FACULTAD CIENCIA DE LA SALUD
CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
ANAMNESIS ADULTO
I. Antecedentes personales
Nombre: ________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________ Edad: _______________
Ocupación: ______________________________________________________________________
Nivel de estudios: _________________________________________________________________
Lateralidad: ___________________ Fecha de Evaluación: ___________________
Teléfono/email de contacto: ________________________________________________________
Motivo de Consulta: _______________________________________________________________
II. Antecedentes mórbidos
Enfermedades que presenta: ________________________________________________________
Medicamentos:___________________________________________________________________
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Hospitalización y/o operación: _________________ Tiempo: __________ Fecha: ______________
Consumo de alcohol: _______________________________________________________________
Tabaquismo: _____________________________________________________________________
Hobbies: _________________________________________________________________________
Actividad física: _____ ¿Cuál?____________________________ Veces x semana ______________
Otros antecedentes mórbidos relevantes: ______________________________________________
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III. Obtención de datos
Cavidad oral
Alteraciones dentales: _____ ¿Cuáles? ___________________________________________________
Uso de prótesis Total Parcial Abajo Arriba
Cantidad de saliva Normal Disminuída Aumentada
Presencia de laceraciones
Órganos de los sentidos
Estado de la visión Normal Presbicia Uso de lentes
Estado del gusto Normal Alterado Ácido Amargo Salado Dulce
Estado sensoperceptivo Normal Alterado Caliente Frío Suave Áspero
Estado del olfato Normal Disminuído Anosmia
Estado de la audición Normal Hipoacusia Tinitus
Diploacusia Reclutamiento Uso de prótesis
Nivel de independencia
Comer Autónomo Con ayuda Dependiente
Vestirse Autónomo Con ayuda Dependiente
Bañarse Autónomo Con ayuda Dependiente
Uso de teléfono Autónomo Con ayuda Dependiente
Toma de medicamentos Autónomo Con ayuda Dependiente
Manejo de dinero Autónomo Con ayuda Dependiente
Compras Autónomo Con ayuda Dependiente
Preparación de comida Autónomo Con ayuda Dependiente
Lee diario o revistas Autónomo Con ayuda Dependiente
Deglución
Alimentación Autónoma Asistida Dependiente
Consistencia Sólidas Semisólidas Líquidas
Cantidad de alimento Normal Disminuída Aumentada
Cantidad de agua ___________ litros.
Consumo de alimentos:
Ají Siempre A veces Nunca
Ácidos Siempre A veces Nunca
Aliños Siempre A veces Nunca
Chocolates Siempre A veces Nunca
Estreñimiento Siempre A veces Nunca
Otros:
Observaciones:____________________________________________________________________
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