Aplicación de la historia clínica ocupacional

Anexo 10. Formulario de solicitud de laboratorio clínico. SNS-MSP / HCU-form.010A/

2008
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS ELEMENTAL Y GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINASA PIRÚVICA
MICROSCOPICO (ALT)

PLAQUETAS TIEMPO DE GOTA FRESCA GLUCOSA POST TRANSAMINASA

PROTROMBINA (TP) PRANDIAL 2 HORAS OXALACÉTICA (AST)

GRUPO SANGUÍNEO T. TROMBOPLASTINA PRUEBA DE EMBARAZO UREA FOSFATASA ALCALINA

PARCIAL (TTP)

RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA FOSFATASA ACIDA

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

TIEMPO DE
COAGULACION
TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO ACIDO URICO COLESTEROL LDL

COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS

COPRO SERIADO ALBUMINA HIERRO SERICO

SANGRE OCULTA GLOBULINA AMILASA

INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7 OTROS

VDRL LATEX GRAM FRESCO

AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS
DE:

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

Anexo 11. Formulario de solicitud de imagenología. SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

5
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

70