HISTORIA CLÍNICA
A. DATOS GENERALES
Nombre: _______________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________ Edad: ____________
Etnia: _____________ Sexo: ________________ Religión: ______________
Escolaridad_______________________________ Dirección: _____________
Nacionalidad______________ Nombre de quien lo refiere________________
Nombre y dirección de su familiar más cercano________________________
B. MOTIVO DE LA CONSULTA
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C. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
a. Fecha de inicio y descripción breve del último episodio de afectación:
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b. Nivel de funcionamiento anterior e interferencia en el funcionamiento
actual:
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c. Factores precipitantes y estresores:
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d. Impacto de la situación tanto en el paciente como en la familia:
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D. HISTORIA CLINICA O ANTECEDENTES
Historia prenatal: (embarazo deseado, enfermedad durante el embarazo,
tratamiento durante el embarazo):
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Historia durante la niñez, adolescencia y Edad Adulta.
a. Sueño
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b. Alimentación
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c. Entrenamiento (control de esfínteres)
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d. Desarrollo psicomotor grueso y fino:
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e. Desarrollo del lenguaje (adquisición, fluidez, narración)
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f. Desarrollo sexual (curiosidad, diferenciación sexual, sexo genitalidad,
vida sexual, todos los elementos relacionados con la sexualidad)
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__________________________________________________________
g. Historia escolar (rendimiento académico, actividades recreativas,
relacionamiento)
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h. Antecedentes de salud (vacunas, enfermedades que ha padecido,
tratamientos administrados, accidentes, hospitalizaciones,
intervenciones quirúrgicas, convulsiones, obesidad, asma, alergias,
cefaleas, diabetes, otras)
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E. EXAMEN MENTAL O EVALUACION SEMIOLÓGICA
a. Apariencia y arreglo personal:_________________________________
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b. Conciencia:_________________________________________________
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c. lenguaje y habla:_____________________________________________
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d. inteligencia: ________________________________________________
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e. orientación: ________________________________________________
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f. memoria: ___________________________________________________
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___________________________________________________________
g. atención o concentración: ____________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
h. pensamiento: _______________________________________________
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i. percepción o sensopercepción: ________________________________
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___________________________________________________________
j. afectos (lábil, plano, adecuado, congruente, etc): _________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
k. humor: _____________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
l. control de impulsos:__________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
m. capacidad de juicio crítico: ____________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
n. confiabilidad: _______________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
o. insight:_____________________________________________________
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F. HISTORIA FAMILIAR
Como está constituida: __________________________________________
______________________________________________________________
Relación entre los miembros: ____________________________________
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Antecedentes familiares de trastornos mentales, orgánicos, otros:
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G. OBSERVACIONES:
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Sintomatología
IMPRESIÓN CLÍNICA:
Diagnóstico:
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Criterios del Diagnósticos
