ACTIVIDADES DE TRANSFERENCIA DEL CONOCIMIENTO
Actividad 2 - Evidencia 2.
Documento, historias clínicas en Colombia. Una vez documentado el aprendizaje,
debemos practicar lo aprendido, a través de un ensayo sobre las historias clínicas
en Colombia y la normatividad que la rige. El ensayo debe contener los siguientes
temas: Nombre del ensayo: “Historias clínicas en Colombia”. Reseña histórica
del manejo de la historia clínica en Colombia. Normatividad vigente.
Importancia de la custodia documental de la historia clínica. Implicaciones
legales de la no aplicación de la norma. Debe consultar el material de estudio, en
este caso la resolución -839- de 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social.
ENSAYO: HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es el más importante de los documentos que realiza cualquier
equipo de salud, especialmente el médico, y tiene un valor científico, técnico y
jurídico que resalta la prevalencia e importancia en el ejercicio de las actividades
en el sector salud. Además, como es el registro obligatorio de las condiciones de
salud y del conjunto de datos relativos al estado médico de una persona, en
consecuencia:
La historia clínica debe contener todos los datos relativos a la salud de una
persona
Se debe incorporar la información correspondiente a la atención tanto
preventiva como curativa y de rehabilitación brindada a una persona
La historia clínica es un documento para atención individual
La historia clínica es única en la institución, esto es que cada paciente tendrá
una historia dentro de la institución, cualquiera que sea el servicio o
especialidad que brinde la atención. En la actualidad, existen dos tipos de
estructura básica que puedan darse a la historia clínica: la “tradicional” y la
“orientada hacia los problemas del pacientes”.
En la historia tradicional los datos están organizados según su fuente: informes del
paciente, notas de enfermería, informes auxiliares de diagnóstico, etc. La historia
orientada hacia los problemas del paciente incluye una hoja que permite, listar los
problemas del paciente y organiza la historia de tal manera que permite visualizar
los problemas, el razonamiento y acciones desarrolladas para solucionarlos.
Normatividad Vigente en lo concerniente a la historia clínica es conveniente hacer
dirección basados en la ley 23 de 1981 y específicamente lo referido en el Capítulo
III. Artículo 34: “la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de
salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previos por la ley” Significa esto que su elaboración y confección ha de entenderse
que no es opcional y deberá diligenciarse de acuerdo con las normas legales
vigentes. El papel del médico radica no solamente en que debe registrar sus
observaciones y conceptos en formas oportuna, clara, completa, exacta, revisando
los aportes de otras disciplinas comentar sobre ellos, y sus resultados. Por otra
parte la historia clínica contribuye proteger los intereses legales del paciente, la
institución y el equipo de salud. Es decir, el manejo adecuado de la historia clínica
podrá proporcionar evidencia sobre la responsabilidad. La mala elaboración de
una historia clínica dadas las condiciones no sólo actuales sino de siempre pueden
hacer pensar que un profesional ha actuado de manera negligente. El uso, manejo,
recolección, tratamiento de la información y disposición final de las historias
clínicas, deberá observar lo correspondiente a la protección de datos personales,
de que trata la ley 1581 de 2012, sus normas reglamentarias y las disposiciones
que modifiquen o sustituyan. Importancia de la custodia documental de la historia
clínica según la Resolución 839 de 2017, la historia clínica debe retenerse y
conservarse por el responsable de su custodia, por un periodo mínimo de 15 años,
contados a partir de la fecha de la última atención. Los 5 primeros años de dicha
retención y conservación se hará en el archivo de gestión y los 10 años siguientes
el archivo central.
Frecuentemente las instituciones, el médico y el equipo de salud, están expuestos
a acciones judiciales por parte del paciente o de sus familiares por el mejor y
mayor conocimiento de sus derechos y la forma hacerlos valer.
La historia clínica proporcionarla evidencia necesaria sobre las responsabilidades
implícitas en la atención. Por parte, y según la legislación vigente, la institución
debe rendirse informes relacionados de esta forma. Por otra parte, y según la
legislación vigente, la institución debe rendirse informes relacionados con
accidentes, violencias y otros hechos que dan lugar la intervención policial, para lo
cual, la historia clínica es fuente de datos. Implicaciones legales de la no aplicación
de la norma de los prestadores de servicios de salud y demás destinatarios que
incumplan lo establecido en esta resolución, incurrirán en las sanciones aplicables
de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Puede haber sanciones de
tipo disciplinarios, impuestas por oficinas de control interno disciplinario,
procuradurías o personerías para el caso deservidores públicos, y así generar
multas, suspensiones o inhabilidades de tipo ético disciplinario.
Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (médica,
de enfermería o de odontología, entre otros), y generar amonestaciones, censuras,
suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio. Así mismo, las secretarías
de Salud están facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde
amonestaciones hasta multas económicas. Todas estas consecuencias quedan
registradas como antecedentes que pueden tener repercusiones desde el punto de
vista del desempeño profesional y laboral. Un acuerdo registro de historia clínica
es un actuar de manera responsable, ética, segura y preventivas, protegiendo los
derechos del paciente y que además traerá como consecuencia favorable dar
cumplimiento a la normatividad colombiana.
