CASO PRACTICO No.
01
1. TRAGEDIA DEL DORADO : Goyllarisquizga era una unidad de Producción de Carbón
sub-butiminoso y antracítico de la Cerro de Pasco Corporación ubicado a 30 km. de
[Link] P. y a 3500 msnm, el 20 de diciembre de 1964 ocurrió una tragedia con la muerte
de 58 mineros y 50 heridos. Las vetas de carbón heran de potencia 2.50 m.x 0.80 m,
empleaban el sistema Longwall, existiendo metano en proporciones considerables, los
gases heran dispersado con una buena ventilación y el polvo con abundante agua.
Aquella mañana parecía que las aves se habían quedado dormidas, unas pocas
silbaban, el sol opacado por algunas nubes alumbraba la unidad minera, los mineros
del primer turno iniciaban sus labores de costumbre pasando las 8 horas en los
socavones. Ese día, al salir los mineros de sus labores, el reporte del Jefe de guardia
una vez mas daba aviso que “la combustión interna en algunas áreas del nivel 12 de El
Dorado era motivo de constante preocupación, que obliga a tomar cuidadosas medidas de
precaución por falta de agua y ventilación”. Sin que esto hiciera eco en las oficinas de
Seguridad y del Superintendente General y no daban solución a los requerimientos de
los ingenieros de seguridad frente a este riesgo. En el segundo turno, Encarnación
Rodríguez un perforista con mucha experiencia tenía que ingresar a trabajar pero por
cosas del destino llegó un poco tarde y lo hicieron volver para que ingrese en la
siguiente guardia. Era un sábado cotidiano a puertas de Navidad y mientras pasaban
las horas llegó la noche. Los mineros del tercer turno de 11 p.m. a 7 a.m., antes de
iniciar sus labores se pusieron a masticar la coca como siempre lo hacían y mientras
conversaban muchos de ellos presintían que algo malo hiba a ocurrir, se sentían
nerviosos y pensativo mirándose entre sí y se alistaban a trabajar. Después de un
arduo trabajo ya habían avanzado notablemente sus labores y quedando listo un
paquete de 74 cartuchos de dinamita para el disparo en el nivel 12 de El Dorado. Eran
aproximadamente las 2.30 de la madrugada del domingo 20 de diciembre, cuando de
pronto el resplandor de una chispa hizo un involuntario y fortuito contacto entre los
explosivos y el gas grisú causando la explosión antes de tiempo. Explotó el silencio y
cayeron, al pie del alba muchos mineros, todo se incendió entre gritos y quejas que
nadie escuchaba, el fuego se extendió por toda la galería aumentado por el polvo de
carbón, dejando regado decenas de cadáveres. Presos de pánico indecible, algunos
mineros todavía con vida trataron de ganar la salida. No pudieron. Las negras galerías
sacudidas por la explosión, se habían cerrado una a una, convirtiendo a los corredores
mineros en una horrible sepultura que era iluminada por las detonaciones en cadena
del gas metano. El piso de los frontones se arqueó horriblemente, tocando, en muchos
tramos, el techo de la mina. El movimiento originado por el estallido, retorció, como si
fueran alambres, infinidad de rieles; aplastó un gran número de vagonetas y
desmenuzó los cuadros que sostenían los techos de la mina. Al momento de
producirse la explosión Serapión Leyva un mecánico que estaba en la superficie de la
bocamina a unos 2 km. del lugar de la tragedia, al oir el estallido y minutos mas tarde
observa mucha humareda que salía por la boca mina comunicó telefónicamente al
Superintendente General y al de Seguridad sobre el suceso y se dio la orden de
“Auxiliar a los heridos”, Sin embargo, no habían personas preparadas en salvataje
minero y primeros auxilios, habían muchos trabajadores heridos que pedían ser
atendidos por presentar heridas de consideración , en el interior de la mina todo
hera confusión y desesperación , a las 4.30 a.m. aproximadamente llegaron miembros
de la C. de P. Corporación con cuadrillas de salvamento. Junto a ellos el Comandante
de la Guardia Civil al mando de 70 hombres para colaborar en el salvamento y
resguardar el orden. Después de media hora de ardua labor, se anunciaba la salida de
algunos rescatistas. Los gritos de dolor, de sorpresa y gemidos dominaban el
panorama. Poco a poco fueron emergiendo los cuerpos destrozados, mutilados,
quemados, irreconocibles, convertidos en guiñapos humanos. Los médicos y
enfermeras hacían titánicos esfuerzos para atender a los trabajadores heridos, pero no
hera suficiente y los más graves fueron trasladados al Hospital Central Americano que
se hallaba en C. de P. La empresa no acreditaba ningún Sistema de Gestión.
a. ¿Cuál pudo haber sido la causa de esta tragedia?.
La falta de monitoreo y vigilancia en el area de trabajo
Falta de señalizacion.
La fata de capacitacion a los obreros.
La falta de alarmas de seguridad.
El inadecuado manejo de recursos laborales ( gas, fluidos )
Falta de un plan de salbarguardar.
Falta de seguridad en el trabajo.
Negligencia por parte de la empresa por no tener una estructura interna adecuada.
Falta de un Plan de Respuesta a Emergencias.
b. ¿La unidad minera tuvo un plan de contingencias?.
No al parecer la empresa no estaba preparada para estos eventos accidentales, tampoco tenia un plan
de contingencia para respalguardar a los heridos.
c. ¿Que herramientas de Gestión debieron asumir los miembros del Comité
Central de Emergencias y como debieron ser sus niveles de acción,
notificación y comunicación frente a una emergencia como es en este caso?
Debe tener las siguientes herramientas para atender y apoyar a las personas que sufran un
accidente minero.
Evaluación de La Emergencia
Procedimientos para la Revisión y Actualización del Plan
Registro de Cambios y / o Correcciones
d. ¿Que procedimientos debieron de realizarse en una emergencia de mina El
Dorado?.
En primer lugar la mina debe contener una adecuada organizacion para prevenir los peligros ,
despues se debe contar con un sistema de reporte de emergencias , posteriormente debe contar con un
sistema de alarma y evacuacion en caso exista peligro o accidentes y por ultimo debe t ener un
flujograma de comunicaciones de emerg encias para dar mayor atencion en el mismo incidente.
e. ¿Que tipos de auditoría debieron haberse aplicado y que acciones correctivas y
preventivas debieron realizarse?
TELÉFONOS DE EMERGENCIA Y DIRECTORIO DE CONTACTOS (SSYMA-D03.04)
COMUNICACIONES DE EMERGENCIA POR NIVELES (SSYMA-D03.05)
EQUIPAMIENTO DE EMERGENCIA (SSYMA-D03.06)
HOJAS DE DATOS DE SEGURIDAD DE MATERIALES – MSDS (SSYMA-PR03.09-F24)
PLANES DE CONTINGENCIAS Y CRONOGRAMA DE SIMULACROS DE EMPRESAS CONTRATISTAS
(SSYMA-D03.13)
f. Brinde su juicio crítico en base al caso adjunto.
No me parese justo acabar con muchas vid as a falta de minitoreo y seguimiento al area de trabajo, los
accidentes ocacionados son a falta de un adecuado control.
Aparte los gerentes o personas acargo no contemplana el derecho a la vida de los obreros por tal
motivo se puede mencionar que no es justo y tampoco se estaria cumpliendo con el respeto alos derechos
humos y respeto a la vida.
Por tal motivo aconsejo que se debe realizra lo siguiente:
Implementar y mantener un Plan de Respuesta a Emergencias el cual sea considerado
íntegramente en los procesos operativos y administrativos desarrollados dentro de la
actividad minera.
Mantener un proceso constante de mejora continua del Plan de Re spuesta a Emergencias.
Cumplir con los requerimientos legales referidos a la Seguridad, Salud Ocupacional y
Medio Ambiente en la Respuesta a Emergencias.
Planificar el Sistema de Administración de Emergencias – SAE, con una cultura de seguridad
y con valores de desarrollo, basados en normas y estándares nacionales e internacionales.
Responder de forma técnica y eficaz ante cualquier emergencia, que involucre el riesgo a la
vida humana, al medio ambiente, a la operación minera, bienes de terceros o de carácter
público que se enmarquen dentro del alcance del presente documento
.
Tener como principios fundamentales para el personal de Brigadistas de Emergencias y de
Respuesta a Emergencias, la seguridad, salvar vidas, proteger el medio ambiente, el
patrimonio minero, bienes de terceros y de carácter público así como rehabilitar el área
afectada.
Definir claramente las responsabilidades y funciones para el manejo de una emergencia,
notificando a entidades del estado y organismos de respuestas comprometid as.
