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2 | CLÍNICA PSIQUIÁTRICA | ÁREA TRASTORNOS psicofisiOLÓGICOS
34. TRASTORNOS DEL SUEÑO
Autores: Christian Fadeuilhe Grau y Joan Marc Vidal Martínez
Coordinador: Carlos Roncero Alonso
Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona
PUNTOS CLAVE
•L
os trastornos del sueño son frecuentes en la población general (hasta un
23%).
•L
a clasificación y los diagnósticos se basan en la Clasificación Internacional
de los Trastornos del Sueño (ICSD-3), en el DSM-5 (trastornos del sueño-
vigilia) y en la CIE-10.
•E
xiste una comorbilidad importante con otras patologías, especialmente con
los trastornos afectivos y con los trastornos por consumo de sustancias.
•E
l tratamiento variará en función de la duración, la gravedad y la existencia
de patologías primarias causantes del trastorno.
•E
l tratamiento deberá ser integral, basándose en las normas de higiene del
sueño, psicoterapia y en el tratamiento farmacológico sintomatológico y,
cuando existan, de los trastornos comórbidos.
1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos del sueño, y especialmente el insomnio, son motivo de consulta frecuente
tanto en atención primaria como en salud mental, encontrándose ligados en la mayoría de
los casos a otras comorbilidades psíquicas. Sin embargo los estudios de prevalencia sobre
trastornos del sueño son limitados, estimándose en un 23% de la población alguna dificultad
del sueño y en el 11% insomnio, cifras que parecen aumentar con la edad.
La historia clínica detallada realizada a partir del relato del paciente, la exploración y el uso
de pruebas complementarias constituye la principal herramienta para el diagnóstico de los
trastornos del sueño.
Así, deben considerarse aquellos parámetros relacionados directamente con el sueño (latencia
del sueño, número y duración de los despertares, tiempo total de sueño, horarios, excesiva
somnolencia diurna, etc.) como aquellos relacionados con patología somática o psiquiátrica
que puedan interferir en el sueño. Igualmente debe interrogarse sobre los hábitos de vida
(ejercicio físico, horarios, sobrecarga laboral o familiar, etc.) y recogerse la historia adictiva
(consumo de estimulantes: café, té, tabaco y otras sustancias).
Existen diversas escalas o cuestionarios para evaluar las alteraciones del sueño en adultos,
que tienen en cuenta aspectos variados de las condiciones del sueño (tabla 1).
Los instrumentos de evaluación más utilizados en España son el Cuestionario Oviedo del
Sueño (COS), que evalúa 15 ítems agrupados en tres escalas diagnósticas: satisfacción
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subjetiva con el sueño, insomnio e hipersomnia; el índice de Calidad de Sueño de Pittsburg
(PSQI), diseñado para evaluar la calidad del sueño en los pacientes psiquiátricos y la Escala
de Somnolencia de Epworth, diseñada para valorar de una forma estandarizada la propensión
de un sujeto a quedarse dormido.
Las principales pruebas de laboratorio del sueño son las siguientes:
• Videopolisomnografía: consiste en el registro simultáneo del electroencefalograma,
el electrooculograma, el electromiograma de los músculos submentonianos, el
electrocardiograma (ECG) y la respiración, sincronizados con un vídeo. La exploración
debe limitarse a aquellos enfermos en los que la indicación clínica lo aconseja.
• Actigrafía: valora los periodos de reposo y actividad, mediante el movimiento de las
extremidades identificando los periodos de reposo-actividad con los de sueño-vigilia.
• Test de latencias múltiples del sueño: cuantifica el grado de somnolencia diurna que
experimenta el paciente a partir de la realización de cuatro registros de sueño.
Tabla 1. Instrumentos utilizados para evaluar el insomnio
Instrumento Autor Ítems Periodo Evaluado
Cuestionario Oviedo Calidad Sueño
Bobes 15 Retrospectivo último mes
(COS)
Athens Insomnia Scale Soldatos 8 Retrospectivo último mes
Visual Analog Scale in Quality of Sleep Sleep Res 10 Durante 7 semanas
Sleep Disturbance Questionnaire Espie 12 A diario durante 2 semanas
Durante un ingreso
VSH Sleep Scale Snyder-Halpern 8
hospitalario
Evaluación de
Sleep Evaluation Questionnaire Parrot 10
una sola noche
Basic Nordic Sleep Questionnaire Partinen 26 Retrospectivo último mes
A diario durante
Sleep Timing Questionnaire Monk 19
2 semanas
Evaluación de
Karolinska Sleep Diary Akerstedt 12
una sola noche
Sleep Disorders Inventory Tractenberg 8 Retrospectivo 2 semanas
Autoevaluación
Sleep Problems Scale Jenkins 4
(registros 1-6 meses)
Evaluación de una sola
St. Mary’s Hospital Sleep Questionnaire Leigh 14
noche
Dysfunctional Beliefs and Attitudes A diario durante
Espie 10
about Sleep Scale-10 2 semanas
Fuente: Lomeli et al. 2008.
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2. ASPECTOS FISIOLÓGICOS GENERALES DEL SUEÑO NOCTURNO
El sueño se define como un estado biológico activo y periódico caracterizado por una
disminución de la actividad sensorial, de la motricidad y del estado de alerta, en el que tienen
lugar cambios de las funciones corporales y actividades mentales de gran trascendencia
para la homeostasis psíquica y física de los individuos.
La duración del sueño varía entre individuos, oscilando entre 4 y 12 horas, considerándose
la horquilla habitual entre 7 y 8 horas. Si bien con la edad también se pueden producir
variaciones, se considera un tiempo adecuado de sueño aquel que permite la realización de
las actividades diarias con normalidad. El sueño se estructura en las siguientes fases:
• Sueño REM (Rapid Eye Movement) o sueño paradójico
• Sueño no REM que se subdivide en 3 fases (NREM): la fase 1 (o de adormecimiento), la
fase 2 (o sueño ligero, representa más del 50% del tiempo de sueño), y la fase 3 (o de
sueño delta, profundo o reparador).
A lo largo de la noche, el sueño lento (no REM) se alterna con el sueño paradójico (REM).
Estos ciclos secuenciales de sueño lento y rápido se van repitiendo a lo largo de la noche con
una duración aproximada de 90-100 minutos cada ciclo. En una noche se repiten 4-6 ciclos,
dependiendo de la edad y de otros factores individuales.
3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
Las clasificaciones actuales para diagnosticar los trastornos del sueño son las incluidas en el
DSM-5 y la CIE-10 basadas en parámetros clínicos, así como también se utiliza la Clasificación
Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3).
Los trastornos del sueño en el DSM-5 se clasifican como trastornos del sueño-vigilia y los
clasifica en trastorno de insomnio, trastorno de hipersomnia, narcolepsia, trastornos del
sueño relacionados con la respiración, trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia,
parasomnias, trastornos del sueño inducido por sustancias (tipo con insomnio, somnolencia
diurna, parasomnia o mixto, con inicio durante la intoxicación o durante la abstinencia) y
trastornos del sueño no especificados.
Previamente, en el DSM-IV-TR, los trastornos primarios del sueño incluían:
• Disomnias: insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, trastorno del sueño
relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano y disomnia no especificada.
• Parasomnias: pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo y parasomnia no especificada.
• Trastornos relacionados con otro trastorno mental tipo insomnio o hipersomnia.
• Otros trastornos del sueño: en el que incluían trastornos del sueño debido a una
enfermedad médica y trastornos del sueño inducido por sustancias.
La CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10) distingue entre insomnios,
hipersomnias, alteración del ritmo sueño-vigilia, apnea del sueño, narcolepsia y cataplejía,
“otros trastornos” del sueño, como el síndrome de Kleine-Levin, y trastornos del sueño no
especificados. Además, en la sección F51 se introducen los trastornos del sueño no orgánicos,
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como el insomnio, hipersomnia, alteraciones del ritmo sueño-vigilia, sonambulismo, terrores
nocturnos y pesadillas, además de un grupo de “otros” y otro grupo de “no-especificados”
como, por ejemplo, las alteraciones del sueño emocionales.
La ICSD-3 constituye la clasificación de trastornos del sueño más extensa y detallada. Publicada
en 2014, intenta seguir la estructura del DSM-5, especialmente en lo correspondiente a los
trastornos del insomnio. Se definen siete grupos diagnósticos principales:
• Insomnios
• Trastornos respiratorios relacionados con el sueño
• Hipersomnias centrales
• Trastornos circadianos del ritmo sueño-vigilia
• Parasomnias
• Movimientos anormales relacionados con el sueño
• Otros trastornos del sueño
Dentro de las disomnias cabe mencionar la narcolepsia (o síndrome de Gelineau), que es
un trastorno neurológico crónico en el cual hay una disfunción cerebral en el manejo del
ciclo sueño-vigilia. Su etiología es desconocida y la prevalencia en la población general
es baja (0,02-0,09%); puede haber antecedentes familiares (10-15%) y puede ser mono o
polisintomática, aunque las más frecuentes son estas últimas. Los diferentes tipos de formas
de narcolepsia monosintomática son:
• Hipersomnia crítica: son episodios recortados de sueño incoercible. El paciente hace
pequeños sueños en cualquier momento y no los puede evitar.
• Cataplejía: se caracteriza por pérdida de tono muscular e imposibilidad de moverse,
de máximo 2 minutos de duración. Esto puede provocar caídas y lesiones. Puede darse
en contextos emocionales bruscos o intensos. El diagnóstico diferencial se realiza con
crisis comiciales, donde a diferencia de la cataplejía, no se mantiene la consciencia.
• Parálisis del sueño: es muy parecido a la cataplejía, pero se produce durante el
adormecimiento o el despertar.
• Alucinaciones: las más comunes son las hipnagógicas, que aparecen al comenzar el sueño.
Como se ha dicho, las formas más frecuentes son las polisintomáticas (65-75%) que son
agrupaciones de monosintomáticas. Encontramos:
• Hipersomnia crítica + cataplejía (65%)
• Parálisis del sueño + alucinaciones hipnagógicas (25%)
• Tétrada completa (14%)
Para su diagnóstico se deben cumplir dos de los siguientes criterios:
• Una queja de excesiva somnolencia o debilidad muscular súbita.
•F
enómenos asociados: parálisis del sueño, episodio disruptivo mayor del sueño,
alucinaciones hipnagógicas, comportamientos automáticos.
• Polisomnografía con uno o más de los siguientes criterios:
- Latencia del sueño menor de 10 minutos.
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- Latencia de sueño REM menor de 20 minutos.
-U
n test múltiple de latencia del sueño con una media de latencia del sueño menor
de 5 minutos.
- Dos o más periodos de entrada al sueño REM.
- Sin otros trastornos médicos o mentales relacionados con los síntomas.
El tratamiento es fundamentalmente sintomatológico, recomendándose el uso de derivados
anfetamínicos, atomoxetina y oxibato sódico. Para la cataplejía-parálisis del sueño se pueden
usar la clomipramina, imipramina, fluoxetina y venlafaxina.
4. PARASOMNIAS
Las parasomnias son trastornos del sueño que se caracterizan por fenómenos fisiológicos o
comportamentales anómalos que ocurren en diferentes etapas del sueño.
Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, se pueden encontrar hasta
15 diagnósticos diferentes, agrupados en tres categorías: trastornos del despertar asociados
al sueño NREM, parasomnias asociadas al sueño REM y otras parasomnias.
• Trastornos del despertar: estas parasomnias se producen generalmente durante el
sueño NREM. Se distinguen:
- Despertar confusional (o borrachera de sueño): hay una alteración fisiológica
en la transición del sueño NREM al estado de vigilia y se caracteriza por
comportamientos inapropiados al despertar (en ocasiones violentos), fallos de
memoria, desorientación temporo-espacial, bradipsiquia y bradilalia. Factores
precipitantes demostrados incluyen deprivación del sueño, despertar forzado y
consumo de alcohol, hipnóticos o sedantes antes de acostarse. Probablemente
haya un componente genético no determinado. La prevalencia es en torno al 5%
de la población general.
- Sonambulismo: se da en la fase 3 del sueño NREM. Se caracteriza por
comportamientos automatizados, incluso actos motores complejos, donde la
persona normalmente no es consciente del entorno y casi no responde a estímulos
externos. Hay riesgo de auto o heterolesiones, incluso se han documentado
homicidios. Siempre hay amnesia completa del episodio al despertar. La prevalencia
está entre el 5-30% y disiminuye con la edad. Las sexomnias serían un subgrupo
dentro de este tipo de parasomnias, donde la persona realiza actividades sexuales
tales como masturbarse, acariciarse e incluso tener relaciones sexuales íntimas
con otra persona.
- Terrores del sueño: ocurren en la fase 3 del sueño NREM. Se inician con un
despertar brusco acompañados de un grito estremecedor, sobresalto en la cama
y posibilidad de presentar actos violentos secundarios. Generalmente el individuo
es inconsolable durante el episodio y hay amnesia completa o parcial del sueño
aterrador. Se da sobre todo en la infancia, hasta en un 6,5% de los niños. Tal como
ocurre en el sonambulismo, puede ser desencadenado por estrés, deprivación del
sueño, consumo de alcohol y de sedantes.
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34. TRASTORNOS DEL SUEÑO
-T
rastorno alimentario relacionado con el sueño: la persona realiza ingestas de
alimentos de forma involuntaria durante la fase NREM, predominando la selección
de comida basura y otros alimentos que no suelen comer o que se abstienen de
comer durante el día. Las personas que lo sufren ganan peso y no recuerdan lo
sucedido. También se han llegado a reportar casos de lesiones por cocinar bajo
este estado.
• Parasomnias asociadas al sueño REM:
-T
rastorno de pesadillas: las pesadillas son sueños terroríficos durante la fase REM
y que normalmente suelen comportar el despertar de la persona. Es frecuente:
hasta en un 31% de los niños se produce de manera ocasional, y es entre 2-4 veces
más frecuente en mujeres que en hombres. Es característica su asociación con el
trastorno por estrés postraumático.
- Parálisis aislada recurrente del sueño: consiste en la imposibilidad de movilizar
el cuerpo por una atonía muscular prematura durante la conciliación del sueño
(forma hipnagógica) o por atonía muscular mantenida de forma aberrante al
despertarse (forma hipnapómpica). Es uno de los síntomas principales asociados a
la narcolepsia, aunque puede ocurrir de forma aislada. Es bastante frecuente, hasta
en un 11% de la población general lo sufre de forma puntual.
-T
rastorno del comportamiento del sueño REM: se caracteriza por la desaparición
de la atonía muscular esquelética relacionada con el sueño REM y la realización de
actividad física en la ensoñación, no siendo consciente la persona de estar realizando
a la vez actividad física fuera del sueño. Es casi exclusivo de hombres y se da con
frecuencia en edades avanzadas y con trastornos neurológicos acompañantes. Se
han visto pródromos tales como gritos, conversaciones o sacudidas de extremidades
durante el sueño entre 10 y 40 años previo a la manifestación completa. Existe
elevado riesgo de auto o heterolesiones.
• Otras parasomnias:
-T
rastornos disociativos relacionados con el sueño: se dan durante la fase cercana
al despertar del sueño pero a diferencia de otras parasomnias se dan con un registro
de EEG compatible con un despertar completo, por lo que también se denomina
pseudoparasomnia. También se denomina trance sonambulístico histérico. Para su
diagnóstico requiere la presencia de un trastorno disociativo (solo se han asociado
el trastorno de fuga disociativa, trastorno de identidad disociativa y otros trastornos
disociativos no especificados) y un registro compatible por polisomnografía.
-E
nuresis del sueño: consiste en una micción involuntaria e inconsciente que se
produce durante el sueño. Es relativamente frecuente durante la infancia y la
prevalencia disminuye progresivamente con la edad (30% en menores de 5 años,
en torno al 2% en adultos). Hay un claro componente hereditario.
- Catatrenia: se fundamenta en la contención de la respiración y en ruidos agudos
espiratorios (gemidos, chillidos) durante el sueño. Los ruidos se producen al
exhalar el aire, a diferencia de los ronquidos que se producen en la inspiración.
Generalmente la persona no es consciente de los mismos, pero una vez advertido
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34. TRASTORNOS DEL SUEÑO
por otros compañeros del sueño, suele llegar a darse cuenta y despertarse por
sí misma.
-S
índrome de la cabeza explosiva: es un trastorno en el que se dan alucinaciones
auditivas, en el cual la persona oye fuertes ruidos imaginarios (bombas,
disparos, tambores) con la desagradable sensación de que su cabeza va a
estallar. Se produce cuando la persona se está quedando dormida o cuando
se está despertando. Suelen ser ruidos súbitos, de corta duración y muy
desagradables. No hay dolor asociado.
-A
lucinaciones relacionadas con el sueño: si se dan durante la conciliación se
denominan hipnagógicas, y durante el despertar se denominan hipnapómpicas.
Son más frecuentes en mujeres y la prevalencia disminuye con la edad.
- Parasomnia debida a drogas o medicamentos: el abuso de drogas como la cafeína
y el uso o abuso de ciertos medicamentos (ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos,
medicación para enfermedad de Alzheimer…) se ha relacionado con el trastorno de
comportamiento del sueño REM.
- Parasomnia debida a una condición médica: ciertas condiciones neurológicas
como la enfermedad de Parkinson o demencia pueden comportar alucinaciones
relacionadas con el sueño y otras parasomnias.
- Parasomnia inespecífica: aparecen síntomas aislados o variantes normales, como
somniloquios (hablar o reír durante el sueño). En este caso se consideraría benigno
a menos que comporte alteración en el descanso de la persona que lo sufre o en
su compañero de descanso.
5. PSICOPATOLOGÍA Y SUEÑO
Existe una relación estrecha entre las alteraciones del sueño y los trastornos psiquiátricos. A
continuación se describen las principales alteraciones en los principales grupos diagnósticos.
5.1. PSICOSIS
En los trastornos psicóticos se han descrito diferentes tipos de alteraciones del sueño, con
predominio de cuadros de insomnio y parasomnias. En cuanto a la arquitectura del sueño hay
déficits del sueño delta y un acortamiento de la latencia del sueño REM. Estas alteraciones se
han correlacionado con los síntomas negativos y el deterioro cognitivo y funcional asociado
a la esquizofrenia.
El tratamiento fundamental serán los antipsicóticos para el manejo del trastorno psicótico
principal. Las alteraciones del sueño se podrán manejar con benzodiazepinas y, en los casos
resistentes, se podrá complementar con antipsicóticos con perfil hipnótico-sedativo, como
por ejemplo, la clotiapina.
5.2. DEPRESIÓN
Dentro de los trastornos depresivos se han constatado diferentes alteraciones de la
arquitectura del sueño. Fundamentalmente se objetiva un acortamiento de la latencia del
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34. TRASTORNOS DEL SUEÑO
sueño REM, con una disminución de ondas lentas en la primera parte de la noche y predominio
del sueño REM en la primera parte de la noche. También hay una alteración en la continuidad,
con predominio de insomnio medio y despertar precoz. Todo esto comporta una reducción
del sueño reparador (NREM). Por este motivo los pacientes con trastornos depresivos suelen
referir que se despiertan cansados, con hipoergia o anergia global.
El tratamiento se deberá centrar en el trastorno depresivo, principalmente con un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), controlando las alteraciones del sueño con
hipnóticos o ansiolíticos que incidan en los receptores GABA. En los cuadros donde haya
importante repercusión en biorritmos se podrá complementar con antidepresivos de perfil
sedativo, como trazodona o mirtazapina a dosis de 15 mg.
5.3. TRASTORNO BIPOLAR
En los episodios maniformes es característica la disminución de la necesidad de sueño,
llegando incluso a presentar insomnio global. Se ha hipotetizado que las alteraciones del
sueño asociadas a este tipo de trastornos podrían ser marcadores de una desregulación
circadiana subyacente. De entre estas anormalidades circadianas, la más prevalente es la
fase de sueño retardada (delayed sleep phase), que se ha llegado a objetivar en hasta un 10%
de los pacientes con trastorno bipolar. El litio actúa directamente en los relojes biológicos,
retrasando los ritmos de la fase de transición sueño-vigilia entre otros. También se ha
demostrado la asociación del litio con genes circadianos (NR1D1, GSK3ß, CRY1, ARNTL, TIM,
PER2) y se ha comprobado su efecto en la vía pineal retino-hipotalámica, influenciando en la
sensibilidad a la luz y en la secreción de melatonina.
El tratamiento principal se realizará con eutimizantes y antipsicóticos. Para el manejo del
sueño se seguirán las recomendaciones según la clínica del polo afectivo en el que se
encuentre el paciente. En el caso de clínica maniforme se podrán seguir las recomendaciones
anteriormente explicadas para los trastornos psicóticos.
5.4. ANSIEDAD
En los trastornos por ansiedad se encuentra un aumento de la latencia de sueño, de
aproximadamente 1 hora (insomnio de conciliación), con predominio de sueño superficial
(fases I y II) y disminución del porcentaje de sueño REM. También aparece insomnio de
segunda fase, o mantenimiento, por despertares frecuentes y un descenso en el tiempo
total de sueño. Todo esto comporta una disminución en la eficiencia del sueño, provocando
disfuncionalidad en las tareas ejecutivas y abatimiento diurno.
El tratamiento se centrará en la medida de lo posible en los agentes estresores causantes
(psicoterapia, actividades lúdico-recreativas, higiene del sueño, terapia REST) y se podrá
complementar con benzodiazepinas u otros hipnóticos o ansiolíticos de perfiles similares.
5.5. ADICCIONES
El uso y abuso de drogas influye de manera negativa tanto en los ritmos del sueño como en
su calidad. Sin embargo hay escasos estudios en torno a este trastorno entre consumidores
de tóxicos.
El alcohol es una de las principales drogas utilizadas. Afecta de manera negativa tanto al
tiempo total del sueño como a su arquitectura. En la fase NREM, destacan las alteraciones
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34. TRASTORNOS DEL SUEÑO
producidas en el sueño de ondas lentas (fase 3). El consumo agudo de alcohol aumenta
el tiempo total del sueño, pero disminuye la latencia de este, aunque aumenta la latencia
del sueño REM. Son frecuentes los despertares nocturnos (sueño fragmentado) ya que la
etanolemia baja durante la segunda parte de la noche y como consecuencia aparece el
fenómeno llamado REM sleep rebound (aumento de las cantidades de sueño REM). Estos
despertares también pueden aparecer por otros efectos colaterales del alcohol: aumento de
la diuresis, incremento de los ronquidos, aparición de apneas del sueño y las parasomnias. En
la vigilia, como consecuencia de esta fragmentación del sueño, aparece fatiga y somnolencia
diurna, pudiendo deteriorar el juicio, la atención y la concentración.
Los estimulantes (cocaína, cafeína, anfetaminas) disminuyen la sensación de sueño y
alteran su arquitectura, aunque las alteraciones varían en función del tipo de consumo, y
muchas veces los pacientes no tienen percepción subjetiva de alteración del sueño. Los
adictos a cocaína presentan hipersomnolencia diurna tras la abstinencia o disminución
del consumo regular. Los usuarios de metanfetaminas en dosis bajas presentan insomnio.
En situación de abstinencia se puede observar tanto insomnio como hipersomnia, en
función del paciente.
En consumidores de opiáceos, una única ingesta, incluso en dosis bajas, puede afectar
significativamente la arquitectura del sueño profundo en adultos sanos. No obstante el
efecto sobre el sueño REM no es tan importante, ya que este es dosis-dependiente. En
pacientes con uso o abuso crónico de opiáceos se ha observado una mayor alteración de
la arquitectura del sueño, especialmente una reducción de la duración de la fase 3.
El insomnio persistente inducido por la dependencia de sustancias puede provocar una
recaída en el consumo de heroína en pacientes en programas de mantenimiento con
metadona. También puede promover síntomas depresivos, y estos a su vez una recaída
en el consumo. De hecho, si se resuelven los trastornos del sueño, se reduce el riesgo de
depresión mayor.
En consumo de cánnabis agudo parece observarse una mejor conciliación del sueño y aumento
de la fase 4. A dosis bajas se observa alteración en la estructura del sueño, reducción del
sueño REM y aumento leve de ondas delta. A dosis altas el sueño REM disminuye así como
las ondas delta.
En usuarios de hipnosedantes, en consumos puntuales se observa hipersomnolencia
diurna, aumento de la fase 2 y reducción de la fase 3. En abuso-dependencia se objetiva
empeoramiento de la función cognitiva, con los mismos patrones descritos en el consumo
puntual. Durante la abstinencia se objetiva insomnio de rebote (entre el 3º y el 7º día tras la
retirada), dificultad para la concentración y fatigabilidad, disminución de ondas rápidas (fase
2) y recuperación progresiva de las ondas lentas (fase 3).
Por lo que se refiere a las alteraciones asociadas al consumo activo de sustancias, se
ha calculado que alrededor del 64% de los pacientes presentan insomnio asociado,
independientemente del tipo utilizado. El trastorno del sueño más habitual es el sueño
nocturno fragmentado, en casi el 50% de los afectados de insomnio. Algunos factores que
se relacionan significativamente con el insomnio durante el consumo activo son el hecho de
ser policonsumidores, comorbilidadades médicas, trastornos de ansiedad y de personalidad
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34. TRASTORNOS DEL SUEÑO
(sobresaliendo el cluster C), mayor número de ingresos previos para desintoxicaciones y
edad de inicio de consumo más temprana.
Son de especial importancia los trastornos del sueño en pacientes adictos a sustancias
durante los procesos de desintoxicación, ya que se ha comprobado que un buen
manejo del sueño puede favorecer tanto la adherencia y el vínculo del paciente como el
compromiso y la efectividad del proceso de desintoxicación. Según un estudio realizado
en nuestro país, hasta un 69% de los pacientes ingresados en unidades de hospitalización
para desintoxicación presentan alteraciones del sueño y el 80% relacionan sus problemas
del sueño con la dependencia a drogas. Los pacientes con ingresos previos muestran
preocupación por presentar alteraciones del sueño durante el ingreso y refieren mayor
insomnio, siendo los politoxicómanos quienes presentan más alteraciones. El insomnio fue
referido principalmente por los alcohólicos, hasta el 86% usaron benzodiazepinas, el 75,4%
de los cuales sin prescripción médica.
En definitiva, a pesar de haber pocos estudios, los realizados hasta la fecha apuntan a la
vital importancia de los trastornos del sueño con el consumo de drogas. El tratamiento debe
combinar psicoterapia y psicofármacos, pautando con cautela las benzodiazepinas por su
poder reforzante y de dependencia, valorando la opción de antidepresivos y antipsicóticos
de poder sedativo así como ansiolítico-sedantes.
6. TRATAMIENTO
El tratamiento de los trastornos del sueño debe considerar la etiopatogenia, la gravedad y
la duración. En el caso de los trastornos secundarios a otra patología deberá priorizarse la
resolución del trastorno primario. También debe distinguirse entre el insomnio de conciliación
y el de mantenimiento. En base a todo ello deben establecerse medidas no farmacológicas
y farmacológicas.
6.1. EDUCACIÓN PARA LA SALUD / PSICOEDUCACIÓN
Previa e independientemente de la acción terapéutica que se decida seguir, es fundamental
dar al paciente información tanto para que comprendan el origen de su problema (etiología,
epidemiología), como para que conozcan las medidas que se llevarán a cabo para resolverlo
(tratamiento y prevención de recaídas), de tal forma que puedan resolverse aquellos
conceptos erróneos que pueda tener en torno al ciclo del sueño y sus alteraciones, logrando
una mayor implicación del mismo en el proceso terapéutico.
6.2. HIGIENE DEL SUEÑO
Se trata de una serie de recomendaciones respecto a los hábitos de conducta encaminados
a facilitar el inicio o mantenimiento del sueño. Son medidas que el individuo debe
adoptar para ayudar a minimizar la incidencia del trastorno mejorando sus hábitos de
vida (tabla 2).
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34. TRASTORNOS DEL SUEÑO
Tabla 2. Medidas fundamentales de higiene del sueño
Irse a la cama solo cuando se tenga sueño.
Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana a la misma hora.
Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario.
Evitar las siestas durante el día.
Reducir o evitar el consumo del alcohol, cafeína, hipnóticos.
Evitar comidas copiosas antes de acostarse.
Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz).
Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse.
Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde.
Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.
Fuente: Guía de práctica clínica MSSI.
6.3. INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
El abordaje psicoterapéutico de los trastornos del sueño se encuentra dirigido especialmente
al insomnio con el fin de corregir patrones de conducta desadaptativos mediante técnicas
conductuales: control de estímulos (se trata del que ha demostrado mayor eficacia),
restricción del tiempo en cama, relajación y respiración, hiperactivación psicofisológica; y
técnicas cognitivo conductuales: identificar los pensamientos y creencias disfuncionales en
relación al sueño y reducir la ansiedad anticipatoria.
Las técnicas cognitivo conductuales han demostrado cierta superioridad en la reducción de
la latencia del sueño, en el número de despertares nocturnos y mejoría en la calidad de vida
aunque no una mejoría significativa en el tiempo total de sueño.
6.4. INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA
Las benzodiazepinas (principalmente clonazepam, clorazepato y lorazepam) (tabla 3) son los
fármacos más frecuentemente utilizados para el tratamiento del insomnio, si bien su uso debe
restringirse a periodos muy cortos (3-4 semanas) dado el elevado riesgo de dependencia.
Además sus efectos secundarios más frecuentes son la sedación, la alteración de las habilidades
motrices, afectación de la arquitectura del sueño (incremento de la fase 2, reducción del sueño
reparador y REM), así como pueden causar insomnio de rebote y empeorar el síndrome de
apnea del sueño.
De entre los agonistas benzodiazepínicos selectivos (zopiclona, zolpidem y zaleplón), se
recomienda el uso de zolpidem por su perfil farmacocinético (semivida corta y acción más
selectiva) y por producir menores efectos adversos sobre la esfera cognitiva.
En relación con el uso de antidepresivos los ISRS han demostrado su eficacia en las
fases iniciales de la depresión, produciendo un aumento de la latencia de la fase
REM en detrimento del sueño REM, destacando la paroxetina por su efecto sedativo.
La trazodona (50-100 mg/noche) es especialmente útil en pacientes deprimidos
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con insomnio crónico así como el asociado a demencia, mientras que la mirtazapina
(15-30 mg/noche) lo es incluso en los casos no asociados a depresión, disminuyendo la
latencia del sueño REM e incrementando el tiempo total de sueño. La agomelatina con su
doble acción serotoninérgica y melatoninérgica contribuye a la resincronización de los
ritmos circadianos. Por su parte, los antidepresivos tricíclicos han demostrado eficacia
en el tratamiento del insomnio, si bien a dosis más bajas que las terapéuticas para el
tratamiento de la depresión.
Los antipsicóticos como risperidona, olanzapina y quetiapina son útiles para disminuir la
latencia del sueño e incrementar la cantidad y continuidad del sueño.
Entre los antiepilépticos, la pregabalina ha demostrado producir efectos hipnóticos
aumentando la fase de sueño reparador, siendo útil también en el control de la abstinencia al
interrumpir el tratamiento con benzodiazepinas.
En casos leves el uso de antihistamínicos (difenhidramina, hidroxizina) puede ser útil al
aprovechar su efecto secundario hipnótico, si bien su eficacia se pierde a lo largo de los días.
La melatonina (3-9 mg/día) es eficaz en el síndrome de retraso de sueño y jet lag, si bien su
eficacia en el tratamiento del insomnio es controvertida.
La dextroanfetamina y el metilfenidato (5-60 mg/día) son fármacos utilizados para el
tratamiento de la hipersomnia. El riesgo de dependencia y los efectos adrenérgicos
limitan su utilidad. El modafinilo (200-400 mg/día), indicado en el tratamiento de
la narcolepsia, tiene un efecto similar en la mejoría de la vigilia. Por su efecto sobre
la concentración y la atención podrían ser útiles agonistas dopaminérgicos como la
amantadina o bromocriptina.
Recientemente ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) el
suvorexant (10-20 mg), el primer antagonista del receptor de orexinas para el tratamiento
del insomnio de conciliación y de mantenimiento.
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Tabla 3. Principales características de los hipnóticos
Nombre genérico Inicio de acción Vida media (horas)
Benzodiazepinas ansiolíticas
Alprazolam Rápido a intermedio 12-15
Clordiazepóxido Intermedio 8-28
Clonazepam Lento 18-50
Clorazepato Rápido 48
Diazepam Rápido 20-50
Estazolam Rápido 10-24
Lorazepam Intermedio 10-20
Oxazepam Intermedio a lento 5-20
Prazepam Lento 70
Temazepam Intermedio a lento 9,5-12
Hipnóticos benzodiazepínicos
Triazolam Rápido 1,7-5
Midazolam Rápido 1-4
Brotizolam Rápido 5
Loprazolam Rápido 5-8
Lormetazepam Rápido 12-20
Flunitrazepam Rápido 19-22
Flurazepam Rápido 40-114
Nitrazepam Rápido 24
Quazepam Rápido 25-41
Hipnóticos no benzodiazepínicos
Zolpidem Rápido 1,5-4,5
Zopiclona Rápido 3-6
Zaleplón Rápido 1
Fuente: Díaz M, Pareja J. Tratamiento del insomnio. Inf Ter Sist Nac Salud 2008; 32: 116-122.
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RECURSOS ONLINE adicionales
• National Sleep Foundation.
• Sociedad Española de Sueño.
• Clasificación internacional de los trastornos del sueño.
• The international classification of sleep disorders, revised .
