señores _________________________ y ________________________ dominicanos,
mayores de edad, solteros, Provistos de las Cedulas de identidad y electoral núm:
_______________,___________________2, respectivamente, residentes en la Calle respaldo las Mercedes,
Barrio la Esperanza km. 25 Autopista Duarte, Municipio, Pedro Brand, Provincia Santo Domingo y que ambos
CONVIVEN en (UNION DE HECHO o UNION LIBRE) por unos quince (20) años, c o n v i v i e n d o bajo el
mismo techo, residiendo en la dirección anteriormente indicada.
Que en su estancia de UNION DE HECHO O UNION LIBRE entre ambos HAN PROCREADO una familia
de CUATRO HIJOS que responden a los nombres
de_________________________,____________________________,__________________________,________
____, según consta en extracto de acta de nacimiento de cada uno, presentadas.
HECHO Y PASADO EN MI ESTUDIO, el día, mes y año indicado y leído íntegramente a los
comparecientes, en presencia de los testigos, quienes luego procedieron a presentar sus respectivas
cedulas de identidad y electoral en señal de aprobación a las estipulaciones tratadas para la
elaboración del presente acto, por lo que procedimos a levantar el documento , por lo que al igual que
los comparecientes, procedieron a firmarlo por encontrarlo conforme con lo declarado, por ante mí y junto
conmigo ABOGADO NOTARIO PUBLICO que CERTIFICO y DOY FE de que las firmas que anteceden
fueron puestas libre y voluntariamente por los comparecientes ___________________________
y_________________________
Hoy día 18 del mes de Octubre del año Dos Mil Veintiuno, en la Ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional.
___________________________________________ ______________________
Compareciente Compareciente
_________________ ________________________ __________________
Testigo Testigo Testigo
_________________________________ ___________________
Testigo Testigo
__________________________________ ______________________________
,
Testigo Testigo
___________________________________________
Abogado Notario Público
Matricula ( )
