1.
PERMANENTES EN LA CLASE
2. LA CLASE ES A LAS 7 AM
3. LA EVALUACIÓN DE LA CLASE
a. 70 DE EXAMEN SACAR 49 MINIMO
b. 30 ACUMULADO SACAR 21 MINIMO
4. ESTUDIAR TODOS LOS DÍAS
PRESENTACIÓN CON VIDEO
● VIDEO CORTO DE MENOS DE 10 MIN
● NORMAS
○ RESUMIDAS PARA PUNTUALIZAR
● PRESENTACIONES DE NO MÁS DE 30 DIAPOSITIVAS
CON FINAL DE FRASE DE MOTIVACIÓN O SUPERACIÓN
LA INICIAL CON VERSÍCULO BÍBLICO.
● NO HAY COSAS IMPOSIBLES LO QUE HAY SON HOMBRES INCAPACES
● NO SOY LA ULTIMA COCACOLA DEL DESIERTO PERO SI LA MAS HELADAD
● NO LEER TODO LOS CUADROS
● RESUMIR MUCHO
● ORDEN DE LA PRESENTACIÓN
○ DEFINICIÓN
○ EPIDEMIOLOGÍA
○ FISIOLOGÍA
○ FISIOPATOLOGÍA
○ PATOLOGÍA
○ PRONÓSTICO
● LA PRUEBA DE BIENESTAR ES LA REACTIVIDAD FETAL
● LA DURACIÓN DE LA CLASE ES DE 2H
obstetricia de william 25 edi.
obstetricia de perez sanchez
ginecología de novak 15 edi para ectópico y embarazo
PARTO PRETÉRMINO
Bajo peso al nacer: nacen muy pequeños 1500 a 2500g
muy bajo peso al nacer: 1000 y 1500g
extremadamente bajo peso 500 y 1000g
Parto pretérmino o prematuro: nacen muy temprano
Respecto a la edad gestacional:
● pretérmino
● término
● postermino
con respecto al tamaño
● apropiado para la edad gestacional entre el percentil 10 y 90
● pequeño para la edad gestacional menor al percentil 10
● grande para la edad gestacional mayor al percentil 90
Prematuridad: desarrollo incompleto de varios órganos al nacer.
Con respecto a los recien nacidos pretermino
● pretermino temprano a las 33.6 semanas
● pretermino tardío desde las 34 y 36 semanas
Con respecto a los recien nacidos a termino
● termino temprano 37 hasta 38.6 semanas
● a término de las 39 a 40.6 semanas
La tasa de partos pretérmino
● negras más elevadas que las blancas
Después de lograr un peso al nacer 1000 g para una edad gestacional de 28 semanas
para las hembras y 30 semanas para los varones, las tasas de supervivencia alcanzan 95%.
partos considerados abortos fetos con un peso menor a 500g ahora son considerados como
nacimientos vivos.
En la actualidad, el umbral de viabilidad se encuentra entre las 20 y 26 semanas de
gestación.
Las morbilidades asociadas incluyen
● discapacidad intelectual,
● parálisis cerebral,
● ceguera,
● convulsiones, y
● cuadriplejía espástica, que puede dar lugar a la necesidad de cuidados
médicos de por vida
Debido a que el desarrollo activo del cerebro normalmente ocurre durante el segundo y
tercer trimestre, los nacidos <25 semanas se cree que son especialmente vulnerables al
daño cerebral.
El parto antes de las 23 semanas comúnmente termina en la muerte y las tasas de
supervivencia se aproximan solamente a 5%
Factores no modificables:
● género del feto
● peso
● pluralidad…. se refiere a embarazo multiple???
Factores modificables:
● ubicación del parto
● la intención de intervenir por cesárea o por trabajo de parto inducido
● administración de corticoesteroides y sulfato de magnesio prenatal
Werner y colegas (2013) analizaron 20 231 recién nacidos que nacieron entre las 24 a 34
semanas; la cesárea no protegió contra resultados adversos como muerte neonatal,
hemorragia intraventicular, convulsiones, dificultades respiratorias y hemorragia subdural.
De estos hallazgos, el Consenso de Cuidado Obstétrico propone que la cesárea sea
considerada para las indicaciones fetales entre las 230/7 a 246/7 semanas. Sin embargo,
antes de las 22 semanas, esta vía se reserva sólo para indicaciones maternas.
Los neonatos nacidos entre las 34 y las 36 semanas son responsables por más de 70% de
los nacimientos pretérmino
80% de los partos pretermino son idiopáticos espontaneo
Causas de parto pretermino:
● trabajo de parto espontáneo inexplicado con las membranas intactas,
● ruptura prematura de las membranas pretérmino idiopático (PPROM, preterm
premature rupture of membranes),
● parto por indicaciones materna o fetal y
● gemelos y nacimientos múltiples de alto orden. De todos los nacimientos pretérmino,
de 30 a 35% son indicados, de 40 a 45% son debido a trabajo de parto espontáneo,
de 30 a 35% sigue a la ruptura de las membranas pretérmino (Goldenberg, 2008).
● Análogos a otros procesos complejos de enfermedad, múltiples alteraciones
genéticas coexistentes y factores ambientales pueden llevar al nacimiento
pretérmino
Trabajo de parto pretérmino espontáneo:
● embarazo multiple
● infeccion intrauterina
● sangrados
● infartos placentarios
● dilatación prematura del cuello del utero
● insuficiencia del cuello del útero
● hidramnios
● anomalías del fondo del útero
● anomalías fetales
● enfermedades maternas
○ infecciones
○ enfermedades autoinmunes
○ hipertensión gestacional
______________________________________________
Todos culminan en dilatación y acortamiento prematuro del cuello del útero y prematura
activación de las contracciones uterinas.
Vías para incitar el parto:
● distension uterina
● estres materno-fetal
● cambios cervicales prematuros
● infeccion
los niveles de péptidos liberadores de gastrina (GRP, gastrin-releasing peptides) se
incrementan con la extensión para inhibir la contractilidad uterina.
Estrés materno-fetal:
● estrés: estado o circunstancias adversas que perturba el funcionamiento psicológico
y fisiológico normal de un individuo.
○ ejemplos de estresantes: restricción de nutrientes, la obesidad, infección y la
diabetes
● mecanismo potencial para parto pretérmino inducido por el estrés es la activación
prematura del eje endocrino placentario suprarrenal que aumenta en suero la
hormona liberadora de gonadotropina coriónica humana derivada de la placenta que
a su vez eleva la producción de hormonas esteroideas suprarrenales (cortisol,
aldosterona, adrenalina y noradrenalina) en el feto y la madre produciendo
inactividad uterina.
○ Las dos hormonas causan dilatación de las pupilas. La adrenalina reduce la
presión diastólica como consecuencia de la vasodilatación, sobre todo, de
vasos del músculo esquelético; mientras que la noradrenalina aumenta la
presión diastólica por una vasoconstricción más generalizada
● un catalizador del estrés puede ser la elevación del cortisol materno
● Otro mecanismo por el cual el estrés puede traducirse en un parto pretérmino es la
senectud celular prematura.
Infección:
● Las bacterias pueden ganar acceso a los tejidos intrauterinos a través de:
○ transferencia transplacentaria de infección sistémica materna,
○ flujo en retroceso de infección en la cavidad peritoneal vía las trompas de
Falopio, o
○ infección ascendente con bacterias de la vagina y del cuello del útero.
(clamidia, gonorrea, )
● La infección intraamniótica como una causa primaria de trabajo de parto pretérmino,
en embarazos con membranas íntegras, es responsable del 25 al 40% de los partos
pretérmino
● Ha sido sugerido que a término, el fluido amniótico es infiltrado por bacterias como
consecuencia del trabajo de parto, mientras que en embarazos pretérmino, la
bacteria representa una causa que incita al trabajo de parto.
● Con corioamnionitis, los microbios pueden invadir el tejido materno solamente y no
al fluido amniótico. No obstante, las endotoxinas logran estimular las células
amnióticas para secretar citocinas que entran al fluido amniótico. Este escenario
puede servir para explicar las aparentemente contradictorias observaciones en
relación con la asociación entre las citocinas del fluido amniótico y el parto
pretérmino, en casos en los que los microbios no son detectados en el fluido
amniótico.
RESPUESTA INFLAMATORIA
La producción de LPS-inducido de IL-1 por su parte promueve una serie de respuestas que
incluyen:
1. síntesis incrementada de otras, es decir, IL-6, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-);
2. proliferación, activación y migración de leucocitos;
3. modificaciones en la matriz extracelular de proteínas y
4. efectos citotóxicos y mitogénicos como la fiebre y la respuesta de fase aguda.
Las proteasas como la matriz metaloproteinasas (MMP, matrix metalloproteinases) son
también inducidas por IL-1 y funcionan para descomponer los componentes de la matriz
extracelular como el colágeno o las fibras elásticas.
Parece que las citocinas producidas en la decidua materna y el miometrio tendrán efectos
en ese lado, mientras que las citocinas producidas en las membranas o en las células
dentro del fluido amniótico no serán transferidas a los tejidos maternos.
Con la infección, los leucocitos —principalmente neutrófilos, macrófagos y linfocitos
T— se infiltran en el cuello del útero, el segmento inferior uterino, el fondo y las membranas
en el momento del trabajo de parto. Los leucocitos que invaden y ciertas células del
parénquima producen citocinas (Young, 2002). Por contraste, en la decidua, las células
estromales y los leucocitos probablemente contribuyen. En el cuello del útero, las células
epiteliales de superficie y glandulares parece que producen citocinas.
Las citocinas del fluido amniótico son secretadas probablemente por fagocitos
mononucleares o neutrofilos activados y recluidos en el fluido amniótico.
MICROBIOTA VAGINAl
Algunos microorganismos específicos son detectados más frecuentemente
que otros en el fluido amniótico de las mujeres con trabajo de parto pretérmino (Gerber,
2003; Hillier, 1988; Yoon, 1998). Éstos incluyen especies de
● G. vaginalis,
● Fusobacterium,
● Mycoplasma hominis, y
● Ureaplasma urealyticum, La infección con la bacteria Ureaplasma Urealyticum se
limita a superficies mucosas del tracto urogenital inferior
Las fusobacterias se encuentran en el fluido vaginal de sólo 9% de mujeres, pero en 28%
de cultivos del fluido amniótico de embarazos con trabajo de parto pretérmino y las
membranas intactas (Chaim, 1992).
RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS
Este término define la ruptura espontánea de las membranas fetales antes de las 37
semanas completas y antes del comienzo del trabajo de parto
Dicha ruptura tiene probablemente varias causas, pero
● la infección intrauterina,
● el daño al DNA inducido por estrés oxidante y
● la senectud celular prematura son los eventos principales que predisponen a esto
Los factores de riesgo asociados incluyen
● el bajo estatus socioeconómico,
● el índice de masa corporal menor a 19.8,
● las deficiencias nutricionales y
● el fumar cigarrillos}
CAMBIOS MOLECULARES
La apoptosis incrementada o la necroptosis de los componentes celulares de la membrana
y mayores niveles de proteasas específicas en las membranas y el fluido amniótico están
relacionadas a PPROM.
Los mayores niveles de prostaglandina promueven la maduración cervical y las
contracciones uterinas. Mayores concentraciones de MMP (PROTEASAS COMO LA
MATRIZ METALOPROTEINASAS) permiten la descomposición del colágeno en las
membranas fetales, lo que da lugar a la ruptura prematura.
EMBARAZO MÚLTIPLE
Los gemelos y los partos multifetales de más alto orden son los responsables por
aproximadamente 3% de neonatos nacidos en Estados Unidos
El parto pretérmino continúa siendo la causa principal de la excesiva morbilidad perinatal
con los embarazos múltiples.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN
FACTORES DEL EMBARAZO:
● Varios factores genéticos y ambientales afectan la frecuencia del trabajo de parto
pretérmino. De estos, la amenaza de aborto a principios del embarazo se asocia con
tasas más altas de resultados adversos.
● Tanto el sangrado leve como el profuso estuvieron asociados con el posterior trabajo
de parto pretérmino, desprendimiento de la placenta y pérdida del embarazo antes
de las 24 semanas.
● Los defectos de nacimiento en el feto pueden también predisponer al parto
pretérmino.
FACTORES DE ESTILO DE VIDA
● El fumar cigarrillos, el aumento inadecuado de peso materno y la adicción a drogas
ilícitas afectan la incidencia y resultados de los neonatos de bajo peso al nacer
● Los extremos de peso materno —tanto las de peso más bajo de lo normal como las
obesas— tienen un riesgo aumentado de partos pretérmino
● Otros factores maternos implicados incluyen la joven o avanzada edad materna, la
pobreza, la corta estatura y la deficiencia de vitamina C
● los factores psicológicos como la depresión, la ansiedad y el estrés crónico están
asociados con el parto pretérmino
● Alguna evidencia sugiere que trabajar por largas horas y el trabajo físico duro están
probablemente vinculados a un riesgo más alto de parto pretérmino
FACTORES GENETICOS
● La naturaleza recurrente, racial y familiar del parto pretérmino sugiere que la
genética tiene un papel causal.
ENFERMEDAD PERIODÓNTICA
● La inflamación de las encías es una inflamación anaeróbica crónica que afecta 50%
de mujeres embarazadas
INTERVALO ENTRE EMBARAZO
● Los intervalos entre embarazos están vinculados con los resultados perinatales
adversos.
● los intervalos de <18 meses y <59 meses estuvieron asociados con mayores riesgos
para el parto pretérmino y para los recién nacidos pequeños para su edad
gestacional
PARTO PRETÉRMINO ANTERIOR
● El factor más importante de riesgo para el trabajo de parto pretérmino es un parto
pretérmino previo.
● Laughon y asociados (2014) confirmaron la importancia del parto pretérmino
espontáneo anterior. Particularmente, estos investigadores también hallaron que
los partos pretérmino previos indicados estuvieron fuertemente asociados con
posteriores partos pretérmino espontáneos. Las variaciones en la definición utilizada
de parto espontáneo e indicado pueden explicar esta asociación.
● En última instancia, el riesgo de parto pretérmino recurrente está influenciado por
tres factores:
○ la frecuencia de previos partos pretérmino,
○ la gravedad medida por la edad gestacional y
○ el orden en que el parto pretérmino anterior ocurrió
INFECCIÓN
● PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: la profilaxis antibiótica para prevenir partos pretérmino
no se recomienda para mujeres con trabajo de parto y membranas intactas.
● VAGINOSIS BACTERIANA: En esta afección, la microbiota vaginal normal,
predominante de lactobacilo, productora de peróxido de hidrógeno es reemplazada
con anaerobios. La vaginosis bacteriana ha sido asociada con el aborto espontáneo
el trabajo de parto pretérmino, PPROM, corioamnionitis y la infección del fluido
amniótico.
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS:
● La diferenciación temprana entre el trabajo de parto verdadero o falso es difícil,
especialmente ante un cuello del útero borrado con dilatación demostrable.
● La actividad uterina sola puede ser engañosa, debido a las contracciones de Braxton
[Link] contracciones irregulares y no rítmicas pueden causar confusión
considerable en el diagnóstico del verdadero trabajo de parto. Son contracciones del
útero que ocurren durante el tercer trimestre del embarazo. Son perfectamente
normales, ya que representan las contracciones que ocurren cuando el útero se está
preparando para dar a luz. En algunas mujeres, se producen ya en el segundo
trimestre.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016b) define que el trabajo de
parto pretérmino son contracciones regulares antes de las 37 semanas que están
asociadas con el cambio cervical.
● Además de las contracciones, la presión pélvica, dolores como los de la
menstruación, el flujo vaginal aguado y el dolor en la parte baja de la espalda, han
sido empíricamente asociados con el parto pretérmino inminente. Tales quejas se
piensan que sean comunes en el embarazo normal y son por tanto minimizadas a
menudo por pacientes y personal obstétrico.
CAMBIO CERVICAL:
● La dilatación cervical después de la mitad del embarazo
● dilatación y borramiento del cuello del útero en el tercer trimestre
MONITOREO UTERINO AMBULATORIO
● Un tocodinamómetro registra la actividad uterina.
FIBRONECTINA FETAL
● Interviene en la adhesión intercelular durante la implantación y en el mantenimiento
de la adherencia de la placenta a la decidua uterina.
● detección de fFN en las secreciones cervicovaginales antes de la ruptura de la
membrana era un posible marcador para el trabajo de parto pretérmino inminente
● los valores que exceden 50 ng/mL se consideran positivos.
MEDICIÓN DE LONGITUD CERVICAL
● Los canales progresivamente más cortos valorados ecográficamente están
asociados con tasas incrementadas de partos pretérmino es típicamente realizada a
las 16 semanas de gestación.
● INDICACIONES:
○ mujeres con una historia previa de parto pretérmino espontáneo
○ En las mujeres con embarazos de un feto pero sin una historia de parto
pretérmino anterior
● La detección universal de longitud cervical medida sonográficamente y la medición
cuantitativa de los niveles de fFN vaginal, fueron evaluadas como pronosticadores
de mujeres que parirían espontáneamente antes de las 37 semanas.
PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO
CERCLAJE CERVICAL:
● La colocación de un cerclaje puede ser utilizado para evitar el parto pretérmino en
tres circunstancias al menos.
○ historia de pérdidas recurrentes a mediados del tercer trimestre y quienes
han sido diagnosticadas con insuficiencia cervical.
○ mujer identificada durante el examen sonográfico que tienen un cuello del
útero corto.
○ cerclaje de “rescate”, hecho emergentemente cuando la incompetencia
cervical se reconoce en las mujeres con amenaza de trabajo de parto.
● el cerclaje evitaba el parto pretérmino de manera considerable y mejoraba la
mortalidad y morbilidad perinatal combinadas en mujeres con previos partos
pretérminos espontáneos, de gestación de un solo feto y con longitud cervical de 25
mm.
● el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016c) concluyeron que en
mujeres con un embarazo de un solo feto, previo parto pretérmino antes de las 34
semanas, longitud cervical de <25 mm y edad gestacional de <24 semanas, la
ubicación de un cerclaje pudiera ser considerado.
PROFILAXIS CON COMPUESTOS DE PROGESTÁGENO
● Durante el parto humano, sin embargo, los niveles de progesterona materna, fetal y
en el fluido amniótico permanecen elevados.
● Se deduce de un punto de vista conceptual que la administración de progesterona
puede bloquear el trabajo de parto pretérmino.
● La profilaxis de progesterona específicamente en gestaciones multifetos no ha
disminuido las tasas de parto pretérmino
● la terapia con progesterona para la prevención del parto pretérmino en mujeres
seleccionadas con embarazos de un solo feto.
PARTO PRETÉRMINO ANTERIOR Y LOS COMPUESTOS DE PROGESTERONA
● 17-OHP-C es una progesterona sintética y el primer y único fármaco aprobado por la
FDA para la prevención del parto pretérmino recurrente.
● para comercializar 17-OHP-C bajo el nombre de marca Makena.
USO DE PROGESTERONA SIN PARTO PRETÉRMINO PREVIO
● Tres pruebas aleatorias están centradas en determinar si la terapia con progesterona
debe usarse en las mujeres sin previos partos pretérmino.
● El parto espontáneo a las <34 semanas fue significativamente reducido por la terapia
de progesterona. Lo más importante, esta prueba incluyó no sólo nulíparas sino
también las que tuvieron gemelos o parto pretérmino anterior.
● El tratamiento con 17-OHP-C dado semanalmente redujo la frecuencia del parto
pretérmino antes de las 37 semanas.
● la progesterona vaginal, pero no el 17-OHP-C parece beneficiar a las mujeres con
un cuello del útero corto medido sonográficamente.
MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE LAS
MEMBRANAS PRETÉRMINO
Una historia de fuga de líquido vaginal, ya sea con un flujo continuo o abundante, debe
conllevar un examen con espéculo para visualizar una acumulación vaginal de fluido
amniótico, un fluido claro a través del canal cervical, o ambos.
La confirmación de PPROM a menudo está acompañada por un examen sonográfico para
valorar el volumen del fluido amniótico e identificar la variedad de presentación fetal, si no
está previamente determinada, y estimar la edad gestacional.
HISTORIA NATURAL
● El momento desde PPROM al parto es inversamente proporcional a la edad
gestacional cuando la ruptura ocurre
HOSPITALIZACIÓN
● Se hospitalizan mujeres con ruptura de las membranas
PARTO INTENCIONAL
Un correlato importante es que la infección, específicamente corioamnionitis, se reconoce
como un factor de riesgo para el desarrollo de daño neurológico neonatal
Claramente, la edad gestacional es una consideración importante. A las 24 hasta las 33
semanas, se recomienda el manejo expectante en ausencia de un estatus fetal que no sea
seguro, como corioamnionitis clínica, o abrupción de la placenta.
CORIOAMNIONITIS CLINICA
●
Ruptura prematura de membranas, corioamnionitis
La rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) es una complicación propia del
embarazo que ocurre con una frecuencia promedio del 10%. El 80% de los casos ocurre
después de las 37 semanas (RPM de término), mientras que el 20% restante se presenta en
embarazos de pretérmino.
La RPM se define como la solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del
inicio del trabajo de parto.
Periodo de latencia: Lapso que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo
de parto
Función y estructura
La función de las membranas ovulares es aislar el compartimento fetal y amniótico de factores
externos tales como la población microbiana cervicovaginal
Las membranas ovulares están constituidas por:
• El amnios es una capa compuesta de un epitelio simple, avascular, de origen
ectodérmico
• El corion contiene varias capas celulares asociadas a una trama colágena muy
prominente, rica en vasos sanguíneos, que se adhiere estrechamente a la decidua
capsular mediante varias glicoproteínas
Factores de riesgo
• Parto prematuro previo
• Consumo de cigarrillo
• Metrorragia durante el embarazo actual
• Etnicidad, factores genéticos y ambientales: raza afroamericana y caucásica
• Vitaminas y micronutrientes: déficit de ácido ascórbico (vitamina C)
• Otros factores de riesgo: vaginosis bacteriana, infección cervicovaginal por Chlamydia
trachomati, dispositivo intrauterino, polihidroamnios, incompetencia cervical,
embarazo gemelar, malformaciones y tumores uterinos.
Infección/ inflamación intrauterina y RPM
La infección intrauterina se define como la invasión microbiana de la cavidad uterina
Se usa el termino infección intraamniótica o invasión microbiana del líquido amniótico
para referirse a la presencia de un cultivo positivo en líquido amniótico
inflamación intrauterina se usa para referirse a aquellas circunstancias en las que hay un
examen citoquímico del líquido amniótico que sugiere una respuesta inflamatoria
coriodecidual/feta
Etiopatogenia
La ruta de acceso más frecuente para los gérmenes que invaden el líquido amniótico es la
vía transcervical
Otras vías:
• Diseminación hematógena
• El acceso por vía canalicular retrógrada
• introducción accidental durante procedimientos invasivos
• Alteración del ecosistema vagina: vaginosis bacteriana
• Extensión al tejido coriodecidual: donde la infección puede producir deciduitis y
coriovasculitis
• Invasión microbiana de la cavidad amniótica: donde los gérmenes pueden dañar
otras regiones de los anexos ovulares o extenderse hacia el feto por diferentes
puertas de entrada.
• Infección fetal por aspiración y deglución de microorganismos
Frecuencia
La infección intraamniótica ocurre entre el 20% y el 50% de las pacientes con RPM de
pretérmino. Es más frecuente en aquéllas que han iniciado trabajo de parto y en pacientes con
oligoamnios
Signos y síntomas de RPM
• Salida súbita de líquido amniótico a través de la vagina.
• Escurrimiento posterior y persistente de líquido amniótico.
• Hallazgo de líquido amniótico en fondo de saco vaginal.
Diagnostico
El diagnostico suele realizarse con facilidad en la mayoría de los casos, el paciente refiere una
pérdida súbita, abundante e incontenible de líquido transparente con olor a cloro o semen por
los genitales
• Examen de genitales externos. Puede observarse una cantidad variable de líquido
amniótico escurriendo en forma espontánea. El tacto vaginal debe evitarse para
disminuir el riesgo de infección, a menos que la paciente se encuentre en trabajo de
parto
• Especuloscopia. Permite observar el escurrimiento de una cantidad variable de líquido
amniótico por el orificio cervical externo del cuello uterino
• Test de cristalización. Consiste en la obtención de una muestra desde el fondo de saco
vaginal, la cual se deja secar sobre un portaobjeto. Con un microscopio en aumento
menor o mediano debiera observarse una arborización en hoja de helécho muy
característica del líquido amniótico
• Ultrasonido obstétrico. La observación de un volumen de líquido amniótico reducido o
ausente apoya el diagnóstico de RPM cuando la historia de la paciente es sugerente
Diagnostico diferencial
• Leucorrea: se puede producir en cualquier edad gestacional, de inicio progresivo con
un aspecto amarillento, gris, purulento. Presenta ardor, prurito o mal olor vaginal
• Incontinencia de orina: se presenta en la segunda mitad del embarazo, con un inicio
brusco y de aspecto transparente, relacionada con esfuerzo físico, tos, e infección
urinaria
• Tapón mucoso: se presenta en el tercer trimestre, de inicio progresivo, con un aspecto
mucoso con o sin sangre escasa y se asocia con actividad uterina prodrómica
• Hidrorrea decidual: se presenta en el primer trimestre de inicio brusco, con aspecto
citrino con sangre
• Rotura quiste vaginal: se puede presentar en cualquier edad gestacional, de origen
brusco y con un aspecto transparente sanguinolento
Complicaciones maternas, fetales y neonatales asociadas a la RPM
• Corioamnionitis clínica
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Respuesta inflamatoria sistémica feta
• Restricción del crecimiento intrauterino
• Muerte fetal
• Distrés respiratorio
• Sepsis neonatal
• Asfixia perinatal
CORIOAMNIONITIS
Capitulo 9,
La fiebre es el único indicador confiable para el diagnóstico de corioamnionitis. Una
temperatura de ≥38 °C (100.4 °F) que acompañe la ruptura de las membranas ha implicado
una infección.
Se define como corioamnionitis como posible infección intraamniótica cuando la temperatura
materna es de ≥39.0 °C o cuando la temperatura materna es de 38.0 a 38.9 °C y un factor de
riesgo clínico adicional está presente.
La fiebre materna aislada se degine como cualquiera temperatura materna entre 38°C y 38.9°C
sin factores de riesgo adicionales.
Factores de riesgo:
• Baja pariedad
• Múltiples exámenes digitales
• Uso de monitores internos fetales y uterinos maternos
• Fluido amniótico manchado de meconio
• Presencia de patógenos genitales (estreptococos grupo B y agentes trasmitidos
sexualmente.)
Aquellos neonatos el cual nacen con corioamnionitis tienen incidencias altas de sepsis, RDS,
convulsiones tempranas, hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular. Los
neonatos con bajo peso al nacer son vulnerables a daño neurológico atribuible a
corioamnionitis. Se ha encontrado infección intraamniotica (corioamnionitis) en neonatos
pretérmino y estaba relacionada al incremento de las tasas de parálisis cerebral.
Diagnostico:
Varias pruebas han sido utilizadas para diagnosticar infección intraamniótica. Aunque tal
infección puede ser confirmada con un resultado de prueba positivo, hay poca utilidad para la
amniocentesis de rutina
Tratamiento. El tratamiento de la corioamnionitis clínica consiste en la interrupción del
embarazo bajo cobertura antibiótica parenteral.
Interrupción del embarazo: A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la vía de
parto vaginal, un límite de 12 h parece ser un período de espera razonable
Antibioticoterapia: La administración de antimicrobianos debe iniciarse en el momento del
diagnóstico. La postergación de esta medida terapéutica hasta el posparto se asocia con un
incremento en la morbilidad materna y neonatal
Los esquemas usados están respaldados por su demostrada eficacia e incluyen los siguientes
antibióticos:
• Penicilina sódica ¡v 4 a 5 millones unidades cada 6 h + quemicetina iv 1 g cada 8 h +
gentamicina ím 60 a 80 mg cada 8 h.
• Ampicilina iv 1 g cada 6 h + gentamicina im 60 a 80 mg cada 8 h.
• Ampicilina-sulbactam iv 2 g cada 8 h + clindamicina iv 600a 900 mgcada 8 h.
• Clmdamicina iv 600 a 900 mg cada 8 h + gentamicina im 60 a 80 mg cada 8 h.
• Ceftriaxona iv 1 g cada 24 h + clindamicina iv 600 a 900 mgcada 8 h.
• Ceftriaxona iv 1 g cada 24 h + metronidazol ¡v 500 mg cada 6 a 8 h.
Manejo general de la RPM
Manejo de la paciente con RPM mayor de 35 semanas
El tratamiento de la paciente con RPM de término o cercana al término es la hospitalización e
interrupción del embarazo. Debe indicarse reposo relativo, control de signos vitales maternos
cada 6 h, evaluación de la unidad fetoplacentaria y exámenes de laboratorio
El 70% de las pacientes con RPM de término estará en trabajo de parto espontáneo dentro de
las 24 h de haber roto las membranas, mientras que 90% lo hará dentro de 72 h
Momento de la interrupción del embarazo
esquemas propuestos para el manejo de pacientes con RPM de término
• Inducción inmediata del parto (hasta 12 h de latencia). Se basa en la hipótesis de que
impidiendo un período de latencia prolongado pueden evitarse las complicaciones
infecciosas maternas y neonatales asociada
• Inducción diferida (o manejo expectante). Aprovecha la historia natural de la RPM de
término para esperar que se produzca un trabajo de parto espontáneo, generalmente
asociado a una tasa reducida de cesárea
• Inducción diferencial. Se basa en la presencia de factores de riesgo de infección para
inducir pronta o diferidamente a una paciente, de manera que aquellas con factores
de riesgo son inducidas inmediatamente, en tanto que las restantes se manejan en
forma expectante
Manejo de la paciente con RPM de pretérmino entre las 24 y 34 semanas
Los pilares del tratamiento de la RPM de pretérmino son intentar en lo posible un manejo
expectante, la administración de corticoides y el tratamiento antibiótico profiláctico.
Medidas generales:
Las indicaciones generales para pacientes con RPM de pretérmino incluyen
• Reposo relativo.
• Aposito genital para evaluar las características de la descarga vaginal.
• Control de signos vitales maternos cada 6 h.
• Control obstétrico cada 6 h.
• Evaluación periódica de signos precoces de infección y de la unidad fetoplacentaria
Las pacientes con RPM de pretérmino tienen un mayor riesgo de ser portadoras vaginales de
estreptococo del grupo B, Neisseria gonorrhoeae y vaginosis bacteriana
Estreptococo del grupo B (EGB):
La colonización del tracto genital y región rectoperineal por EGB predispone a la aparición de
sepsis neonatal y muerte. El 70% de los casos de enfermedad neonatal por EGB ocurren a
término, mientras que el 30% restante se concentra en niños nacidos de madres con rotura
prematura de membranas de pretérmino o trabajo de parto prematuro
la quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por EGB se realiza con los siguientes
esquemas, presentados en orden de preferencia:
• Penicilina G, 4 a 5 millones U iv de carga, luego 2,5 iv cada 4 h hasta el parto.
• Ampicilina, 2 g iv de carga, luego 1 g iv cada 4 h hasta el parto.
• Eritromicina 500 mg ¡v cada 6 h hasta el parto.
• Clindamicina 900 mg ¡v cada 8 h hasta el parto.
Gonococo. La presencia de N. gonorrhoeae: en secreciones cervicales está asociada con la
ocurrencia de RPM de pretérmino, . Se presenta clínicamente como una cervicitis
mucopurulenta y como un diplococo gramnegativo al microscopio. En el embarazo se presenta
con una frecuencia general del 1% al 7%, pero las pacientes con parto prematuro tienen una
prevalencia mayor
Vaginosis bacteriana: Su diagnóstico rápido se basa esencialmente en la demostración de un
flujo vaginal grisáceo flocular de mal olor asociado a una elevación del pH vaginal (> 5,5), s) en
el examen microscópico al fresco y en el característico olor a pescado
Un recuento de leucocitos en sangre materna que muestre recuentos superiores a los 13.000 a
15.000 blancos por mm3 o una clara tendencia a la elevación, debe despertar la sospecha de
una posible infección intraamniótica
Pruebas
Ultrasonido perinatal
La práctica rutinaria de la ecografía perinatal en pacientes con RPM de pretérmino
proporciona la siguiente información:
• Estimación de la edad gestacional y verificación de la vitalidad fetal.
• Apoyo al diagnóstico de RPM al constatar la presencia de oligoamnios.
• Diagnóstico de malformaciones incompatibles con la vida.
• Valoración del perfil biofísico fetal y situación placentaria.
• Valoración del riesgo de parto inminente e infección mediante el examen sonográfico
del cuello uterino.
Volumen de líquido amniótico. El índice de líquido amniótico (ILA) promedio es de 5 cm a 6
cm en la mayoría de las pacientes con RPM y no se modifica sustancialmente hasta el parto
Movimientos respiratorios fetales. La RPM de pretérmino se asocia con disminución de la
actividad respiratoria fetal basal
Registro o monitoreo basal no estresante (RENE). La ausencia de reactividad de un registro
basal de la frecuencia cardíaca fetal puede sugerir infección o hipoxia, pero la mayor parte de
las veces es la representación clínica de un sistema autonómico inmaduro
Perfil biofísico fetal (PBF)
Amniocentesis:
Se utiliza con el fin de obtener una muestra de líquido amniótico. La disminución de liquido
amniótico en pacientes con RPM hace que si obtención sea mas difícil. Los objeticos de la
amniocentesis en pacientes con RPM de pretérmino son múltiples entre los que se cuentan
identificar infección intraamniótica, valorar la presencia de madurez pulmonar, ser la vía de
acceso a la cavidad amniótica en casos de amnioinfusion y comprobar el diagnostico de RPM
en casos dudosos mediante la administración de colorantes
Administración de profilaxis esteroidal para las complicaciones del neonato prematuro
La terapia corticoidal reduce la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria neonatal
cerca del 50% en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas
• El beneficio primario del curso de corticoides sobrepasa cualquier potencial efecto
adverso y se considera un estándar en el manejo de pacientes con RPM de pretérmino
• La administración de corticoides se recomienda entre las 24 y 32 semanas
• La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisión de administrar
corticoides
• El régimen de elección es similar al usado en pacientes con trabajo de parto prematuro
y membranas intactas, betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o
dexametasona 6mg cada 12 h por 34 veces
Administración sistémica de antibióticos profilácticos
El uso de antibióticos profiláctico en paciente con rpm se asocia con:
• Prolongación significativa del periodo de latencia
• Reducción en la incidencia de morbilidad infecciosa materna
• Reducción en la incidencia de sepsis neonatal, neumonía y hemorragia
intraventricular
• El uso de terapia profiláctica con antibióticos en pacientes con RPM de pretérmino
supone lo siguiente:
• Los antibióticos utilizados mas frecuentes son las penicilinas eritromicinas,
cefalosporinas, gentamicinas y clindamicinas
• Cualquiera sea la combinación antibiótica debe incluir un agente activo contra el
estreptococo del grupo B y micoplasma
• La administración intravenosa por al menos 48h seguida de terapia total parece ser
superior a la administración total simple. El tratamiento toral debe prolongarse por 7
a 10 días
Rotura prematura de membranas antes de las 24 semanas
Las principales complicaciones de la rotura prematura de membranas previble son la infección
materna, el aborto tardío, la muerte del feto o el recién nacido y un alto riesgo de secuelas
pulmonares y neurológicas en los sobrevivientes
Manejo:
• manejo a nivel terciario: alta transitorio solo en casos seleccionados con bajo riesgo
de complicaciones y menos de 22 a 24 semanas. Alcanzadas las 24 semanas se maneja
como RPM de 24 a 34 semanas.
• Informar al paciente acerca del pronostico
• Evaluación ultrasonográfica
• Considerar amniocentesis
• Control de signos vitales
• Los corticoides no deben utilizarse hasta las 24 semanas
• La utilización de antibióticos es motivo de controversia
