Sistema de Gestión de la Seguridad Y Salud en el Trabajo
FORMATO: FT-SST-112
SG-SST
Fecha: 19 OCTUBRE de 2021
PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS. Versión: 003
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Validez de la Autorización
Fecha Elaboración: Actividad Rutinaria ___ Actividad no Rutinaria ___
Valido Desde: Hora: Valido Hasta: Hora:
Lugar de Ejecución del Trabajo en Espacio Confinado:
Descripción de actividades:
Personal Autorizado:
Nombre y Apellidos Cedula Cargo Firma
LISTA DE VERIFICACIÓN (C=CUMPLE NC=NO CUMPLE N/A=NO APLICA) DIA1 DIA 2 DIA 3
¿El personal ejecutante es el mismo registrado en el permiso de trabajo en alturas?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada y delimitada? xxxX
¿Las condiciones y el estado del área de trabajo han sido revisadas antes de iniciar?
¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo?
¿El exposímetro reporta un ambiente correcto?
¿El área está libre de gases, presión, sustancias calientes, toxicas e inflamables?
¿Existe una ventilación general adecuada?
¿Área de trabajo ha dispuesto de un extintor?
¿El trabajador se ha colocado todos los elementos de protección personal?
¿Los equipos y/o herramientas se encuentran revisados y en buen estado?
¿Los trípodes de acceso para la ejecución de la actividad cuenta con línea de vida y de trabajo?
¿Los trípodes de acceso para la ejecución de la actividad se encuentra en buen estado?
¿Se ha dispuesto de una cuerda de servicio para carga objetos y otros materiales de trabajo?
¿El trabajador ha instalado el arnés de seguridad y ha sido conectado a una línea de vida?
¿Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?
¿Se ha dispuesto de un trabajador en la superficie, para que apoye en caso de emergencia?
¿El área de trabajo se ha delimitado y aislado convenientemente?
¿Se encuentra definido el procedimiento de rescate en caso de una emergencia?
¿Permiten factores externos (condiciones atmosféricas) que el trabajo se haga con seguridad?
¿Luego de terminar el trabajo, se ha revisado que tanto el equipo utilizado como el área de trabajo quedan en
buenas condiciones de orden y aseo?
Los siguientes elementos de protección personal y los siguientes sistemas de protección contra caídas, deberán ser utilizados
por los trabajadores durante la labor (marque con x)
Casco con barbuquejo Eslinga con absorbedor de impactos kit de rescate
Gafas de seguridad Eslinga de posicionamiento Auto retráctil
Guantes antideslizantes Mosquetón de cierre automático Andamios
Protección auditiva Anclaje portátil Escaleras (Tijera, Extensión)
Protección respiratoria Línea de vida portátil Trípode
Botas antideslizantes Polea otro(s):
Arnés de cuerpo completo Descendedores
¿Se requiere utilizar equipos de medida durante la tarea? SI / NO
[Link] – Calle 16 A Nro. 55-48
Teléfono Oficina: 322 1089 – Contactos: 313 646 79 28
Sistema de Gestión de la Seguridad Y Salud en el Trabajo
FORMATO: FT-SST-112
SG-SST
Fecha: 19 OCTUBRE de 2021
PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS. Versión: 003
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Medidor de gases debidamente calibrado SI / NO
vv
SI / NO
Otro?:
Fecha de calibración del medidor: SI / NO
Todos los equipos de PP y PCC se encuentran en perfectas condiciones? SI / NO
Mediciones realizadas MH1 MH2 MH3 MH4 MH5 MH6 MH7 MH8 MH9 MH10
HORA
% LEL.
Condición segura: menor al 10%
Oxigeno (H2O)
Condición segura: mayor de 19,5% y
menor de 23,5%
Monóxido de Carbono (CO):
Condición segura: menor de 25 ppm
H2S:
Condición segura: menor de 10 ppm
Mediciones realizadas MH11 MH12 MH13 MH14 MH15 MH16 MH17 MH18 MH19 MH20
HORA
% LEL.
Condición segura: menor al 10%
Oxigeno (H2O)
Condición segura: mayor de 19,5% y
menor de 23,5%
Monóxido de Carbono (CO):
Condición segura: menor de 25 ppm
H2S:
Condición segura: menor de 10 ppm
Mediciones realizadas MH21 MH22 MH23 MH24 MH25 MH26 MH27 MH28 MH29 MH30
HORA
% LEL. Condición segura: menor al
10%
Oxigeno (H2O)
Condición segura: mayor de 19,5% y
menor de 23,5%
Monóxido de Carbono (CO):
Condición segura: menor de 25 ppm
H2S: Condición segura: menor de 10
ppm
CORDINADOR DE ALTURAS QUE DILIGENCIA EL PERMISO APRUEBA EL PERMISO
NOMBRE
DOC. No.
FIRMA
CIERRE PERMISO DE TRABAJO
TODO TRABAJO ASOCIADO A ESTE PERMISO HA SIDO COMPLETADO _____ SUSPENDIDO _______
[Link] – Calle 16 A Nro. 55-48
Teléfono Oficina: 322 1089 – Contactos: 313 646 79 28
