Formulario Código

FOR-SIGSA-2
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REGISTRO NOMINAL DE DEFUNCIONES 2.2
Vigente a partir de:
Octubre 2019

Área de Salud: Distrito de Salud: Servicio de Salud:

Responsable de la Información: Cargo: Mes: Año:

4/ Edad Residencia
5/ 6/ 9/ Sitio
Fecha de la Hora de la 3/ 7/ 8/ 10/
CUI 1/ 2/ Diagnóstico de muerte La donde
defunción defunción Nombres y apellidos del fallecido Comunidad La muerte fue Asistencia Certifica la

Meses
Código Único de Identificación Sexo Pueblo muerte vinculada a ocurrió la

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dd/mm/aaaa hh:mm lingüística Comunidad y/o direción exacta Municipio recibida defunción
fue defunción
CIE-10 Descripción

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1/ Sexo 2/ Pueblo: 3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya): 4/ Edad: 5/ Diagnóstico de muerte: 6/ La muerte fue: 7/La muerte fue vinculada a: 8/ Asistencia 9/ Sitio donde ocurrió la defunción: 10/ Certifica la defunción:
M: Masculino 1. Mestizo, ladino 1 Achi’ 10 Kaqchikel 19 Sipakapensa Estas casillas son excluyentes: A. Causa Directa: Enfermedad o condición patológica que produjo la muerte directamente. 1. Suicidio 1. Trabajo Infantil recibida: 1. Hospital Público 1. Médico
F: Femenino 2. Maya 2 Akateka 11 K´iche´ 20 Tektiteka Si el fallecido era menor de un mes, anotar la edad en días. B. Causa Básica*: La enfermedad o lesión que inicio la cadena de acontecimientos patológicos que 2. Homicidio 2. Matrato Infantil 1. Médica 2. Hospital Privado 2. Paramédico
ND: No determinado 3. Garífuna 3 Awakateka 12 Mam 21 Tz’utujil Si el fallecido era menor de un año, anotar la edad en meses. condujeron directamente a la muerte o la circunstancia del accidente o violencia que produjo la lesión fatal. 3. Accidente 2. Paramédica 3. Centro de Salud 3. Autoridad
4. Xinca 4 Ch’orti’ 13 Mopan 22 Uspanteka Si el fallecido era mayor de un año, anotar la edad en años. * Para efectos estadísticos, tómese B. Causa Básica. 4. Causa Natural 3. Comadrona 4. Seguro Social
5. Otro 5 Chalchiteka 14 Poqomam 23 No indica C. Causa Condicionante: Causas, antecedentes o condiciones morbosas, si existiera alguna que produjeran 5. No determinado 4. Empírica 5. Vía Pública
6. No indica 6 Chuj 15 Pocomchi’ la causa directa de muerte. 5. Ninguna 6. Domicilio
7 Itza’ 16 Q’anjob’al D. Causa Condicionante: Causas, antecedentes o condiciones morbosas, si existiera alguna que produjeran 7. Lugar de Trabajo
8 Ixil  17 Q'eqchi' la causa directa de muerte. 8. Otro
9 Jakalteka 18 Sakapulteka 9. Ignorado