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Interconsulta Pie

El documento presenta el formulario de interconsulta de Mariana Martínez Araneda, una estudiante de 14 años que requiere una evaluación oftalmológica adicional para precisar su diagnóstico visual y poder ingresar a un programa de integración escolar. El oftalmólogo determinó que Mariana tiene discapacidad visual total debido a la progresión de la amaurosis congénita de Leber diagnosticada a los 14 meses. Se recomienda brindar apoyo de un docente especialista en problemas de visión, potenciar su orientación y movilidad

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ALISSON MEZA VENEGAS
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Interconsulta Pie

El documento presenta el formulario de interconsulta de Mariana Martínez Araneda, una estudiante de 14 años que requiere una evaluación oftalmológica adicional para precisar su diagnóstico visual y poder ingresar a un programa de integración escolar. El oftalmólogo determinó que Mariana tiene discapacidad visual total debido a la progresión de la amaurosis congénita de Leber diagnosticada a los 14 meses. Se recomienda brindar apoyo de un docente especialista en problemas de visión, potenciar su orientación y movilidad

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Ley 20.

201 – Decreto 170/2009


Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Cuando el/la estudiante requiere evaluación complementaria de otro/a especialista del ámbito de la salud)
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
F M
MARIANA DE LOS ANGELES MARTINEZ ARANEDA X 22.620.748-K
Nombres Apellido paterno Apellido materno Sexo RUN
12/11/2005 14 años y 5 meses CHILENA ESPAÑOL ESPAÑOL

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en años y meses) Nacionalidad Lengua familia de origen Lengua que usa habitualmente:
CALLE JUDEA #1167
MAIPU SANTIAGO METROPOLITANA
Dirección del estudiante (calle, block, Nº) Comuna Ciudad Región
JUAN GABRIEL MARTINEZ GODOY 90387546 [Link]@[Link]

Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable: Fono contacto E-mail contacto


COLEGIO NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE MAIPU 1ero MEDIO A X Programa  Escuela  Escuela
Integración especial/NEE Especial de
Establecimiento educacional Curso / Nivel Escolar (PIE) permanente Lenguaje
MAIPU
Av. Padre Hurtado #1891 5312172 colegiocnsc@[Link]
Dirección (calle, Nº) Comuna Fono contacto E-mail contacto

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA
Señale los antecedentes y/o
Se requiere información adicional para:
documentos que se adjuntan:
 Anamnesis
descartar  precisar X complementar   Entrevista a la familia
el diagnóstico o la reevaluación de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante.  Observación en la escuela
 Examen de salud
Informe(s):
Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:
 escolar
SE DERIVA A OFTALMÓGOLO PARA PRECISAR INFORMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO  social
VISUAL QUE SE TIENE DE LA ESTUDIANTE, PARA EL INGRESO AL PROGRAMA DE  neurológico
INTEGRACIÓN DEL COLEGIO.  psicológico
 fonoaudiológico
 Otro(s) (especificar):
Profesional que deriva: Denisse Meza Venegas, Educadora Diferencial

RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Fecha recepción

Síntesis de la evaluación: 1
Mariana Martínez Araneda actualmente tiene discapacidad visual total, producto del avance progresivo de la Amaurosis congénita de
Leber que fue diagnosticada a los 14 meses-

Indicaciones y/o sugerencias para el apoyo al estudiante:


-Es necesario brindar el apoyo de docente especialista en problemas de visión.
-Se debe potenciar la orientación y movilidad.
-Potenciar la realización de actividades de la vida diaria

IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL QUE EVALÚA


(Declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación)

José Antonio Peña Martínez 6.555.876-5 67369


Nombre del profesional Rut Registro profesional
Oftalmología
+56226346667
Especialidad Procedencia:  salud pública X particular  otro …………… Teléfono contacto

30/03/2020 Requiere nuevo control SI


Fecha evaluación X Fecha Firma profesional José Antonio Peña Martínez

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Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO DE INTERCONSULTA
NO

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