PLAN ESPECIAL O.

SOCIAL 5076 SERIE RECETARIO NRO

           
FECHA: 09-06-2021 FECHA DE DISPENSACIÓN:
9100132913450
Validez desde: 09-06-2021 Validez hasta: 09-07-2021

APELLIDO Y NOMBRE CÓDIGO FARMACIA NRO ORDEN

NRO AFILIADO SEXO EDAD
UMAR ADRIANA
3/13716774/00 F 61 AÑOS                          
ELIZABETH
TROQUEL 1
RP/1. CANT.
PRECIO UNITARIO % A CARGO
RECETADA OSEP
DCI: insulina humana 100 UI/ml 2 (DOS )                
**100**
INSULINA INSULATARD FLEXPEN HM 100UI CANT.
PRECIO TOTAL NRO PLAN
ENTREGADA
lap.prellx5x3ml ESPECIAL
               
(NOMBRE O MARCA COMERCIAL)     **08**
TROQUEL 2
RP/2. CANT.
PRECIO UNITARIO
RECETADA
% A CARGO
DCI: ()                
OSEP
(NOMBRE O MARCA COMERCIAL) CANT.
PRECIO TOTAL NRO PLAN
ENTREGADA
ESPECIAL
               
   

DIAGNÓSTICO TROQUEL 3
040502
TOTAL RECETA
               
PROFESIONAL PRESCRIPTOR Y/O TRANSCRIPTOR
008658 QUINTERO MARIA ESTER A CARGO AFILIADO
               
PROFESIONAL AUTORIZADOR
A CARGO OSEP TROQUEL 4
004655 GONZALEZ ROSANNA
               

FIRMADO
DIGITALMENTE
TROQUEL 6 TROQUEL 5

Instrucciones para el farmacéutico: AFILIADO TERCERO INTERVINIENTE

Señor farmacéutico, previo a la dispensación de los medicamentos prescriptos y a
efectos de evitar ulteriores inconvenientes, deberá corroborar: DOCUMENTO
a) Que el beneficiario y/o tercero interviniente presente el carnet de afiliado a OSEP.                
NÚMERO
b) Autenticidad de la receta. TIPO
c) Que el beneficiario y/o tercero interviniente firme delante del dispensador del
medicamento.
d) Que la firma y el documento del beneficiario que figure en la receta se
corresponda con la firma y el documento del beneficiario que retira el
medicamento. e) Que se correspondan los datos que figuran en el Carnet y Firma conforme de recepción
Documento, con los asentados en la receta. f) Que la receta se encuentre
perfectamente completada por el profesional contando con su firma y sello. g) Que
no hayan transcurrido más de 30 (TREINTA ) días corridos desde la fecha de
emisión de la misma. Aclaración

Instrucciones para el afiliado: Domicilio

Señor afiliado, es su obligación presentar el carnet de afiliado para poder consumir la
receta. Además, debe firmar la conformidad de la receta SOLO cuando ha corroborado
que:
a) Se encuentren completos (o anulados) todos los casilleros que debe completar Teléfono
el farmacéutico (fecha de venta, cantidad entregada, precio unitario, importe, total
receta a cargo del afiliado y a cargo de la OSEP). Conforme lo dispuesto por la Ley Nº 7037 de la Provincia de Mendoza, manifiesto
b) Que sean correctos los importes colocados en los casilleros "A CARGO que he optado libremente y me hago responsable de ello.
AFILIADO" y "A CARGO OSEP".

EL FARMACÉUTICO DEBE NEGAR LA DISPENSA DE CUALQUIER RECETA QUE NO

CUMPLA CON CUALQUIERA DE ESTOS REQUISITOS MÍNIMOS. EN CASO CONTRARIO Firma del afiliado o tercero interviniente
LA RECETA SERÁ RECHAZADA.
El farmacéutico que firma al pie certifica su actuación asumiendo la responsabilidad
Certifico entrega de los medicamentos dispensados según troqueles por la sustitución realizada según constancia de troqueles.
de los mismos adheridos

Sello y firma del farmacéutico dispensador

SELLO Y FIRMA FARMACÉUTICO            

MATRÍCULA Nº