0.
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45. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. URGENCIAS
E INTERVENCIÓN EN CRISIS
Autoras: Blanca Sánchez Sánchez y Natalia Rodríguez Criado
Coordinadora: Marta Gutiérrez Rodríguez
Hospital Universitario de Móstoles, Madrid
PUNTOS CLAVE
•U
rgencia psiquiátrica es aquella situación o estado que genera una demanda
de atención y de resolución psiquiátrica inmediata.
•L
as enfermedades mentales pueden alterar el juicio de realidad y por tanto
pueden poner en riesgo al paciente y a terceros.
•L
a entrevista clínica, la exploración física y el examen mental son los pilares
sobre los que se fundamentan las decisiones clínicas en urgencias.
•E
s necesario descartar una causa orgánica como etiología de los grandes
síndromes psiquiátricos que pueden requerir una atención de urgencia.
•U
no de los motivos más frecuentes de consulta en urgencias es la ansiedad.
Puede aparecer junto a enfermedades médicas, asociada a trastornos
psiquiátricos o aislada.
•E
l consumo de sustancias psicotrópicas constituyen una causa frecuente
de asistencia en urgencias. Además del tratamiento, se debe establecer el
diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos y/o la existencia de
patología dual.
•L
a intervención en crisis tiene como objetivo reducir la sintomatología y el
riesgo de conductas auto-heteroagresivas, establecer nuevas estrategias de
afrontamiento y vincular al sujeto a los recursos de ayuda externa.
1. INTRODUCCIÓN. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
Una urgencia psiquiátrica es cualquier perturbación en el pensamiento, los sentimientos o
las acciones para la que se necesita una intervención terapéutica inmediata. Generalmente
los síntomas son agudos e intensos, se han producido en las últimas horas o días y con
frecuencia suponen la descompensación o reagudización de un trastorno preexistente.
2. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA URGENTE
En la evaluación psiquiátrica urgente el médico debe realizar un diagnóstico inicial, identificar
los factores precipitantes, las necesidades inmediatas y comenzar el tratamiento o derivar
al sujeto a un ámbito terapéutico más apropiado. Las herramientas básicas en la evaluación
son la entrevista psiquiátrica, el examen del estado mental y un examen físico y pruebas
complementarias cuando sean necesarias.
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Durante la entrevista psiquiátrica la escucha debe ser empática y la actitud colaboradora con
el paciente, guiándole en los aspectos implicados en la asistencia a urgencias que interese
focalizar al entrevistador. Se mantendrá actitud de escucha marcando límites al discurso si
es excesivamente circunstancial, manejando correctamente los silencios y adoptando las
precauciones necesarias en caso de situaciones potencialmente peligrosas.
2.1. ANAMNESIS
•S
e debe preguntar por datos de filiación, dejar constancia de con quién nos llega el
paciente y cómo. Además del motivo por el que consulta y a petición de quién se
realiza.
•A
ntecedentes personales médicos y psiquiátricos detallados. Es importante reflejar
consumo de tóxicos (tipo, cantidad diaria, frecuencia…).
•A
ntecedentes familiares.
•E
nfermedad actual: cronología de presentación de los síntomas, los posibles factores
precipitantes y el abordaje previo a nivel terapéutico.
2.2. EXPLORACIONES Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Los pacientes psiquiátricos deben tener recogidas desde su llegada a urgencias sus constantes vitales
fundamentales además de realizar una exploración neurológica básica. Cada tipo de clínica puede
requerir otras pruebas complementarias como analítica, radiografía de tórax, electrocardiograma
(ECG), electroencefalograma (EEG), pruebas de neuroimagen o la punción lumbar.
2.3. EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA
Además de recabar información sobre el por qué se ha llegado a acudir de forma urgente, se
debe realizar un examen del estado mental del paciente de forma sistemática para establecer
un juicio diagnóstico (tabla 1).
Tabla 1. Exploración psicopatológica
Aspecto y conducta: ¿cómo nos llega el paciente?
Estado de conciencia (trastornos cuantitativos: obnubilación, somnolencia, sopor, coma.
Trastornos cualitativos: fluctuación, confusión, estado crepuscular y estupor), orientación,
memoria, impresión del nivel cognitivo, atención y concentración.
Lenguaje y habla.
Pensamiento.
Alteraciones en el curso, forma y contenido del pensamiento.
Percepción.
Emociones, humor, afectividad.
sicomotricidad: postura, detección de trastornos extrapiramidales y alteraciones de la
P
psicomotricidad (hipo o hiperactividad, manierismos, estereotipias, automatismos…).
Rasgos de personalidad.
Auto o heteroagresividad.
Ritmos biológicos: apetito, sueño, sexualidad, ciclo menstrual, etc.
Criterio de realidad. Conciencia de enfermedad.
Modificado de: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Ed. Masson; 2010.
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2.4. ORIENTACIÓN CLÍNICA Y PLAN DE TRATAMIENTO
Se debe tener en cuenta el destino al alta del paciente, las circunstancias en las que deberá
acudir de nuevo a urgencias, la actitud a seguir por este y su familia y los tratamientos
psicofarmacológicos administrados.
3. PATOLOGÍA ORGÁNICA EN LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA
En la valoración de urgencias siempre es necesario descartar la causa orgánica como etiología
de la sintomatología de los grandes síndromes psiquiátricos (tabla 2).
Tabla 2. Características sugerentes de organicidad
Comienzo brusco sin historia previa de enfermedad psiquiátrica.
Cualquier síntoma psiquiátrico en mayores de 65 años que aparezca bruscamente
sin antecedentes previos.
Síntomas psicóticos en mayores de 45 años sin antecedentes previos psiquiátricos.
Alucinaciones con juicio de realidad conservado (alucinosis).
Alucinaciones visuales (en ancianos también las anestésicas y olfativas).
Sintomatología psiquiátrica de presentación atípica.
Confusión: desorientación y fluctuación del nivel de conciencia.
Deterioro cognitivo.
Consumo de sustancias psicotrópicas.
Hallazgos en el examen físico (pupilas, incontinencia esfinteriana...).
Trastornos del movimiento, marcha o lenguaje. Características catatónicas.
Modificado de: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Ed. Masson; 2010.
Las patologías orgánicas más frecuentemente presentadas en las urgencias psiquiátricas se
exponen en la tabla 3.
Tabla 3. Patologías frecuentes en urgencias psiquiátricas
Síntomas psiquiátricos Síntomas somáticos
Confusión, letargia, alteraciones
Hiponatremia Polidipsia, sed, convulsiones.
personalidad.
Hipotiroidismo Depresión, apatía, síntomas psicóticos. Bocio, estreñimiento, piel seca.
Hipoglucemia Ansiedad, confusión, agitación. Taquicardia, sudoración, temblor.
Hiperglucemia Ansiedad, agitación, delirium. Fetor cetónico, náuseas, vómitos.
Confusión, síntomas psicóticos, Movimientos tónico-clónicos,
Crisis epilépticas
disociativos, catatónicos, agresividad. alteraciones sensoriales, aura.
Tumores cerebrales Ansiedad, euforia, incontinencia. Focalidad neurológica.
Modificado de: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Ed. Masson; 2010.
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4. GRANDES SÍNDROMES
4.1. AGITACIÓN Y COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS
(ver capítulo correspondiente)
4.2. CONDUCTAS AUTOLÍTICAS
(ver capítulo correspondiente)
4.3. CRISIS DE ANGUSTIA
Uno de los motivos más frecuentes de consulta en urgencias es la ansiedad. La ansiedad
puede aparecer junto a enfermedades médicas (tabla 4), asociada a trastornos psiquiátricos
o aislada. Cuando aparece aislada se llama crisis de angustia. Una crisis de angustia aparece
espontáneamente, dura unos 30 minutos y clínicamente son episodios breves de intensa
ansiedad.
El médico de urgencias debe:
•D
escartar la presencia de cuadros orgánicos que la justifiquen.
• Identificar algunos de los trastornos específicos de ansiedad.
•P
autar tratamiento y derivar al especialista correspondiente si precisa.
4.3.1. Manifestaciones clínicas
•S
íntomas físicos: palpitaciones, taquicardia, sudoración, temblor, disnea, sensación de
ahogo, dolor torácico, náuseas, vómitos, mareo.
•S
íntomas psíquicos: desrealización, despersonalización. Miedo a perder el control o
volverse loco. Sensación de muerte inminente. Sensación de inestabilidad.
Las primeras crisis suelen aparecer de forma espontánea y debemos realizar una exploración
física completa y pruebas complementarias que incluyan ECG, analítica y tóxicos.
Tabla 4. Enfermedades que pueden cursar con ansiedad
Hiper-hipotiroidismo, feocromocitoma, hipercortisolismo, crisis
Endocrinológicas
hipoglucémicas.
Esclerosis múltiple, neoplasias cerebrales, crisis parciales complejas,
Neurológicas
traumatismo craneoencefálico…
Estados deficitarios Déficit de vitamina B12, pelagra.
Embolia pulmonar, colagenosis, brucelosis, enfermedad pulmonar
Patologías sistémicas
obstructiva crónica (EPOC).
Intoxicación por cafeína, cocaína y anfetaminas. Abstinencia de alcohol y
Consumo de tóxicos
otras sustancias (hipnóticos, sedantes).
Modificado de: Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de psiquiatría. Volumen II. Barcelona: Ed. Ars Médica; 2012.
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4.3.2. Tratamiento
La intervención debe ser dirigida a la correción de la causa subyacente.
A corto plazo, en el tratamiento farmacológico se utilizan benzodiazepinas de vida media
corta por vía oral: lorazepam 1 mg o alprazolam 0,5 mg, pudiéndose repetir a los 30 minutos
si no remite.
El entorno debe ser calmado y transmitir confianza. Se debe explicar al paciente el origen
vegetativo de sus síntomas y enseñar ejercicios básicos de respiración. Hay que dar
indicaciones para que el paciente no hiperventile y si es necesario se puede utilizar una bolsa
de plástico/papel para que inspire y espire dentro.
4.4. ABUSO DE SUSTANCIAS
4.4.1. Urgencias relacionadas con el consumo de alcohol
[Link]. Intoxicación etílica
a. Manifestaciones clínicas
- Leve: 20-80 mg/dl. Desinhibición, disforia/euforia, sociabilidad, confianza.
-M
oderada: 80-130 mg/dl. Sedación, bradipsiquia, disartria, torpeza, alteraciones de
la conducta.
-G
rave: 130-300 mg/dl. Obnubilación, deterioro de las funciones del sistema nervioso
central (SNC), riesgo de broncoaspiración.
- Severa: >300 mg/dl. Estupor, coma.
La intoxicación patológica de alcohol es la provocada por el consumo de pequeñas
cantidades de alcohol, siendo más frecuente en personas con patología previa
(lesiones orgánicas cerebrales, epilepsia…). Causan cuadros de agitación y agresividad,
acompañados en ocasiones de ilusiones o alucinaciones.
b. Manejo
-S
upervisión médica hasta que esté consciente y mantenga las constante vitales.
Medidas de soporte y monitorización si precisa.
-S
i se trata de un paciente alcohólico crónico y se administra glucosa se debe dar
previamente vitamina B1 (100 mg im) para evitar la aparición de encefalopatía de
Wernicke.
- Medidas conductuales, contención mecánica si es necesario.
-E
l uso de sedación química con benzodiazepinas o antipsicóticos debe ser usada
con precaución por el riesgo de que las benzodiazepinas empeoren la depresión
respiratoria y los neurolépticos disminuyan el umbral convulsivo.
[Link]. Síndrome de abstinencia
Aparece en dependientes de alcohol tras deprivación brusca, parcial o total. Es una urgencia
médica por su potencial de derivación a delirium o crisis comiciales.
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a. Clínica
Los síntomas suele comenzar entre las 8-12 horas tras la última ingesta con temblor de
manos, aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial, sudoración, insomnio,
inquietud… A partir de las 24 horas el cuadro anterior puede progresar y los síntomas
vegetativos incrementarse, pudiendo existir dificultad para la marcha, sudoración intensa,
inquietud psicomotriz importante y crisis comiciales. Si la abstinencia evoluciona a severa
puede aparecer el delirium tremens (5% de los casos, a partir de las 72 horas del último
consumo).
b. Tratamiento
-M
edidas generales de soporte y manejo de las complicaciones orgánicas según la
gravedad.
-V
itaminas: 100 mg de tiamina im durante tres días + complejo vitamínico
B1-B6-B12/8 horas durante 10 días. Conviene añadir ácido fólico.
-B
enzodiazepinas: son los fármacos de elección en la mayoría de los casos,
especialmente cuando existen antecedentes convulsivos. En el caso de alteraciones
hepáticas el lorazepam es de elección.
-C
lometiazol: tiene un efecto anticonvulsivante pero puede deprimir el centro
respiratorio y es potencialmente adictivo.
-T
iaprida: tiene escaso efecto depresor del centro respiratorio y no tiene riesgo
adictivo pero debe evitarse en caso de antecedentes de convulsiones.
4.4.2. Otros tóxicos
En la tabla 5 se presentan los efectos por intoxicación o abstinencia de otros tóxicos.
Tabla 5. Efectos de la intoxicación y abstinencia por abuso de sustancias
Intoxicación Abstinencia
Ilusiones visuales, labilidad,
Alucinógenos No aparece en general.
hiperactividad adrenérgica.
Ansiedad, disforia, temblor,
Anfetaminas Similares a intoxicación por cocaína. sudoración, calambres, hambre,
depresión.
Craving, disforia, ansiedad, fatiga,
Actividad adrenérgica, agitación,
Cocaína cefalea, hiperexia, irritabilidad,
síntomas psicóticos, hipertermia.
depresión.
Lagrimeo, rinorrea, activación
Miosis, bradicardia, depresión SNC,
Opiáceos adrenérgica, midriasis, calambres,
hipotermia, convulsiones.
vómitos, anorexia…
Modificado de: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Ed. Masson; 2010.
5. INTERVENCIÓN EN CRISIS
5.1. INTRODUCCIÓN
Crisis no supone un diagnóstico, sino una situación temporal de desorganización caracterizada
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por una incapacidad del individuo para manejar determinados problemas utilizando los
recursos habituales para su solución. Las crisis se manifiestan tras sucesos precipitantes,
y pueden ser circunstanciales (situaciones raras y extraordinarias que el sujeto no puede
prever) o existenciales (producidas durante la evolución del paciente).
Los principios de la intervención en caso de crisis son prestar apoyo, favorecer la expresión
de los sentimientos, explorar conjuntamente las posibles decisiones, implicar al entorno
social del paciente y evaluar la necesidad de un tratamiento posterior. El objetivo es llevar al
paciente al nivel de funcionamiento precrisis.
5.2. TIPOS
5.2.1. Duelo
El duelo o aflicción es un proceso natural, una experiencia humana de extensión universal que se
produce en respuesta a la pérdida de “otros” significativos. Cuanto más imprevista e inesperada
es la pérdida más intensa es la reacción. Se diferencian varias etapas en el duelo normal: negación
o anestesia, rechazo o protesta, desorganización y reorganización o recuperación. El 85% de las
personas superan el duelo de manera natural, sin precisar ayuda profesional.
5.2.2. Catástrofes
Grandes catástrofes son fuente de ansiedad y de necesidad de intervención en crisis de forma
individual y colectiva. Suelen sobrepasar las expectativas y recursos psíquicos del paciente,
llegando a urgencias en un estado alto de desorganización, con labilidad, ansiedad, temor
y sensación de irrealidad, perplejidad y vulnerabilidad. Presentan sentimientos de tristeza,
impotencia y culpa.
5.2.3. Robo, asalto y violación
Los problemas de autoestima son los principales, pudiendo mostrar también sentimientos de
culpa, suciedad, indefensión, rabia, minusvalía y desconfianza.
El terapeuta debe apoyar al paciente en la decisión de comunicar o no el hecho y en la toma
o no de medidas legales.
5.2.4. Pérdidas amorosas
Participan sentimientos de pérdida de autoestima y rol, así como sentimientos de ira. Es
fundamental reconocer la pérdida y soportar el dolor, ubicándolo como parte de la vida.
5.2.5. Pérdida de empleo y jubilación
Estas situaciones comprometen la autoestima, provocando sentimientos de haber sido
defraudado, decepcionado y se suelen acompañar de ira.
6. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES EN URGENCIAS
6.1. VALORACIÓN DE LA COMPETENCIA DEL PACIENTE
La potestad y responsabilidad de valorarla es de su médico responsable, pero antes de
decidir sobre la posible incapacidad de un paciente el médico puede pedir que sea evaluado
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por otro especialista y con frecuencia se solicita en este caso la valoración psiquiátrica.
Appelbaum et al (1987) establecen cuatro criterios para evaluar la capacidad:
•E
l sujeto expresa una decisión.
•E
l sujeto comprende realmente los problemas más relevantes del tratamiento elegido.
•E
l sujeto maneja racionalmente la información de forma adecuada.
•E
l sujeto aprecia correctamente la situación en la que se encuentra.
Cuando el paciente es evaluado como no competente se otorgará el consentimiento por
representación (Ley Básica de Autonomía 41/2002). La decisión sobre la medida la adoptará
el facultativo cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
enfermo y no es posible conseguir su autorización.
Se han descrito al menos cuatro situaciones en las que hay que evaluar la capacidad de
forma detallada: los cambios bruscos en el estado mental; rechazo de un tratamiento y
este rechazo es perjudicial; el paciente consiente un tratamiento especialmente invasivo o
experimental y ante la presencia de factores de riesgo que podrían deteriorar su capacidad
de tomar decisiones.
6.2. INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO
El internamiento psiquiátrico por autorización judicial está regulado por el artículo 763 de la
Ley de Enjuiciamiento Civil de 2000. Presupone la presencia de trastorno psíquico y que, como
consecuencia del mismo, la persona no esté en condiciones de decidirlo por sí misma. Tanto
si la necesidad de internamiento es inmediata como si existe una autorización judicial previa,
el responsable del centro donde se hubiera producido el internamiento deberá informar al
tribunal competente en 24 horas máximo y este deberá ratificarla en las siguientes 72 horas
tras ser conocedor.
6.3. SOLICITUD DE ALTA VOLUNTARIA
El paciente tiene derecho a negarse a ser tratado, para ello deberá firmar el alta voluntaria
según describe la Ley Básica de Autonomía (41/2002) excepto en situaciones de riesgo
para la salud pública, situación de urgencia o que no esté capacitado para tomar decisiones,
recayendo en este último caso sobre la familia o allegados. En caso de que se sospeche un
incorrecto ejercicio de esta tutela, debe ponerse en conocimiento del juez.
En el caso de que un paciente abandone el centro hospitalario sin comunicarlo, si el paciente
está ingresado de modo voluntario y sin causas de incapacidad para la toma correcta de
decisiones es suficiente con anotarlo en su historia clínica. En caso de que el paciente estuviera
ingresado de modo involuntario, se notificará por vía telefónica y fax al Juzgado de Guardia y a
las Fuerzas de Seguridad del Estado para que lo localicen y devuelvan al centro. Es conveniente
avisar a la familia.
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6.4. LA INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA
La inmovilización terapéutica (IT) es un procedimiento que permite limitar el movimiento
parcial o total de una persona agitada o agresiva, mediante un sistema de inmovilización
física, ante el fracaso de una contención verbal o farmacológica. Su objetivo es garantizar la
seguridad del paciente y es indicada por el médico responsable del paciente (tabla 6).
Tabla 6. Indicaciones principales para una inmovilización terapéutica
Prevenir lesiones al propio paciente (autolesiones, caídas) o a otras personas
(enfermos, familiares o personal sanitario).
Episodios de agitación psicomotriz (episodios confusionales: déficits intelectuales, episodios de
desinhibición en el control de los impulsos como graves trastornos de la personalidad y cuadros
maníacos; manifestaciones psicóticas, efectos o abstinencia de sustancias; desbordamiento de los
mecanismos adaptativos del paciente ante situaciones de estrés).
Evitar alteraciones del tratamiento en el propio paciente u otros enfermos (arranque de sondas, vías,
otros sistemas de soporte vital…).
Evitar daños físicos significativos en el entorno.
Disminuir estímulos sensoriales.
A petición del propio paciente y bajo justificación clínica y/o terapéutica.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
•A
lmenta E, González T, Rojano P. Cuestiones sobre psiquiatría legal. Módulo II. Luzán 5. S.A. de
Ediciones; 2008.
•B
ertolín Guillén JM. Evaluación e intervención en las urgencias psiquiátricas. Madrid: Elsevier; 2009.
•C
hinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Ed.
Masson; 2010.
•D
SM-V. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Ed. Médica Panamericana;
2014.
•K
aplan HI, Sadock B. Manual de psiquiatría de urgencias. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 2011.
•S
alazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de psicofarmacología: bases y aplicación clínica. Madrid: Ed.
Panamericana; 2010.
•V
allejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de psiquiatría. Volumen II. Barcelona: Ed. Ars Médica; 2012.
