UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MAESTRÍA EN ENFERMERÍA
MENCIÓN ENFERMERÍA DE CUIDADOS CRÍTICOS

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO

TUTOR: MSC. NAYROVIS GOMEZ.

TEMA:

CASO CLÍNICO TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC DE UN

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

ELABORADO POR:

GRUPO 4

EDWIN AREVALO

MARIA CHIMBORAZO

CRISTINA JUMBO

NOE NINABANDA

GABRIELA ONATE

MAYRA TAMAMI
1
INTRODUCCIÓN

El paciente politraumatizado presenta lesiones múltiples afectando más de un órgano y

sistema, precisando de una actuación emergente e inmediata. Son varias las causas que
pueden originar un politraumatizado pero la principal son los accidentes de tránsito. La
prioridad máxima es atender de forma inmediata las lesiones que suponen un riesgo
vital para el paciente; para ello se seguirán las recomendaciones del soporte vital
avanzado para trauma (ATLS) y se aplicará el clásico A, B, C, D, E. Una de las
características destacables del paciente politraumatizado es que presenta una evolución
dinámica. Se prestará atención a su evolución, a las constantes vitales y se reevaluará
periódicamente la vía aérea y la función respiratoria, el estado circulatorio y la
evolución neurológica. Desde enfermería, se atenderá al paciente asegurando su
bienestar, con actuaciones eficaces y de calidad. Se desarrollará y seguirá un Proceso de
Atención de Enfermería. (1)

1. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

DEFINICIÓN

El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un

traumatismo que afectan a dos o más órganos. La mayor causa de politraumatismos se
debe a accidentes de tránsito, vinculados a automóviles, motocicletas, bicicletas y
peatones en la vía (2)

CLASIFICACIÓN

 Leves. Paciente solo tienes lesiones superficiales como contusiones sin heridas
ni fracturas; politraumatismos

 Moderados. Existen lesiones que produzcan alguna incapacidad funcional

mínima y politraumatismos

 Graves. Paciente tiene un compromiso hemodinámico, un aumento o

disminución de la frecuencia respiratoria (taquipnea o bradipnea), pérdida de la

2
 conciencia, dos o más fracturas en huesos largos o heridas penetrantes en la
cabeza, cuello o tórax. (3)

ÓRGANOS INVOLUCRADOS

 Tórax

 Craneoencefálico

 Musculoesquelético,

 Abdominal y mixtos.

2. DATOS BIO-PSICO-SOCIALES:
Paciente: J. O.

Cédula: 0202276789

Género: Masculino

Fecha De Nacimiento: 12/04/1986

Edad: 35 Años

Lugar De Residencia: Guaranda

Sexo: Masculino

Estado civil: Soltero

Etnia: Mestizo

Ocupación: Trabajador contable

Religión: no sabe

Nivel de instrucción: Superior

Fecha de ingreso a la Unidad Operativa: 12/03/2021

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS, FAMILIARES Y PERSONALES

Antecedentes Patológicos: no refiere

3
Antecedentes Familiares: abuela HTA.

Alergias: No refiere

4. MOTIVO DE INGRESO

Hombre de 35 años que es víctima de un accidente de tránsito en la ruta entre

Guaranda-Ambato (colisión con un coche y una moto, siendo nuestro paciente el
conductor de la moto y recibiendo el golpe por el lado izquierdo). Es atendido por
el servicio de ambulancias Ecu (911) en el lugar del accidente y trasladado al
Hospital Provincial Ambato. Tras la valoración en el servicio de emergencia,
ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos. A su llegada viene intubado por el
servicio de emergencias, inconsciente, con shock hemorrágico. Es portador de un
collarín rígido tipo Philadelphia, una faja inmovilizadora de pelvis y una férula
neumática en pierna izquierda. Lleva dos vías periféricas en el miembro superior
derecho 18G e izquierdo, 20G, por donde se le está administrando fluidoterapia.

VALORACION EN UCI

 Se coloca al paciente en la cama, traspasándolo con la tabla rígida y prestando

especial atención a la movilización en bloque.
 Se conecta al respirador y se programa los parámetros establecidos, se
monitorizan las constantes y se aplica la valoración A, B, C, D, E
 A: Vía aérea permeable con tubo orotraqueal 7.5 fijado a nivel de comisura
labial
 B: Ventilación mecánica en modo volumen control con FiO2 60% y peep 7,
manteniendo SatO2 de 94%
 C: TA 70/35 FC 110x’, ritmo sinusal. Palidez
 Se canaliza un catéter arterial (radial izquierda)
 Vía central de acceso periférico de 3 lumen (basílica izquierda)
 Tras la administración de 3 concentrados de hematíes y 2 plasma frescos
congelados de 500cc cada uno y 1 lactato de ringer de 1000cc, la TA sube a
90/40.
 D: Glasgow 3
4
  E:
 Tª 34,5ºC (se coloca manta calefactora)
 Escoriaciones en extremidades inferiores
 Fractura tibia y peroné abierta.
 Hematoma en hipocondrio izquierdo.
 Herida abierta en zona occipital.
 Se administran concentrados de hematíes.
 Se coloca tubo de pleural izquierdo conectado a trampa de agua
 Se coloca sonda vesical.
 Se realiza placas de RX.

5. VALORACION DE ENFERMERIA

DATOS SUBJETIVOS

▪ Personal del ECU - 911 refiere que presenta

▪ Inconsciente

▪ Hemodinámicamente inestable.

DATOS OBJETIVOS: EXAMEN FISICO

• Cabeza: Normo cefálica con herida abierta a nivel de la zona occipital, con
presencia de apósitos y vendajes manchados.

• Ojos: simétricas pupilas midriáticas

• Nariz: fosas nasales permeable, con presencia de sonda nasogástrica

• Bocas mucosas orales semihúmedas, con presencia de tubo endotraqueal.

• Cuello: simétrico con collarín de philadephia

• Tórax: simétrico, disnea, murmullo vesicular disminuido, neumotórax, con

drenaje torácico

• Cardiaco: taquicardia, no soplos.

5
• Abdomen: suave depresible doloroso a la palpación, RHA disminuido, presenta
hematoma en hipocondrio izquierdo

• Genitales: íntegros

• Extremidades: Fractura abierta de miembro inferior izquierdo de tibia y peroné

con presencia de valva de yeso y faja inmovilizadora de pelvis.

• Neurológico: Paciente bajo efectos de sedo-analgesia con Glasgow 3/15

SIGNOS VITALES.

 Tensión Arterial: 90/40

 Frecuencia Cardiaca: 110x

 Frecuencia respiratoria: 22x

 Temperatura: 36,5

 Saturación con FiO2 60% y peep 7, manteniendo SatO2 de 94%.

EXAMEN DE LABORATORIO

 Hematocrito: 35.2%

 Hemoglobina:10 gr/dl

 Glucosa: 110 mg/dl

GASOMETRIA

 PH: 7.35

 PCO2: 42mmHg

 PO2: 80mmHg

 HCO3: 20meq/lts

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

6
Radiografía de tórax. Los resultados confirman que el catéter venoso central como el
tubo orotraqueal están bien situados. Se diagnostica neumotórax (colapso pulmonar).

Radiografía de miembros inferiores: fractura de tibia y peroné izquierdo.

TAC: Se confirma que no hay más lesiones, no hay compromiso medular. Se retira el
collarín y la faja pélvica.

6. VALORACION DE ACUERDO A LAS NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON

1.- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN. El paciente viene intubado, con un tubo

orotraqueal 7.5, conectado al respirador en modo asistido controlado, con FiO2 60% y
peep 7 manteniendo SatO2 94%. Se realizan gasometrías de control

El paciente esta intubado durante un total de 15 días. Durante este tiempo se van
modificando los parámetros de FiO2 y peep, cambiando los modos del respirador, hasta
que es capaz de respirar solo, manteniendo buenos volúmenes, saturaciones y las
gasometrías arteriales salen correctas.

Tras la extubación se coloca una mascarilla, que rápidamente es cambiada a cánula

nasal por su buena tolerancia.

El paciente que está ingresado un total de 20 días, permanece los últimos 5 días de
ingreso en la UCI con oxígeno suplementario (cánula nasal 3lt) manteniendo SatO2 en
torno 98% y una buena mecánica respiratoria. Las gasometrías de control reflejan
buenos parámetros. Por otro lado, tras la confirmación del diagnóstico de neumotórax se
coloca un drenaje torácico. A los 10 días, el drenaje ya no es productivo y ya no hay
fuga aérea, por lo que se retira. En las radiografías de control ya no aparece neumotórax.

2.- NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE. - Se coloca una

sonda nasogástrica a caída libre. Paciente en N.P.O. Su hidratación es a través de la
fluidoterapia pautada (Dextrosa a 5% en agua más electrolitos).

A partir del tercer día se empieza a administrar nutrición enteral por la sonda
nasogástrica y se va aumentando según protocolo hasta alcanzar las dosis máximas bien

7
toleradas (80ml/h). El día 16 de ingreso, se retira la sonda por tolerancia oral. Empieza
dieta blanda

3.- NECESIDAD ELIMINACIÓN. Se coloca sonda vesical para control de diuresis.

Durante los primeros días precisa bolos de furosemida cada 8h, por diuresis justas y
balance positivo. A partir del cuarto día de ingreso, aunque se observa balance negativo,
presenta edemas en extremidades inferiores, por lo que se mantiene furosemida cada 8h.
El día 10 de ingreso se retira furosemida, dejándolo solo por razones necesarias. Las
diuresis son buenas, en volúmenes 90-120ml/h, extremidades inferiores no
edematizadas. Los 5 primeros días no realiza deposición, por lo que se empieza a
administrar politienglicol (nulytely) 3 veces al día.

4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA.

- El paciente encamado durante toda la estancia en UCI requiere cambios de posiciones
cada 2 horas e hidratación de la piel ya que esto ayuda a prevenir ulceras por presión.

5.- NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO. - Permanece con sedo-analgesia durante

14 días, que es cuando se retira la infusión de propofol, por lo que durante este tiempo
no es valorable. El día de la extubación precisa la toma de un ansiolítico, está ansioso y
no puede descansar. Los días siguientes no precisa más medicación, duerme y descansa.

Además, lleva infusión de morfina para control de dolor a 4ml/h. A partir del día 15 se
disminuye el flujo a 2ml/h. El día 19 se retira la infusión.

6.- NECESIDAD ELEGIR LA ROPA ADECUADA (VESTIRSE Y

DESVESTIRSE. - Durante el tiempo de ingreso en UCI el paciente estará con bata
para facilitar las técnicas e intervenciones de esta unidad.

7.- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL. - El

primer día precisa de manta calefactora (aire caliente) por estar hipotérmico. El resto de
días mantiene una temperatura normal de 36ºC.

8.- NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL. - El aseo se lleva a

cabo por las auxiliares y enfermeras de la unidad. Se moviliza al paciente, estirando
bien las sábanas para evitar arrugas. Se realiza el aspirado de secreciones. Se realizan
curaciones en las lesiones de las extremidades inferiores, en la herida de la zona
8
occipital se realiza curaciones y cambio de vendajes, vías (central y arterial) y en el
drenaje torácico. Se realiza el aseo bucal con clorhexidina.

9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO. - Especial

atención al lavado de manos, medidas de asepsia y antisepsia. A partir de que el
paciente está despierto se ponen las barandillas completas para evitar caídas
accidentales.

10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS. - Durante el proceso

en el que se encuentra con sedo analgesia y no se puede valorar. Tras la extubación, se
anima a que se exprese y se atiende a sus emociones, miedos y dudas, mediante la
información y la escucha activa.

11.- NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y SUS VALORES. -

No se valora.

12.- NECESIDAD DE TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO. - Esta

actualmente de baja. Ejerce como asesor contable en una empresa.

13.- NECESIDAD DE RECREO Y OCIO. - Una vez despierto, nos comenta que le
gusta la lectura y va a clases de pintura.

14.- NECESIDAD DE APRENDER. - Se habla con los familiares, cuando el paciente

está consciente y orientado se le comenta su situación clínica actual.

7. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE UN PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

DIAGNÓSTICOS REALES

(00029) Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca

m/p taquicardia.

Dominio 4: Actividad reposo

Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar

(00027) Déficit del volumen del líquido r/c perdida activa del volumen de líquido
m/p disminución de la presión arterial

9
Dominio 2: nutrición

Clase 5: Hidratación

(00030) Deterioro del intercambio de gases r/c Ventilación perfusión m/p hipoxia

Dominio: 3 eliminación

Clase: 4 función respiratoria

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial m/p sonidos
respiratorios anormales,

Domino 11: seguridad/protección

Clase2: Lesión física

(00006) Hipotermia r/c traumatismo m/p temperatura corporal < 35 C.

Dominio: 11 Seguridad / protección

Clase: 6 Termorregulación

(00044) Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos m/p lesión de

tisular. (tejido tegumentario)

Dominio: 11 seguridad/protección

Clase: 2 lesión física

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad m/p

incapacidad para moverse.

Dominio 04 Actividad/reposo

Clase 02: Actividad/ejercicio

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (físico) m/p cambios en la frecuencia
cardiaca.

Dominio 12: confort

Clase 1: confort físico

(00026) Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de mecanismos reguladores

m/p edema en miembros inferiores.

10
Dominio: 2 Nutrición

Clase: 5 Hidratación

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO

(00039) Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia (Glasgow

3/15), intubación oral.

Dominio: 11 Seguridad/protección

Clase: 2 Lesión física

(00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (intubación, SNG, vía

central, sonda vesical)

Dominio: 11 seguridad / protección

Clase: 1 infección

8. PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PRIORIZADOS.

11
 PAE
FECHA: DESNUTRICION
12/06/2021 LUGAR: HOSPITAL REGIONAL DE AMBATO
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS
DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA)
RESULTADOS DE
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
NECESIDAD:
ENFERMERIA01 RESPIRAR NORMALMENTE
(NOC) 2021
CLASE: Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CODIGO: (00029) RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACION DIANA
DEFINICIÓN: la cantidad de sangre bombeada por el corazón 080205 presión arterial
INICIO META
Dominio: 2 Salud 1 desviación grave del
es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del sistólica 1 5
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE fisiológica
MEDICION PUNTUACION DIANA rango normal.
cuerpo. Clase: I regulación
080206 presión arterial
DOMINIO: SALUD Extremadamente MANTENER diastólica.
AUMENTAR 2 desviación sustancial
DIAGNOSTICO.
FISIOLOGICA (II) - Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de metabólica 1 5
la frecuencia y ritmo cardiaca.
FRECUENCIA CARDIACA EN EL
Comprometido a no 080203 frecuencia del del rango normal
Código:08021
CLASE: RANGO ESPERADO comprometido:
Resultado: pulso 5radial 3 desviación moderada 1 5
NIFESTADO POR:
CARDIOPULMONAR 1. Extremadamente Signos vitales 080204 frecuencia del rango normal
INDICE CARDIACO EN EL comprometido. 2 5
respiratoria 1 5
• Taquicardia.
EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO 080201 temperatura
4 desviación leve del
2. Sustancialmente rango normal
• Cambios
BOMBA CARDIACA en el electrocardiograma
comprometido. 1 corporal
9
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS 5 sin desviación del
3.- Moderadamente
rango normal
AUSENCIA DE RUIDOS CLASIFICACION DE LAS3INTERVENCIONES DE
comprometido. 5 ENFERMERIA (NIC)
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- Levemente
CAMPO: 04 seguridad V: control de riesgo
comprometido.
Clase CAMPO: 02 Fisiológico: complejo CLASE: N: control de la perfusión tisular
5.- No comprometido.
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Monitorización de signos vitales (6680) INTERVENCION INDEPENDIENTE: Cuidados cardiacos (4040)
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado Monitorizar signos vitales con frecuencia.
respiratoria.
Controlar si los valores de laboratorios son correctos (enzimas cardiacas, niveles de
Observar y registrar signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiaca
electrolitos). ACTIVIDADES
ACTIVIDADESasdfjk
Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y Monitorizar el estado respiratorio por si aparece síntomas de insuficiencia cardiaca
simetría). Observar si hay disneas fatiga taquipnea y ortopnea
Controlar periódicamente la pusiometria Reconocer si hay la presencia de alteraciones de la presión sanguínea
Observar si hay cianosis central y periférica Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso
Observar si hay el relleno capilar normal. periférico edema, llenado capilar color y temperatura de las extremidades).
Identificar si hay cambios posibles en los signos vitales.

ELABORADO POR: GRUPO 4

12
 PAE
FECHA: DESNUTRICION
12/06/2021 LUGAR
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS Pediatría
DIAGNOSTICO ENFERMERO
RESULTADOS DE
(NANDA) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
NECESIDAD:
ENFERMERIA 02(NOC)
COMER Y BEBER 2021
CLASE: 05 HIDRATACION CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CÓDIGO: 00027 RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular, intersticial
INICIO META
y/o intra celular. Se refiere a la deshidratación, perdida solo de Dominio: 02 Salud 60215 ingesta de
agua,RESULTADO(S)
sin cambios en el sodio.INDICADOR (ES) fisiológica
ESCALA(S) DE MEDICION líquidos.
PUNTUACION DIANA
1 Gravemente 1 5
DOMINIO: SALUDDéficit del volumen del líquido r/c Extremadamente
DIAGNOSTICO: perdida activa MANTENER
Clase: G Líquidos y 60211 diuresis
AUMENTAR
comprometido 1
delFISIOLOGICA
volumen de(II)
líquido Comprometido a no electrolitos. 60212 disminución 5
FRECUENCIA CARDIACA EN EL
1 de la 5presión 2 Sustancialmente
MANIFESTADO
CLASE: POR: RANGO ESPERADO comprometido: Código: 0602
CARDIOPULMONAR 1. Extremadamente Resultado: arterial. comprometido 1 5
INDICE CARDIACO EN EL comprometido. Hidratación2 60221 5 pulso rápida 3 Moderadamente
EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO filiforme comprometido
• Disminución
BOMBA CARDIACA de la presión arterial 2. Sustancialmente
1 602139 aumento de 4 Levemente
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS comprometido.
hematocrito
3.- Moderadamente comprometido
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. 3 5
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)5 No comprometido
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- Levemente
CAMPO: 02 Fisiológico complejo comprometido.
CLASE N control de la perfusión tisular CAMPO: 02 Fisiológico: complejo CLASE: N control de la perfusión tisular
5.- No comprometido.
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: MANEJO DE LÍQUIDO/ELECTROLITOS (2080) INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS (4140)
Monitorizar la presencia de signos y síntomas del empeoramiento de la ACTIVIDADES
Obtener y mantener un acceso intravenoso de gran calibre.
hiperhidratación o de la deshidratación.
ACTIVIDADES Administración hemoderivados.
Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o Monitorizar la respuesta hemodinámica.
Observar si hay sobrecargas de líquidos.
electrolitos alterados
Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales. (Drenaje
Administrar líquidos nasogástrico, orina y tubo torácico).
Asegurarse de que la solución IV que contenga electrolitos se administra a un ritmo Administración de cristaloides y coloides
constante.
PAE
FECHA: DESNUTRICION LUGAR
Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos. UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
Observar DE
si hay
LOSmanifestaciones del desequilibrio electrolíticos.
CLASIFICACION
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA)
RESULTADOS DE
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ENFERMERIA (NOC) 13 2019
ELABORADO POR: grupo 4
 PAE
FECHA: DESNUTRICION
12/06/2021 LUGAR UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA)
RESULTADOS DE
Necesidad:
ENFERMERIA 1 respirar
(NOC) normalmente CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CLASE: 4 Función Respiratoria
CODIGO: 00030 RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación Dominio: 2 Salud INICIO META
de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar. (40211) Saturación de 1 gravemente
fisiológica oxígeno (O2) 1 5
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) Clase: E
ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
comprometido
Cardiopulmonar (40207) 2 sustancialmente
DIAGNOSTICO.
DOMINIO: SALUD Deterioro del intercambio de gases r/c
Extremadamente MANTENER AUMENTAR 1 5
FISIOLOGICA (II) Código: 0402 Somnolencia comprometido
Ventilación perfusión m/p hipoxia Comprometido a no Resultado:
FRECUENCIA CARDIACA EN EL
CLASE: RANGO ESPERADO comprometido: Estado
1 (40214) 5 3 moderadamente 1 5
MANIFESTADO
CARDIOPULMONAR
POR: 1. Extremadamente respiratorio: Equilibrio entre ventilación comprometido
2 y perfusión
5
El paciente esta INDICE CARDIACO
intubado duranteEN
unEL
total de 15comprometido.
días. intercambio gaseoso. 4 levemente
EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO
2. Sustancialmente comprometido
BOMBA CARDIACA
comprometido. 1 9 5 no comprometido
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS
3.- Moderadamente
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. 3 5
CARDIACOS ANOMALOS.
CAMPO: 4.-02
Levemente
fisiológico: Complejo Clase K Control respiratorio
comprometido.
INTERVENCION INDEPENDIENTE: (3350) Monitorización INTERVENCION INDEPENDIENTE: Oxigenoterapia (3320)
5.- respiratoria
No comprometido.
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
Vigilar la Frecuencia, ritmo y la profundidad de las respiraciones.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Monitorización de niveles de saturación de oxígeno continuamente.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según
accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares corresponda.
Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ ausencia Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el
de ventilación y presencia de sonidos adventicios. dispositivo.
Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
nariz, o frente), problemas respiratorios que requieran oxigenoterapia, extremos Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción
de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.

ELABORADO POR: GRUPO 4

14
 PAE DESNUTRICION
FECHA: LUGAR UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) 2021
RESULTADOS DE
Necesidad:
ENFERMERIA 1 respirar
(NOC) normalmente CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CLASE: 2 Lesión física
CODIGO: 00031 RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DEFINICIÓN: incapacidad para eliminar las secreciones u INICIO META
Dominio: 2 Salud 041004 frecuencia 1 Gravemente
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías fisiológica
aéreas permeables.
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION respiratoria
PUNTUACION DIANA comprometido 2 5
Clase: E
DOMINIO: SALUDLimpieza ineficaz de las vías aéreas
DIAGNOSTICO. Extremadamente
r/c vía CardiopulmonarMANTENER 041005 ritmo
AUMENTAR 2 Sustancialmente
FISIOLOGICA (II) respiratoria. 2 5
aérea artificial Comprometido a no Código: 0410 comprometido
FRECUENCIA CARDIACA EN EL 041006
MANIFESTADO POR: RANGO ESPERADO comprometido: Resultado: 1 5 movilización 3 Moderadamente
CLASE:
Estado del esputo hacia 1 5
CARDIOPULMONAR 1. Extremadamente comprometido
respiratorio: 2 afuera
5 de las vías
INDICE CARDIACO EN EL comprometido.
EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO Permeabilidad de las respiratorias. 4 Levemente
sonidos respiratorios anormales 2. Sustancialmente vías respiratorias.
BOMBA CARDIACA
1 041007
9 ruidos comprometido
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS comprometido.
respiratorios 5 No comprometido
3.- Moderadamente
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. 3
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE 5 ENFERMERIA (NIC)
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- Levemente
02 fisiológico: Complejo
CAMPO: comprometido. Clase K Control respiratorio
5.- No comprometido.
INTERVENCION INDEPENDIENTE: Manejo de las vías aéreas artificiales (3180) INTERVENCION INDEPENDIENTE: Aspiración de las vías aéreas (3160)

Medidas de asepsia y antisepsia Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración
Disponer de una vía aérea orofaríngea. Aspirar la nasofaringe con un dispositivo de aspiración
Proporcionar una humidificación de 100%/aire inspirado. Insertar una vía aeria nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal.
Mantener inflado el globo del tubo endotraqueal durante la ventilación mecánica. Hiperoxigenar con O2 al 100% mediante la utilización del ventilador o
Aspirar la orofaríngea y las secreciones de la parte superior del tubo. bolsa de reanimación manual.
Cambiar la cinta de sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la Usar un equipo estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
piel y la mucosa bucal, y mover el tubo al otro lado de la boca.
Seleccionar la sonda de aspiración adecuad.
Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después
de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal.
Observar el estado del O2 del paciente (SO2), estado hemodinámico y
Realizar una placa de tórax para controlar la posición de tubo. ritmo cardiaco antes, durante y después de la succión.
Observar si hay presencia de roncus y crepitantes en la vía aérea

ELABORADO POR: GRUPO 4

15
 PAE
FECHA: DESNUTRICION
12/06/2021 LUGAR UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS Pediatría PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 2021
RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
NECESIDAD: 07 Mantener la temperatura Corporal
CLASE: 06 Termorregulación
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CÓDIGO: (00039)
(080007) Cambios de INICIO META
DEFINICIÓN: Temperatura corporal central inferior al rango normal Dominio: 02 salud 1 grave
diurno a causa del fallo de la termorregulación Fisiológica. coloración cutánea 2 sustancialmente 2 5
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION
Clase: E RegulaciónPUNTUACION DIANA
(080018) Disminución de
DIAGNOSTICO: (00006) Hipotermia r/c traumatismo m/p 3 moderadamente
DOMINIO: SALUD Extremadamente metabólica MANTENER laAUMENTAR
temperatura cutánea 2 5
FISIOLOGICA (II)
4 levemente comprometido
temperatura corporal < 35 C Comprometido a no Código: (0800) (80020) hipotermia
FRECUENCIA CARDIACA EN EL 5 ninguno
CLASE: RANGO ESPERADO comprometido: Resultado: 1 5 2 5
MANIFESTADO
CARDIOPULMONAR POR: 1. Extremadamente Termorregulación
INDICE CARDIACO EN EL comprometido. 2 5
EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO
Paciente ingresa al hospital con una temperatura 2. aSustancialmente
inferior 36.
BOMBA CARDIACA
comprometido. 1 9
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS
3.- Moderadamente
CLASIFICACION DE LAS3INTERVENCIONES DE
5 ENFERMERIA (NIC)
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido.
CARDIACOS ANOMALOS.
CAMPO: 2 F fisiológico complejo Clase 4.- Levemente
M Termorregulación CAMPO: 2 F fisiológico complejo CLASE: M Termorregulación
comprometido.
5.-de
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (3900) Regulación Nolacomprometido
temperatura . INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: cambio de posición (0840)

Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía
Observar la temperatura y color de la pielUtilizar un colchón, manta caliente y ambiente cálido más apropiados.
para elevar la temperatura corporal Aplicar recalentamiento pasivo (p. ej., manta, cubrir la cabeza, y calentar la ropa).
Monitorizar las complicaciones asociadas con el recalentamiento extracorpóreo (p.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
• Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
ej., síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda y
• Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado. neumonía)
• Conservar la normo termia, el uso de lámparas de infrarrojos de calentamiento, aire caliente
PAE DESNUTRICION Administrar medicamentos con precaución (p. ej., ser consciente de la
FECHA: LUGARla instilación de líquidos i.v. calentados, según sea apropiado.
o mantas de agua, o mediante UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
impredecibilidad del metabolismo, y considerar interrumpir los medicamentos
intravenosos hasta que la temperatura corporal central no sea superior a 30 °C)
CLASIFICACION DE LOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO
RESULTADOS DE
(NANDA) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Monitorizar el color y la temperatura de la piel
ENFERMERIA (NOC) 2019
16

RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA

 PAE
FECHA: DE
12/06/2021 LUGAR UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS Pediatría PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 2021
RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC)

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

NECESIDAD: 9 Evitar los peligros del entorno
CLASE: 2 lesión física RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CÓDIGO: (00044) INICIO META
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION
Dominio: 02 saludPUNTUACION DIANA 1 grave
DEFINICIÓN: Lesión de la membrana mucosa, sistema (110113) integridad
DOMINIO: SALUD
tegumentario, Extremadamente Fisiológica. MANTENER AUMENTAR 2 sustancialmente 1 5
FISIOLOGICA (II) fascia muscular, músculo, tendón, de la piel
cartílago, cápsula articular y/o ligamento Comprometido a no 3 moderadamente
FRECUENCIA CARDIACA EN EL Clase: L Integridad
1 5 Lesiones
(110115) 1 5
DIAGNOSTICO:
CLASE: Deterioro la integridad tisularcomprometido:
de ESPERADO
RANGO r/c factores 4 levemente comprometido
1. Extremadamente Tisular cutáneas
CARDIOPULMONAR
mecánicos m/p lesión de tisular. (tejido tegumentario) 5 ninguno
INDICE CARDIACO EN EL comprometido. 2
Código: (1101) 5 1 5
EFECTIVIDAD DE
MANIFESTADO POR: LA RANGO ESPERADO (110116) Lesiones
2. Sustancialmente Resultado:
BOMBA CARDIACA
1 de la 9mucosa 1 5
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS comprometido. Integridad tisular:
El paciente se encuentra entubado 3.- Moderadamentepiel y membranas (110121) eritema
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. mucosas 3 5
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- Levemente CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
comprometido.
CAMPO: 2 F fisiológico complejo 5.- No
Clase L control de lacomprometido
piel/heridas . CAMPO: 2 F fisiológico complejo CLASE: L Control de la piel/heridas

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (3590) Vigilancia de la piel INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: cuidado de las heridas (3660)

- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. Despegar los apósitos y el esparadrapo.

- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. • Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Observar si hay zonas de presión y fricción • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro. olor.
Vigilar el color y la temperatura de la piel. • Medir el lecho de la herida, según corresponda.
Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
en
PAE la DESNUTRICION
piel y las mucosas. • Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
FECHA: LUGAR
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
• Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
CLASIFICACION DE LOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO
RESULTADOS DE
(NANDA) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
ENFERMERIA (NOC) 17 2019
 PAE
FECHA: DESNUTRICION
12/06/2021 LUGAR: HOSPITAL REGIONAL DE AMBATO
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
RESULTADOS DE
(NANDA) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ENFERMERIA (NOC)
NECESIDAD: 04 Moverse 2021
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CLASE: 02 actividad/Ejercicio
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACION DIANA
CODIGO: 00085
INICIO META
DEFINICIÓN: limitación del movimiento físico independiente e Dominio: 01 Salud 020801: mantenimiento 1 gravemente
intencionado del cuerpo o de una o más extremidades
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) funcional
ESCALA(S) DE MEDICION
del equilibrio
PUNTUACION DIANA comprometido 1 5
DIAGNOSTICO. - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a 020802: mantenimiento
DOMINIO: SALUD Extremadamente Clase: c MovilidadMANTENER de AUMENTAR
la posición corporal.
2 sustancialmente
1 5
laFISIOLOGICA
actividad. (II)
Comprometido a no Código: 0208 020803: movimiento comprometido
FRECUENCIA CARDIACA EN EL Resultado: 1
MANIFESTADO POR: RANGO ESPERADO comprometido: 5
muscular 3 moderadamente
CLASE: 1 5
1. Extremadamente Movilidad 020804: movimiento
CARDIOPULMONAR comprometido
INDICE CARDIACO EN EL comprometido. 2 5
articular. 1 5
• Incapacidad
EFECTIVIDAD DE LA RANGO
para ESPERADO
moverse.
4 levemente
2. Sustancialmente 020805: realización del
BOMBA CARDIACA
1 traslado
9 comprometido
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS comprometido. 1 5
020806: ambulación 5 no comprometido
3.- Moderadamente
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido.CLASIFICACION DE LAS3INTERVENCIONES DE 5 ENFERMERIA (NIC)
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- Levemente
CAMPO: 01 Fisiológico: básico C: control de inmovilidad
comprometido.
Clase CAMPO: 01 Fisiológico: Básico CLASE: A: Control de Actividad y ejercicio
5.- No comprometido.
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Cambio de posición (0840) INTERVENCION INDEPENDIENTE: Fomentar la mecánica corporal (0140)
Colocar sobre un colchón antiesaras. Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición
correctas.
Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada
Colocar en una posición que facilite la ventilación percusión.
ACTIVIDADESasdfjk
Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la
ACTIVIDADES
Cambiar de posición al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas. mecánica corporal.
Elevar el miembro afectado a 20° o más, por encima del nivel del corazón para mejorar Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatigas,
el retorno venoso. tenciones o lesiones.
Mantener la posición y la integridad de la tracción. Ayudar a mostrar las posiciones correctas para dormir.
Ayudar al paciente a realizar ejercicios de flexión para facilitar la movilidad.
Instruir sobre la utilización de colchones/sillas o almohadas firmes

ELABORADO POR: GRUPO 4

18
 PAE
FECHA: DESNUTRICION
12/06/2021 LUGAR: HOSPITAL REGIONAL DE AMBATO
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS
DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA)
RESULTADOS DE
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
NECESIDAD:
ENFERMERIARespirar
(NOC) 2021
CLASE: 01 confort físico CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CODIGO: 00132 RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACION DIANA
DEFINICIÓN: experiencia sensitiva y emocional desagradable INICIO META
Dominio: 4 60505 utiliza los 1 nunca demostrado
ocasionada por una lesión tisular real o potencial; inicio conocimiento y
analgésicos de forma 2 raramente 1 5
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con apropiada.
DOMINIO: SALUD Extremadamente conducta de MANTENER
salud AUMENTAR
60503 utiliza medidas demostrado
1 5
unFISIOLOGICA
final anticipado
(II) o previsible y una duración menor de 6
Comprometido a no Clase: Q Conducta de
3 a veces demostrado
FRECUENCIA CARDIACA EN EL salud preventivas.
meses comprometido: 1 605015reconoce factores 4 frecuentemente
CLASE:
DIAGNOSTICO. - Dolor
RANGO ESPERADO
agudo r/c agentes lesivos (físico). Código: 1605 1 5
CARDIOPULMONAR 1. Extremadamente Resultado: control causales demostrado
INDICE CARDIACO EN EL comprometido. 2 5 refiere el dolor
160511 1 5
NIFESTADO
• cambios
EFECTIVIDADPOR:
DE LAen la frecuencia
RANGO ESPERADO
cardiaca
del dolor
controlado
5 siempre demostrado
2. Sustancialmente
BOMBA CARDIACA 160508
comprometido. 1 9 utiliza los 1 5
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS recursos disponibles
3.- Moderadamente
AUSENCIA DE RUIDOS CLASIFICACION DE LAS3INTERVENCIONES DE
comprometido. 5 ENFERMERIA (NIC)
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- Levemente
CAMPO: 01 Fisiológico: básico E: Fomento de la comodidad física
Clase comprometido. CAMPO: 02: Fisiológico básico CLASE: H: Control de fármacos
5.- No comprometido.
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Manejo del dolor (1400) INTERVENCION INDEPENDIENTE: Administración de analgésicos (2210)

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o medicar al paciente
gravedad del dolor y factores desencadenantes. Comprobar las órdenes médicas en ACTIVIDADES
cuanto al medicamento dosis y frecuencia del
ACTIVIDADESasdfjk
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que analgésico prescrito
no pueden comunicarse eficazmente. Comprobar el historial de alergias a medicamentos
Asegúrese de que el paciente reciba los cuidados analgésicos Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de
correspondientes. analgesia, especialmente con el dolor intenso
Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para
experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente optimizar la respuesta del paciente
al dolor

ELABORADO POR: GRUPO 4

19
 PAE
FECHA: DESNUTRICION
12/06/2021 LUGAR UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS Pediatría PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 2021
RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC)

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

NECESIDAD: 3 eliminación
CLASE: 5 Hidratación RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CÓDIGO: (00026) INICIO META
RESULTADO(S)
DEFINICIÓN: Aumento de laINDICADORretención(ES)
de líquidos ESCALA(S) DE MEDICIONDominio: 02 saludPUNTUACION DIANAEdema
(060112) 1 gravemente comprometido
DOMINIO: SALUD Extremadamente Fisiológica. MANTENER periférico AUMENTAR 2 sustancialmente 1 5
isotónicos . (II)
FISIOLOGICA Clase: G Líquidos y
Comprometido a no comprometido
DIAGNOSTICO: Exceso de volumen
FRECUENCIA CARDIACA ENde
EL líquidos r/c
1 (060118)
5 1 5
CLASE: RANGO ESPERADO comprometido: electrolitos 3 moderadamente
compromiso de mecanismos reguladores m/p edema en Electrolitos
CARDIOPULMONAR
miembros inferiores 1. Extremadamente comprometido
INDICE CARDIACO EN EL 2 séricos
5 1 5
comprometido. Código: (601) 4 levemente comprometido
EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO
MANIFESTADO POR: 2. Sustancialmente Resultado: (060107) Entradas 5 no comprometido
BOMBA CARDIACA
comprometido. 1
Equilibrio hídrico. y 9
salidas diarias
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS
Edema en miembros inferiores 3.- Moderadamente
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. 3 5
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- LevementeCLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
comprometido.
CAMPO: 2 F fisiológico complejo 5.- No
Clase N control comprometido
de la .
perfusión tisular CAMPO: 2 F fisiológico complejo CLASE: N control de la perfusión tisular

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (2080) Manejo de líquidos/electrolitos INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Monitorización de electrolitos (2020)

Mantener un registro adecuado de las entradas y salidas de líquidos Vigilar el nivel sérico de electrólitos.
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico. Reconocer y notificar la presencia de desequilibrios de electrólitos.
Obtener muestras para análisis de laboratorio de los niveles de Observar si hay pérdidas de líquidos y pérdida asociada de electrólitos,
electrolitos según corresponda. según corresponda.
Mantener un ritmo adecuado de infusión i.v., transfusión de sangre o Identificar los tratamientos que puedan alterar el estado de los
enteral, sobre todo si no está regulada por una bomba. electrólitos, como la aspiración gastrointestinal, los diuréticos,
los antihipertensivos y los calcio antagonistas.
PAE
FECHA: DESNUTRICION
Asegurarse de que la solución i.v. que contenga electrólitos se
LUGAR
administra a un ritmo constante, según corresponda.
CLASIFICACION DE LOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA)
RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC)

ELABORADO POR: GRUPO 4

20
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DOMINIO: SALUD Extremadamente MANTENER AUMENTAR
FISIOLOGICA (II)
Comprometido a no
FRECUENCIA CARDIACA EN EL
 PAE DESNUTRICION
FECHA: LUGAR UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS Pediatría PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 2021
RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
NECESIDAD: 01 Respirar normalmente
CLASE: 02 Nutricional - Metabólico
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CÓDIGO: (00039)
INICIO META
DEFINICIÓN: vulnerable a la penetración en el árbol traqueo Dominio: 02 salud 41004 frecuencia 1 gravemente comprometido
bronquial de secreciones gastrointestinales,
RESULTADO(S) INDICADOR (ES)
orofaríngeas, Fisiológica.
ESCALA(S) DE MEDICION
respiratoria
PUNTUACION DIANA 2 Sustancialmente 2 5
solidos o líquidos,
DOMINIO: SALUD que puede comprometer la salud. Clase: E Cardio 41012 capacidad comprometido
Extremadamente MANTENER AUMENTAR
DIAGNOSTICO:
FISIOLOGICA (II) Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel pulmonar para eliminar 3 Moderadamente 2 5
Comprometido a no Código: 0410 secreciones
de conciencia (GlasgowFRECUENCIA CARDIACAoral.
3/15), intubación EN EL
comprometido: 1 5 comprometido
CLASE: RANGO ESPERADO Resultado: 41020 acumulación 4 Levemente comprometido 2 5
CARDIOPULMONAR 1. Extremadamente Estado respiratorio: de secreción
INDICE CARDIACO EN EL comprometido. 2 de las 5 5 No comprometido
permeabilidad
EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO
2. Sustancialmente vías respiratorias
BOMBA CARDIACA
comprometido. 1 9
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS
3.- Moderadamente
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido.CLASIFICACION DE LAS 3INTERVENCIONES DE 5 ENFERMERIA (NIC)
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- Levemente
CAMPO: 02 fisiológicos: Complejo comprometido.
Clase K Control respiratorio CAMPO: 4 seguridad CLASE: Control de riesgos
5.- No comprometido.
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Precauciones para evitar las aspiraciones (3200) INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: cambio de posición (0840)

Vigilar el nivel de consciencia. reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad Colocar en posición terapéutica especificada
deglutoria Colocar en una posición que facilite la concordancia ventilación/perfusión.
Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
alimentación Colocar en una posición que alivie la disnea, posición semi fowler.
Mantener el equipo de aspiración disponible. Utilizar los dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano
Comprobar el residuo SNG antes de la alimentación. y rodillo para el trocante)
Proporcionarle cuidados orales. Elevar el cabecero de la cama.
PAE DESNUTRICION
FECHA: LUGAR
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO
RESULTADOS DE
(NANDA) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ENFERMERIA (NOC) 2019
ELABORADO POR: GRUPO 4
21

RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA

DOMINIO: SALUD Extremadamente MANTENER AUMENTAR
 PAE
FECHA: DESNUTRICION
12/06/2021 LUGAR UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION DE LOS Pediatría PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 2021
RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
NECESIDAD: 9 Evitar los peligros del entorno
CLASE: 01 Infección RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CÓDIGO: (0004) INICIO META
DEFINICIÓN: Vulnerable a un aporte sanguíneo Dominio: 04 192426 identifica los 1. Nunca demostrado
inadecuado para los tejidosINDICADOR
corporales que puedeESCALA(S) DE MEDICION conocimiento y
factores de riesgo de 2. Raramente 1 5
RESULTADO(S) (ES) infección
PUNTUACION DIANA demostrado
producir a una disfunción celular que constituya a una conducta de salud
DOMINIO: SALUD Extremadamente MANTENER 192401 reconoce los
AUMENTAR 3. A veces 1 5
amenaza para
FISIOLOGICA (II) la vida y que puede comprometer la salud. Clase: T control de factores de riesgo personales
DIAGNOSTICO: RiesgoFRECUENCIAde infección Comprometido
r/c procedimientos
CARDIACA EN EL
a no
riesgo y seguridad de infección demostrado
1 5 4. Frecuentemente 1 5
CLASE:
invasivos (intubación,RANGO vía central, sondacomprometido:
SNG,ESPERADO vesical) Código: 1924 192417 adapta estrategias de
CARDIOPULMONAR 1. Extremadamente control de la infección demostrado
Resultado: 2 5 controla cambios en 1 5
INDICE CARDIACO EN EL comprometido. 192420 5. Siempre
EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO Control del riesgo:
2. Sustancialmente el estado general de salud demostrado
El paciente esta intubado durante un total de 15 días.
BOMBA CARDIACA proceso infeccioso
1 9
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS comprometido.
3.- Moderadamente
CLASIFICACION DE LAS3INTERVENCIONES DE 5 ENFERMERIA (NIC)
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido.
CARDIACOS ANOMALOS.
CAMPO: 0 4 Seguridad Clase V Control4.- Levemente
de infecciones CAMPO: 4 seguridad CLASE: V Control de riesgos
comprometido.
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Control de infecciones 5.- No (6540)
comprometido. INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: protección contra las infecciones (6550)

Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
pacientes. • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones
• Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales • Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel
a la cabecera del paciente.
• Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas
y las mucosas
de nutrición parenteral total. Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
• Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización • Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso
PAE
FECHA: DESNUTRICION LUGAR
hemodinámica invasiva.
• Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
CLASIFICACION
acuerdo DE LOS
con las directrices
DIAGNOSTICO
RESULTADOS DE
actuales de(NANDA)
ENFERMERO los CDC. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ENFERMERIA (NOC) 2019

22
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DOMINIO: SALUD Extremadamente MANTENER AUMENTAR
FISIOLOGICA (II)
Comprometido a no
FRECUENCIA CARDIACA EN EL
9. EJECUCIÓN

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN EL PROCEDIMIENTO DE

OXIGENOTERAPIA.

DEFINICIONES:

Oxigenoterapia: Es una medida terapéutica que consiste en la administración de

oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con
la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El
oxígeno utilizado en esta terapia, es considerado un fármaco en forma gaseosa<Se
define como oxigenoterapia el uso terapéutico del oxígeno siendo parte fundamental de
la terapia respiratoria.

Sistema de bajo flujo: no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del
volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente.

OBJETIVOS:

• Corregir la hipoxemia que se presenta cuando la presión arterial de oxígeno

desciende de sus valores normales.
• Administrar al paciente la concentración de oxígeno necesaria

MATERIALES Y EQUIPOS NECESARIOS:

Insumos

1. Cánulas nasales (neonatal, pediátrica y adulto)

2. Humidificador de oxigeno
3. Pipeta de oxígeno de transporte con manómetro
4. Equipo Venturi o mascarilla Venturi
5. Máscara simple de oxigeno
6. Máscara de Re inhalación
7. Máscara de no Re inhalación
8. Manguera lisa de oxígeno
9. Cámara cefálica
10. Niple
11. Agua estéril
12. Manguera corrugada
13. Collar de Traqueostomía
14. Tomas de oxígeno o pipeta de oxigeno
15. Flujo metro
16. Oxímetro de pulso.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

N° Actividades esenciales

1. Elija el sistema de oxígeno a usar según las necesidades del paciente y orden
médica
2. Preservar la intimidad del paciente.
3. Informar al paciente y familia de la necesidad de administrar oxígeno y las
precauciones de seguridad relacionadas con la utilización de oxígeno
4. Conectar humidificador desechable y comprobar el nivel de agua (estéril)
5. Conectar el sistema a utilizar y comprobar que el oxígeno fluye.
6. Ajustar la concentración de oxígeno prescrito en el flujo metro
7. Colocar al paciente en la postura más adecuada.
8. Realizar el lavado de manos según el protocolo de la lavado y asepsia de manos
9. Colocarse los guantes desechables y equipo de protección personal.
10. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si es necesario.
11. Comprobar la eficacia y efectividad de la oxigenoterapia, valorando color de piel y
mucosas, frecuencia respiratoria y valores de la gasometría.
12. Vigilar la aparición de signos de toxicidad por oxígeno y de erosiones de la piel en
las zonas de fricción de los dispositivos de oxígeno.
13. Mantener el dispositivo de aporte de oxígeno (mascarilla, gafas nasales, etc.)
limpio, observar posibles obstrucciones.
14. Registrar en la documentación de terapia respiratoria: evolución, cobro de oxígeno,
registro de medicamentos. (4)

CUIDADOS ENFERMEROS INTERDEPENDIENTES

Mantener la vía aérea permeable y ayudar al paciente a mantener la posición

apropiada (Semifowler o Fowler).

• Iniciar y mantener la frecuencia y la concentración de flujo de oxígeno con

humidificación.
• Controlar PA, T y latido apical cada quince min. Durante 4 h. y luego cada 2 o 4 h.
• Auscultar los sonidos respiratorios cada 2 o 4 h.
• Realizar higiene oral y nasal cada 2 o 4 h.
• Ayudar y enseñar al paciente a girarse, toser y respirar profundamente.
• Proporcionar apoyo emocional; permanecer con el paciente mientras este muy
ansioso.
• Continuar con otras actividades de enfermería requeridas por la patología primaria.
• Evitar el oxígeno de alto flujo o a concentraciones elevadas en pacientes que
requieren cierto grado de hipoxemia para mantener la respiración.
• Controlar la gasometría arterial según indicaciones.

CUIDADOS COLABORATIVOS PARA EL USO DE MASCARILLA DE

OXÍGENO SIMPLE.

• Administrar oxígeno del 40 al 60% con flujo de 6 a 10 litros / minuto.

• Elegir el tamaño correcto para el paciente.
• Quitar periódicamente la mascarilla facial durante unos segundos.
• Secar la cara de paciente.
• Observar posibles áreas de presión.
• Usar la mascarilla facial solo con una vía aérea artificial en pacientes
inconscientes.
• Tener a mano una cánula nasal para que el paciente la use mientras come.
CUIDADOS COLABORATIVOS PARA EL USO DEL CATÉTER NASAL O
PUNTAS NASALES.

• Útil para administrar oxigeno del 25 al 46% con una cantidad máxima de 4 litros /
minuto.
• Controlar la permeabilidad del catéter antes de su inserción.
• Aplicar un lubricante hidrosoluble en el catéter
• Colocar el catéter directamente por vías respiratorias.
• Fijarlo de modo seguro a la nariz
• Observar al paciente para detectar una posible distensión abdominal. (5)

COMPLICACIONES

Estas son las principales complicaciones que se pueden presentar:

• Toxicidad por Oxígeno. Como resultado del proceso del metabolismo del oxígeno,
se producen radicales libres con gran capacidad para reaccionar químicamente con
el tejido pulmonar. Estos radicales son tóxicos para las células del árbol traqueo
bronquial, así como también el alvéolo pulmonar.
• Retención de CO2. Esto puede suceder en pacientes que tienen un mecanismo
defectuoso de la respuesta del ritmo respiratorio a los niveles de CO2 en términos
de ventilación. Tratar a estos pacientes con oxígeno puede deprimir su respuesta a
la hipoxia; esto a su vez puede empeorar la hipercapnia y llevar a una acidosis
respiratoria con narcosis por retención de CO2. Esta situación no ocurre cuando se
usa oxigenoterapia con flujo limitado. En este caso, se mantiene el oxígeno a bajos
niveles de manera que la presión parcial de oxígeno esté entre 60R65 mmHg.
• Accidentes. Pueden ocurrir accidentes cuando se maneja o se guarda el oxígeno.
• Afortunadamente, esto sucede rara vez y puede prevenirse con un poco de sentido
común. Los pacientes, sus familiares u otras personas que cuiden del paciente
deben ser advertidas que no pueden fumar, porque este es el mayor peligro para
provocar fuego o una explosión.
• Sequedad de mucosas e irritación. Se evita mediante la humidificación adecuada
del oxígeno antes de su llegada a las vías respiratorias.
MEDIDAS DE SE SEGURIDAD

• En el manejo de oxígeno
• Mantener la fuente de oxígeno alejada de material o sustancias combustibles
• Abrir el grifo con suavidad y lentamente, no forzándolo con herramientas
• Evitar golpes sobre las balas o sobre la fuente de pared
• Evitar el contacto con grasas o aceites
• No aproximar la fuente de oxígeno al fuego (cigarro, cerillas, etc.) ni
mantenerla al sol.
• Tener en cuenta las chispas por electricidad (especialmente por electricidad
estática)

10. EVALUACIÓN

Paciente J.O de sexo masculino de 35 años de edad con Dg. Md. Politraumatismo; post
extubado, al momento consciente orientado en tiempo, espacio y persona, a nivel de la
cabeza presenta una herida en proceso de cicatrización con apósito limpio y seco, facies
ligeramente pálidas, mucosas orales semihúmedas ligeramente eritematoso a
consecuencia de extubación, con presencia de cánula nasal a 3 litros. O2 Saturando a
98% y buena mecánica respiratoria, tórax izquierdo con presencia de puntos de sutura
cubierto con apósito limpio y seco, murmullo vesicular conservado, abdomen suave
depresible no doloroso a la palpación ruidos hidroaéreos presentes, extremidades sin
edema, miembro inferior izquierdo con presencia de valva de yeso con movilidad,
circulación y temperatura conservada, diuresis espontanea, deposiciones normales, Dish
periférica permeable solo para la medicación, con los signos vitales dentro de los
parámetros normales: T/A: 100/70 mmHg, FC: 80 x°, T°: 36.4 C°, FR 20x°. a la espera
de alta médica. Grupo 4
Bibliografía
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Protocolo-de-administracion-de-oxigeno.html.