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Resumen Basic Otorhinolaryngology Cuerpos Extraños En
Orl
Clínica de otorrinolaringología (Universidad de Guadalajara)
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ORL 4: Cuerpos extraños en ORL
ORL-4. CUERPOS EXTRAÑOS EN ORL
Un cuerpo extraño en ORL puede ser cualquier sustancia endógena o exógena en
el área aéreo-digestiva superior.
La clínica va a depender de una serie de características del cuerpo extraño:
- localización
- tamaño
- forma
- organicidad o inorganicidad.
La población más afectada por esta patología son los niños, pacientes con
trastornos psiquiátricos y presos.
1. - CUERPOS EXTRAÑOS ÓTICOS
Los cuerpos extraños óticos son frecuentes en niños de corta edad o pacientes
con oligofrenia. Pueden ser objetos animados (insectos) o inanimados (fragmentos de
juguetes, material escolar).
No suelen dar ningún tipo de sintomatología, excepto si ocluyen el CAE
produciendo hipoacusia, o lesionan su piel, causando otalgia u otorragia. A veces
producen tos por irritación de la rama auricular del vago y, si permanecen largo tiempo,
pueden producir una infección local con otorrea. En casos más graves, perforación del
tímpano.
El diagnóstico se realiza por otoscopia.
La extracción de los cuerpos extaños debe ser llevada a cabo por un
especialista con inmovilización adecuada del paciente, buenas condiciones de
iluminación y el instrumental correcto: en caso de niños es preferible el uso de agua
instilada a chorro (tirar de la oreja hacia arriba y atrás y hacer que el chorro de agua
choque con la pared del oído. El agua rebotará dentro del CAE y provocará la salida del
cuerpo extraño. Recordar que nunca se debe orientar el chorro de agua hacia el
tímpano); con adultos el uso de pinzas (ganchos abotonados preferentemente) está más
justificado aunque prescindir de ellas siempre que sea posible. Los insectos deben ser
inmovilizados previamente mediante la inoculación de alcohol, solución oleosa o un
anestésico.
Los tapones de cerumen ocurren por acumulación del producto de secreción de
las glándulas ceruminosas del CAE, cuando se detiene por algún motivo la natural
emigración del mismo. Produce una sintomatología típica de hipoacusia y sensación de
taponamiento ótico intermitente, incrementada por la entrada de agua. Se debe extraer
bajo visión directa con gancho abotonado o irrigación suave con agua templada, para lo
que es necesario descartar previamente la existencia de antecedentes de otitis media
crónica; nunca debe irrigarse un oído que presente una perforación de la membrana
timpánica o que haya sido objeto de una mastoidectomía, por el peligro de daño o
contaminación bacteriana del oído medio que ello comporta.
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2. – CUERPOS EXTRAÑOS NASALES
Afecta especialmente a niños y disminuídos psíquicos. El cuerpo extraño tiende
a alojarse en la porción anterior nasal.
La obstrucción nasal suele ser unilateral produciendo una rinorrea purulenta
unilateral fétida
El diagnóstico se lleva a cabo por otoscopia (para distinguir en qué fosa nasal nos
encontramos localizar el cornete. Éste siempre se sitúa temporalmente)
Para extraer el cuerpo extraño se precisa una inmovilización, iluminación e
instrumentación adecuadas: en ocasiones es suficiente con la elevación de la punta de la
nariz. Si no, se recurre a un asa-gancho o a un clip en su defecto (introducirlo hasta el
fondo y hacer palanca). Evitar pinzas y nunca colocar al paciente en decúbito (riesgo de
aspiración).
3. - CUERPOS EXTRAÑOS FARINGEOS
En la cavidad oral y la faringe se puede encontrar cualquier tipo de cuerpo
extraño, duro o afilado, con migración hacia fuera o dentro de la misma faringe. La
presentación y el manejo dependen del asentamiento del cuerpo extraño.
Generalidades:
- Afecta a pacientes de cualquier edad (niños o adultos)
- Episodio de atragantamiento (se recuerda al detalle)
- Se suelen alojar en la amígdala palatina (niños) o en la base de la
lengua (adultos).
- Extracción con pinzas, mediante visión directa o indirecta.
* Podemos fiarnos del lado afecto que nos indica el paciente pero no de la altura a la que se aloja
el cuerpo extraño.
** Cuerpo extraño fantasma: lo que se percibe no es el cuerpo extraño sino la herida que ha
provocado.
3.1 Rinofaringe
Es poco frecuente encontrar cuerpos extraños a este nivel, por la dificultad de
que se fijen en esta cavidad. La principal vía de penetración son las fosas nasales y, más
raramente, la orofaringe, facilitada por un golpe de tos, el vómito o una insuficiencia
velopalatina. Se encuentra sobre todo en niños, por juegos, o en adultos, como
consecuencia de intervenciones en la orofaringe. El tamaño es pequeño, tratándose de
trozos de juguete, alimentos, etc.
La clínica es bastante anodina, con sensación de discreta molestia a nivel
faríngeo alto e incluso rinolalia. La exploración de cavum con el espejito permite ver
una herida a este nivel. La endoscopia con óptica rígida o flexible y la palpación digital
completan la exploración, pudiendo ser también de utilidad para la extracción del
cuerpo extraño. Cuando el episodio inicial pasa inadvertido, suele desarrollarse una
obstrucción nasal tras un período de latencia variable, con rinorrea mucopurulenta,
epistaxis de repetición y posibles complicaciones broncopulmonares.
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El tratamiento es la extracción del cuerpo extraño por las vías naturales con la
ayuda de anestesia local o general y con el paciente acostado boca arriba para evitar la
migración hacia la vía respiratoria inferior. La evolución es benigna y sin secuelas una
vez extraído el cuerpo extraño.
3.2 Orofaringe
Las circunstancias de la impactación del cuerpo extraño a este nivel sólo
excepcionalmente pasan inadvertidas, incluso en el niño pequeño. El paciente refiere
dolor orofaríngeo que aumenta con la deglución, disfagia variable y, a veces, sialorrea.
Con frecuencia el cuerpo extraño es fácil de ver y de extraer, planteando problemas
cuando es invisible por su localización o por haberse desprendido espontáneamente; en
este caso, el médico debe buscar minuciosamente el cuerpo extraño o una herida,
insistiendo sobre todo en la región amigdalina y las fositas glosoepiglóticas, con ayuda
de un espejo laríngeo, endoscopia y tacto digital de la zona sospechosa. El tacto deberá
repetirse tras la extracción del cuerpo extraño para verificar la ausencia de un fragmento
residual. La anestesia local o, excepcionalmente, general en los niños pequeños, puede
ser de ayuda en la búsqueda y extracción, pero sólo en caso de no visualización con
persistencia de los síntomas. La radiología no es útil más que cuando el cuerpo extraño
es radioopaco. La evolución es casi siempre favorable tras la extracción, aunque deben
recomendarle enjuagues con una solución antiséptica o anestésica.
Las complicaciones son poco frecuentes y se deben a la persistencia del cuerpo
extraño, con absceso local y regional posterior, migración y expulsión espontánea.
3.3 Hipofaringe
Los cuerpos extraños a este nivel son muy variados, afectando lo mismo a niños
que a adultos de edad avanzada. Su repercusión es variable según su forma y tamaño.
Cuando son pequeños y agudos (aguja, espina de pescado, trozo de hueso), pueden
fijarse en cualquier parte, preferentemente sobre la cara posterior de la laringe o faringe.
Son muy traumatizantes y perforan con frecuencia la mucosa, con posible paso al
interior de los espacios retrofaríngeos. Inmediatamente aparece una sensación clara de
pinchazo con molestias a la deglución.
A pesar de la presencia de una abundante retención de saliva, el cuerpo extraño
se suele descubrir fácilmente mediante hipofaringoscopia, con ayuda de un espejito
laríngeo, o por tacto digital. La radiología tiene una utilidad limitada en estos casos,
aunque puede usarse un contraste transparente como el sulfato de bario o un contraste
hidrosoluble como el Lipiodol, ante la sospecha de una perforación mucosa importante.
La extracción se debe realizar bajo control visual y ha de ir seguida de una tratamiento
desinfectante local o general.
Cuando son grandes, de bordes irregulares o cortantes (prótesis dental, trozo
grande de hueso, monedas, etc.), el dolor es importante y aumenta con la deglución,
provocando disfagia incluso para la saliva, asociándose a cambios de la voz o, a veces, a
una disnea inspiratoria alta de intensidad variable que excepcionalmente puede originar
dificultad respiratoria. La exploración física, demuestra el cuerpo extraño en el seno
piriforme o por encima de la boca del esófago. La palpación cervical debe buscar una
posible complicación precoz asociada a una perforación.
La extracción del cuerpo extraño debe ser cuidadosa para evitar aumentar de
tamaño una posible perforación, siendo necesaria a veces una anestesia general. Tras la
extracción, es necesario efectuar un control local de la zona para buscar una perforación
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subyacente que pueda producir complicaciones que dominen enseguida el cuadro
clínico, como puede ser una hemorragia importante.
La evolución es rápidamente favorable tras la extracción, incluso en caso de
desgarros superficiales. Las complicaciones sólo aparecen en los casos de perforación
franca (5% de los casos) provocando un absceso retrofaríngeo. Se producen
especialmente por anaerobios y su diagnóstico es por radiología lateral de cuello (*).
Puede poner en peligro la vida del paciente por una mediastinitis (60% mortalidad). El
tratamiento es quirúrgico con drenaje de la zona.
(*) En condiciones normales el grosor de la pared posterior de la hipofaringe es 1/3 de la altura
de un cuerpo vertebral. Un absceso retrofaríngeo se diagnostica por un aumento del grosor. Lo mismo
ocurre con los abscesos retroesofágicos pero la medida a este nivel es de 2/3 de la altura de un cuerpo
vertebral.
Nota: en los traumatismos orofaríngeos de cualquier origen, el edema puede comprometer
seriamente el paso de aire, por lo que es prioritario mantener la permeabilidad de la vía aérea.
4. – CUERPOS EXTRAÑOS ESOFÁGICOS
Los cuerpos extraños que, por su calibre o constitución, no pasan al estómago se
detienen a nivel de las estrecheces fisiológicas del esófago (*) o de las estenosis.
(*) Improntas del esfínter faringeo, de la aorta, del bronquio izquierdo y el EEI.
Normalmente, el cuerpo extraño es ingerido accidentalmente, salvo en los casos de
dementes, psicópatas, suicidas o prisioneros. La naturaleza de los cuerpos extraños es
muy variable; en los niños predominan las monedas y los botones, mientras que en los
adultos predominan los huesos, las espinas, carne y prótesis dentarias.
La clínica se caracteriza por odinofagia, disfagia y sialorrea. (La disfagia para sólidos es
más leve que para líquidos (=sialorrea)). Posibles perforaciones y hemorragias por erosión.
Siempre que exista sospecha de cuerpo extraño esofágico, hay que buscarlo y
extraerlo, pensando siempre que el paciente tiene razón. La exploración radiológica y
endoscópica son imprescindibles: radiología lateral de cuello y radiología lateral y AP
de tórax; endoscopia esofágica; esofagoscopia rígida (cuando el cuerpo extraño esté
enclavado)
La extracción debe realizarse siempre bajo control endoscópico . Tanto en los casos
de espinas como de agujas o prótesis, hay que procurar que la parte afilada del cuerpo
extraño penetre en la luz del esofagoscopio para evitar nuevas perforaciones o roturas
de la pared esofágica. No son excepcionales los casos en los que la extracción de
prótesis obliga a llevar a cabo una cervicotomía o una toracotomía y, ocasionalmente,
ocurren fallecimientos. (*). El tratamiento expectante está contraindicado. Revisar
siempre las paredes del esófago una vez extraído el cuerpo extraño. Si existe heridas se
debe prescribir dieta absoluta y antibióticos.
(*) Procedimientos en casos de urgencia y sin posibilidad de apoyarse en endoscopia: uso de una sonda de
Foley o introducir una moneda atada a una cuerda para hacer palanca.
Las complicaciones de los cuerpos extraños van desde la simple erosión de la
pared hasta los abscesos intramurales, los abscesos periesofágicos, mediastínicos, la
hemorragia por lesiones de venas o arterias importantes, fístulas aereoesofágicas,
neumotorax y neumomediastino, a veces con muertes cataclísmicas.
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5. - CUERPOS EXTRAÑOS EN LA LARINGE
De todos los cuerpos extraños del árbol respiratorio, los de la laringe no son los
más frecuentes. Para que un cuerpo extraño quede alojado en ella debe ser muy
voluminoso o bien tener puntas, aristas, bordes cortantes, etc., que le permitan
enclavarse. Ante cualquier cuerpo extraño se produce un cierre defensivo de la laringe
que puede ser eficaz y expulsarlo, pero que, de lo contrario, lo obligará a seguir su
camino a tramos más bajos si sus bordes son regulares y lisos, o lo enclavará en la
laringe, si tiene zonas agudas; será la propia laringe la que se autolesionará clavándose
el cuerpo extraño, por su cierre violento.
Es más frecuente en niños, especialmente en aquellos que pasan mucho tiempo
solos sin vigilancia.
En cuanto a los síntomas: si se trata de un cuerpo extraña voluminoso detenido en
la laringe, provocará un cuadro de disnea aguda y, si es más grande, se instaurará una
apnea fulminante que conducirá a la muerte. Si se trata de uno de esos cuerpos extraños
que quedan enclavados, aparecerá la crisis asfística (cianosis) momentánea de cualquier
cuerpo extaño, seguida de golpes violentos de tos quizás hemoptoica y después, disfonía
o ningún otro síntoma. En resumen, dependiendo del tamaño del cuerpo extraño los
síntomas pueden ser: tos, disfonía, estridor, disnea y cianosis.
En los niños, se piensa inicialmente en un cuerpo extraño bronquial, pero si está situado en la
laringe la auscultación torácica y la radiología serán normales y después de un período de observación, el
paciente será dado de alta, pues la disfonía se atribuye a un cierre espasmódico de la laringe. Sólo cuando
aquélla persiste se lleva a cabo la laringoscopia y se detecta el cuerpo extraño. En ausencia de disfonía,
puede pasar cierto tiempo hasta que empiezan a aparecer los nuevos síntomas (tos, espectoración,
estridor, disfonía, disnea) y llegar al diagnóstico.
No son frecuentes, desde luego, los cuerpos extraños ignorados en la laringe pero
en cualquier caso, ante la sospecha de cuerpo extraño de las vías aéreas deberá
practicarse una exploración endoscópica exhaustiva de la laringe.
En cuanto a la conducta terapeútica a seguir: todo cuerpo extraño de la laringe
debe ser extraído. En el caso de la laringe, ello se consigue mediante laringoscopia
directa bajo anestesia general; rara vez será necesario recurrir a la laringofisura, es decir
a la apertura de la laringe. De todos los cuerpos extraños de la vía respiratoria, los de la
laringe son, en teoría, los más fáciles de extraer, pero plantean problemas anestésicos
importantes pues el propio cuerpo dificulta la intubación y tratar de extraerlos sin ella
puede ser peligroso. En tales casos, no hay más remedio que practicar una traqueotomía.
En adultos, algunos de estos cuerpos pueden extraerse, si son asequibles, por
laringoscopia refleja y simple anestesia tópica, usando una pinza adecuada. Pero hay
que ser muy restrictivos en este tipo de extracciones y tener gran experiencia, por el
peligro de que el cuerpo extraño se caiga hacia la tráquea.
Los cuerpos extraños obstructivos son los que realmente plantean gravísimos
problemas y en muchos de ellos no hay tiempo material de practicar la traqueotomía ni
la laringotomía intercricotiroidea, y el paciente sucumbirá con toda probabilidad. Para
casos como éstos, se puede recurrir a la maniobra de Heimlich que consiste en colocarse
por detrás del paciente y hacer una brusca, fuerte y súbita presión con los puños en el
epigástrico, hacia arriba. Entonces se producirá una intensa onda aérea espiratoria que
puede expulsar el cuerpo extraño. La maniobra se repite varias veces si es necesario y se
puede hacer también con el paciente en decúbito.
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En los niños hay dos maniobras muy extendidas que nunca se deben realizar:
meter los dedos para tratar de sacar el cuerpo extraño y sacudir al niño asido por los
pies. En el primer caso, se corre el peligro de empotrar aún más el cuerpo extraño. La
segunda maniobra puede ser positiva si está por encima de la glotis, pero si está por
debajo, lo más probable es que quede atrapado en la glotis.
6. – CUERPOS EXTRAÑOS TRAQUEOBRONQUIALES
Son frecuentes en los niños, debido a la tendencia que tienen de llevarse toda clase
de objetos a la boca. En los adultos, la aspiración de cuerpos extraños se relaciona con
fallos de los mecanismos defensivos elementales, derivados en ocasiones del consumo
de alcohol o sedantes, de pérdidas bruscas de conciencia (crisis epilépticas) o por
traumatismos como en los accidentes de tráfico, en los que una prótesis, un fragmento
dental o algún objeto que estuviera introducido en la boca, como un chicle, pueden
pasar a vías respiratorias. Otras veces se deben al hábito laboral de mantener objetos en
la boca, como sucede con los carpinteros, tapiceros y zapateros, que tras un sobresalto
pueden aspirarlos. En los últimos años se han atendido un considerable número de
urgencias relacionadas con la caída en la tráquea de las prótesis fonatorias que el
paciente laringectomizado y con fistuloplastia fonatoria no logra introducir en su propia
fístula traqueoesofágica.
Existe un predominio claro de cuerpos extraños vegetales (sobre todo la pipa de
girasol). Éstos se caracterizan por: 1)no son visibles radiográficamente; 2)se fragmentan
fácilmente al intentar su extracción; 3) se hinchan al entrar en contacto con las
secreciones bronquiales, con lo que aumenta la obstrucción y la dificultad para su
extracción; 4) algunos liberan ácidos grasos que provocan una reacción inflamatoria de
la mucosa, lo que también dificulta su movilización. Es especialmente irritante el ácido
araquidónico, que es un componente minoritario de las grasas del cacahuete y de otras
semillas similares, que llega a producir la llamada “bronquitis química de cacahuete”.
Los cuerpos extraños no vegetales, como el chicle y los caramelos, se vuelven
extremadamente pegajosos en el interior de los bronquios, inutilizando las pinzas y
obstruyendo los tubos de aspiración, lo que obliga a repetir cada maniobra de extracción
numerosas veces. Los fragmentos de plástico, etc., tampoco son radiopacos, pero son
mejor tolerados, pudiendo producir escasa sintomatología. Los metálicos son los más
fácilmente diagnosticados y localizados, siendo además los que mejor se toleran.
En cuanto a su localización, el lugar de enclavamiento del cuerpo extraño está
relacionado con su tamaño. Los grandes pueden producir asfixia y muerte del paciente,
mientras que los pequeños progresan hasta enclavarse distalmente, produciendo un
menor síndrome obstructivo. El 85% de los casos corresponden a los bronquiales. Los
traqueales son inicialmente móviles y desplazables. Los bronquiales se localizan
fundamentalmente en el lado derecho (75%), debido al menor ángulo que forma ese
bronquio con el eje traqueal, lo que hace que sea casi la continuación de la tráquea,
mientras que el bronquio izquierdo se desvía 40º y 75º. Asimismo, la carina está situada
algo más hacia la izquierda del eje vertical, lo que además de ser una protección de ese
lado, hece que el camino más fácil para el cuerpo extraño sea el lado derecho.
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Sintomatología: se manifiestan en tres fases.
- Síndrome de penetración: se produce un síndrome asfíctico agudo
que se caracteriza por una sensación de sofocación y tos violenta,
espasmódica, con o sin cianosis.
- Periodo de latencia: pasados los síntomas alarmantes de la primera
etapa, se inicia una fase en la que el paciente se encuentra
relativamente “silencioso”. Se debe aprovechar esta fase para hacer el
diagnóstico a partir del interrogatorio y de los datos auscultatorios,
radiológicos y radiográficos. Los cuerpos extraños orgánicos, debido
a la irritación que producen en la mucosa bronquial, ocasionan un
proceso inflamatorio que hace que la mucosa los envuelva; al
humedecerse aumentan de tamaño, causando una obstrucción
completa en el lugar de su asiento. Debido a ello, a lo largo de las
horas se producen cambios en los signos auscultatorios y
radiográficos.
Auscultación: la tríada más comúnmente observada es la
formada por ventilación asimétrica, polipnea con tiraje, roncus
y sibilancias. Un lugar de auscultación importante es la zona
subescapular derecha, zona de proyección del bronquio
principal derecho, por el frecuente asentamiento del cuerpo
extraño a ese nivel. Con el fonendoscopio se puede encontrar
una hipoventilación selectiva, una zona atelectásica en la que
es apreciable un alargamiento de la espiración. También puede
haber espacios hiperinsuflados, debidos a un enfisema
valvular. Es sugerente el hecho de que el tórax sea asimétrico.
Exploración radioscópica y radiográfica: la localización del
cuerpo extraño metálico no ofrece dificultad, pero los
restantes objetos aspirados no radiopacos dan lugar a una serie
de imágenes que, de forma indirecta, ayudan a confirmar el
diagnóstico: zona de atelectasia o más frecuentemente, zonas
de hiperclaridad. El enfisema valvular obstructivo unilateral
se produce en la inspiración, cuando el calibre del bronquio
aumenta y el aire pasa entre el cuerpo extraño y la pared
bronquial, mientras que en la espiración el bronquio se adapta
al obstáculo, produciendo el cierre distal. Aumenta así el
contenido aéreo dando una imagen de hiperclaridad, pudiendo
observarse, además, desplazamientos del mediastino hacia el
lado sano, descenso de ese hemidiafragma y horizontalización
de las costillas. Esto puede producir el llamado bamboleo
mediastínico o signo del péndulo: al inspirar, el hemitórax
sano se reexpande más, desplazando el eje mediastínico y el
corazón hacia el lado enfermo. En la espiración, el pulmón
sano se colapsa en mayor medida.
- Período de complicaciones: esta fase comienza más o menos tarde,
según la tolerancia del cuerpo extraño. Las complicaciones
bronquiales son bronconeumonía, retención bronquial distal al
obstáculo y absceso de pulmón. Toda bronquitis prolongada, con
brotes asmáticos y terapia ineficaz, en un niño, debe hacer sospechar
un cuerpo extraño antiguo.
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Resumen:
a) Obstrución parcial INSUFLACIÓN:
- radiolucencia del hemitórax del mismo lado que el cuerpo extraño
- menor movilidad del hemidiafragma del lado afecto
- aumento de la movilidad del hemidiafragma del lado sano
- desplazamiento contralateral de la silueta cardiaca
b) Obstrución completa ATELECTASIA:
- condensación del pulmón afecto
- desplazamiento ipsilateral de la silueta cardiaca
- inmovilización de la silueta cardiaca.
Diagnóstico: ante la sospecha de un cuerpo extraño en las vías respiratorias, el
clínico debe valorar la edad y realizar una hábil anamnesis, interrogando sobre la fase
inicial de sofocación, aunque haya sido breve. Los signos auscultatorios positivos, uni o
bilaterales, apoyan el diagnóstico de sospecha. Es entonces cuando se debe continuar
con otras pruebas que confirmen la presencia del cuerpo extraño, como el estudio
radiográfico en inspiración y espiración. Una prueba eficaz es la espirometría forzada,
que pone en evidencia un patrón obstructivo de la vía aérea no reversible tras la
administración de broncodilatadores inhalados, confirmando la existencia de un cuerpo
extraño con acción obstructiva.
La broncoscopia, que debe realizarse precozmente ante la sospecha fundada de
cuerpo extraño, confirma el diagnóstico además de ser el tratamiento definitivo.
Tratamiento: en los momentos angustiosos que siguen a la aspiración, es de
gran utilidad la maniobra de Heimlich. El drenaje postural intenta conseguir la
expulsión del cuerpo extraño por vías naturales y de forma incruenta. Consiste en la
inhalación de un broncodilatador que amplíe el calibre bronquial, junto con una postura
adecuada sobre almohadas, en decúbito lateral del lado contrario al del asentamiento del
cuerpo extraño, ayudado por los esfuerzos que el paciente hace para toser, permite que
salgan por sí mismos en un 70% de los casos. Si no se consigue en 24 horas, con
sucesivas aplicaciones del broncodilatador, se recurrirá a la broncoscopia o fibroscopia.
En los niños menores de 10 años se emplean anestesia general y el broncoscopio
rígido. Cuando son algo mayores y ofrecen buena colaboración, se puede recurrir a la
anestesia local y a la introducción del fibroscopio flexible con pinzas, al igual que en los
adultos. Es importante que los vegetales no se rompan en los intentos de extración distal
en fragmentos. Para ello, se deben apresar con pinzas que los abarquen más allá de su
ecuador, lo mismo que cualquier otro objeto de superficie lisa y redondeada. Los
cuerpos extraños de tamaño mayor que la luz del broncoscopio, una vez pinzados, se
extraen conjuntamente con el tubo, procurando no golpear la subglotis en el momento
de atravesar la laringe. El edema subglótico es una de las complicaciones más
frecuentes de las extracciones broncoscópicas.
Se adjunta dos fotocoìas: algoritmos de cuerpos extraños.
Pg. 471 Libro
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